Efectos de la Transición de un Sistema de Administración de
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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGIA Efectos de la Transición de un Sistema de Administración de Oxígeno de Alto Flujo a uno de Bajo Flujo en Pacientes Pediátricos Menores de 24 Meses Rodrigo Alejandro Araya Pardo Luis Esteban Arriagada Beyzaga 2004 Efectos de la Transición de un Sistema de Administración de Oxígeno de Alto Flujo a uno de Bajo Flujo en Pacientes Pediátricos Menores de 24 Meses Tesis Entregada a la UNIVERSIDAD DE CHILE En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de LICENCIADO EN KINESIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA por Rodrigo Alejandro Araya Pardo Luis Esteban Arriagada Beyzaga 2004 DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Jorge Rodríguez Borges PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Silvia E. Ortiz Z. FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACION TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por el candidato: Rodrigo Alejandro Araya Pardo Luis Esteban Arriagada Beyzaga Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el (fecha)....................................................................................................... DIRECTOR DE TESIS KLGO. JORGE RODRÍGUEZ BORGES ……………….................. COMISION INFORMANTE DE TESIS. NOMBRE FIRMA ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. A mis padres, que me han entregado su incondicional amor. A Claudia y a mis verdaderos amigos. A mis padres, a mis hermanas y a mis sobrinos por su incondicional apoyo. A Paulina y a todas las personas que han participado en mi formación. AGRADECIMIENTOS En primer lugar agradecemos a nuestro tutor Klgo. Jorge Rodríguez B., quien no sólo nos entregó los conocimientos y su experiencia para llevar a cabo nuestra tesis, sino que también nos brindó su apoyó y nos dio fuerzas en los momentos más difíciles. También agradecemos al personal del Hospital de Niños Roberto del Río, especialmente a sus nutricionistas quienes, además de prestarnos el computador cada vez que lo necesitamos, nos regalaron su ánimo y sus sonrisas cuando fuimos a su oficina. No podemos dejar de agradecer a nuestras familias y a nuestros verdaderos amigos, los que nos apoyaron y comprendieron cada vez que lo necesitamos. ÍNDICE Página 1. RESUMEN i 2. ABSTRACT ii 3. ABREVIATURAS iii 4. INTRODUCCIÓN 1 5. OBJETIVOS 3 6. HIPÓTESIS 4 7. MARCO TEÓRICO 5 7.1. Oxigenoterapia 7.2. Precauciones y Riesgos de la Administración de Oxígeno Suplementario 8. MATERIALES Y MÉTODOS 5 11 14 8.1. Población 14 8.2. Muestra 14 8.3. Diseño de Investigación 14 8.4. Procedimientos 15 8.5. Variables 16 9. RESULTADOS 18 10. DISCUSIÓN 19 11. CONCLUSIÓN 21 12. PROYECCIONES 22 13. BIBLIOGRAFÍA 23 14. TABLAS 25 15. FIGURAS 27 16. ANEXOS 28 LISTA DE TABLAS Página Tabla I: Características de la muestra 25 Tabla II: Resultados 25 Tabla III: Efecto de la transición en las retracciones 26 LISTA DE FIGURAS Página Figura I: Número de pacientes con y sin retracciones antes y después de la transición 27 Figura II: Litros de oxígeno administrador por minuto antes y después de la transición 27 1. RESUMEN. Uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de las patologías respiratorias es la oxígenoterapia, por lo cual, es de suma importancia determinar el dispositivo de administración de oxígeno (O2) que se utilizará. También es fundamental determinar qué dispositivo es mejor, en función del estado de la patología, y cuando es conveniente realizar una transición de un sistema de administración a otro. Este estudio, prospectivo, transversal y experimental, tiene como objetivo determinar los efectos de la transición desde el halo a la cánula nasal en pacientes lactantes menores con patología respiratoria, y medir estos efectos a través de cambios en parámetros funcionales. La hipótesis planteada fue que la transición de halo a cánula nasal no genera un deterioro en la condición del paciente con patología respiratoria al administrar una Fracción inspirada de O2 (FiO2) similar a la que se entrega por el sistema de alto flujo. Luego de realizar la transición, se redujo la cantidad de oxígeno administrado sin cambios significativos en la condición clínica de los pacientes, posiblemente debido al efecto CPAP que se produce al administrar oxígeno a través de una cánula nasal. 2. ABSTRACT One of the fundamental pillars in the treatment of the breathing pathologies is oxygentherapy, reason why, it is of supreme importance to determine the device of oxygen administration (O2) that will be used. It is also fundamental to determine what device is better, in function of the state of the pathology, and when it is convenient to carry out a transition from an administration system to another. This study, prospective, traverse and experimental, has as objective to determine the effects of the transition from the halo to the nasal cannula in smaller nurslings with breathing pathology, and to measure these effects through changes in functional parameters. The outlined hypothesis was that the transition from halo to nasal cannula doesn't generate a deterioration in the patient's condition with breathing pathology when it is administrated an inspired fraction of O2 (FiO2) similar to the one that surrenders for the system of high flow. After carrying out the transition, the quantity of oxygen administered decreased without significant changes in the clinical condition of the patients, possibly due to the CPAP effect that takes place when oxygen is administrated through a nasal cannula. 