Enfermedades renales

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOPROLIFERATIVA
(GNMP)
•
Gpo.
de trastornos
que se
caracteriza histológicamente por:
1. alteraciones de la membrana basal
2. proliferación
de
las
células
glomerulares
3. infiltración leucocitaria.
Epidemiología
• 5–10% del Sx. Nefrótico Idiopático
de niños y adultos jóvenes.
• Solamente hematuria o proteinuria
de magnitud subnefrótica
• Cuadro combinado de nefritisnefrosis.
• Puede
asociarse
a
otras
enfermedades generales y agentes
etiológicos conocidos  GNMP
secundaria
• Puede ser nefropatía primaria sin
causa renal conocida.
– 2 formas: tipo I y II
• Características
ultraestructurales,
inmunofluorescencia y patogénicas.
de
Morfología
• Ambos tipos similares al M.O
• Glomérulos gdes. e hipercelulares
(proliferación de las células del
mesangio).
• Glomérulos con aspecto “lobulillar”
acentuado por la proliferación de céls.
mesangiales y el aumento de la matriz
mesangial.
Proliferación de células mesangiales, aumento
de matriz mesangial, engrosamiento de MB y
exageración del patrón lobulillar
• La MBG engrosada, de forma focal, y es
mas evidente en las asas capilares
periféricas.
• En la pared de los capilares glomerulares
se observa un “doble contorno” o aspecto
en “vías del tren”  PAS o tinción de
plata.
– “duplicación” de la membrana basal y a que la
lámina rara interna engloba a las expansiones
de las céls. que se extienden hacia las asas
capilares
periféricas

interposición
mesangial y monocítica.
GNMP tipo I
• Característica:
depósitos
subendoteliales electrodensos.
• Puede haber depósitos mesangiales y
a veces subepiteliales
• Por inmunofluorescencia:
– Depósitos grumosos de C3, IgG y los
primeros factores del complemento
(C1q
y
C4)

patogenia
x
inmunocomplejos.
GNMP tipo II
• La lámina densa de la MBG se convierte en
una estructura de forma de cinta irregular
electrodensa, debido al depósito de
material denso en la MBG  enfermedad
por depósitos densos.
• Inmunofluorescencia:
– Focos grumosos irregulares de C3 en ambos
lados de las MB; en el mesangio formando
conglomerados circulares característicos =
anillos mesangiales.
Variedades Raras tipo III
• Muestran depósitos subendoteliales
y subepiteliales por lo que se asocian
a rotura y duplicación de la MBG.
Patogenia
• En la mayoría de GNMP I existen
signos
de
presencia
de
inmunocomplejos en el glomérulo y
activación de la vía clásica y
alternativa del complemento.
• En la GNMP idiopática se desconocen
los antígenos implicados.
• La GNMP II tiene alteraciones que indican
activación de la vía alternativa del
complemento, x lo que los px tienen la
disminución de C3 en el suero, pero
muestran C1 y C4 normales.
– Concentraciones séricas bajas del factor B y de
properdina (componentes de la vía alternativa)
– C3 y properdina se depositan en los glomérulos.
Evolución Clínica
• Principal forma de presentación: Sx. Nefrótico
(niños mayores o adultos jóvenes), asociado a
signos de nefritis (hematuria o proteinuria ligera)
• Curso lentamente progresivo e ininterrumpido.
• Algunos px con semilunas y un cuadro clínico de
GNRP.
• 50% IRC en un plazo de 10 años.
• Alta incidencia de recidivas en los receptores de
trasplante, especialmente en la tipo II
– En el 90% reaparecen los depósitos densos.
• GNMP secundaria aparece en:
– Enfermdades crónicas con inmunocomplejos
(LES;
VHB;
VHC,
acompañada
de
crioglobulinemia; endocarditis; derivaciones
ventriculoauriculares infectadas; abscesos
viscerales crónicos; VIH; esquistosomiasis)
– Lipodistrofia parcial asociada a C3NeF (tipo 2)
– Déficit de a1-antitripsina
– Enf. Malignas (LLC, linfomas, melanoma)
– Estados
hereditarios
de
déficit
del
complemento.
Glomerulonefritis aguda
postinfecciosa
• Entre las postinfecciosas tienen
relevancia las postestrepctocócicas
(estreptococo ß-hemolítico grupo A)
y se consideran como prototipo de
causa de glomerulonefritis
proliferativa endocapilar.
• Se caracteriza ultraestructuralmente
por la presencia de gruesos
depósitos electrón densos, prototipo
de «depósitos inmunológicos»,
localizados en la vertiente epitelial de
la membrana basal, en forma de
«jorobas»
• Corresponden a depósitos de
inmunocomplejos. Pueden
encontrarse depósitos en otros
lugares, tales como subendotelio,
intramembranosos y mesangiales.
Glomerulonefritis aguda. Típica "joroba", depósito electrón
denso subepitelial
• El patrón mesangial corresponde
generalmente a la fase de curación
de la enfermedad, y se caracteriza
por la presencia de escasos
depósitos de localización mesangial.
