introducción al tratamiento del dolor agudo en los

emergencias
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E
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1
A
s
INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL DOLOR
AGUDO EN LOS PACIENTES CON CÁNCER*
F. Buisán
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid
Introducción
El dolor constituye uno de los síntomas más fre­
cuentes por los que acuden los pacientes al médico.
Además, el dolor intenso, ya sea agudo o crónico, re­
presenta para el enfermo, y sus familiares, una verda­
dera emergencia, demandando una solución rápida
que alivie su sufrimiento, muchas veces en el marco
de los Servicios de Urgencia.
Con respecto a los enfermos con cáncer, Bonica et
all, revisando un total de 54 trabajos procedentes de
15 países, encuentran que entre 5.410 pacientes con
cáncer en diferentes fases de la enfermedad, la inci­
dencia del dolor era del 51 %, mientras que de 9.007
enfermos con cáncer metastásico avanzado o termi­
nal, la incidencia fue del 74 %. Además, en los pacien­
tes con cáncer avanzado o terminal, la intensidad del
dolor será tal, que un 80 % de los mismos precisará
tratamiento con narcóticos para el alivio de su dolor.
El dolor asociado al cáncer, en general, suele ser cró­
nico y constante, de intensidad variable, y, en muchas
ocasiones, presenta importantes fluctuaciones (reagu­
dizaciones) de difícil manejo terapéutico. La experien­
cia del médico le permite conocer y comprender el do-
* Ponencia presentada en las I. Jornadas Castellano-Leone­
'
sas de Medicina y Enfer
28 y 29 de mayo de 1992).
Correspondencia: F. Buisan. Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid.
128
lor agudo de las urgencias médicas y quirúrgicas, pero
no le permite evaluar plenamente la situación de un
enfermo que experimenta un dolor, como el del cán­
cer, cuyo final no es posible predecir; en lugar de me­
jorar, empeora; carece de objetivos biológicos y llega
a polarizar toda la atención del paciente hasta aislarlo
del mundo externo.
En el año 1982 un comité de expertos de la Organi­
zación Mundial de la Salud preparó una guía informe
sobre el tratamiento farmacológico del dolor de ori­
gen canceros02, enfocándolo paso a paso, según una
escala analgésica y de acuerdo con la intensidad del
dolor (Figura 1). El uso apropiado de analgésicos an­
tiinflamatorios, opiáceos y fármacos de los llamados
coadyuvantes (corticoides, antidepresivos, anticon­
vulsivantes, etc,) permitirían controlar el dolor en un
70-80 % de los casos según los autores3-5•
Existen muchas guías para el tratamiento del dolor
de origen canceroso, sin embargo, hay pocos trabajos
publicados acerca del tratamiento del dolor en el cán­
cer6-8 que aludan al problema del dolor agudo y/o de
las exacerbaciones transitorias del dolor, y ninguno lo
describe de manera detallada y clara. En definitiva, no
existen referencias bibliográficas sobre el manejo te­
rapéutico agudo de estos enfermos, los cuales pueden
acudir a los Servicios de Urgencias por presentar do­
lor intenso, bien porque no están tratados o por estar­
lo de manera in�uficiente, o bien, por presentar diver­
sas condiciones clínicas que requieren una actuación
urgente.
Una aproximación al tratamiento del dolor en los
pacientes oncológicos, bajo estas circunstancias, es lo
que se ha intentado en este trabajo.
Emergencias. Vol. 4, Núm. 4, Julio·Agosto 1992
mería de Eme
Causas de dolor agudo en el cáncer
Siguiendo a Bonica et al. I , las causas de dolor agu­
do oncológico pueden agruparse bajo los siguientes
epígrafes (Tabla 1): a) dolor agudo relacionado con el
Si el dolor persiste o aumenta
2
Opiáceo débil ± No opiáceo
l
± Coadyuv mte
cáncer; b) dolor agudo no relacionado con el cáncer;
c) dolor agudo, en pacientes terminales, causado por
diversas condiciones.
Es importante evaluar con detalle las posibles cau­
sas, ya que de esto va a depender el tratamiento. Hay
que tener en cuenta, también, que muchos enfermos
con cáncer avanzado tienen simultáneamente más de
uno de estos dolores.
La terapéutica irá dirigida, si es posible, hacia la
causa del dolor (por ejemplo, se indicará tratamiento
quirúrgico en caso de obstrucción o torsión de una vís­
cera), tratándose, a su vez, el problema doloroso con
analgésicos sistémicos, analgesia regional, u otras tera­
piaS.