3. ABREVIATURAS O2 : Oxígeno CO2 : Dióxido de Carbono FiO2 : Fracción Inspirada de Oxígeno. SaO2 : Saturación Arterial de Oxígeno. FHO2 : Concentración Hipofaríngea de Oxígeno. PaO2 : Presión Transcutanea de Oxígeno. cm. : Centímetros L / min.: Litros por Minutos CPAP : Presión Positiva Continua en la Vía Aérea. V/Q : Relación Ventilación / Perfusión. PaCO2 : Presión Arterial de Dióxido de Carbono. UPGA : Unidad Pediátrica General A DE : Desviación Estándar. 4. INTRODUCCIÓN. Las enfermedades que afectan al sistema respiratorio presentan una alta incidencia en los lactantes menores, siendo las principales la bronquiolitis y la bronconeumonia. Independientemente del tipo de patología que afecte al sistema respiratorio, el tratamiento común para un alto porcentaje de ellas es el uso de O2 como elemento terapéutico. Este hecho implica que la oxígenoterapia es el mecanismo de soporte más común para patologías respiratorias, por lo cual su óptimo conocimiento y uso es de vital importancia en el quehacer kinesiológico actual. Entre los sistemas de administración de O2 más usados en la atención pública están el halo y la cánula nasal (naricera). El primero, si bien tiene la ventaja de permitirnos conocer la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), genera grandes gastos debido a que requiere altos flujos de O2 para trabajar y una costosa mantención (lavado, esterilización y reparación), además de impedir al niño un normal contacto con el ambiente que lo rodea. La cánula nasal, a diferencia del halo, no nos permite conocer una FiO2 de manera exacta, pero es un sistema de bajo costo, simple, bien tolerado y que administra generalmente pequeñas cantidades de O2, siendo ideal para pacientes en etapas agudas y/o estables. A partir de esta situación nos planteamos la siguiente pregunta: ¿Un sistema de administración de O2 de bajo flujo, como la cánula nasal, puede generar los mismos beneficios que el halo en un paciente lactante menor con patología respiratoria aguda en una etapa estable? La importancia de esta investigación radica en el protagonismo que tiene la oxígenoterapia como elemento de soporte en enfermedades respiratorias. Debido a esto nos es importante determinar, mediante evidencias científicas, si la cánula nasal genera los mismos efectos que el halo en pacientes pediátricos con patologías respiratorias. La utilización de cánulas nasales permitiría reducir los costos en oxígenoterapia ya que se utilizarían menores cantidades de O2 y evitar los costos que implica el halo. De esta manera, se optimizarían los recursos del sistema público de salud, permitiendo abaratar los costos en oxígenoterapia. 5. OBJETIVOS. 5.1. Objetivo General: • Determinar los efectos de la transición de un sistema de administración de alto flujo, como el halo, a uno de bajo flujo, como la cánula nasal, en la condición respiratoria de pacientes lactantes menores con infecciones respiratorias agudas en estado estable. 5.2. Objetivos Específicos: • Determinar y cuantificar la diferencia del flujo de oxígeno administrado por cada sistema. • Determinar los efectos de la transición en el trabajo respiratorio mediante la variación en la frecuencia respiratoria y en las retracciones. • Determinar los efectos de la transición en la oxigenación arterial por medio de la variación de la SaO2. 6. HIPÓTESIS. H0: La transición de halo a cánula nasal, manifestada en una disminución importante del flujo de oxígeno, no genera una alteración en el estado de salud en pacientes pediátricos con infecciones respiratorias agudas en condición estable. H1: La transición de halo a cánula nasal, manifestada en una disminución importante del flujo de oxígeno, genera una alteración en el estado de salud en pacientes pediátricos con infecciones respiratorias agudas en condición estable. 7. MARCO TEÓRICO. 