Más allá de 20/20 en 2020 (I) Lo último en cirugía refractiva láser

Noticias de Investigación
Más allá de 20/20 en 2020 (I)
Lo último en cirugía refractiva láser
Sean Henahan
Fuente: Eurotimes/Volume 16/Issue 3
a cirugía refractiva láser ha recorrido
un largo camino en poco tiempo. Los
resultados visuales continúan mejorando, mientras que la incidencia de
efectos adversos sigue disminuyendo. Se
han resuelto muchos de los desafíos que se
planteaban hace diez o veinte años, por lo que surge la
pregunta de qué será lo próximo. ¿Qué aguarda en el
futuro para el láser y la cirugía refractiva?
L
“Creo que es la hora de hablar de nuevo de la súper
visión, pero basada en un concepto diferente al de hace
diez años. Tenemos que olvidarnos del concepto de
visión de águila vs. visión de rana y hablar más en términos de visión natural en lugar de súper visión”, afirma
el Dr. Ioannis Pallikaris, del Instituto de Visión y Óptica de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Creta (Grecia).
En la actualidad, el LASIK es el procedimiento quirúrgico refractivo predominante, ya que muchos especialistas realizan la mayoría de las cirugías empleando
únicamente el láser, por ejemplo, un láser de femtosegundo para el flap y un láser excimer para la ablación.
La evaluación pre-operatoria suele incluir un análisis
refractivo, topográfico y de frente de onda.
Los resultados de estudios recientes a gran escala demuestran por qué este procedimiento se ha extendido
tanto. Los estudios a gran escala señalan ahora que la
mayoría de los pacientes alcanza 20/20 o mejor, con
un porcentaje creciente que alcanza una agudeza sin
corregir de 20/16 o mejor.
El Dr. David J. Tanzer, cirujano (y antiguo piloto) del
Centro Médico Naval en San Diego, California, expuso algunos de los mejores resultados obtenidos con
LASIK en el 28 Congreso de ESCRS en París. Presentó a una serie de pacientes, todos pilotos, que se sometieron a LASIK guiado por frente de onda con flap
por femtosegundo. Dos semanas después de la cirugía,
todos los pacientes tenían 20/20, y el 94% presentaba
20/16 o mejor agudeza visual sin corregir. Después de
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cuatro semanas, el 97% tenía 20/16, y el 87% presentaba 20/12, y todos se consideraban aptos para pilotar.
Los pacientes también tenían un incremento superior
al 50% en la agudeza de bajo contraste.
El LASIK guiado por frente de onda con incisión de
flap por láser de femtosegundo se ha convertido rápidamente en la forma más común de corrección visual
con láser. La mayoría de los grandes fabricantes ofrece
ahora una plataforma de combinación para facilitar
estos procedimientos. Los debates a corto plazo con
toda seguridad se centrarán en el mejor método de
tracking ocular y registro, evaluaciones de frente de
onda frente a las basadas en Fourier, y las virtudes de
los diferentes láser excimer y de femtosegundo.
Los láser son más rápidos y precisos, los trackers son
mejores frente a la ciclotorsión y hay menos complicaciones. Así que, ¿qué será lo siguiente?
“El próximo objetivo es mejorar la predictibilidad de
los resultados. Hemos progresado bastante en términos de algoritmos de frente de onda, y los resultados
son muy buenos, pero creo que hay casos, tanto en ojos
Tabla 1. Proporción de errores refractivos de pacientes que se
sometieron a cirugía refractiva láser Excimer en el trimestre de verano
de 2007 y en el mismo trimestre de 2009.
Error
2007
refractivo
Baja miopía
59%
Alta miopía
29%
2009
PRK 7%
65%
LASIK 52%
PRK 11%
LASIK 50%
17%
LASIK 18%
Hipermetropía 12%
PRK 15%
PRK 2%
LASIK 15%
17%
La cirugía refractiva láser excimer se compuso de queratectomía
fotorrefractiva y queratomileusis in situ asistida por láser. La “baja
miopía” se definió como aquellos pacientes cuyo equivalente esférico
de la refracción manifiesta era 6 dioptrías o menos de miopía; la
“alta miopía” se definió como el equivalente esférico de la refracción
manifiesta que era peor que 6 dioptrías de miopía; hipermétrope se
definió como cualquier grado de hipermetropía. (Los porcentajes
suman menos del 100% en 2009 a causa del redondeo).
Fuente: Kuo IC Trends in refractive surgery at an academic center: 20072009. BMC Ophthalmol 2011; 11:11
Sección coordinada por César Villa
A pesar de los buenos resultados del LASIK, todavía se
plantean algunos inconvenientes, entre los que se incluyen el ojo seco y la ectasia post-operatoria, que parece
haber disminuido significativamente, pero todavía puede
suponer un problema.
La clave para reducir los problemas asociados tanto con
el ojo seco como con la ectasia reside en identificar mejor
quién es y quién no es un buen candidato para LASIK.