• El patrón en cielo estrellado se debe
a la presencia de pequeños
depósitos, tanto en la pared capilar
como a nivel mesangial.
• El patrón en guirnalda se ve con más
frecuencia en varones y en pacientes
que presentan proteinuria intensa, y
puede ser un indicativo de evolución
más crónica y de peor pronóstico a
largo plazo.
• Se observa en un 25% de las
biopsias renales y se caracteriza por
un depósito denso y prominente
subepitelial de inmunoglobulinas y
de complemento
• Esto confluye en áreas, siendo los
depósitos subendoteliales,
intramembranosos y mesangiales
menos prominentes.
Glomerulonefritis aguda, patrón de
inmunofluorescencia en guirnalda (IgG, C'3).
Numerosos depósitos electrón densos en forma de
jorobas, lesión perfectamente definida en material
recuperado en bloque de parafina. Se observan
algún depósito subendotelial
• Hay dificultad para diferenciar el
patrón en guirnalda de una lesión
membranosa. En el patrón en
guirnalda los depósitos
subepiteliales tienden a ser más
irregulares, y más desiguales en
tamaño y distribuidos de forma
discontinua en la luz y parcheados
en el glomérulo.
• Hay depósitos más densos y
confluentes, y relacionados con un
peor pronóstico de la enfermedad
• Presencia de leucocitos neutrófilos
adheridos a la membrana basal, que
aparece denudada, y pérdida de la
continuidad del endotelio de los
capilares glomerulares.
• Membrana basal por lo general
normal, tanto en grosor como en
contorno a excepción de
complicaciones, y asociación con un
componente proliferativo
extracapilar.
• La glomerulonefritis aguda puede
aparecer en el seno de otras
enfermedades glomerulares, como
en una glomerulosclerosis nodular
diabética de Kimmstiel Wilson,
• Esto puede plantear diagnóstico
diferencial con la glomeruloenfritis
mesangio capilar por el aspecto
lobulado e hipercelular de los ovillos.
Glomerulonefritis aguda en paciente con nefropatía
diabética. Membrana basal engrosada. Flechas depósitos
subepiteliales.
Evolución
• La inflamación glomerular cursa
hacia la normalidad en la mayoría de
los casos, especialmente en los
niños, la normalización morfológica
ocurre después de un año y medio
de iniciada la enfermedad.
• La sintomatología clínica regresa
mucho antes. Pero existen algunos
casos en que la inflamación
glomerular deja secuelas o no
desaparece del todo, y en que
persisten depósitos de complejos
inmunes especialmente en el
mesangio.
• Se ha demostrado que algunos
pocos de estos casos, después de 10
a 15 años, pueden desarrollar una
esclerosis glomerular focal y
segmentaria, que lleva a la
destrucción del riñón.
• En otros existe desde un comienzo,
además de la inflamación glomerular
habitual, una proliferación celular
glomérulo-capsular más o menos
extensa en forma de crecientes o
medias lunas .
Glomerulonefritis aguda difusa con
numerosos depósitos subepiteliales en
forma de jorobas (humps) (") y depósitos
densos intramembranosos segmentarios
aislados (flechas).
(En) Endotelio, (P) podocito
“Glomerulopatía de
cambios mínimos”
80% cursa con síndrome nefrótico
La proteinuria aumenta por la alteración de
los podocitos.
La causa es de tipo inmunitario
*Infecciones
*Fiebre el heno
corticoesteroides.
Tiene relación con la enfermedad de hodking.
El único cambio morfológico es la unión de
prolongaciones pedias y vacuolas en los
pedicelos.
hematuria , HTA, hay una desnutrición
proteica y desarrollan hiperlipidemia.
Tx.- Corticoesteroides (prednisona)
En niños el tratamiento es favorable.
En adultos se requiere un tratamiento
prolongado y son mas propensos a las
recaídas, y para iniciarlos en remisión se usa
Ciclofosfamida.
Dx dif.- con todo tipo de glomerulopatía en
fase inicial.
Es de buen pronostico.
La inmunofluorescencia sale negativa.
GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
GMNM
GLOMERULOM NORMAL
• verde: células
epiteliales
• amarillo: células
endoteliales
• rojo: células
mesangiales
DEFINICION
• Es un engrosamiento difuso de la
pared de los capilares glomerulares
y la acumulación de depósitos
electrodensos de inmunoglobulinas
en el lado epitelial de la membrana
basal.
EPIDEMIOLOGIA
• Ocurre en 2 de cada 10.000 personas
aproximadamente.
• Puede presentarse a cualquier edad,
pero es más común después de los 40
años.
• La prevalencia es del 5% en niños y del
40% en adultos.
• Es la causa mas comun de sindrome
• En el 85% de los casos la
enfermedad es idiopatica. (GMNMP)
• En el 10-20% de los casos la
enfermedad es asociada a diversos
factores etiologicos. (GMNMS)
ETIOLOGIA
Toda GMNM es una enfermedad crónica
desencadenada por un mecanismo AgAc.