7.1. Oxígenoterapia. La oxígenoterapia aplica un conjunto de técnicas de administración de O2 en pacientes con una inadecuada oxigenación de los tejidos, y se basa en la efectividad, confort, economía y facilidad de administración al elegir un determinado dispositivo (Kory, 1962). La indicación básica para la administración de terapia con O2 suplementario es el déficit de una adecuada oxigenación de los tejidos, es decir, la hipoxia (Miller, 1962). Los mecanismos a través de los cuales se puede producir hipoxia son los siguientes: hipoventilación, disminución de la ventilación en relación al flujo sanguíneo capilar pulmonar, bloqueo de la difusión alveolo-capilar y cortocircuito arterio-venoso (Miller, 1962). En el sistema hospitalario actual se manejan variados métodos no invasivos de administración de O2, entre los que se cuentan la naricera, el halo, la mascarilla, entre otros. La oxígenoterapia es un procedimiento de rutina en el cuidado de los lactantes enfermos y, por lo tanto, es importante conocer la eficacia, los riesgos y el impacto en la función pulmonar de los métodos usados (Frey y Shann, 2003). La administración de O2 se puede clasificar en tres tipos de sistemas: • Sistemas de Bajo flujo • Sistemas de Alto flujo • Sistemas con Reservorio (mascarillas Simples, de reinhalación parcial y de no reinhalación) Los sistemas de bajo flujo permiten administrar O2 suplementario directamente a la vía aérea en flujos que van hasta los 8 L/min. (pacientes adultos). Tienen la característica de entregar cantidades de fluido menores a las requeridas por el organismo del paciente, por lo cual el resto del volumen necesario proviene del aire atmosférico. Los sistemas de administración de O2 suplementario de alto flujo permiten entregar concentraciones de O2 en flujos iguales o mayores a los requeridos. Tienen la capacidad de mezclar cantidades específicas de O2 y aire ambiental, con el fin de administrarle al paciente una FiO2 exacta (Branson y cols., 1998). La SaO2 es una determinante del transporte de O2. Las enfermedades pulmonares con alteración de la relación ventilación-perfusión conducen a una disminución de la SaO2, pero estas enfermedades responden exitosamente al tratamiento con O2. Este tratamiento se fundamenta en que con la administración de O2 se produce un incremento artificial en la FiO2 (Frey y Shann, 2003). Mirada desde una perspectiva global, la oxigenoterapia reduce sustancialmente la mortalidad cuando el O2 es entregado a paciente hipóxicos. Sin embargo, también hay que tener en cuenta la seguridad y el costo de cada mecanismo de administración. En los países desarrollados se privilegian los mecanismos de administración de O2 más seguros, baratos, simples y efectivos cuando se trata de diseñar las políticas de salud. Es así como se considera que la naricera es el método más seguro y eficiente de administración de O2 (World Health Organisation, 1993). 7.1.2. Naricera. La naricera o cánula nasal, es el dispositivo más usado dentro de la oxigenoterapia. Básicamente, consiste en un tubo que posee, en uno de sus extremos, una división en dos segmentos terminales de aproximadamente 1 centímetro de largo, también llamados puntas nasales, las cuales descansan en la porción externa de los orificios nasales del paciente. Existe una gran variedad de diseños de este dispositivo, sin embargo el principio por el cual el O2 es liberado es el mismo para todos ellos. La cánula es conectada a un flujómetro de O2, y éste, a su vez, se conecta a un humidificador donde llega el O2 desde la tubería fuente (Branson y cols., 1998). El O2 suplementario administrado a través de la naricera se entrega a pacientes que tienen un aumento en el requerimiento de O2, pero que no han experimentado una gran falla respiratoria. En pediatría, este aparato de oxigenoterapia permite mayor movilidad, facilita la alimentación y la interacción social (Benaron y Benitz, 1994). En lactantes, los flujos de oxígeno que se ocupan cuando se administra vía cánula nasal es entre 1/4 y 2 L/min. La FiO2 entregada por una naricera ha sido medida y prevista usando una gran variedad de métodos. Estudios previos lo han tratado de determinar midiendo la concentración hipofaringea de O2 (FHO2) (Vain y cols., 1989). Este parámetro es casi idéntico a la concentración traqueal de O2 y es, por lo tanto, una medida confiable de la FiO2 que el paciente está recibiendo en un momento dado. Sin embargo, existen distintas visiones acerca de la medición de la FiO2 a través de este método. En un estudio más reciente, el mismo sistema de entrega de O2 usado en el estudio de Vain et al produjo menores valores de FHO2 con los mismos flujos (Kuluz y cols., 2001). La FHO2 se relacionó de manera inversa a la frecuencia respiratoria y, por lo tanto, también a la ventilación minuto, pero la FHO2 no se ve afectada si la boca esta abierta o cerrada (Kuluz y cols., 2001). Se han realizado otros estudios en los que se utilizan métodos indirectos para determinar la FiO2 entregada a un paciente con naricera. Por ejemplo, se ha medido la presión transcutánea de O2 (PaO2) que se obtiene al entregar el aporte respiratorio por medio de una naricera, y luego los pacientes han sido ubicados en halo, para, de esta manera, determinar la FiO2 necesaria para alcanzar la misma PaO2 (Fan y Voyles 1983). Un elemento común a estos estudios ha sido que han encontrado que los valores de FiO2 dependen del peso del paciente. Los estudios que se han realizado a través de la medición de FHO2 han demostrado que la FiO2 depende del flujo de oxígeno administrado, de la fracción de oxígeno en el flujo de la cánula, de la relación entre el diámetro de las puntas nasales de la naricera y el diámetro de las narinas y, finalmente, del peso del paciente (Frey y