OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO monográfico urología femenina 1.17 4 Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.107-1.114), 2002 Obstrucción tras cirugía correctora de la incontinencia femenina de esfuerzo. Diagnóstico y tratamiento. JESÚS ROMERO MAROTO, LUIS PRIETO CHAPARRO, CRISTOBAL LÓPEZ LÓPEZ, JOSÉ MANUEL QUILEZ FENOLL Y ELENA RODRÍGUEZ FERNÁNDEZ. Hospital Universitario de San Juan. Universidad Miguel Henández. San Juan. Alicante. España. Resumen.- OBJETIVO: El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la obstrucción del tracto urinario inferior secundaria a cirugía anti-incontinencia, analizando las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas, uretrolisis retropubiana o vaginal. MÉTODO: Presentamos una serie de 14 enfermas diagnosticadas de obstrucción tras cirugía antincontinencia. Se clasifican en dos grupos, las intervenidas con técnicas retropúbicas (5 casos) y a las que se practicó sling con malla de prolene (9 casos). Se detallan parámetros clínico-urodinámicos previos a dicha cirugía, y la confirmación de obstrucción del tracto urinario inferior post-cirugía antincontinencia. Se practicó uretrolisis retropúbica en todas las enfermas con antecedentes de cirugía retropubiana, asociando histerectomía si indicada. Se individualizó la realización de nueva resuspensión-sling. No se realizó resuspensión en tres casos Correspondencia J. Romero Maroto Servicio de Urología Hospital Universitario de San Juan Carretera Alicante-Valencia s/n 03550 San Juan. Alicante. España. . En los casos con sling se practicó sección del sling en una rama y en uno de los casos en ambas ramas. En dos casos se construyó un nuevo sling con malla, y dos casos no fueron intervenidos. Se valoró el resultado de la uretrolisis subjetivamente mediante escala de grado de satisfacción y objetivamente mediante evaluación clínico-urodinámica, comparando los datos clínicos y los parámetros del estudio urodinámico completo, con el correspondiente estudio estadístico. RESULTADOS: En el grupo de cirugía retropúbica todas las pacientes son continentes. El grado de satisfacción es: muy satisfechas 3 pacientes y 2 bastante satisfechas. Dos presentan urgencia miccional sin precisar anticolinérgicos, y los datos urodinámicos retornan a los valores normales sin residuo postmiccional. Las enfermas obstruidas por sling, tras la uretrolisis refieren en dos casos mínima urgencia miccional. Dos casos presentan incontinencia de esfuerzo, una de ellas, se encuentra mejor que previamente y no quiere una tercera cirugía; la otra, intervenida con nuevo sling, desarrolló un nuevo cuadro de urgencia-incontinencia, segunda sección y persiste incontinencia de esfuerzo. De las siete pacientes intervenidas, 4 estan muy satisfechas, 1 bastante satisfecha, 1 ligeramente satisfecha y otra nada satisfecha. La dificultad miccional ha desaparecido en todos los casos y la comparación de los parámetros urodinámicos pre y post-uretrolisis demostraron que el flujo miccional máximo, presión del detrusor a flujo máximo y residuo postmiccional tienen diferencias estadísticamente significativas. Los valores post-uretrolisis retornan a los valores pre-cirugía de incontinencia. CONCLUSIONES: La relación temporal inmediata clara entre la intervención antiincontinencia y la parición de la sintomatología es el mejor criterio diagnóstico de la obstrucción tras dicha cirugía. El detrusor responde a la 1.108 1.18 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. obstrucción, pero la respuesta es, a veces, tan mínima, que hace dificil el diagnóstico urodinámico. El conocimiento de los valores previos a la cirugía ayuda a confirmar el diagnóstico. En cualquier caso, los parametros urodinámicos no han influido en el éxito de la uretrolisis. La uretrolisis es una técnica efectiva en conseguir la desaparición de la sintomatología producida tras la obstrucción por cirugía antiincontinencia. Cuando la técnica realizada ha sido un sling, posiblemente no merezca la pena realizar una uretrolisis reglada, la simple sección de una de las ramas del sling parece ser suficiente para mejorar la clínica. No existe en estos momentos seguridad científica sobre la conveniencia o no de resuspensión cervicouretral tras la uretrolisis. En el único caso que está claramente indicada es en aquel donde, además de sintomatología obstructiva, existe incontinencia de esfuerzo. Palabras clave: Uretrolisis. Resuspensión. Sling. Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer. Cirugía de incontinencia urinaria femenina. Summary.- OBJECTIVES: To report our experience in the diagnosis and treatment of the lower urinary tract obstruction after urinary incontinence corrective surgery, analysing the different techniques performed, retropubic or vaginal urethrolysis. METHODS: We report a series of 14 patients with the diagnosis of obstruction after incontinence corrective surgery. They were classified in 2 groups, those who underwent retropubic procedures (5 cases) and those who underwent prolene mesh sling procedures (9 cases). We detail preoperative clinical-urodynamic parameters, and postoperative bladder outlet obstruction confirmation. Retropubic urethrolysis was performed in all patients after retropubic surgery, with the association of hysterectomy if indicated. The performance of a new sling- urethropexy was individualized. In three cases of retropubic surgery repeated urethropexy was not done. Unilateral section was performed in the sling series for all except one case of double section. A new mesh sling was performed in two cases; two cases did not undergo reoperation. Urethrolysis results were evaluated both subjectively by satisfaction degree scales and objectively by clinical-urodynamic evaluation, comparing clinical data and urodynamic parameters using the proper statistical test. RESULTS: In the retropubic surgery group all patients are continent. Satisfaction degree is: very satisfied 3 patients and 2 quite satisfied. Two presented with voiding urgency not needing anticholinergic drugs, and their urodynamic data returned to normal values without post void residual. The obstructed patients in the sling group reported minimal urgency after urethrolysis in 2 cases. Two patients have stress urinary incontinence: one of them is better than before and refused to undergo a new operation; the other one, who repeated sling, developed a clinical picture of urgency-incontinence again, underwent second section and continues having stress urinary incontinence. Among 7 patients undergoing sling, 4 are very satisfied, 1 quite satisfied, 1 somewhat satisfied and 1 not at all satisfied. Voiding difficulties have disappeared in all cases; comparisons between pre and postoperative urodynamics maximum flow, detrusor pressure at maximum flow and postvoid residual show statistically significant differences. Post-urethrolysis parameters return to preoperative values. CONCLUSIONS: The immediate development of symptoms after surgical correction of urinary stress incontinence is the best diagnostic criteria for obstruction. Detrusor muscle responds to obstruction, but sometimes its response is so minimal that it is difficult to diagnose urodynamically. The knowledge of preoperative values helps to confirm the diagnosis. In any case, urodynamic parameters did not influence the success of urethrolysis. Urethrolysis is an effective operation to cure symptoms secondary to obstruction after incontinence corrective surgery. When a sling has been the procedure performed, probably it is not worth to perform a standard urethrolysis; a simple section of one of the branches seems to be enough to improve symptoms. Currently, there is not scientific evidence about the convenience or not of bladder neck-urethral re-suspension after urethrolysis. The only case-scenario in which it is clearly indicated is that when there is stress incontinence in addition to obstructive symptoms. Keywords: Urethrolysis. Re-suspension. Sling. Female lower urinary tract obstruction. Female urinary incontinence surgery. INTRODUCCIÓN La cirugía de la incontinencia urinaria de esfuerzo ocasiona una disfunción miccional, de carácter obstructivo, irritativo o mixto aproximadamente entre el 2% y el 24% de los casos (1-6). La retención urinaria completa, el residuo postmiccional considerable, la prensa abdominal como ayuda a la micción y las distintas posturas encaminadas a conseguir vaciar la OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO vejiga, sugieren un componente obstructivo. Las causas de la imperiosidad, la incontinencia por la misma y la polaquiuria no están, sin embargo, claramente establecidas, al no haber criterios urodinámicos universalmente aceptados para definir la obstrucción femenina (7-14). La liberación de las adherencias ocasionadas por