Los nuevos métodos de diagnóstico, tales como combinar
las modalidades de visualización de Placido y Scheimp­
flug (Galilei, Ziemer) para evaluar el grosor corneal y la
curvatura, también ayudan. Sin embargo, el siguiente
paso parece ser el desarrollo de tecnología para evaluar
la biomecánica corneal.
“En este ámbito aún estamos en los inicios. Todavía no
disponemos de un buen instrumento. El Ocular Response Analyzer (Reichert) es un punto de partida, pero no es
lo suficientemente sensible. Aunque el Dr. Bill Dupps de
la Clínica Cleveland está realizando un trabajo fabuloso
analizando los cambios corneales con el ORA, todavía
no tenemos una buena métrica que podamos aplicar a
una córnea determinada. Por ejemplo, sabemos que a veces las córneas más finas no son más débiles y las córneas
más gruesas pueden ser más débiles biomecánicamente,
y no entendemos del todo por qué. En el futuro esperamos identificar y descartar a aquellos candidatos que
podrían desarrollar ectasia mediante análisis topográficos
y biomecánicos”, explica el Dr. Binder.
También es importante determinar qué pacientes se
beneficiarían de la ablación de la superficie o alguna
forma de corrección con lentes. Ahora está claro que
existen límites al PRK hiperópico y el LASIK. Y el
Dr. Binder añade que muchos pacientes podrían tener
mejores resultados con una extracción clara de la lente
o cirugía LIO fáquica.
El ojo seco post-operatorio continúa siendo la queja
número uno tras el LASIK. A corto plazo, los investigadores clínicos están evaluando las alteraciones en
el tamaño y localización del flap en un esfuerzo por
OFTÁLMICA
Señales luminosas y presión del aire del tonométro de no contacto Reichert
Presión plena, unidades arbitrarias
100
200
300
400
500
La córnea se aplana
Presión de aire
Señal de luz
Diferencia de presión = Histéresis
Media de presión = PIO
Aplanación hacia dentro
0
sin operar como operados previamente, que se beneficiarán probablemente de una orientación topográfica.
Podemos esperar mejores algoritmos de láser y mejores láser. Creo que vamos a ver láser en estado sólido,
haces más pequeños y mejor interacción entre el láser
y los datos obtenidos de otros instrumentos, como los
topógrafos y los sensores de frente de onda. Estas mejoras se combinarán para producir incluso mejores resultados visuales que los que vemos hoy”, ha declarado
a EuroTimes el Dr. Perry S. Binder, profesor clínico
de Oftalmología del Departamento de Oftalmología
Garvin Herbert, UC Irvine, California (Estados Unidos).
El Dr. Binder también es director médico de AcuFocus y
evaluador médico para Abbott Medical Optics.
ÓPTICA
0
100
Aplanación hacia afuera
200
Time. ms
300
400
Figura 1. Medida de la resistencia corneal representada por el factor de
histéresis. Histéresis corneal definida en la curva que muestra la aplanación
corneal y la presión del aire a lo largo del tiempo.
mejorar la curación de la lesión y reducir los síntomas
de ojo seco post-LASIK. El equipo del Dr. Eric Donnenfeld llevó a cabo una comparación prospectiva en
la que 40 ojos de 20 pacientes consecutivos recibieron
LASIK miópico simultáneo bilateral con flaps de láser
de femtosegundo de 150-kHz y ablaciones guiadas por
el frente de onda. Los ojos que presentaban un flap
elíptico con ángulos de corte en el lado inverso de 150
grados y un medio de 4.00 mm tenían mejor sensación
corneal que aquellos que recibieron flaps redondos
tradicionales con ángulos de corte lateral de 70 grados
y medio de 3.00 mm. Los investigadores creen que este
enfoque previene la resección de las importantes fibras
de la periferia corneal, mejorando la comodidad postoperatoria de los pacientes. Un reciente estudio relacionado encontró un beneficio similar para un corte
en el lado inverso de 140 grados en comparación con
un corte lateral de 30 grados en la creación del flap por
femtosegundo.
El Dr. John Kanellopoulos, director médico del Instituto Laservision en Atenas (Grecia) y profesor de oftalmología en la Universidad de Nueva York (Estados
Unidos), presentó en 2010, en la reunión de París del
ESCRS y el encuentro de la AAO en Chicago, un novedoso procedimiento refractivo que utiliza un láser
de onda continua que “contrae” la mitad anterior del
estroma a modo de anillos concéntricos sin afectar al
epitelio corneal, que se enfría con un cono aplanador
de zafiro. La contracción del tejido aplana la córnea
de forma predecible, y el procedimiento se completa con CXL trans-epitelial (epitelio-on) con fluencia
12mW/cm2 y 0,1% de riboflavina mejorada con un
conservante con concentración BAK con la finalidad
de facilitar la absorción transepitelial. Esta novedosa
técnica es indolora y se muestra muy estable en el seguimiento a 16 meses del primer caso.
Continuará...
Septiembre 2011 ›