Shann, 2003). También se ha expuesto que la FHO2 puede depender de la ventilación-minuto y de la duración relativa entre inspiración y espiración; mientras que la cantidad en que la respiración bucal afecta la FHO2 está aún en discusión (Benaron y Benitz, 1994). Sí es conocido que la FiO2 decrece con la respiración bucal. Esta condición no es muy frecuente de observar en recién nacidos o en lactantes, debido a que la alta posición de la laringe y el consecuente cierre del paso de aire que es obstruido por la lengua, contribuyen a la dificultad que este tipo de pacientes encuentra cuando quiere respirar a través de la boca. Sin embrago, ellos pueden usar la boca para respirar en presencia de una oclusión nasal y también espontáneamente (Mortola y cols., 1982). Tomando en cuenta todos estos factores y condiciones se han creado fórmulas para determinar la FiO2 en paciente con suplemento de O2 administrado a través de una naricera. La más fácil de usar en la práctica es la creada por Shapiro y cols. (Branson y cols., 1999). Ésta proporciona un método para predecir la FiO2 entregada con varios tipos de nariceras asumiendo los siguientes valores y condiciones: un reservorio anatómico de 50 mL (adulto), el reservorio anatómico está lleno antes de la inspiración con 100% de oxígeno y el patrón ventilatorio (volumen corriente, frecuencia respiratoria y relación entre tiempo inspiratorio y espiratorio) es constante. La ecuación utilizada por estos autores es la siguiente: FiO 2 = RA + F + FatmO 2[VC − (RA + F )] VC Donde: RA corresponde a Reservorio Anatómico en mL, F corresponde al Flujo de O2 en mL/s, FatmO2 corresponde a la Fracción Atmosférica de O2, y VC corresponde al Volumen Corriente en mL. Otro beneficio que se le ha atribuido a la cánula nasal es el de una administración inadvertida de presión positiva, emulando el efecto que el CPAP produce en la condición clínica de los pacientes con afecciones respiratorias. En su estudio, Locke y cols. (1993) pensaron que los cambios clínicos asociados a la administración de O2 suplementario por medio de una naricera, podría estar, en parte, relacionado con la generación de presión positiva en la vía aérea. Para probar esta hipótesis, midieron alteraciones en la presión esofágica, como un indicador de presión positiva en la vía aérea; y también cuantificaron cambios en el movimiento tóraco-abdominal, como indicador de un cambio en el patrón respiratorio del paciente. Finalmente, concluyeron que cánulas nasales de 0,2 cm de diámetro no producían cambios en la presión esofágica, ni tampoco cambios en el patrón ventilatorio del paciente. Sin embargo, las nariceras de 0,3 cm de diámetro sí entregaban presión positiva, cuantificable a través de cambios en las presiones esofágicas. Estos cambios producen, en el lactante, una modificación completa de la estrategia que utilizan al respirar y, con esto, los cambios que en la clínica se observan al administrar suplemento de O2 a través de naricera. 7.1.3. Halo. El halo es un dispositivo circular, plástico, transparente y abierto en sus extremos. En uno de estos, se coloca la cabeza del niño y en el otro el sistema de entrada del O2. Esto se realiza a través de una manguera corrugada terminada en un tubo T, ubicado en la parte posterior de la base del sistema, generando un flujo laminar y en espiral ascendente (Fielbaum y Herrera, 2002). El halo es usado para entregar O2 en pacientes que son muy pequeños como para usar máscara. De los diferentes métodos no invasivos de administración de O2, la principal característica del halo es que permite determinar, de manera precisa, la FiO2 que se le entrega al paciente. Además, al administrar O2 a través de él, el paciente no corre riesgo de obstrucción en la vía aérea por mucus, ni tampoco de distensión gástrica (Branson y cols., 1999). El halo, generalmente, recibe el O2 desde un sistema de alto flujo, siendo el dispositivo de Venturi el que se elige en la mayoría de los casos. Estos sistemas se basan en el principio de Bernoulli, en que el O2 presurizado pasa a través de un orificio reducido, lo que crea presiones laterales subatmosféricas, y permite que el aire ambiente sea captado en las puertas de atrapamiento (Linares, 1995). La cantidad de aire que entra a través de esta puerta, depende directamente de tres factores: el tamaño de la puerta de atropamiento, el flujo de O2 y el diámetro del jet (Egan y cols., 1999). La cantidad de fluido mínimo en el halo es de 10 a 15 L/min para mantener constante la FiO2 y para desplazar el CO2 del receptáculo. Cuando el O2 es entregado a través de halo, se necesitan altos flujos para lograr adecuadas concentraciones de oxígeno y evitar la acumulación de CO2 en el dispositivo. El halo generalmente es bien tolerado, pese a que sí se deben considerar algunas limitaciones que se producen. Por ejemplo, posicionamiento del paciente, la interacción con el medio, alimentación fisiológicamente, ejecución de algunos procedimientos terapéuticos (técnicas kinésicas, succión nasofaríngea, etc.). La calefacción humidificada del halo, frecuente en recién nacidos, puede incrementar el riesgo de apnea por sobrecalentamiento, para lo cual se aconseja monitorizar la temperatura dentro del halo. También, el uso de un halo con un tamaño inadecuado puede resultar en una irritación de la piel del paciente (Frey y Shann, 2003). 