Michael D Bagg, M

REVIEW OF SYSTEMS
CHIEF COMPLAINT: What is the main reason for your visit today?
Patients: Please circle any conditions you have experienced
Fever
Chills
Weight Gain
or Loss
Cancer
Eyes:
Blurred Vision
Double
Vision
Cataracts
Glaucoma
Immunologic:
Hay
Fever/Allergies
Neurological:
Frequent
Headaches
Light Headed/
Dizzy
Numbness/
Tingling
History of
Stroke
Diabetes
Thyroid
Disorders
Excessive
Thirst
Too
Hot/Cold
Tired/
Sluggish
Gastrointestinal:
Abdominal
Pain
Nausea/
Vomiting
Constipation/
Diarrhea
Indigestion/
Heartburn
Acid Reflux/
GERD
Cardiovascular:
Heart Attack
High Blood
Pressure
High
Cholesterol
Swollen
Feet
Varicose
Veins
Rash
Skin
Cancer
Arthritis
Joint Pain
Neck Pain
Back Pain
Hearing Problems
Tinnitus/
Vertigo
Sinus
Problems
Problems
Swallowing
Blood in
Urine
Frequency/
Urgency
Nighttime
Urination
Weak Urine
Stream
Bronchitis/
Emphysema
Asthma
Frequent Cough/
Wheeze
Shortness
of Breath
Anemia
Swollen
Glands
Blood
Clotting
Problem
Stress
Anxiety/
Depression
General/Constitutional:
Endocrine:
Skin:
Musculoskelatal:
Ears, Nose, Mouth, Throat:
Genitourinary:
Respiratory:
Hematological/Lyphatic:
Psychologic:
Eye Pain
Chest
Pains
Dentures
Other: ________________________________________________________________________________________
List Surgical History: ____________________________________________________________________________
List Past Medical History: ________________________________________________________________________
List Family Medical History: ______________________________________________________________________
Do you smoke? Y N if yes how much? ______
Do you drink? Y N
35
if yes how much? _________
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Revision de su Sistema
MOLESTA PRINCIPAL: Cual es la razón principal de su visita hoy?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Pacientes: Por favor círcule cualesquiera condiciones que han tenido.
Sintomas Generales:
Ojos:
Alergico/Inmunologico:
Fiebre
Escalofrios
Subir o Bajar de
Peso
Cancer
Vision Borrosa
Vision
Doble
Cataratas
Glaucoma
Dolor
Catarro
Neurologico:
Frecuente
Dolor de
cabeza
Mareos
Adormecimiento
Hormigueo
Endocrino:
Diabetes
La Tiroides
Sed excesiva
Frio o calor
repentino
Cansado/sin
energia
Gastrointestinal:
Dolor
Abdominal
Nausea o Vomito
Estreñimiento o
Diarreha
Indigestion
Acidez
El Reflujo
ácido
Cardiovascular:
Ataque a el
Coazón
Alta Presion
Colesterol Alto
Pies Hinchados
Venas
Varicosas
Salpllido
Cancer de la Piel
Artritis
Dolor en las
coyonturas
Dolor en el cuello
Dolor en la
espalda
Infeccion en el
Oido
Garganta
inflamada
Problemas de
Sinusitis
Dentaduras
postizas
Genitourinario:
Sangre en la
orina
Orinar
Frecuentemente
Retencion de la
Orina
Chorro de
orina débil
Respiratorio:
Bronquitis/
Enfisema
El Asma
Dificultad para
respirar
Falta de aire
Hematologico/Linfatico:
La Anemia
Glandulas
inflamadas
Problema de
Coaugulacion de
la sangre
El estrés
Ansiedad/
Depresión
Piel:
Musculoesqueletico:
Oido/Nariz/Garganta/Boca:
Psicologico:
Dolor en el
Pecho
Otro: _________________________________________________________________________________________
Lista de cirugías: ________________________________________________________________________________
Lista de los antecedentes médicos: __________________________________________________________________
Lista Historial médico familiar: _____________________________________________________________________
Fuma? Si
No
(si, cuanto?) ______
Toma? Si No
(si, cuanto?) 35
_________
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