PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Cuantificación de meconio en líquido amniótico y resultados
perinatales
M econium cuantifing in am niotic fluid and perinatal outcom e
Puertas Prieto, A.; Carrillo Badillo, M . P.; Sánchez Sánchez, M . C.; Salmerón M ochón, M . y Rodríguez
Oliver, A. J.
Departam ento de Ginecología y Obstetricia. Centro M aterno Infantil. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
RESUM EN
Actualmente, con el desarrollo de nuevas técnicas
de monitorización fetal intraparto la presencia de líquido amniótico meconial constituye un indicador
más de la evolución fetal intraparto.
Patients w ith meconium-st ained amniotic fluid had
greater induced onset labour and operative deliveries rates than those ones w ith clear fluid. New borns
show ed low er umbilical artery pH values.
There w as no differences according to t ype of meconium.
El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados perinatales obtenidos en un grupo de pacientes con gestación de curso normal y líquido amniótico teñido de meconio en función de la cantidad de
materia sólida presente en dicho líquido.
In conclusion, the presence of meconium-st ained
am niotic fluid in low risk pregnancies determ ine
w orse neonatal metabolic status. Type of meconium
does not correlate w ith fetal metabolic status nor
delivery characteristics.
Las pacientes con líquido amniótico meconial tuvieron un mayor porcentaje de partos con inicio inducido y de finalización operatoria y registros cardiotocográficos patológicos. Los recién nacidos de dicho
grupo presentaron un valor de pH en cordón umbilical inferior.
Key w ords: M econium. Cuantification.
No hubo diferencias en las variables analizadas en
función a la cantidad de materia sólida en el líquido
amniótico.
En conclusión, la existencia de líquido amniótico meconial en gest aciones de curso normal determina
peor est ado met abólico neonat al. La cantidad de
materia sólida en el líquido amniótico no se correlaciona con el est ado metabólico fetal ni con las características del parto.
Palabras clave: M econio. Cuantificación.
SUM M ARY
Because of present intrapartum fet al m onitoring
methods, currently meconium-st ained amniotic fluid
is only another factor in labour development.
The purpose of this study w as to evaluate perinatal
outcome in a group of pregnant w omen w ith low risk
pregnancy and meconium-st ained amniotic fluid according to t ype of m econium (thin, m oderate or
thick).
Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194
INTRODUCCIÓN
Clásicamente la presencia de líquido amniótico teñido de meconio durante el parto en present ación cefálica ha sido considerada como un signo de sufrimiento fetal (1). En la actualidad, con el desarrollo de
diversas técnicas de monitorización electrónica y
bioquím icas fet ales, conocem os que el m econio
constituye sólo un indicador más en la evolución fetal intraparto (2), e incluso puede ser simplemente el
resultado de un proceso fisiológico en relación con la
madurez fetal (3).
A pesar de ello, la presencia de líquido amniótico teñido de meconio intraparto obliga a valorar las características de est a tinción, es decir, al análisis del
momento en que ést a aparece y a su intensidad,
puesto que es indudable su asociación con un aumento de morbi-mort alidad perinatal, fundamentalmente por la frecuencia del síndrome de aspiración
meconial.
Puesto que la emisión de meconio no siempre está
en relación con sufrimiento fetal, la evaluación del
bienest ar fet al debería incluir la interpret ación del
trazado de la frecuencia cardíaca fetal, el análisis de
las características del meconio y la posibilidad de utilizar otras técnicas de monitorización fetal como la
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES
191
TABLA I
TABLA II
FORM A DE INICIO DEL PARTO E INDICACIONES
FORM A DE FINALIZACIÓN DEL PARTO E INDICACIONES
LA claro
n= 226
Espontáneo
Inducido
RPM
ECP
Interés fetal
LA meconial
Cesárea
Cl vía vaginal
DPC
178
36
28
3
5
(78,7% )
(16% )
(77,8% )
(8,3% )
(13,9% )
12 (5,3% )
11 (91,6% )
1 (8,4% )
LA meconial
n= 102
32
69
39
8
2
20
1
1
0
(31,3% )
(67,8% )
(56,5% )
(11,7% )
(2,9% )
(28,9% )
(0,9% )
(100% )
p
< 0,001
< 0,001
NS
LA: Líquido amniótico. RPM : Rotura prematura de membranas. ECP:
Embarazo cronológicamente prolongado. Cl vía vaginal: Contraindicada
vía vaginal. DPC: Desproporción céfalo-pélvica.
pulsioximetría o el análisis de una muestra de sangre
fetal (3).