7.2. Precauciones y Riesgos de la Administración de Oxígeno Suplementario. Basados en la guía práctica de la AARC (American Association for Respiratory Care) con respecto a las precauciones y riesgos asociados con la administración de O2 suplementario (American Association of Respiratory Care, 1991), consideramos que los principales y más comunes son los siguientes: Toxicidad del Oxígeno: El O2, como agente tóxico, afecta principalmente a los pulmones y al sistema nervioso central (Durbin y Wallace, 1993). Dos factores primarios determinan los efectos adversos del O2: la presión de O2 y el tiempo de exposición. La alta presión de oxígeno sumada a una larga exposición, aumentan la posibilidad de generar daños. Los efectos en el sistema nervioso central, como temblores y convulsiones, tienden a ocurrir sólo cuando el paciente está respirando O2 a presiones superiores a 1 atmósfera (presiones hiperbáricas). Por otro lado, los efectos pulmonares pueden ocurrir a niveles clínicos de presiones de O2. El signo clínico fundamental es el daño alveolar. Exposiciones a altas presiones de O2 causan primariamente un daño en el endotelio de los capilares alveolares. Esto continúa con el desarrollo de un edema intersticial, causando un engrosamiento de la membrana alvéolo–capilar. Si el proceso sigue, células alveolares tipo I son destruidas, mientras existe una proliferación de las células alveolares tipo II. El proceso continúa con el desarrollo de una fase exudativa, lo cual causa una disminución de la relación V/Q, shunt fisiológico e hipoxemia. En los estados finales, se desarrolla en la región alveolar membrana hialina, fibrosis e hipertensión pulmonar. Sin embargo, si el paciente puede ser mantenido en buenas condiciones mientras la FiO2 es disminuida, los daños pulmonares disminuirían. La toxicidad del O2 es causada por una sobreproducción de radicales libres, los cuales son producto del metabolismo celular. Estos pueden causar un daño severo en la célula, o bien, generar la muerte de ésta. Los tejidos dañados producen una respuesta inmune, causando la infiltración de neutrófilos y macrófagos, y la presencia de mediadores de la inflamación, los cuales aumentan el daño inicial. Al mismo tiempo, los neutrófilos pueden generar mayor cantidad de radicales libres, continuando el proceso (Egan y cols., 1999). Depresión de la ventilación: Cuando existe una respiración moderada a altas concentraciones de O2, pacientes con hipercapnia crónica tienden a ventilar menos. De hecho, una disminución de la ventilación de alrededor de un 20% ha sido observada en pacientes con un aumento de 20 a 23 mm Hg de PaCO2. La principal razón por la cual disminuye la ventilación es una supresión del estímulo hipóxico. Los mayores niveles de PaO2 son censados por los quimiorreceptores, los cuales disminuyen su descarga hacia los centros superiores, causando una depresión de los impulsos ventilatorios y un aumento de la PaCO2 (Egan y cols., 1999). Retinopatías del Prematuro: La retinopatía del prematuro es una condición anormal del ojo que ocurre en algunos prematuros y recién nacidos de bajo peso que reciben O2 suplementario. Excesivos niveles de O2 sanguíneo generan una vasoconstricción a nivel de la retina, causando necrosis de los vasos sanguíneos. En respuesta a esta situación, nuevos vasos son formados y aumentan en número, los cuales, al presentar hemorragias, producen cicatrices en la retina. Estos daños causan desprendimiento de retina y ceguera. (Egan y cols., 1999). Atelectasias por Absorción: Cuando se administran FiO2 superiores a 0,50 existe un importante riesgo de desarrollar atelectasias por absorción. Normalmente, el nitrógeno es el principal gas presente en el organismo, tanto en el alvéolo como en la circulación; pero cuando existe un flujo respiratorio con una alta concentración de O2, estos niveles de N2 decrecen rápidamente. Al ocurrir esto, se genera una caída de la presión total de los gases venosos. Bajo estas condiciones, los gases atmosféricos difunden rápidamente hacia la circulación venosa. Esta situación puede ser utilizada de manera favorable, cuando es necesario remover aire atrapado en alguna cavidad corporal. Sin embargo, este mismo fenómeno puede causar colapso pulmonar, especialmente si la vía aérea se encuentra obstruida. En esta condición, el O2 difunde velozmente hacia la circulación sanguínea. Cuando no existe una llegada normal de gases hacia el alvéolo, la presión total de gas dentro de éste desciende progresivamente hasta su colapso, generando un aumento del espacio muerto fisiológico y el consecuente empeoramiento de la oxigenación sanguínea (Linares, 1995). 