ADICCIONES Y TRASTORNOS MENTALES José Alameda Palacios CONSUMO DE DROGAS ILEGALES PSICOFAR TABACO ALCOHOL CONSUMO DE DROGAS ILEGALES HEROÍNA COCAINA ANFETAM CANNABIS WHO (2002) The world health report 2002. Geneva, World Health Organization COMORBILIDAD ADICCIONES 53% T. MENTALES 29% COMORBILIDAD 29% de los enfermos mentales tienen un trastorno por uso de sustancias -2.7 veces más riesgo 53% de los adictos tienen un trastorno mental -4.5 veces más riesgo Regier, 1990 PREVALENCIA VIDA DE TRASTORNOS MENTALES CUALQUIER TRASTORNO • ESQUIZOFRENIA • T. ANSIEDAD • T. AFECTIVOS T. BIPOLAR T. DEPRESIVO MAYOR DISTIMIA 22.5% 1.4% 14.6% 8.3% 1.3% 5.9% 3.3% ECA. Regier, 1990 PREVALENCIA VIDA DE TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS • • • • • CUALQUIER TRASTORNO ALCOHOL MARIHUANA COCAINA HEROÍNA ANFETAMINAS 16.7% 13.5% 4.3% 0.2% 0.7% 1.7% ECA. Regier, 1990 PREVALENCIA VIDA DE COMORBILIDAD % DE ADICTOS EN T. MENTALES • • • • • • ESQUIZOFRENIA T. DE ANSIEDAD T. PERS ANTISOCIAL TOC T. AFECTIVOS T. BIPOLAR 47% 35.8% 83.6% 32.8% 32% 60.7% ECA. Regier, 1990 PREVALENCIA VIDA DE T. POR SUSTANCIAS EN ESQUZOFRENICOS • • • • • • ALCOHOL CANNABIS ESTIMULANTES ALUCINOGENOS HIPNOSEDANTES OPIACEOS 12-50% 12-36% 11-31% 6-15% 3-11% 2-9% Mueser, 1990 PREVALENCIA VIDA DE T. AFECTIVOS EN ADICTOS A OPIACEOS Hombres Mujeres T. Afectivo 70.7% 85.4% Dep. Mayor 48.9% 69.2 Dep. Menor 9.4% 5.4% T.D.Recurrent 18.1% 20.8% Ciclotimia 2.5% 6.9% T. Hipomaníac 5.5% 10% T. Bipolar 10.8% 3.7% Rounsaville, 1982 PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN ADICTOS • • • • • ALGÚN T DE PERSONALIDAD PERSONALIDAD ANTISOCIAL PERSONALIDAD BORDERLINE PERSONALIDAD ANSIOSA PERSONALIDAD PARANOIDE 57% 27% 18.4% 18.4% 13.2% Rounsaville 1998 PREV. VIDA T. PERSONALIDAD EN ADICTOS A OPIACEOS Hombres Mujeres Personalidad antisocial 29.5% 16.9% T Inestabilidad Emoc. Pers. 17.1% 14.6% T.Esquizotípico Personalidad 8.7% 7.7% Rounsaville, 1982 PREV.VIDA OTROS T. MENTALES EN ADICTOS A OPIACEOS Hombres Mujeres Esquizofrenia 0.7% 0.8% Psicosis Esquizoafectiva T. ObsesivoCompulsivo Trastornos por Ansiedad 2.7% 0 1.7% 2.3% 13.2% 25.4% Rounsaville,1982 PREVALENCIA DE T. MENTALES EN ADICTOS A COCAINA ACTUAL VIDA ALGUN T. MENTAL 55.7% 73.5% ALGUN T. AFECTIVO 44.3% 60.7% ALGUN T. ANSIEDAD 15.8% 20.8% PERS. ANTISOCIAL 7.7% PERS. HIPERTIMICA 16.2% PERS. CICLOTIMICA 3.7% PERS. DISTIMICA 7.4% Rounsaville, 1991 CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD • • • • MAS MORTALIDAD MAS MORBILIDAD MAS HOSPITALIZACIONES MAS RECAIDAS Mueser, 1997 CONSECUENCIAS DE LA COMORBILIDAD • • • • • MAS RIESGO DE SUICIDIO MAS INCUMPLIMIENTO DE TRAT. MAS PROBLEMAS SOCIALES MAS UTILIZACIÓN DE SERVICIOS MAS COSTE DE LA ATENCION Mueser, 1997 HIPOTESIS SOBRE EL DESARROLLO DE T. DUALES Trastorno mental primario con adicción secundaria Adicción con secuelas psiquiátricas Doble trastorno primario Etiología común Lehman, 2000 HIPOTESIS SOBRE EL DESARROLLO DE T. DUALES Existencia de un factor común Adicción secundaria Trastorno psiquiátrico secundario Relación bidireccional Mueser, 