la cirugía consigue la curación o la mejoría de los síntomas en el 60-80% de las ocasiones (9-14), lo que sugiere una anomalía cervicouretral, obstructiva o no, como causa de dicha disfunción. La vía de abordaje para la cervicouretrolisis puede ser retropúbica, vaginal o suprameática, sin aparentemente variar esto los resultados obtenidos (9, 10, 12, 13, 15, 16). La realización o no de una nueva resuspensión cervicouretral es un tema controvertido (11, 17, 18). La tendencia actual es realizar slings sin tensión, como cirugía de primera línea, para todo tipo de incontinencia (13, 19, 20, 21, 22). La malla de prolene por vía vaginal, pasando esta por espacio retropúbico con agujas, sin abrir la cavidad pelviana, es, posiblemente, la técnica mas utilizada (22-26). El efecto de este método se consigue por el soporte posterior cervicouretral que aporta la malla y no por la fibrosis originada. Parecería razonable, entonces, que la simple sección del sling, sin una uretrolisis amplia, sirviera para solucionar el cuadro obstructivo. Tendríamos así, técnicas diferentes de uretrolisis dependiendo de la cirugía previa realizada (27). Presentamos nuestra experiencia en catorce casos diagnosticados de obstrucción urinaria postcirugía de incontinencia, analizando las diferentes técnicas realizadas. 1.109 1.19 retropúbica, urgencia y urgencia/incontinencia y tres no la mostraban. Existía inestabilidad en las dos pacientes con urgencia/incontinencia. El flujo máximo nos fue remitido en solo dos pacientes y era de 15 y 28 ml/seg respectivamente. La presión detrusoriana máxima a flujo máximo era conocida en dos pacientes y era de 10 y 33 cm H2O. En ninguno de los casos existía previamente residuo postmiccional. En dos casos existía un cistocele grado I-II. En el grupo intervenido con técnica de sling pubovaginal, tres pacientes referían urgencia/incontinencia previamente a la intervención, no haciéndolo seis. En dos casos se demostró inestabilidad vesical, no se hizo en cinco casos, no siendo conocido este dato en los dos casos restantes. El flujo miccional máximo oscilaba entre 10 y 26 ml/seg., media de 19 ml/seg. La fase miccional fue valorable en siete casos, con unas presiones detrusorianas máximas a flujo máximo oscilando entre 5 y 33 cm H2O. En la Tabla I se muestran los valores medios preincontinencia de ambos grupos de Presión a flujo máximo (cm de H2O), flujo miccional máximo y residuo postmiccional, para comparar con los datos correspondientes a obstrucción del tracto urinario inferior (Tabla II) y con el grupo postdesobstrucción (Tabla III). Tras la cirugía antiincontinencia retropúbica, existió urgencia incontinencia en cuatro casos y el quinto mostró una gran dificultad miccional, con residuos superiores al 50% de la micción. La media de residuo postmiccional fue de 119 ml con rangos entre 40-360 TABLA I MATERIAL Y MÉTODOS PRE- INCONTINENCIA Catorce pacientes con edades comprendidas entre 38 y 74 años, media 63,4, han sido diagnosticadas entre 1996 y 2001 en nuestro servicio de obstrucción urinaria postcirugía antiincontinencia. Cinco pacientes habían sido sometidas a técnicas retropúbicas (4 casos técnica de Burch, 1 caso Marshall-Marchetti). En las nueve restantes se realizó sling pubovaginal con malla de prolene, pasando la malla retropúbicamente mediante agujas. Dos pacientes presentaban previamente a la cirugía de la incontinencia, en el grupo intervenido por vía media sd rangos Presión a flujo máximo (cm de H2O) 15 8,6 5-33 Flujo miccional máximo (ml/sg) 19,7 5,9 10-28 0 0 0 Residuo postmiccional (ml) 1.110 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. TABLA II TABLA III PRE- URETROLISIS POST- DESOBSTRUCCIÓN media sd rangos Presión a flujo máximo (cm de H2O) 31,2 11,1 20-47 Flujo miccional máximo (ml/sg) 9,2 4,7 4-22 119,7 145 40-360 Residuo postmiccional (ml) ml. (Tabla II). Un caso de urgencia incontinencia padecía, además, incontinencia de esfuerzo. Se demostró inestabilidad en tres pacientes y la fase de vaciado en el estudio urodinámico fue valorable en tres, con presiones detrusorianas a flujo máximo de 47, 35 y 47 cm H2O respectivamente. El flujo máximo osciló entre 4 y 22 ml/seg., con una media de 11 ml/ seg. La aparición de la sintomatología fue inmediata en cuatro casos, en uno se fue instaurando progresivamente a lo largo de seis meses. La exploración física sugirió, en los cinco casos, una corrección excesiva cervicouretral