8. MATERIALES Y MÉTODOS 8.1. Población: Nuestra población de estudio estuvo compuesta por niños de ambos sexos menores de 24 meses con insuficiencia respiratoria por cuadro respiratorio agudo, que requirieran de oxígenoterapia administrada por medio de halo y que estuvieran hospitalizados en la unidad pediátrica general A (UPGA) del Hospital Roberto del Río, dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Norte. 8.2. Muestra: La muestra estuvo compuesta por 41 lactantes menores de 24 meses de ambos sexos hospitalizados en la UPGA del Hospital Roberto del Río y que requirieran de oxígenoterapia administrada por medio de halo. El método de muestreo fue de conveniencia, entrando al estudio los niños en etapa aguda, en condición estable de su patología y con oxígenoterapia administrada por medio de halo. Los datos de la muestra son representados en la Tabla 1. 8.3. Diseño de Investigación: El estudio fue de tipo prospectivo, transversal y experimental. Para ingresar al estudio el niño debió estar hospitalizado por una insuficiencia respiratoria, estar con oxígenoterapia administrada por halo y presentar una condición estable. Los parámetros que indicaron esta condición fueron una frecuencia respiratoria menor o igual que 56 respiraciones por minuto y una FiO2 menor o igual a 0.40. Estos dos parámetros debieron permitir una saturación entre 95% y 97%. Los criterios de exclusión fueron: • Frecuencia respiratoria mayor a 56 respiraciones por minuto • FiO2 mayor a 0.40. • Patologías cardiopulmonares agravantes como cardiopatías congénitas o enfermedades respiratorias crónicas. • Presencia de malformaciones nasoorofaríngeas. 8.4. Procedimientos: La recolección de datos fue realizada en la UPGA del Hospital Roberto del Río. El proceso consistió en una primera medición hecha en el momento en el que el niño se encontraba con oxígeno suplementario administrado por medio de halo, con una FiO2 menor o igual a 0.40 entregada mediante un “Sistema Venturi”. En esta situación se procedió a medir los siguientes parámetros: • Frecuencia respiratoria. • FiO2 administrada por medio del halo. • Saturación de Oxígeno. • Litros de oxígeno administrados. • Presencia de retracciones. Posteriormente a esta primera medición se procedió al intercambio del sistema de oxigenación, de halo a una cánula nasal de silicona (marca Silmag®), la cual poseía un tamaño de 2.5 a 4.5 mm. de diámetro, adecuada a las dimensiones de los lactantes. El flujo inicial de oxígeno se estimó considerando la frecuencia respiratoria, la FiO2 previa y el peso del niño según la fórmula consignada en el marco teórico (Branson y cols., 1999). Dentro de esta fórmula, el volumen corriente se estimó considerando 8 ml/kg y el reservorio anatómico, 3 ml/kg. La cantidad de oxígeno administrado fue en valores de 0.5, 1, 1.5 y 2 litros, dependiendo de las necesidades del paciente. Estos valores fueron determinados por los parámetros del flujómetro. Luego de 20 minutos de realizar la transición se hizo la segunda medición, en la cual se observó la tolerancia a la cánula nasal y se registró: • Frecuencia respiratoria. • Saturación de Oxígeno • Litros de oxígeno administrados. Luego de dos horas de la transición se realizó la medición definitiva, tras la cual se consignaron: • Frecuencia respiratoria. • Saturación de oxígeno. • Flujo final de oxígeno. • Presencia de retracciones. 8.5. Variables: 8.5.1. Variable Independiente: - Sistema de Oxigenación: Se realizó una comparación entre la administración de oxígeno por medio de halo y la administración de oxígeno por medio de una cánula nasal. Se determinó la FiO2 administrada por halo mediante un oxímetro de línea, marca Ventronix® (5524, Hudson) y la administrada por la cánula nasal por medio de la fórmula. 8.5.2. Variables Dependientes: - Saturación de Oxígeno: Fue cuantificada por el oxímetro de pulso, marca Novametrix®. - Litros de Oxígeno Requeridos: Se cuantificó la cantidad de oxígeno administrado por cada sistema por medio de un flujómetro. - Retracciones: Son un indicador del grado de obstrucción y del trabajo respiratorio del paciente. Fueron registradas en cada medición con un + en una condición leve (sólo supraesternal o supraclavicular), ++ cuando eran moderadas (supraesternal y subcostal) y +++ en condición grave (supraesternal, subcostal e intercostal). - Frecuencia Respiratoria: es un indicador del trabajo respiratorio. Tanto las retracciones intercostales como la frecuencia respiratoria fueron medidas por un médico de la UPGA, quien desconocía la hipótesis de esta investigación. La frecuencia respiratoria fue medida en un minuto, dado el patrón respiratorio inconstante en los lactantes. 8.5.3. Variables Desconcertantes: - Diferencias en el tratamiento farmacológico y cuidados del paciente: Pueden existir diferencias en estos aspectos que pueden variar los resultados. Estas diferencias serán minimizadas por medio de la aplicación de un protocolo común a todos los pacientes basado en la norma del Hospital Roberto del Río para niños con patologías respiratorias (Ver anexo 1). - Diferencias en el tipo y estado de la patología: Cada paciente reacciona de manera única frente al desarrollo de una determinada patología, por lo tanto, existirán diferencias producidas por la individualidad de los pacientes, las que sumadas a las causadas por las diferencias entre las patologías podrían generar alteración de los resultados. Sin embargo, para aminorar esta situación se utilizaron parámetros que permitieron asemejar el estado de los niños, como la frecuencia respiratoria y la FiO2. 