1998 TRASTORNOS MENTALES MODIFICACIONES EN LOS SISTEMAS DE NEUROTRANSMISION CONSUMO DE SUSTANCIAS A= Pacientes sin atención B= Pacientes atendidos en AP 25% C= Pacientes atendidos en SM Prevalencia anual A B C Media Severa Gravedad del trastorno A= Pacientes sin atención B= Pacientes atendidos en AP 25% C= Pacientes atendidos en SM Prevalencia anual A B C Media Severa Gravedad del trastorno CIE 10 F11-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas. F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.1 Consumo perjudicial. F1x.2 Síndrome de dependencia. F1x.3 Síndrome de abstinencia. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium. F1x.5 Trastorno psicótico. F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas. F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. CIE 10 F1x.0 Intoxicación aguda Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. F1x.1 Consumo perjudicial Forma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los casos de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol. F1x.2 Síndrome de dependencia Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias CIE 10 F1x.2 Síndrome de dependencia Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia. d) Tolerancia. e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. CIE 10 F1x.5 Trastorno psicótico por uso de sustancias Trastorno que normalmente se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Los síntomas son variados, ya que están en función de la sustancia y de la personalidad del consumidor. El diagnóstico de trastorno psicótico puede concretarse más con cinco caracteres: F1x.50 Ésquizofreniforme. F1x.51 Con predominio de las ideas delirantes. F1x.52 Con predominio de las alucinaciones (incluye la alucinosis alcohólica). F1x.53 Con predominio de síntomas polimorfos. F1x.54 Con predominio de síntomas depresivos. F1x.55 Con predominio de síntomas maníacos. F1x.56 Trastorno psicótico mixto. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: a meta-analysis of randomized controlled trials. Streeton C, Whelan G. Alcohol Alcohol. 2001 Nov-Dec;36(6):544-52. Table 4. Summary of study outcomes (naltrexone versus placebo) Study no. No. of subjects (‘full analysis set') Relapse rates Abstinence rates Mean % of drinking days per subject Mean no. of drinks per drinking day per subject 001 97 35 vs 53 44 vs 35 6.2 vs 10.8a nr 002 44 14 vs 35 71 vs 65 nr nr 003 131 38 vs 60a 47 vs 33 10 vs 18a 2.5 vs 4.2a 004 175 70 vs 69 18 vs 19 23.9 vs 22.8 10.2 vs 10.1 005 171 38 vs 38 54 vs 51 10.8 vs 8.6 8.4 vs 8.2 006 104 31 vs 60a 52 vs 23a 4.3 vs 10a nr 007 82 21 vs 41 56 vs 37 2.4 vs 6.2 nr a Naltrexone showed superior efficacy compared with placebo (P < 0.05); for the remainder, naltrexone did not show superior efficacy compared with placebo, although in absolute terms the rate was better or similar to placebo. LAS REDES 97 CTA (CPD, CCD..) 71 ESM 7 UDH 19 USM 15 CT (361 plazas) 13 CT (195 plazas) 41 Centros de dia 5 Hospitales de dia 3 CES 9 URA 469 CDO 11 USMI FADA FAISEM CRITERIOS DE ACTUACIÓN LA COMORBILIDAD DEBE