El objetivo de este estudio ha sido evaluar los resultados perinatales obtenidos en un grupo de pacientes con gestación de curso normal y líquido amniótico teñido de meconio en función de la cantidad de
materia sólida presente en dicho líquido.
M ATERIAL Y M ÉTODOS
La muestra incluida en este estudio ha estado formada por un total de 328 gestantes con feto único a
término y en present ación cefálica a las que se les
prestó asistencia al parto en el Depart amento de Ginecología y Obstetricia del Hospit al Universitario Virgen de las Nieves de Granada. El grupo de estudio lo
conformaron las primeras 102 gestantes, que en el
año 1999 presentaron a su ingreso en paritorio o en
cualquier momento del desarrollo del parto líquido
amniótico teñido de meconio. El grupo control estuvo formado por las primeras 226 gest antes con líquido amniótico claro.
La obtención del líquido amniótico se realizó a través
de un catéter intrauterino, o bien mediante recolección en vagina a través de una jeringa estéril. El grupo de pacientes con líquido amniótico teñido se subdividió, en función de las características del meconio. Según una apreciación subjetiva del aspecto del
líquido a la inspección en ligero, moderado o espeso,
y en función del porcent aje de materia sólida cuantificada mediante centrifugación del líquido amniótico
a 2.500 rpm durante 10 minutos en tubo de cristal
milimetrado. La cuantificación de material sólido se
Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194
LA claro
n= 226
Espontáneo
Operatoria vaginal
AE
SFA
Estancamiento
Cesárea
SFA
DPC
Cl vía vaginal
No progresión
Fracaso inducción
163 (72,2% )
26 (11,5% )
26 (100% )
37
8
7
16
3
3
(16,3% )
(21,7% )
(18,9% )
(43,2% )
(8,1% )
(8,1% )
LA meconial
n= 102
46
33
21
9
3
23
10
4
1
5
3
(45,2% )
(32,3% )
(63,6% )
(27,3% )
(9,1% )
(22,5% )
(43,5% )
(17,4% )
(4,3% )
(21,7% )
(13,1% )
p
< 0,001
< 0,001
NS
LA: Líquido amniótico. AE: Ayuda al expulsivo. SFA: Sufrimiento fetal
agudo. DPC: Desproporción céfalo-pélvica. Cl vía vaginal: Contraindicada vía vaginal.
realizó valorando exclusivamente la cantidad de meconio y desechando el resto de los componentes del
líquido amniótico.
En ambos grupos de pacientes se analizaron los días
de gestación en el momento del parto, la forma de
inicio y finalización del parto y las características del
registro cardiotocográfico. Respecto al recién nacido, se recogió la puntuación obtenida en el test de
Apgar al minuto y a los cinco minutos, el tipo de reanimación requerida, el valor de pH en cordón umbilical, la morbilidad neonat al y los días de est ancia media en la Unidad Neonat al.
Para el análisis est adístico se utilizó el test de la chi
cuadrado para comparar proporciones y el test de la
t de Student para variables cuantitativas.
RESULTADOS
Todas las gestaciones incluidas en el estudio se encontraban a término, siendo la edad gest acional en
el grupo de pacientes con líquido amniótico claro
278 ± 10 días y en las gest antes con líquido amniótico meconial 282 ± 10 días (p NS).
Cuando se compara la forma de inicio (t abla I) y de finalización del parto (t abla II) se obtienen result ados
diferentes en ambos casos.
Las características del registro cardiotocográfico se
muestran en la tabla III, donde se aprecia la mayor
frecuencia de deceleraciones variables y episodios
de bradicardia fetal en el grupo con meconio.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
192
PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES
TABLA III
TABLA V
CARACTERÍSTICAS DEL REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO
FORM A DE INICIO DEL PARTO E INDICACIONES EN
FUNCIÓN DEL PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA EN
LÍQUIDO AM NIÓTICO
LA claro
n= 226
Deceleraciones
29
variables
Deceleraciones tipo II
1
Bradicardia
6
Taquicardia
3
Sin alteraciones
187
LA meconial
n= 102
p
(12,8% )
39 (38,3% )
< 0,001
(0,4% )
(2,6% )
(1,4% )
(82,7% )
3
11
1
48
NS
< 0,01
NS
< 0,001
(2,9% )
(10,8% )
(0,9% )
(47,1% )
LA: Líquido amniótico.
Ambos grupos no fueron diferentes en cuanto a la
puntuación obtenida en el test de Apgar al minuto y
a los cinco minutos. En el grupo de gestantes con líquido amniótico claro no hubo ningún neonato con
puntuación inferior a 3 en el primer minuto de vida ni
inferior a 7 a los cinco minutos. Entre las gest antes
con líquido meconial sólo existió un caso con est a última puntuación.