8.5.4. Análisis Estadístico: Para determinar si existieron diferencias significativas en nuestra mediciones, utilizamos la prueba de “t” de Student para muestras relacionadas para la SaO2, la frecuencia respiratoria y los litros de oxígeno y la prueba de Ji Cuadrado de Mc Nemar para las retracciones. 9. RESULTADOS. El estudio fue realizado en 41 pacientes (Tabla I), en los cuales se obtuvo, en la medición basal, valores promedios de SaO2 de 96,3% (DE =1,79), de FiO2 de 0,30 (DE = 0.04) y de flujos de oxígeno necesarios para alcanzar la FiO2 requerida de 7 litros/minuto (DE = 2,17). El trabajo respiratorio fue cuantificado mediante la frecuencia respiratoria, que presentó valores promedios de 44,5 respiraciones/minuto (DE = 6,4), y la presencia de retracciones, las cuales estaban presentes en 30 de los 41 pacientes, siendo leves en 24 casos y moderadas en 6. No se presentaron retracciones graves y el aleteo nasal se evidenció en solo 2 niños. Estos valores basales fueron comparados con los obtenidos a las dos horas posteriores a la transición. Se encontraron grandes diferencias en la cantidad de oxígeno administrado, ya que por cánula nasal el promedio entregado fue de 1,1 litros/minuto (DE = 0,5) (Figura 1). A pesar que la cantidad de oxígeno disminuyó considerablemente, la condición de los pacientes no presentó ningún tipo de deterioro presenciándose valores promedios de SaO2 de 96,8% (DE = 1,53) y de frecuencia respiratoria de 43,4 respiraciones/minuto (DE = 6,91), valores muy similares a los observados en la primera medición (Tabla II). Además se observó una disminución de las retracciones, las cuales se encontraron en 19 niños, siendo 16 leves y 3 moderadas (Tabla III y Figura 2). 10. DISCUSIÓN. El O2 es la droga más utilizada en los servicios de atención de pacientes agudos y post quirúrgicos en Chile, alcanzando también, el mayor costo entre todos los medicamentos adquiridos por un hospital o clínica. El transicionar tempranamente a los lactantes desde un sistema de alto flujo a cánula nasal, disminuyó en promedio, en nuestro estudio, seis veces el consumo de este fluido. El ahorro en dinero y recursos puede ser aún mayor, si se considera que la cánula nasal no representa costos significativos en horas de trabajo como sí lo requiere el halo en lavado, esterilización, mantención y distribución. La tolerancia de los lactantes a la cánula nasal fue de un 100%, aunque debemos considerar que los pacientes fueron seleccionados por criterios bien definidos. La cánula nasal, como es sabido, da la posibilidad de alimentación fisiológica a los lactantes (sentados), les permite interactuar con el medio ambiente y adquirir diversas posiciones que influirán positivamente en la mecánica respiratoria. La disminución de la cantidad de oxígeno administrado a cada paciente se demostró claramente. Sin embargo, nos encontramos con otro hecho de gran trascendencia: después de 2 horas de la transición a cánula nasal, una buena proporción de niños mejoró su patrón respiratorio. Esto se verificó por la disminución o desaparición de las retracciones intercostales en 14 de los 41 pacientes, lo que implica una p < 0,002. Este hecho podría ser explicado por diversos factores, como la existencia de una menor sensación de claustrofobia o la mayor posibilidad de cambiar de posición, como sentado, por ejemplo. Otra forma de explicar este fenómeno es que la cánula produciría presión positiva inadvertidamente, emulando el efecto CPAP. Locke y cols. (1993), midieron este efecto al colocar una sonda a nivel esofágico y su relación con los movimientos tóraco-abdominales (cambio de patrón). Ellos concluyen que las cánulas de 2mm de diámetro no producirían ese efecto y sí las 3 a 5 mm. Con respecto a esto, se ha demostrado que la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea tiene efectos positivos en los volúmenes pulmonares, en el intercambio gaseoso, en el patrón respiratorio y en la función cardiovascular. Se ha visto que la apropiada aplicación de CPAP, restaura la relación presión transpumonar/volumen a través de dos maneras: disminuyendo el trabajo respiratorio y mejorando el volumen corriente (Sherman y cols., 2003). Además, se ha postulado que el CPAP tiene la capacidad de estabilizar los alvéolos colapsados (Saunders, 1976). Otros estudios han demostrado que la aplicación de CPAP estabiliza la pared torácica, mejorando el patrón ventilatorio, disminuyendo las retracciones durante la inspiración y mejorando la sincronización entre la pared abdominal y torácica (Heldt y McIlroy 1987). En el Hospital Roberto del Río se adquieren cada año cánulas de plástico con puntas nasales de silicona (HUDSON) de 1, 5 mm a 2 mm. Estas son incómodas y difíciles