SER ESPERADA. NO ES UNA EXCEPCION SINO UN ELEMENTO HABITUAL DE LA CLINICA DE AMBOS TRASTORNOS. LOS PROGRAMAS DEBEN ESTAR PREPARADOS PARA DETECTARLA Y ABORDARLA PRECOZ Y ADECUADAMENTE. Minkoff, 2001 CRITERIOS DE ACTUACIÓN AMBOS TRASTORNOS DEBEN SER CONSIDERADOS PRIMARIOS CUANDO COEXISTEN. CADA TRASTORNO REQUIERE VALORACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICOS Y APROPIADAMENTE INTENSIVOS. LA VALORACION PARA AMBOS TRASTORNOS DEBE COMENZAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE Minkoff, 2001 CRITERIOS DE ACTUACIÓN LOS PROGRAMAS DEBEN PROMOVER LA ACEPTACION DE PACIENTES CON TODOS LOS NIVELES DE MOTIVACION Y CON CUALQUIER COMBINACION DE TRASTORNOS COMORBIDOS ABORDAJE DESDE UNA PERSPECTIVA LONGITUDINAL QUE DA EL MAXIMO VALOR A LAS RELACIONES CONTINUADAS CON EL EQUIPO Minkoff, 2001 CRITERIOS DE ACTUACIÓN EL TRATAMIENTO CORRECTO DE AMBAS PATOLOGIAS ES LO QUE MAS PUEDE MEJORAR EL PRONOSTICO DE CADA UNA DE ELLAS CUANDO SE DAN JUNTAS SERVICIOS Y PROGRAMAS DE ATENCION A PATOLOGIA DUAL ACCESIBLES, ACOGEDORES Y RECEPTIVOS CON LAS DEMANDAS DE LOS USUARIOS AMPLIOS, FLEXIBLES Y ORIENTADOS A UNA DIVERSIDAD DE NECESIDADES AUTONOMOS, COORDINADOS Y CAPACES DE OFRECER CONTINUIDAD EN LA ATENCION NORMALIZADOS, CAPACITADORES EN CONEXIÓN CON APOYOS NATURALES EFECTIVOS Y EFICIENTES CONCLUSIONES OMS • La reducción de la morbilidad del consumo de sustancias y de otros trastornos relacionados debe apoyarse en políticas y programas basados en datos científicos resultantes de la investigación y su aplicación. • Las tecnologías y tratamientos para la dependencia plantean problemas éticos de difícil resolución que deberían ser abordados con carácter prioritario por los científicos y los políticos. COCLUSIONES OMS • Una parte considerable de la carga mundial de enfermedad y discapacidad está causada por sustancias psicoactivas, sobre todo tabaco y alcohol. Reducir los daños debe constituir una parte importante de la politica sanitaria • Todas las sustancias psicoactivas pueden ser nocivas, pero los daños son muy diferentes COCLUSIONES OMS • La respuesta de la salud pública al consumo de sustancias debería ser proporcional a los daños que causan a la salud. • Los problemas relacionados con las drogas no son exclusivos de los dependientes. • Las adicciones tienen determinantes biológicos, genéticos, psicológicos, sociales, culturales y ambientales. COCLUSIONES OMS • La dependencia es un trastorno crónico y recidivante que a menudo coincide con otros trastornos físicos y mentales. • Hay una importante comorbilidad de la dependencia con otras enfermedades mentales; la evaluación, el tratamiento y la investigación serían más eficaces si se adoptara un enfoque integrado. COCLUSIONES OMS • La prevención y el tratamiento de otras enfermedades mentales puede ser útil para la dependencia de sustancias y viceversa. • Es necesario prestar atención a la comorbilidad de trastornos por uso de sustancias y otros trastornos mentales como elemento de buena práctica al tratar unos y otros. COCLUSIONES OMS • El tratamiento de la dependencia