Si el dolor persiste o aumenta
Estrategia terapéutica
No opiáceo
3
± Coadyuvante
Moderado
Dolor: Leve
Severo
Fig. l. Escala analgésica de la OMS para el tratamien­
to del dolor en el cáncer.
TABLA l. Causas de dolor agudo en pacientes oncológicos
a) Relacionadas directamente con el cáncer
- Dolor agudo causado directamente por el cáncer:
Metástasis óseas (cráneo, huesos largos, vértebras)
Infiltración tumoral del tejido nervioso (compresión
nerviosa)
Infiltración de tejidos blandos
Complicaciones viscerales (oclusión de una víscera
hueca)
Hipertensión intracraneal
Espasmos musculares
- Dolor agudo causado por la terapéutica antitumoral:
Dolor postquirúrgico (postoracotomía, postmastecto­
mía)
Dolor tras quimioterapia (mucositis, mialgias)
Dolor tras radioterapia (mucositis, fibrosis de plexos)
- Dolor agudo causado por los efectos de enfermedad
crónica:
Estreñimiento
Úlceras de decúbito
Neuralgia postherpética
b) No relacionadas con el cáncer
Dolores musculares
Osteoartritis
Migraña
e) Relacionadas con fases terminales de la enfermedad
Fracturas metastásicas
Tomado de Bonica et al. I con modificaciones.
,
La base de tratamiento antiálgico corresponde al
uso de analgésicos sistémicos. Sin embargo, conviene
recordar que la mayoría de los pacientes precisarán de
una combinación de tratamientos (analgésicos, anti­
depresivos, bloqueos anestésicos, radioterapia, etc.).
Si no se tienen en cuenta estos hechos, el dolor puede
seguir siendo rebelde.
Un aspecto importante es la vía de administración
de medicamentos. La presencia de náuseas y vómitos,
la deshidratación, desnutrición y caquexia de muchos
de estos enfermos, va a condicionar la vía de admi­
nistración. La vía oral -de elección en el dolor cró­
nico oncológico- tendrá que ser sustituida, en mu­
chas ocasiones, por la parenteral -intravenosa, intra­
muscular o subcutánea-, y, una vez mitigado el do­
lor, se podrá pasar de nuevo a la vía oral. Además, con
frecuencia, será preciso hospitalizar a los pacientes du­
rante 24-48 horas, para conseguir un control adecua­
do del dolor.
Los tres analgésicos principales son: la aspirina, la
codeína y la morfina. Es conveniente, además, cono­
cer bien uno o dos fármacos alternativos y, a veces,
también será necesario prescribir uno o más medica­
mentos coadyuvantes (Tabla 2).
Desde un punto de vista meramente práctico y en
orden a iniciar una terapéutica racional, se podría di­
vidir a los pacientes en dos categorías: a) pacientes no
tratados o insuficientemente tratados; b) pacientes tra­
tados con opiáceos que presentan episodios de dolor
o reagudizaciones no controlables por medio de la te­
rapia narcótica precedente (<<breakthrough pain»).
a) Pacientes no tratados o insuficientemente tratados
A la vez que se evalúa la naturaleza y la posible cau­
sa del dolor se ha de iniciar el tratamiento con un anal-
F. Buisán.-Tto. del dolor agudo
129
10
gésico apropiado, teniendo en cuenta la medicación
previa. Si el paciente no tomaba analgésicos, aunque
el dolor sea intenso, es razonable comenzar con an­
tiinflamatorios no esteroideos (AINE) asociados o no
a codeína. La aspirina y otros AINE resultan especial­
mente útiles en el dolor óseo causado por metástasis.
Si es necesaria la vía parenteral, se puede utilizar ace­
tilsalicilato de lisina (Inyesprin Forte®), 1,8 gr/12 h.
im ó iv; metamizol (Nolotil®), 2 gr/8 h. im ó iv; keto­
rolaco (Toradol®), 30 mgi6 h. im o iv. Posteriormente
se puede continuar con aspirina (Adiro®), 500 mgi4-6
h. vo, o diclofenac (Voltaren®), 50 mgi8 h. vo. En pa­
cientes cuyo dolor no es de origen óseo y en los que
no toleran los AINE, el medicamento alternativo es el
paracetamol (Termalgin®) a dosis de 500 mgi4-6 h. vo.
Si a pesar de esto el dolor persiste o aumenta, se aso­
ciará a lo anterior un opiáceo débil como la codeína
(Codeisan®, 30-60 mgi4 h. vo; Contugesic®, 60-120
mgi 12 h. vo). Si la combinación del no opiáceo más
el opiáceo débil sigue sin ser efectiva, se cambiará a
un opiáceo potente.