El análisis del tipo de reanimación neonatal también
muestra diferencias en función de las características
del líquido amniótico. En el grupo de pacientes con líquido amniótico claro todos los recién nacidos recibieron reanimación de tipo I o II, mientras que en las
gestantes con líquido teñido de meconio 12 neonatos (11,7% ) requirieron reanimación tipo III, hecho
que resulta estadísticamente significativo (p< 0,001).
El valor de pH arterial en cordón umbilical al nacimiento fue 7,26 ± 0,07 en el grupo de gestantes con
líquido amniótico claro y de 7,21 ± 0,08 en los neonatos de pacientes con líquido meconial (p< 0,001).
La estancia media de los recién nacidos en la Unidad
Neonatal fue de 2 ± 1 días (rango 1-10) en las pacientes con líquido claro y de 2 ± 2 días (rango 1-16)
en el grupo de gestantes con líquido amniótico teñido de meconio. Ambos grupos fueron homogéneos
en cuanto a esta variable.
TABLA IV
RELACIÓN ENTRE LA VALORACIÓN SUBJETIVA Y EL
PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA EN EL LÍQUIDO
AM NIÓTICO
Ligero
M oderado
Espeso
(< 10% )
n= 32
(10-19% )
n= 43
(≥ 20% )
n= 27
28 (87,5% )
4 (12,5% )
0 (0% )
26 (60,4% )
13 (30,2% )
4 (9,4% )
7 (25,8% )
10 (37,1% )
10 (37,1% )
Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194
(< 10% )
n= 32
Espontáneo
Inducido
RPM
ECP
Interés fetal
LA meconial
Cesárea
Cl vía vaginal
DPC
11
21
6
3
2
10
0
(34,3% )
(65,7% )
(28,6% )
(14,3% )
(9,5% )
(47,6% )
(0% )
(10-19% )
n= 43
11
31
20
3
1
7
1
1
0
(25,5% )
(72,2% )
(64,6% )
(9,6% )
(3,2% )
(22,6% )
(2,3% )
(100% )
(
(≥ 20% )
n= 27
10
17
7
2
4
4
0
(37,1% )
(62,9% )
(41,2% )
(11,8% )
(23,5% )
(23,5% )
(0% )
p NS. RPM : Rotura prematura de membranas. ECP: Embarazo cronológicamente prolongado. LA meconial: líquido amniótico meconial. Cl vía
vaginal: Contraindicada vía vaginal. DPC: Desproporción céfalo-pélvica.
En el análisis de la morbilidad neonat al comprobamos cómo entre los neonatos de pacientes con líquido meconial hubo siete casos (6,8% ) de distrés
respiratorio neonatal, no encontrándose ningún recién nacido con est a patología entre los nacidos de
gestaciones con líquido claro.
En una segunda parte del estudio comparamos tres
grupos de pacientes con líquido amniótico teñido de
meconio establecidos en función del porcent aje de
materia sólida encontrada tras la centrifugación de
éste y en relación con los mismos parámetros analizados anteriormente. Los grupos definidos corresponden con un porcent aje de materia sólida menor
del 10% , entre 10-19% , y mayor o igual al 20% .
En la tabla IV queda recogida la comparación entre la
valoración subjetiva (ligero, moderado o espeso) y la
objetiva en función del porcent aje de materia sólida
del líquido amniótico.
En el análisis de las formas de inicio y finalización del
parto así como de sus indicaciones en función de la
concentración de meconio (t ablas V y VI), no encontramos diferencias.
Tampoco se evidenciaron diferencias en cuanto a la
puntuación obtenida en el test de Apgar al minuto y
los cinco minutos.
El tipo de reanimación neonat al utilizado en cada
grupo tampoco resultó diferente. Hubo 12 casos de
neonatos que requirieron reanimación tipo III y se
distribuyeron de forma homogénea en los distintos
grupos de porcent aje inferior a 10% (tres casos
–9,3% –), entre 10-19% (cuatro casos –9,3% –) y por
encima de 20% (cinco casos –18,5% –).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES
TABLA VI
M ODO DE FINALIZACIÓN DEL PARTO E INDICACIONES
EN FUNCIÓN DEL PORCENTAJE DE M ATERIA SÓLIDA
DEL LIQUIDO AM NIÓTICO M ECONIAL
(< 10% )
n= 32
Espontáneo
Operatorio vaginal
AE
SFA
Estancamiento
Cesárea
SFA
FI
Interés fetal
DPC
19
6
5
1
0
7
3
2
2
0
(59,4% )
(18,8% )
(83,3% )
(16,7% )
(0% )
(21,8% )
(42,8% )
(28,6% )
(28,6% )
(0% )
(10-19% )
n= 43
17
16
5
9
2
10
3
5
0
2
(39,5% )
(37,3% )
(31,2% )
(56,3% )
(12,5% )
(23,2% )
(30% )
(50% )
(0% )
(20% )
(≥ 20% )
n= 27
10
11
6
4
1
6
5
0
1
0
(37,1% )
(40,7% )
(54,6% )
(36,3% )
(9,1% )
(22,2% )
(83,4% )
(0% )
(16,6% )
(0% )
p NS. AE: Ayuda al período expulsivo. SFA: Sufrimiento fetal agudo. FI:
Fracaso de inducción. DPC: Desproporción céfalo-pélvica.
