Formato de solicitud de endoso

Solicitud de Endoso a la póliza (SALUD)
Fecha de solicitud:
Canal de recepción:
Plataforma*:
Presencial
San Isidro
Vía e-mail
San Borja
FFVV Salud
Miraflores
* Completar sólo cuando el canal sea Presencial.
DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE O ASEGURADO
Datos del Contratante
Apellido Paterno:
Nombres:
Copia de DNI:
Apellido Materno:
Tipo de documento: DNI
CE
Otro
Nº:
Apellido Materno:
Tipo de documento:
Otro
Nº:
Datos del Asegurado
Apellido Paterno:
Nombres:
DNI
CE
DATOS A SER LLENADOS POR EL REPRESENTANTE DE RIMAC SEGUROS
Datos del Seguro (marque con una “X” el tipo de seguro al que le quiere hacer modificaciones)
Salud Preferencial
Salud de Oro
Full Salud
Salud Red Médica Hospitalaria
Salud Indemnizatorio Enfermedades graves
Otros: ________________________________
Salud Plan Continuidad
Salud Red Preferente
Salud Red Médica
Datos de la Póliza
Nº de Póliza:
Canal de venta de la póliza:
EStado de la póliza:
Broker
FFVV Salud
Fecha inicio de Vigencia:
Plataforma Fecha fin de Vigencia:
Indicar el tipo de endoso a solicitar y marcar con una “X” el documento adjuntado
Inclusión de Asegurados
Apellidos y Nombres
DPS
Exclusión de Asegurados
Parentesco
Fecha de
Nacimiento
Tipo de
documento
Número de
documento
(Obligatorio sólo para Inclusión de asegurados)
Cambio de Plan
Indique nuevo Plan:
Motivo de Cambio:
DPS
Mantenimiento de datos del Asegurado
Nombres y Apellidos:
Tipo de documento:
Número de documento:
Fecha de Nacimiento:
Parentesco:
Otros**:
De:
Por:
Anulación de Póliza
Motivo de Anulación:
Rehabilitación de Póliza
Firma del Contratante
** Incluyen cambios de: País/Departamento/Provincia/Distrito/Estado Civil/Dirección/Sexo.
Nombre Rep. Atención al Cliente