y en uno de ellos una uretra rígida y fugas con la tos. En ningún caso, la cistoscopia demostró perforación vesical de las suturas usadas. Tras la implantación del sling, seis casos mostraron urgencia incontinencia, tres de novo y tres acentuada la previa. Cuatro casos mostraron dificultad miccional importante, con residuos superiores al 50% (Tabla II). Otros dos sufrieron retención urinaria completa. En ningún caso se demostró incontinencia urinaria de esfuerzo. Tres mostraron inestabilidad vesical y cuatro no. La fase de vaciado fue valorable en siete casos, una paciente la realizaba con prensa abdominal y el resto con presiones detrusorianas a flujo máximo variando entre 20 y 41 cm H2O, media de 27 cm H2O. Dos estudios no fueron valorables. El flujo máximo osciló entre 7 y 14 ml/seg, con media de 10 ml/seg. La aparición de la sintomatología fue inmediata tras la cirugía en los nueve casos. La exploración física media sd rangos Presión a flujo máximo (cm de H2O) 18,3 3,6 10-22 Flujo miccional máximo (ml/sg) 15,5 3,7 10-22 0 0 0 Residuo postmiccional (ml) sugirió, igual que en el grupo obstructivo de cirugía retropúbica, una excesiva corrección cervicouretral en todos los casos. La cistoscopia se realizó solamente en siete casos y no demostró perforación vesical de la malla de prolene. Se realizó uretrolisis retropúbica a todos los pacientes a quienes la incontinencia se había intervenido por vía retropúbica. Esta consistió en una liberación cervicouretral, lo mas completa posible, de las adherencias existentes. En dos casos se hizo, además, histerectomía. En dos casos se hizo una nueva resuspensión cervicouretral; en el primero, una colpomiorrafia, suturando pared vaginal a fascia endopelviana y elevadores del ano y en el otro se puso un sling de malla de prolene. Respecto a las pacientes que mostraban obstrucción causada por la implantación de sling, la técnica consistió en cuatro casos, en localizar una rama del mismo y seccionarla. En un caso, se localizaron ambas ramas y se seccionaron. En dos casos, tras extirpar la malla en contacto con uretra y un pequeño segmento a cada lado, se construyó un nuevo sling con una nueva malla de prolene. Dos casos no han sido intervenidos, una paciente tras cinco cirugías antiincontinencia, ahora en retención, esta satisfecha con autosondajes. La última se quedó embarazada y está pendiente de valoración. El resultado de la uretrolisis se valoró a los tres, seis y doce meses. Se realizó una valoración subjetiva y OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO objetiva. La valoración subjetiva se hizo mediante entrevista clínica, valorando la persistencia, mejoría o desaparición de los síntomas. Se llevo a cabo una encuesta, valorando la satisfacción con cuatro respuestas: nada satisfecha, ligeramente satisfecha, bastante satisfecha o muy satisfecha. La valoración objetiva se hizo mediante flujometría y medición de residuos. En ocho pacientes se realizó estudio de presiones flujo. Se hizo exploración física con vejiga llena en decúbito y bipedestación, para objetivar fugas con la tos. El estudio estadístico se hizo mediante el test t'student, comparando los flujos pre-cirugía anti-incontinencia, los flujos post-cirugía anti-incontinencia y los flujos tras uretrolisis. Se compararon, también, las presiones detrusorianas a flujo máximo y el residuo postmiccional en esas tres situaciones RESULTADOS La cirugía fue bien tolerada en todos los casos, con una estancia media de cinco días en el grupo intervenido por vía retropúbica y tres días en el grupo vía transvaginal. En el grupo vía retropúbica, tres pacientes refieren ausencia absoluta de urgencia incontinencia. Una muestra urgencia a máxima capacidad, con una frecuencia miccional de tres-cuatro horas, no precisando medicación parasimpaticolítica. Un caso precisa de ella y esto sumado a micciones programadas cada dos horas, controla su sintomatología. Tres pacientes están muy satisfechas y dos bastante satisfechas. Los flujos máximos oscilan entre 11 y 22 ml/seg., con media de 19 ml/seg. Todas ellas vacían su vejiga sin residuo, incluida la paciente que previamente lo tenía elevado. Tres tienen estudio urodinámico: dos muestran inestabilidad, pero en una de ellas, en la que existían previamente presiones de 80 cm H2O, ahora son de 10 cm H2O. Las presiones detrusorianas máximas a flujo máximo son de 20, 22 y 20 cm H2O respectivamente. Ninguna