Endocarditis Infecciosa Oriana Yarur Valdivia Interna Medicina USACH HPH INTRODUCCION Proceso inflamatorio localizado en endocardio valvular y/o mural instalándose en defectos congénitos o adquiridos, en válvulas protésicas, fístulas arteriovenosas y aneurismas. Producida por diversos microorganismos: vegetaciones en el sitio afectado. INTRODUCCION Mal pronóstico Pronto diagnóstico y tratamiento para evitar elevada morbimortalidad Chile: 29% de mortalidad como cifra promedio Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis Infecciosa: Morbi-mortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50. INTRODUCCION Gran variedad de microorganismos Gérmenes han ido variando en su frecuencia en las últimas décadas Aumento en la incidencia de cepas estafilocócicas, bacilos gram negativos y gram positivos-en los hemocultivos EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 2 x 100.000 hab/año (hospital San Borja Arriarán) USA: incidencia continua en aumento, a pesar de avances en terapia antimicrobiana, desarrollo nuevos y mejores métodos diagnósticos y de técnicas quirúrgicas USA y Europa: incidencia de endocarditis en valvula nativa: 1.7 a 6.2 casos x 100.000 hab/año Infective endocarditis in adults Eleftherios my lonakis, m.D.,And stephenb. Calderwood, m.D. NEJM 2001 EPIDEMIOLOGIA Mayor en hombres que mujeres (1.7:1) Edad media presentación: 47 - 69 años Edad menor y mayor incidencia: 150 a 2000 x 100.000 hab/año en drogadictos ev Infective endocarditis in adults Eleftherios my lonakis, m.D.,And stephenb. Calderwood, m.D. NEJM 2001 Factores de riesgo Mala higiene dental Cardiopatías valvulares (enfermedad reumática, prolapso válvula mitral, degeneracion valvular) Prótesis valvulares (7-25% casos EI) Drogadicción parenteral Hemodiálisis prolongada Diabetes mellitus VIH Característica n % Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis Infecciosa: Morbimortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50. Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis Infecciosa: Morbi-mortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50 CLINICA Fiebre Anorexia CEG Baja de peso Sudoración nocturna Soplo cardiaco Petequias en piel, conjuntiva o mucosa oral Esplenomegalia Splinter hemorrhages are normally seen under the fingernails or toenails. They are usually linear and red for the first twoto three days and brownish thereafter. Janeway’s lesions are nontender erythematous, hemorrhagic, or pustular lesions, often on the palms or soles. conjunctival petechiae Osler’s nodes are tender, subcutaneous nodules, often in the pulp of the digits or the thenar eminence DIAGNOSTICO Elementos clínicos, de laboratorio (hemocultivos) y ecocardiográficos. Criterios propuestos por grupo Universidad de Duke encabezado por David Durack en 1994 Especificidad: 99% VPN > 92% Modificados a proposición de Li et al ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO Utilidad para detección y visualización de vegetaciones (diagnóstico) Evalúa repercusiones anatómicas y funcionales de ésta en corazón (insuficiencias valvulares, disfunciones ventriculares, cortocircuitos, abscesos, ruptura de cuerdas, perforaciones) ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO ETT especificidad (98%), sensibilidad (60%) para detección de vegetaciones. Ventana acústica pobre, alta probabilidad diagnóstica y un ETT negativo, o pacientes con sospecha de complicaciones realizar ETE ETE especificidad (85 - 98%), sensibilidad (75 -95%) Indicación de Ecotransesofágica en Endocarditis Infecciosa - Prótesis valvular - ETT negativo y alta sospecha clínica de EI ( bacteriemia extrahospitalaria por estafilococo) - Marcapasos y otros catéteres intracavitarios - ETT con ventanas acústicas inadecuadas - Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico adecuado (signos de infección persistente) - Pacientes con alteraciones valvulares estructurales previas (prolapso mitral, enfermos renales, lesiones degenerativas, etc) - Sospecha ecocardiográfica (transtorácico) o clínica (bloqueo auriculo – ventricular) de extensión perianular de la infección - Insuficiencia cardíaca Aporte del Ecocardiograma al diagnóstico y manejo de la EI *Sospecha clínica alta: bacteriemia persistente, cardiopatía predisponerte ** Datos de alto riesgo: gérmenes virulentos, destrucción valvular o perivalvular, evolución clínica desfavorable COMPLICACIONES - - CARDIACAS