Dentro de los narcóticos potentes tenemos la bupre­
norfina y la morfina
La buprenorfina (Buprex®) es un potente analgésico
no sujeto a la normativa sobre estupefacientes. Las do­
sis que se utilizan son de 0,2-0,4 mgi6-8 h. sublilinTABLA 2.
Lista básica de medicamentos
GRUPO
No opiáceos
MEDICAMENTO BASE
Aspirina
Opiáceos débiles
Opiáceos potentes
Codeína
Dihidrocodeína
Morfina
Coadyuvantes
Anticonvulsivos
Carbamazepina
Neurolépticos
Ansiolíticos
Antidepresivos
Corticoides
130
gual ó 0,3-0,6 mgi6-8 h. im O iv. No se debe admi­
nistrar nunca conjuntamente o alternando con morfi­
na, ya que puede antagonizar la acción analgésica de
ésta. La mayor desventaja de la buprenorfina es que
posee un techo analgésico, es decir, aunque se aumen­
ten las dosis no se conseguirá una mayor eficacia anal­
gésica y sí más efectos secundarios.
La morfina es la base del tratamiento de los dolores
intensos del cáncer, ya que es fácil de administrar y,
utilizada adecuadamente, proporciona un alivio eficaz
del dolor en la mayoría de los casos. La mayor parte
de los pacientes con cáncer que acuden a los Servicios
de Urgencias por dolor intenso ya han sido tratados
con AINE e incluso opiáceos, pero, por regla general,
las dosis de los analgésicos que vienen tomando no
son las correctas o los intervalos entre dosis no son los
apropiados. La morfina puede administrarse por vía
oral en solución alcohólica o acuosa. El Servicio de
Farmacia de nuestro hospital prepara una solución de
cloruro mórfico al 0,1 % de la siguiente forma: Mor­
fina, 1 gramo; suero fisiológico, 1 litro, más unas go­
tas de esencia de naranja para enmascarar el sabor
amargo. En esta sencilla solución, 1 cc contiene 1 mg
de morfina. ¿Cómo iniciar el tratamiento con morfi­
na en estos enfermos? Se suele empezar con 5-10 mg
cada cuatro horas. Si el paciente se encuentra muy
Proclorperazina
Haloperidol
Diazepam
Hidroxicina
Amitriptilina
ALTERNATIVAS
Paracetamol
Diclofenac
Naproxeno
Metamizol
Ketorolaco
Destropropoxifeno
Buprenorfina
Metadona
Petidina
Fenitoína
Valproato
Clorpromazina
Imipramina
Doxepina
Prednisona
Prednisolona
Dexametasona
Emergencias. Yol. 4, Núm. 4, Julio-Agosto 1992
somnoliento después de la primera dosis y no tiene do­
lor, la segunda dosis se debe reducir a la mitad. Si a
las 24 horas del tratamiento la analgesia es insuficien­
te, la dosis inicial se aumentará un 50 %. Se ha de in­
sistir en la necesidad de administrar la morfina cada
4 horas, para mantener unos niveles plasmáticos ade­
cuados.
En enfermos en situación precaria, con vómitos,
deshidratados, etc., o para obtener una respuesta rá­
pida, se puede administrar la morfina por vía intrave­
nosa, intramuscular o subcutánea, iniciando el trata­
miento con 2-5 mg cada 5 minutos hasta lograr la anal­
gesia, luego se administrará la dosis total cada 4 ho­
ras. En cuanto sea posible se pasará a la vía oral, te­
niendo en cuenta que la relación dosis parenteral/oral
es de 1/3, o sea, que para obtener el mismo efecto, las
dosis orales de morfina se multiplicarán por tres en re­
lación con las parenterales.
Además de estos fármacos, se suelen utilizar otros
medicamentos coadyuvantes. Nosotros usamos casi
de manera sistemática los antidepresivos tricíclicos,
fundamentalmente la amitriptilina (Tryptizol®,
25-75 mg vo por la noche), que además de su efecto
antidepresivo posee una acción analgésica.