de fijar, a menudo se tapan con secreciones o se obstruyen mecánicamente debido al pequeñísimo lumen y la fragilidad del material con que son confeccionadas. Para nuestro estudio se solicitaron cánulas íntegramente de silicona cuyo diámetro mínimo fue 2,5 mm. Pensamos que, debido al diámetro de las cánulas ocupadas, es posible atribuir un pequeño efecto CPAP en los pacientes transicionados y que, probablemente debido a esto, se produjo la notable mejoría en las retracciones y en su condición respiratoria general. Por estas razones, se debería evaluar la posibilidad de adquirir cánulas con diámetros un poco mayores para asegurar la entrega de presión positiva y aumentar, de esta manera, el bienestar de los pacientes y la comodidad de su uso. 11. CONCLUSIÓN La transición de un sistema de administración de oxígeno de alto flujo, como el halo, a uno de bajo flujo, como la cánula nasal, en pacientes pediátricos menores de 24 meses con patologías respiratorias agudas en condición estable produjo una disminución promedio de la cantidad de oxígeno administrado por minuto de 6 litros aproximadamente, sin cambios significativos en la SaO2 ni en la frecuencia respiratoria. Además, se evidenció una disminución significativa del trabajo respiratorio por medio de la reducción de las retracciones. Por lo tanto, la hipótesis de investigación es rechazada. 12. PROYECCIONES Nuestra investigación determinó los beneficiosos efectos de la transición de halo a cánula nasal en pacientes con patologías respiratorias agudas en condición estable. Son necesarias futuras investigaciones que permitan dilucidar si estos ocurren también pacientes pediátricos en otros estados de la patología respiratoria aguda. 13. BIBLIOGRAFÍA • American Association of Respiratory Care 1991. Clinical practice guideline: oxygen therapy in the acute care hospital. Respiratory Care 36: 224-247. • Benaron, D.A., Benitz, W.E. 1994. Maximizing the stability of oxygen delivered via nasal cánula. Archives Pediatrics of Adolescent Medicine 148: 294-300. • Branson, R.D., Hess, D.R., Chatburn, R.L. 1998. Respiratory Care Equipment. Ed. Lippincott. 2° Edición. • Durbin, G.D., Wallace, K.K. 1993 Oxygen toxicity in the critically ill patient. Respiratory Care 38:739-750. • Egan, D., Scalan, C., Wilkins, R., Stoller, J. 1999. Fundamentals Of Respiratory Care. 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Geneva: World Health Organisation WHO/ARI 93.28. 14. TABLAS Tabla I: Características de la muestra VARIABLES (n = 41) RESULTADOS Edad (meses) x ± DE 6,3 ± 4,7 Peso (Kgs.) x ± DE 8,4 ± 3,1 21/20 Género F/M Tiempo de halo previo al estudio (días) x ± DE 3,1 ± 1,2 Diagnóstico de Ingreso: BRN, Bronquiolitis 23 BRN, SBO 5 Bronquiolitis 13 Tabla II: Resultados Parámetros (n= 41) SaO2 (%) Previo a transición X (DE) Flujo O2 (l/min) X (DE) FR (ciclos/min) X (DE) 96, 3 (1, 79) 7 (2,17) 44,5 (6, 4) 2 h post transición p 96, 8 (1, 53) NS 1,1 (0, 5) < 0.01 43, 4 (6, 91) NS Tabla III: Efecto de la transición en las retracciones Retracciones intercostales Previo a transición 2 h post transición Sin 11 22 Leves 24 16 Moderadas 6 3 Severas 0 0 p <0.002 NS 15. FIGURAS Número de Pacientes con/sin Retraciones P A C I E N T E S 25 20 15 Sin retracciones Leves 10 Moderadas 5 0 Pre transición Post transición Figura I: Número de pacientes con y sin retracciones antes y después de la transición Litros de Oxigeno Adminstrados por Minuto 7 O2 6 Promedio 5 Pre transición 4 Lt/min 3 Post transición 2 1 0 1 Figura II: Litros de oxígeno administrador por minuto antes y después de la transición 16. ANEXOS: 16.1. Anexo 1 Normas para el Tratamiento de la Bronquiolitis Aguda y Bronconeumonia en el Hospital Roberto del Río Los pacientes hospitalizados por este diagnóstico son aquellos que presentan signos o síntomas de insuficiencia respiratoria, bronquiolitis que no responden al tratamiento broncodilatador, con derrame pleural, signos de insuficiencia cardiaca, asociación con otra patología (cardiopatía congénita, daño neurológico o desnutrición severa), condiciones socio – económicas que no permiten el tratamiento ambulatorio y menores de tres meses. El tratamiento consiste en: • Mantención de la permeabilidad de la vía aérea por medio de posición semi sentado y aspiración de secreciones orofaríngeas. • Régimen líquido fraccionado durante el período de gravedad. Reanudar alimentación oral a la brevedad posible. • Hidratación parenteral en los pacientes cuya gravedad y dificultad respiratoria impiden la adecuada hidratación oral. Se debe evitar la sobre hidratación. • En el niño menor de dos año con síntomas y exámenes de laboratorio sugerente de infección viral puede prescindirse de los antibióticos, siempre que estos sean estrechamente controlados. En aquellos que no cumplan estos requisitos debe usarse amoxicilina 50 mg/Kg/día por vía oral fraccionado cada 8 horas durante 7 días. El control de la evolución se realizará por medio de estudio radiológico de tórax, antes del alta, gases de sangre según evolución o saturación de hemoglobina y proteína C reactiva (control).