Insuficiencia cardiaca congestiva: daño valvular (> valvula aórtica) IAM: embolismo vegetación. Bloqueo atriventricular, fascicular o de rama: extensión de enfermedad al septum COMPLICACIONES - NEUROLOGICAS 65% embolias en endocarditis afectan SNC. Se presentan en 20-40% de pacientes con EI. AVE + fiebre + valvulopatía: sospecha EI. Tasa de eventos embólicos disminuye con tratamiento ATB. Aneurismas micóticos: embolización séptica de vegetaciones a vasa vasorum o espacio intraluminal COMPLICACIONES - - - EMBOLIA SISTEMICA Y ABSCESO ESPLENICO Complicación frecuente. Bazo, riñón, hígado, arteria ilíaca y mesentérica. Absceso esplénico: en área infartada o embolo infectado. Causa de fiebre prolongada. COMPLICACIONES - FIEBRE PROLONGADA Fiebre en endocarditis se resuelve en 2 - 3 días después de ATB. Causas de fiebre prolongada (> 14 días): extensión de infección más allá de la válvula, infección metastásica focal, hipersensibilidad a drogas, infección nosocomial. TRATAMIENTO Condicionado por tipo de gérmen aislado y que originó la infección. 80% causados por cepas estreptocócicas o estafilocócicas. Mayoría EI en válvula nativa causadas por S. Viridans (50%) y S. Aureus (20%). Válvula protésica: S. Epidermidis agente causal más común. EI protésica tardía (60 días de la operación) sigue el perfil bacteriológico de la EI nativa. TRATAMIENTO EI por Enterococo: puerta de entrada en procedimientos o neoplasias del aparato gastrointestinal o genitourinario (adultos mayores) HACEK se han aislado con mayor de frecuencia en EI valvular protésica, drogadictos EV e inmunodeprimidos TRATAMIENTO EI a germen desconocido: uso de antibióticos previo a la toma de hemocultivos. Promedio nacional hemocultivos negativos: 35%* * Oyonarte M., Montagna R., Braun S., Maiers E., Rojo P.: Endocarditis Infecciosa: Morbi-mortalidad en Chile. Rev Med Chile 2003;131(3): 237-50. CAUSAS DE HEMOCULTIVOS NEGATIVOS Administración previa de antibióticos Microorganismos de crecimiento lento: Estreptococo con deficiencia nutricional Haemophilus y bacterias grupo HACEK Streptococos moniliformes Anaerobios Corynebacterium Otros: Brucella, Legionella, Nocardia Microorgganismos intracelulares o dependientes de células Bartonella Chlamydia psittaci Coxiella Burnetti Hongos Insuficiencia renal Endocarditis no infecciosa: lúpicas, trombótica (marántica) Inadecuado Nº de hemocultivos Alteración en técnicas bacteriológicas TRATAMIENTO VIH (+): complicación por drogadicción ev o por catéteres centrales mantenidos por un tiempo prolongado. S. Aureus: germen más frecuentemente detectado. SIDA: mayor mortalidad en paciente con EI; por lo que en estos casos se recomienda tratamientos antibióticos prolongados Chile: drogadicción EV y casos de EI con VIH (+) son excepcionales TRATAMIENTO A GERMEN DESCONOCIDO ATB Vïa DOSIS administ. Frecuencia Duración PNC sódica o ampicilina + Gentamicina IV IV 10-20 MU/dia 12 gr/dia 4 4 4-6 4-6 IM 3 mg/kg/dia 8 4-6 Cloxacilina Gentamicina IV IM 8 gr/día 3 mg/kg/dia 4 8 4-6 3-5 dias Alergia a PNC Vancomicina Gentamicina IV IM 15 mg/kg/día 3 mg/kg/dia 12 8 4-6 4-6 Valvula protésica Vancomicina Gentamicina Rifampicina IV IM VO 15 mg/kg/día 3 mg/kg/dia 300 mg/dia 12 8 8 >6 2 >6 Válvula nativa TRATAMIENTO SEGUN GERMEN TRATAMIENTO SEGUN GERMEN TRATAMIENTO Terapia anticoagulante - Vegetación infectante: lesión trombótica => no existe evidencia que demuestre efectividad de este tratamiento. Válvula nativa: TAC contraindicado por mayor riesgo de hemorragias intracerebrales. - - Derivados cumarínicos: se justifica en portadores de prótesis valvulares y no deben emplearse antibióticos por vía im. - Rifampicina: control más estricto de la anticoagulación por efecto acelerador del clearance hepático de la warfarina INDICACIONES CIRUGIA INDICACIONES Y ESQUEMA DE PROFILAXIS EI en corazón sin cardiopatía subyacente Factores mas significativos en este cambio del espectro de presentación: disminución de Fiebre Reumática, aumento de longevidad, aumento de drogadicción endovenosa, Inmunosupresión y aumento de técnicas médicas de carácter invasivo. No existen estudios clínicos randomizados en humanos que apoyen la eficacia de la profilaxis antibiótica y solo el 10-15% de las endocarditis son atribuibles a técnicas que provocan bacteremias. 