Las diferencias en los valores medios de pH en arteria de cordón umbilical al nacimiento no alcanzaron el nivel de la significación est adística (7,22 ±
0,08 en los grupos de materia sólida en líquido amniótico por debajo de 10% y entre 10-19% ; 7,17 ±
0,09 en el grupo de mayor cantidad de meconio). De
igual forma los días de ingreso neonat al fueron similares en las pacientes con bajo porcent aje de meconio en el líquido amniótico (2 ± 2 días), medio (2 ±
2 días) y en el grupo de mayor densidad de materia
sólida (3 ± 3 días).
En cuanto a la morbilidad neonatal hallada, y haciendo referencia fundamentalmente al distrés fetal, no
hubo diferencias entre los distintos grupos de neonatos, con una incidencia de dos casos (6,2% ), un caso
(2,3% ) y cuatro casos (14,8% ) respectivamente.
DISCUSIÓN
La diferencia existente en función de las características del líquido amniótico en la forma de inicio del
parto es fácilmente explicable puesto que la aparición de un líquido amniótico teñido anteparto es una
indicación de finalización de la gest ación, con lo cual
es de esperar que, al contrario que en la población
general, la inducción sea la forma más frecuente de
comienzo del parto.
Al igual que los result ados encontrados por otros autores (5-7) el número de partos que finalizan operatoriamente es superior en caso de líquido amniótico
teñido de meconio, en cuanto a la t asa de cesáreas,
la diferencia no alcanzó nivel de significación est a-
Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194
dística. Son de dest acar las diferencias porcentuales
encontradas con respecto a la indicación sufrimiento
fetal agudo en el parto operatorio vaginal (27,3% vs
0% para grupo de estudio y control respectivamente) y en las cesáreas (43,5% vs 21,7% ), probablemente estas diferencias se relacionan con el hecho
de que las pacientes con líquido amniótico teñido
presentan en mayor medida registros cardiotocográficos anómalos, lo que coincide con los result ados
del estudio realizado por St arks (8) según los cuales
las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal son
más frecuentes en los partos con líquido meconial
particularmente si el meconio es espeso, pero t ambién con el control más estrecho que se establece
en los partos que present an meconio, en los cuales
el clínico puede interpret ar esta presencia como un
indicador de sufrimiento fetal por sí mismo.
En cuanto a las diferencias halladas en las variables
que realizan una valoración del est ado del recién nacido, la existencia de un líquido amniótico meconial
determina por sí misma el empleo de maniobras de
reanimación neonat al más agresivas y el estado metabólico al nacimiento es peor en el grupo de pacientes con líquido amniótico teñido de meconio aunque
en ambos casos el valor del pH se encuentra dentro
de la normalidad sin que refleje verdadera acidemia,
lo que coincide con los result ados de Yeomans et al
(9). Pero, por otro lado, se trat a de gestaciones que
como único factor de riesgo tiene la presencia de
meconio en el parto y la mayoría de los casos con líquido amniótico teñido tiene una baja concentración
de éste lo que hace que no existan diferencias en el
estado vital del recién nacido según variables más
subjetivas como es el test de Apgar o más a largo
plazo como los días de est ancia media del neonato.
Además, aunque todos los casos de distrés fet al
ocurren en el grupo con meconio, este hecho no tiene representación en el tiempo medio de ingreso,
puesto que todos los casos fueron leves, lo que no
incrementó la morbilidad neonat al, como ya describen M eis et al (10).
Para realizar la comparación entre los distintos grados de tinción de meconio del líquido amniótico hemos optado por utilizar el porcent aje de materia sólida de éste obtenido mediante centrifugación, puest o que el porcent aje de com ponent e sólido
denominado como «meconiocrito» ya ha demostrado ser un método de valoración del tipo de meconio
más adecuado (11, 12).