presenta incontinencia de esfuerzo De las siete pacientes intervenidas con técnica de sling, cinco padecían urgencia incontinencia tras el mismo. Esta se ha resuelto totalmente en tres pacientes y dos presentan una mínima urgencia con vejiga llena y frecuencia miccional de dos-tres horas. Ninguna juzga necesario tomar medicación. Las dos que pre- 1.111 viamente no mostraban urgencia continúan de la misma manera. Las cinco pacientes que mostraban dificultad miccional, una en retención completa y cuatro con residuos superiores al 50%, vacían su vejiga correctamente, con ausencia de residuo. Los flujos miccionales oscilan entre 10 y 17 ml/seg., media de 14 ml/seg. Se ha realizado estudio urodinámico en seis pacientes: una de ellas muestra inestabilidad. Una paciente vacía su vejiga con prensa abdominal, igual que hacía antes de la uretrolisis, pero ahora ha desaparecido el residuo. Las otras cinco muestran una presión detrusoriana máxima a flujo máximo oscilando entre 10 y 20 cm H2O, media de 17 cm H2O. Dos pacientes presentan incontinencia de esfuerzo, una en la que se seccionaron ambas ramas del sling y otra en la que la sección fue unilateral,. La primera rechaza una nueva intervención, ya que su incontinencia, subjetivamente determinada, es menor que previamente. La segunda fue, de nuevo, operada, implantándose otro sling y otra vez desarrolló el cuadro de urgencia incontinencia. Tras una nueva sección y un sling sin tensión alguna han desaparecido los síntomas irritativos, pero ha aparecido incontinencia de esfuerzo. Esta paciente tenía preoperatoriamente y tras los slings inestabilidad vesical. La fuga de orina con la tos (leak point) se produce con presiones inferiores a 60 cm H2O. La paciente ha decidido volver a intentar un nuevo sling. De las siete pacientes, cuatro están muy satisfechas, una bastante satisfecha, una ligeramente satisfecha y otra nada satisfecha, con su situación postquirúrgica. Tomando en conjunto las catorce pacientes, los flujos post-cirugía anti-incontinencia son inferiores a los pre-cirugía anti-incontinencia, con significación estadística (P<0,01). De igual manera, los post-cirugía anti-incontinencia son inferiores respecto a los posturetrolisis con significación estadística (P<0,05). No se demostró diferencia estadísticamente significativa entre los flujos previos a la técnica antiincontinencia y los correspondientes a los realizados posturetrolisis. Las presiones detrusorianas a flujo máximo antes de la cirugía antiincontinencia son inferiores con significación estadística (P<0,05) respecto a las existentes tras la cirugía para corregir la incontinencia. Estas últimas son superiores, con significación estadística (p<0,05), respecto a las existentes posturetrolisis. No existe diferencia estadísticamente significativa entre 1.112 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. las presiones antes de la cirugía antincontinecia y las halladas tras la uretrolisis. La disminución de las cifras de residuo urinario que sucede tras la uretrolisis es, de la misma forma, estadísticamente significativa respecto a las existentes previamente a la misma. (P<0,01). DISCUSIÓN La cirugía de la incontinencia es la causa mas frecuente de obstrucción urinaria inferior femenina. Puede manifestarse con sintomatología obstructiva o irritativa de urgencia incontinencia. Ha sido descrita entre el 2,5 y el 24% de las intervenciones (1-6) Tradicionalmente se admitía que, aunque todas las técnicas la pueden originar, era el sling la que la causaba mas frecuentemente (28). Esto posiblemente era cierto cuando el sling se implantaba solamente en la incontinencia tipo III, con la intención de dar tensión suficiente para comprimir la uretra. La técnica del sling, sin embargo, se realiza en estos momentos por muchos grupos, entre los que nos encontramos, como cirugía de primera línea en todo tipo de incontinencia (13, 19, 29, 22, 26). Se hace sin dar prácticamente tensión alguna, con la idea de dar soporte cervicouretral, sin intentar comprimir la uretra, de acuerdo con la teoría descrita por De Lancey (29). El porcentaje de obstrucción en estas circunstancias no esta claro. Nosotros hemos tenido que reintervenir siete pacientes de un total de 200 implantes. Esta obstrucción, que sucede a pesar de no dar prácticamente tensión alguna, posiblemente sea debida al descenso perineal, al pasar la paciente de decúbito en la mesa de