1992, Van de Meer demostró que proporción de casos que son potencialmente prevenibles por el uso de profilaxis antibiótica es solo del 6% INDICACIONES Y ESQUEMA DE PROFILAXIS Practica de la profilaxis en la actualidad es empírica. AHA ha aceptado su recomendación a pesar de la ausencia de medicina basada en evidencias considerando que: endocarditis se asocia a alta morbimortalidad, procedimientos diagnósticos o terapéuticos que provocan bacteremia transitoria gérmenes con mayor tendencia a provocar EI patologías cardiacas con mas riesgo de ser afectadas por ellos - Profilaxis Recomendada PROCEDIMIENTOS DENTALES GERMEN: STREPTOCOCO GRUPO VIRIDANS DEL • extracción dental • procedimiento periodontal: cirugía implante de bandas de ortodoncia • implante de piezas • tratamiento de conductos • inyección anestésicos • limpieza profiláctica en que se asume sangramiento intraligamentosa de RESPIRATORIOS GERMEN: STREPTOCOCO • tonsilectomía • adenectomía • cirugía que afecte mucosa respiratoria • broncoscopía con broncoscopio rígido Profilaxis Standard AMOXICILINA Adultos : 2 gr. VO Niños:Amoxicilina 50 mg/Kg VO 1 hora antes del procedimiento DIGESTIVOS GERMENES: BACILOS GRAM (-), ENTEROCOCO •dilatación esófagica 45%: 0- 100%) (bacteremia: •esclerosis várices (bacteriemia: 31%) esofágicas •colangiografía endoscópica retrógrada (ERCP) con obstrucción vía biliar (bacteriemia:30%) •cirugía biliar ( bacteriemia: 80%) •cirugía mucosa intestinal GENITOURINARIOS GERMENES: KLEBSIELLA ENTEROCOCO, •cirugía de próstata (Bacteriemia:31%) •dilatación uretral (bacteriemia : 24%) •cistoscopia ( bacteriemia:17%) PACIENTES DE ALTO RIESGO Adultos AMPICILINA 2 gr (IM/ IV) + GENTAMICINA 1.5 mg / Kg IM / EV: 30 min antes del procedimiento AMPICILINA 1 gr (EV / IM) o AMOXICILINA 1 gr (VO ) :6 horas después CASO CLINICO Ingrid Fuentes Marín 28 años Casada, 1 hijo. Dueña de casa Paciente con antecedentes de AVE oclusivo silviano derecho en julio 2005. Derivada de HSR por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor en tobillo izq y artralgia en ambas muñecas. Refiere cuadro sensación febril de varias semanas de evolución tratada con antitérmicos en SAPU. Antec de tabaquismo 10 cig/dia por 10 años. Al ingreso taquicardica (97) normotensa y t°: 37.5 Sat 95% con Fio2 ambiental. Soplo mesosistólico intensidad IV/VI foco aortico. EEII: edema (-), Homans (-). Dolor a la palpación profunda en maleolo interno pierna izq Paresia BC izq CASO CLINICO Examenes HSR: GB: 16200 (75% granulocitos, 19% linfocitos) HTO: 28% HB: 9.1 Plaquetas: 200.000 ELP: N Crea: 0.73 BUN: 6 TP: 65% TTPA: 38 seg DIAGNOSTICO INGRESO Trombofilia en estudio Obs endocarditis bacteriana EVOLUCION - Se toman hemocultivos (-) Sedimento orina: GR: 8 – 10 GB: 4 – 6 BACTERIAS ESCASAS ATB en forma empírica: PNC Sódica 4 mill c/ 4 hrs + gentamicina 60 mg c/8 hrs Eco transesofagico Vegetación en válvula aórtica Reflujo aórtico leve a moderado. Función ventricular normal. EVOLUCION Evoluciona febril con parámetros inflamatorios elevados Evaluada por infectologia quien sugiere ampliar cobertura ATB ya que no se ha aislado germen. Comienza tto con Ampicilina 2 gr c/4 hrs, Cloxacilina 2 gr c/4 hrs y se mantiene Gentamicina. EVOLUCION ANA: positivo patron moteado 1/160 ANCA: (-) C3: 232 C4: 37 ASO: negativo Se realiza f. de ojo N TAC cerebral: sin cambios con respecto a anterior. Eco doppler EII por dolor en la zona que demuestra imagen compatible con TVP iliofemoral antigua. EVOLUCION A los 19 días hospitalización se traslada a ACE, para CVC. Persiste febril, con parámetros inflamatorios elevados. Se descarta absceso cerebral. Eco abdominal muestra tu anexial bilateral. Actualmente 23 días Gentamicina, 20 días cloxacilina + ampicilina Persiste febril, somnolienta, con depresión. ELISA VIH (-) Exámenes Hemograma 1/08 3/08 6/08 11/08 Leucocitos 18900 16000 15400 Segmentados 68 58 Linfocitos 21 23 16/08 17/08 23/08 16400 14700 17000 20000 70 68 70 57 75 18 29 16 28 12 23 24.6 315000 406000 Monocitos 15/08 1 Eosinofilos Baciliformes Hto 30 30 27 25 28 Hb 9.3 9.5 8.2 7.6 8 Plaquetas 214000 193.000 226.000 311.000 373.000 VHS 54 82 Exámenes 1/08 3/08 6/08 11/08 LDH 374 PCR 246 15/08 16/08 17/08 23/08 274 224 BUN 9 8 9 8 8 10 CREA 0.96 0.89 0.96 0.96 0.89 0.81 BIBLIOGRAFIA Infective endocarditis in adults. Nov 2001 NEJM Guías clínicas de la Sociedad Chilena de cardiologia y cirugia cardiovascular para el estudio y manejo de la endocarditis infecciosa Guías de practica clínica Sociedad Española de cardiología en endicarditis