Según nuestros result ados la valoración objetiva
(porcentaje de materia sólida) y subjetiva no present an result ados exact amente comparables, ya que
aunque cuando un líquido amniótico tiene menos del
193
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 02/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
194
PUERTAS PRIETO, A., ET AL.—CUANTIFICACIÓN DE M ECONIO EN LÍQUIDO AM NIÓTICO Y RESULTADOS PERINATALES
10% de meconio se produce una agrupación en la
calificación como ligero (55, 87), cuando analizamos
lo ocurrido al encontrar líquidos con más del 20% de
meconio, apreciamos que la distribución entre ligero, moderado y espeso es similar.
2. Cabero LI. Sufrimiento fetal intraparto. Diagnóstico y tratamiento. En: M asson SA, editores. Riesgo elevado obstétrico. Barcelona: M asson SA; 1996. p. 481-535.
Cuando realizamos la comparación de los grupos de
gestaciones con meconio en función de la cantidad
de materia sólida del líquido comprobamos como todos los grupos son homogéneos en todas las variables analizadas. La presencia de un meconio más o
menos espeso no determina en este estudio diferencias en el est ado del feto al nacimiento.
4. Skupski DW. What is fet al distress? En: Chervenak FA,
Kurjak A, editores. The fetus as a patient. Lancs: The Parthenon Publishing Group Ltd; 1996. p. 455-67.
3. Abramovici H, Brandes JM , Fuchs K, Timor-Tritsch I. M econium during delivery: A sign of compensated fet al distress. Am J Obstet Gynecol 1974;118:251-5.
5. Klufio CA, Amoa AB, Kariw iga G, Rageau O. A case-control
study of meconium staining of amniotic fluid in labour at
Port M oresby General Hospit al to determine associated
risk factors and perinatal outcome. PNG M ed J 1996;39:
297-309.
Probablemente la baja incidencia del síndrome de aspiración meconial, el hecho de que sean gestaciones
cuyo único factor de riesgo es la existencia de meconio, o bien un número bajo de pacientes incluidas en
cada grupo justifiquen estos resultado. Quizás el aumento del número de pacientes en cada grupo de
distinto porcentaje o un corte superior de los líquidos
meconiales considerados como espesos mostrarán
diferencias en función del tipo de meconio.
6. M aymon E, Chaim W, Furman B, Ghezzi F, Shoham Vardi I,
M azor M . M econium stained amniotic fluid in very low risk
pregnancies at term gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;80:169-73.
En conclusión, la existencia de líquido amniótico meconial en gest aciones de curso normal determina
peor est ado met abólico neonat al en comparación
con gestaciones de líquido claro. Según nuestros resultados el porcentaje de materia sólida en el líquido
amniótico no se correlaciona con el est ado metabólico fetal reflejado en las mediciones del equilibrio
ácido-base realizadas en cordón umbilical ni con las
características del parto y no supone ninguna aportación significativa en el manejo del parto en est as
gestantes.
9. Yeomans ER, Gilstrap LC, Leveno KJ, Burris JS. M econium
in the amniotic fluid and fetal acid-base status. Obstet Gynecol 1989;73:175-8.
BIBLIOGRAFÍA
1. Gallo M , Arévalo S, González E, Fabre E. Significado actual
del meconio durante el parto. En: Fabre E, editor. M anual
de asistencia al parto y puerperio normal. Zaragoza: INO
Reproducciones SA; 1995. p. 269-304.
Toko-Gin Pract, 2001;60(4):190-194
7. Nathan L, Leveno KJ, Carmody TJ, Kelly M A, Sherman M L.
M econium: a 1990s perspective on an old obstetric hazard. Obstet Gynecol 1994;83:329-32.
8. St arks GC. Correlat ion of m econium -st ained am niot ic
fluid, early intrapartum fetal pH, and Apgar scores as predictors of perinat al outcome. Obstet Gynecol 1980;56:
604-9.
10. M eis PJ, Hall M , M arshall JR, Hobel CJ. M econium passage: A new classification for risk assessment during labor.
Am J Obstet Gynecol 1978;131:509-3.
11. Trimmer KJ, Gilstrap LC. «M econiumcrit» and birth asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1010-3.
12. Weitzer JS, Strassner HT, Raw lins RG, M ack SR, Anderson
RA. Objective assessment of mecomium content of amniotic fluid. Obstet Gynecol 1990;76:1143-4.
Correspondencia:
Alberto Puertas Prieto
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Centro M aterno Infantil.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Avda de las Fuerzas Armadas, s/n
18014 Granada
E-mail: apuertas@hvn.sas.cica.es