operaciones a bipedestación, mientras el sling queda fijo, siendo esto muy difícil de cuantificar. La tensión que se debe dar sigue siendo un tema artesanal. El diagnóstico de la obstrucción urinaria inferior femenina es problemático y no hay criterios urodinámicos universalmente aceptados de la misma. Massey y Abrams (8) sugirieron que una presión miccional superior a 50 cm H2O, junto con un flujo inferior a 12 ml/seg. o residuo significativo, podía indicar obstrucción. Esto posiblemente sea cierto, pero hay un gran porcentaje de casos que no cumplen estos criterios y, sin embargo, tras la uretrolisis mejoran. Ninguna de las nueve pacientes con fase de vacia- do valorable ha mostrado en el estudio urodinámico, tras la cirugía anti-incontinencia, presiones superiores a 50 cm H2O y, sin embargo, han mejorado ostensiblemente tras la cirugía desobstructiva Las presiones halladas han sido superiores, de una forma estadísticamente significativa, respecto a las previas a la cirugía antiincontinencia. Sin embargo, los valores encontrados son relativamente bajos y por si solos parece problemático establecer un nivel donde la presión indique obstrucción. Las presiones vuelven a descender de forma estadísticamente significativa tras la uretrolisis, lo que junto con el dato anterior, parece sugerir que existe una respuesta detrusoriana femenina a la obstrucción y a la posterior desobstrucción, aunque los valores sean inferiores a los encontrados en el varón. Los flujos máximos post-cirugía antiincontinencia son inferiores, de forma estadísticamente significativa, respecto a los previos a esta cirugía y respecto a los hallados tras la uretrolisis. No hay, sin embargo, diferencia significativa entre los previos a la cirugía antiincontinencia y los hallados tras la uretrolisis. Awad (30) encuentra en los pacientes con inestabilidad y sintomatología tras sling una disminución significativa del flujo urinario. Farrar (31) piensa que un flujo inferior a 15 ml/seg. con presiones normales o bajas puede ser indicativo de obstrucción urinaria. Kuo (32) no encuentra variación en los flujos máximos en los pacientes que tras sling no presentan sintomatología. La mayoría de nuestros pacientes han tenido un flujo máximo posterior a la cirugía antiincontinencia inferior a 15 ml/seg. Sin embargo, igual que en el caso de las presiones detrusorianas, parece difícil establecer un valor indicativo de obstrucción y si nos parece muy útil la comparación de los valores previos y posteriores a la cirugía de la incontinencia. No hay duda que, cuando el procedimiento quirúrgico es obstructivo, una consecuencia importante y prácticamente constante es la disminución del flujo máximo. El residuo urinario es otro dato urodinámico importante a considerar. En ningún caso existió previamente a la cirugía antiincontinencia. Apareció, posteriormente a la misma en cinco casos y desapareció, de nuevo, tras la uretrolisis en todas las ocasiones. La combinación de presión detrusoriana a flujo máximo, flujo máximo y presencia de residuo urinario puede dar lugar a un nomograma para diagnosticar la obstrucción urinaria femenina. Sin embargo, para acep- OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA CORRECTORA DE LA INCONTINENCIA FEMENINA DE ESFUERZO. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO tarlo como cierto debe cumplir la condición de vuelta a la normalidad de los valores tras la acción terapéutica. Unos puntos de corte suficientemente restrictivos clarifican casi con exactitud la obstrucción anatómica, pero dejan sin diagnosticar casos. De cualquier manera, no es lo mismo manejar una paciente conociendo la existencia de una posible causa obstructiva previa, como es la cirugía anti-incontinencia, que intentar resolver un caso sin causa obstructiva anterior conocida. Los hallazgos urodinámicos, incluida la presencia de inestabilidad, no han influido en el resultado final; experiencia compartida con otros autores (9, 10, 11, 18). El único criterio absoluto que empleamos, por esto, para indicar la uretrolisis es la relación temporal inmediata clara entre la cirugía de la incontinencia y la aparición de los síntomas, que en nuestros casos sucedió en trece ocasiones. El resto de las exploraciones, física, urodinámica y cistoscopia apoyan la decisión y sirven para excluir otras causas de la sintomatología, criterio similar al de otros autores (10, 11). Los resultados parecen