no está destinado únicamente a la abstinencia. Se trata de un proceso terapéutico que implica cambios de comportamiento, intervenciones psicosociales y, a menudo, uso de fármacos. • El tratamiento debe ser accesible a todo el que lo necesite. Existen intervenciones eficaces que se pueden integrar en los sistemas de salud, incluido el de atención primaria. COCLUSIONES OMS • Uno de los principales obstáculos al tratamiento y la atención a las personas con dependencia de sustancias es la estigmatización y la discriminación. • Independientemente del grado de consumo y de la sustancia, estas personas tienen los mismos derechos a la salud, la educación, el trabajo y la integración en la sociedad. EVIDENCIAS EN ADICCIONES METADONA EN MANTENIMIENTO A DOSIS DE 60-100 MG ES EFICAZ EN LA REDUCCION DEL CONSUMO LAAM ES MAS EFICAZ QUE METADONA NALTREXONA PUEDE SER UTIL EN DEPENDENCIA DE ALCOHOL Y OPIACEOS, ESPECIALMENTE EN PACIENTES MUY MOTIVADOS NO HAY FARMACOS EFECTIVOS PARA LA COCAINA EVIDENCIAS EN ADICCIONES METADONA ES OPIACEOS EFICAZ EN DESINTOXICACION DE AGONISTAS ALFAADRENERGICOS SON TAN EFICACES COMO METADONA LA INDUCCION CON ANTAGONISTAS + SEDACION MINIMA ES SEGURA Y EFICAZ EVIDENCIAS EN TRASTORNOS DUALES EFICACIA DEMOSTRADA DE ADT EN DEPRESION CON DEPENDENCIA DE OPIACEOS, COCAINA O ALCOHOL SUELEN RECOMENDARSE LOS IRSS SIN QUE HAYA SUFICIENTE EVIDENCIA DISPONIBLE EN TRASTORNOS PSICOTICOS NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LOS NUEVOS ANTIPSICOTICOS RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995 ALCOHOL LA EFECTIVIDAD DE LA FARMACOTERAPIA ESPECIFICA NO ESTA BIEN ESTABLECIDA EL DISULFIRAM ES UN ALIADO EFECTIVO EN UN AMPLIO PROGRAMA DE TRATAMIENTO. NO ESTA INDICADO EN PACIENTES IMPULSIVOS, PSICOTICOS O CON IDEAS SUICIDAS EN PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS COMORBIDOS: TRATAMIENTO ESPECIFICO RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995 ALCOHOL LOS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES EFECTIVOS PARA PACIENTES SELECCIONADOS SON TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL, PSICODINAMICA, INTERPERSONAL, BREVE, DE PAREJA, DE FAMILIA Y DE GRUPO LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995 COCAINA LA PSICOTERAPIA VARIABLE HA MOSTRADO EFICACIA TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICODINAMICA LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA PUEDEN MEJORAR LOS RESULTADOS EN PACIENTES SELECCIONADOS RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995 OPIACEOS LOS TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES SON EFECTIVOS COMO PARTE DE UN PLAN AMPLIO DE TRATAMIENTO TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL, PSICODINAMICA, DE FAMILIA Y DE GRUPO LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES RECOMENDACIONES EN ADICCIONES APA 1995 OPIACEOS EN DESINTOXICACION SON UTILES LAAM, METADONA, CLONIDINA Y CLONIDINA+NALTREXONA EN MANTENIMIENTO LAAM Y METADONA REDUCEN LA MORBILIDAD. NALTREXONA PUEDE SER UNA ALTERNATIVA AUNQUE SUELE TENER MUY BAJO CUMPLIMIENTO CIE 10 CIE 10