Una vez logrado el control del dolor, que suele con­
seguirse en 1 ó 2 días, se puede dar de alta al pacien­
te. Para una mayor comodidad del enfermo, la dosis
de morfina en solución acuosa puede pasarse a com­
primidos de morfina de liberación controlada (MST
Continus®), de la siguiente forma: por ejemplo, si la
dosis total diaria de solución acuosa de morfina es de
60 mg, esto es, 10 mgl4 horas, se administrará un com­
primido de 30 mg de MST cada 12 horas.
b) Pacientes tratados con opiáceos que presentan epi­
sodios de dolor o reagudizaciones
No es infrecuente encontrar enfermos con episodios
de dolor o reagudizaciones del dolor no controlables
por medio de la terapia narcótica precedente (normal­
mente morfina por vía oral), lo que los anglosajones
llaman «breakthrough pain». Una característica im­
portante de este tipo de dolor transitorio es su inten­
sidad: suelen ser dolores severos o insoportables.
Cuatro principios se han propuesto como guía para
el manejo de este tipo de dolor9.
Primero, es preciso una evaluación que determine
las características, etiología y patofisiología del dolor,
y la relación entre el dolor y el estado clínico general
del paciente.
Segundo, considerar la posibilidad de un tratamien­
to primario enfocado a la causa del dolor. Estos tra­
tamientos primarios incluyen una variedad de actua-
ciones tales como radioterapia de una lesión doloro­
sa, inmovilización quirúrgica de una fractura ósea,
descompresión de una obstrucción intestinal, o admi­
nistración de antibióticos para una infección localiza­
da.
Tercero, ajustar las dosis de analgésicos. Concreta­
mente, las dosis de opiáceos deberían ser incrementa­
das hasta obtener efectos favorables o hasta que apa­
recieran efectos secundarios importantes. Una de las
características de este tipo de dolor es su relación con
el régimen analgésico de base, es decir, la instauración
o exacerbación del dolor suele coincidir con el final
del efecto de la dosis previa. Estos dolores mejorarían
con un incremento de la dosis del opiáceo o con la re­
ducción del intervalo entre dosis.
Finalmente, la experiencia clínica indica que la me­
dida más importante a tomar es el uso de una «dosis
de rescate» del narcótico, cuando sea preciso, conjun­
tamente con el fármaco administrado regularmente.
Los mejores resultados se obtienen con la administra­
ción de morfina intravenosa. La dosis de rescate más
efectiva varía ampliamente, pero una aproximación
lógica podría ser el equivalente al 5- 10 % de la dosis
total diaria de opiáceo que el paciente viniera reci­
biendo, administrada cada 2-3 horas si fuera necesa­
no.
Otros fármacos pueden ser también útiles para tra­
tar algunos tipos de episodios de dolor agudo. Si hay
evidencia de dolor neuropático, que el paciente refie­
re como una sensación de quemazón o escocedura, o
punzante, causado por infiltración maligna de un ner­
vio, pueden utilizarse fármacos antidepresivos o anti­
convulsivantes. La amitriptilina (Tryptizol®), 25-75
mg vo por la noche, o la carbamazepina (Tegretol®,
200-400 mgl12 h. vo pueden ser efectivos. En casos
de síndrome de compresión medular por metástasis
(dolor, alteraciones sensitivas, paraplejia, incontinen­
cia de esfínteres) se instaurará urgentemente trata­
miento con dexametasona (Fortecortin®, 40-100 mg iv
ó 12 mg vo al inicio y continuar con 4-8 mgl6 h. aso­
ciado o no a radioterapia local o a laminectomía des­
compresiva. En pacientes con cefaleas causadas por
hipertensión intracraneal secundaria a tumor se usa
también la dexametasona a las mismas dosis.
Un cuadro que se produce con relativa frecuencia
en los pacientes con neoplasias abdomino-pélvicas en
fase avanzada, sobre todo ováricas y del intestino
grueso, es la obstrucción intestinal. Cuando las condi­
ciones del paciente lo permitan y las perspectivas sean
de un resultado bueno, estará indicado el tratamiento
quirúrgico. Los casos que no puedan ser operados re-
F. Buisán.-Tto. del dolor agudo
131
11
quieren un tratamiento que pueda controlar el dolor
y los vómitos. El dolor de tipo cólico puede ser con­
trolado mediante espasmolíticos como el butilbromu­
ro de escopolamina (Buscapina®). La dosis de Busca­
pina será de 20 mgl8 h en infusión iv continua. La
morfina va a disminuir el peristaltismo intestinal y
debe asociarse a los espasmolíticos. La dosis depende­
rá de si el paciente tomaba ya morfina para controlar
el dolor previamente. Como antiemético se utiliza el
haloperidol, 2,5 mgl8-12 h. por vía intramuscular o
subcutánea.
Por último, decir, que son necesarios más estudios
que clarifiquen la estrategia terapéutica a seguir, así
como los fármacos, dosis e intervalos más idóneos a
utilizar en los pacientes que presentan dolor agudo
asociado al cáncer.
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