Glomerulonefritis Membranosa Primaria:
Esta ligada a unos genes de
susceptibilidad
y
causada
por
anticuerpos dirigidos
contra un
antigeno de origen renal.
• Glomerulonefritis Membranosa Secundaria:
El padecimiento se relaciona a determinados
antigenos
pudiendo
ser
endogenos,
exógenos o inmunocomplejos; dependiendo
del agente etiológico.
• Agentes etiológicos
–
–
–
–
Fármacos: penicilina, captopril, oro, AINE.
Tumores malignos: colon, pulmón y melanoma.
LES
Infecciones: HB, HC, esquitomatosis, sifilis,
paludismo.
– Procesos metabólicos: DM, tiroiditis.
PATOGENIA
• Es una enfermedad por depósito de
complejos inmunes en la que éstos
se forman con la participación del
podocito. Es posible que queden
atrapados en el glomérulo complejos
inmunes circulantes o que se formen
in situ por antígenos atrapados en la
membrana basal.
¿Por qué la pared de los capilares se
vuelve porosa y permeable?
• Debido a la escasa presencia de
neutrofilos monocitos y plaquetas en el
glomérulo y la presencia constante del
complemento, se dice que hay una lesión
directa del C5b-C9; lo cual produce
activación de células epiteliales y
mesangiales del glomérulo, liberando
proteasas y factores oxidantes que son
responsables de la lesión de la pared
capilar y de la permeabilidad de las
proteínas.
CUADRO CLINICO
• Síndrome nefrotico en personas
previamente sanas.
• 15% empieza con proteinuria subnefrotica.
• En un 15-30% hay edema e hipertensión
leve.
• Apariencia espumosa de la orina
• Aumento de peso (por retención de
líquidos)
• Apetito disminuido
• Micción excesiva durante la noche
MICROSCOPICAMENTE
Se desarrolla en cuatro estadios o fases
sucesivas:
• I) existen depósitos granulares, no
contínuos, de complejos inmunes por debajo
de los pedicelios de los podocitos y
ensanchamiento o desaparición pedicelar.
• II)se destaca en tinciones con plata la
neoformación de membrana basal como
espinas entre los depósitos inmunes y
dirigidas hacia el podocito.
• III) el depósito de complejos inmunes
es circunscrito enteramente por
membrana basal neoformada, lo que da
una imagen de cadeneta en la
impregnación argéntica.
• IV) al reabsorberse todo el material
correspondiente a los depósitos
inmunes, quedan irregularidades en el
espesor de la membrana basal y
desaparición parcial de pedicelios.
• Conforme la enfermedad avanza, el
engrosamiento de la membrana
invade progresivamente los capilares
y puede aparecer esclerosis del
emsangio; con el paso del tiempo se
produce hialinizacion total del
glomerulo.
DIAGNOSTICO
• El examen puede no ser específico
excepto por el edema.
• El análisis de sangre puede revelar
proteína en la orina y/o sangre en la orina
(hematuria)
• . La albúmina sérica puede estar baja. Los
niveles de lípidos en la sangre pueden
aumentar.
• La biopsia del riñón confirma el
diagnóstico de nefropatía membranosa.
PRONOSTICO
• 60% de los pacientes persisten con
proteinuria.
• 10% fallecen o entran en IR en un plazo
de 10 años.
• 40% acaban desarrollando IR.
• Las mujeres con lesiones glomerulares
ligeras, pueden tener con mas
frecuencia remisiones espontáneas y
pronostico benigno.
TRATAMIENTO
• Dada la evolución variable de la
enfermedad ha sido difícil evaluar un
tratamiento para dominar la
proteinuria o la progresión de la
enfermedad.
• Tratamiento sintomático.
• Corticosteroides e
inmunosupresores.
complicaciones
•
•
•
•
•
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal crónica
Enfermedad renal en estado terminal
Trombosis de la vena renal
Embolia pulmonar
• corte H-E en una etapa temprana.
• glomerulopatía membranosa en una de las
últimas etapas, con paredes capilares
claramente engrosadas
• En la tinción de
tricrómico (panel del
medio),
con
una
buena tinción y si la
etapa en la que se
encuentra
la
enfermedad
es
la
correcta
y
hay
grandes
depósitos,
entonces
podrán
verse los depósitos de
inmunocomplejos
subepiteliales
como
depósitos granulares
fucsinofílicos (rojos).
• Estadío II de la
lesión
membranosa,
depósitos
subepiteliales
(con
condensación
actínica en el
epitelio
subyacente) y
proyecciones
de material de
membrana
basal entre los
depósitos.
• Los gránulos
vistos por
inmunofluorescenc
ia corresponden a
depósitos electrón
densos. El
moteado granular
de la
glomerulopatía
membranosa es
típicamente difuso
y global
2.-Patologia general.PARAKRAMA CHANDRASOMA.Manual Moderno.Tercera
edicion.
3.-Patologia Estructural Funcional.ROBBINS.McGraw-Hill.Sexta edicion.
www.jorgeuceda.com/ perforaciones.htm
GRACIAS