ser los mismos con la vía retropúbica que con la transvaginal (9, 10, 11, 13, 16, 17, 18). Nosotros hemos usado la primera en aquellos pacientes previamente intervenidas por vía retropúbica. Lo hemos hecho así por la mayor cantidad de fibrosis normalmente existente en las pacientes intervenidas por esta vía. Pensamos que en estas circunstancias, la liberación es mas completa por vía retropúbica. Carr y Webster (10) eligen esta vía cuando esperan encontrar fibrosis importante. Hemos usado la vía vaginal en aquellas pacientes que previamente habían sido intervenidas mediante un sling con malla de prolene. Nuestra actuación no ha sido realizar una verdadera uretrolisis, sino simplemente buscar una o las dos ramas del sling y seccionarlas. Habíamos comprobado que no existía prácticamente fibrosis retropúbica en dos pacientes a quienes reintervinimos por erosión vaginal y a quienes hicimos un sling clásico con aponeurosis anterior. Si existía una infiltración de la malla por tejido y una íntima adhesión de la misma a las ramas iliopubianas, formando una especie de ligamento suspensor. La resolución de los síntomas tras la simple sección del sling parece indicar que es el soporte uretral dado por la malla y no por la fibrosis, lo que en estos casos actúa como mecanismo corrector de la incontinencia. 1.113 Nuestros resultados están acordes con los presentados en la literatura (9-13, 15-18). Ha habido una desaparición prácticamente total de los síntomas en el 67% de los casos y mejoría en el 33%. Sin embargo, dos pacientes, como resultado de la uretrolisis, han quedado con incontinencia de esfuerzo, lo que significaría un 83% de curación más mejoría. El índice de satisfacción postoperatoria se corresponde con estos resultados. La resuspensión cervicouretral post-uretrolisis es un tema controvertido. El no hacerlo aumenta las posibilidades de incontinencia de esfuerzo posterior; al hacerlo surge el problema de diferenciar la existencia de una nueva obstrucción si persisten los síntomas. En realidad el problema es algo artificial, porque la persistencia de los síntomas aún sin hacer resuspensión plantea la realización de una uretrolisis insuficiente y la necesidad de una nueva cirugía liberadora. De los doce casos operados, hicimos resuspensión cérvico-uretral en cuatro. Los cuatro están continentes y los cuatro se han curado o han mejorado de su situación previa. De los ocho a los que no se realizó, dos están incontinentes y ambos pertenecen al grupo donde se practicó un sling. En uno se seccionaron ambas ramas del sling y esto puede ser un error, porque se deja sin suspensión la uretra. En el otro, se seccionó solamente una rama del sling y no hubo diferencia alguna de técnica respecto al resto de pacientes. Tras un segundo sling, ha continuado con incontinencia de esfuerzo. El hecho de originarse incontinencia con una presión de fuga menor de 60 cm H2O y no haber dado ninguna tensión al mismo explicaría nuestro fallo. El hallar la tensión exacta que se debe dar continua siendo la asignatura pendiente de esta técnica. Respecto a la indicación o no de resuspensión, el número de casos, al igual que el existente en el resto de la literatura consultada, es insuficiente para sacar conclusiones y exceptuando aquellas pacientes en las que existe incontinencia de esfuerzo acompañando la sintomatología obstructiva o irritativa post- cirugía, no hay datos suficientes para apoyar una u otra actuación. El momento de decidir la uretrolisis varia para nosotros dependiendo de la sintomatología y los hallazgos urodinámicos. Siempre individualizamos a la paciente y en cualquier caso, si la situación no está muy clara, parece prudente esperar, al menos, dos o tres meses para valorar la evolución. 1.114 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. JUMA, S.; SDRALES, L.: "Etiology of urinary retention after bladder neck suspension." J. Urol., , part 2, 149: 401, abstract 752, 1993. *2. SPENCER, J.R.; O'CONNOR, V.J.;SCHAEFFER, J.A.: "A comparsion of endoscopic suspension of the vesical neck with suprapubic vesicourethropexy for teatment of stress urinary incontinence." J. Urol., 137: 411, 1987. *3. ROST, A.; FIEDLER, U.; FESTER C.: "A comparative analysis of the results of suspension urethroplasty according to Marshall-Marchetti-Krantz and urethrovesicopexy with adhesive." Urol. Int., 34: 167, 1979. *4. 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