Traumatismo en la articulación temporomaxilar (ATM) y
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14• Jornadas- 43-48,2000 Traumatismo en la articulación temporomaxilar (A.T.M.) y sus consecuencias en la práctica deportiva PROF. M. VITORIA ORTIZ Introducción La práctica del fútbol en la actualidad y su gran expansión por todo el mundo provoca avances técnicos impresionantes, estrategias nuevas y posibilidades de cambios en el reglamento, que afectan a árbitros, técnicos y futbolistas. Es el progreso del deporte y el progreso del fútbol. Paralelamente aparecen nuevos aspectos que cambian la imagen del fútbol. No hay más que Ojear la historia de cualquier equipo para ver los cambios de vestido de los futbolistas, del balón, de la arquitectura de los estadios, de la propaganda, de la forma de las porterías, del material auxiliar con el que sale al campo el masajista ... Podríamos hablar y no terminar nunca. Es la historia del fútbol. Pero al mismo tiempo, aparecen nuevas patologías en el mundo futbolístico, nuevos traumatismos en la disputa del balón, nuevos métodos diagnósticos, ... en resumidas cuentas, nuevos avances en este complicado mundo del fútbol. En este capítulo voy a referirme a un aspecto de la traumatología del fútbol, anteriormente descrita de modo superficial, porque no era tan frecuente como aparece en el fútbol moderno que todos podemos ver directamente en el terreno o por medios audiovisuales. Me estoy refiriendo a traumatismos directos en la cara y concretamente en una articulación tan importante como es la articulación temporomaxilar (A.T. M.) Pero antes, quiero presentaros algunas consideraciones sobre nuestro deporte, tanto desde el punto de vista antropológico como social, ya que el juego de la pelota y el fútbol posteriormente forma parte de la cultura del hombre y del mundo social en el que se desarrolla y vive el ser humano. Consideraciones previas antropologicas y sociológicas del fútbol A. Antropología: simbolismo del fútbol Los campos de fútbol son como catedrales cuyo público estalla en himnos y cánticos en loor del equipo que nos representa : liturgias laicas del culto secular al balompié, es decir, al balón empujado con los pies. La tribu, nación o estado se identifica vicariamente con la escuadra pacífico-aguerrida que se enfrenta lúdicamente al enemigo. Se trata de un juego existencial, simulacro verídico de la vida expuesta a ganar o a perder y, a la larga, a ganar y a perder. Por ello el fútbol es un símbolo de la vida en su doble juego de ganar y perder, tanto a nivel individual como colectivo. Por supuesto que la primera ganancia de todo deporte incluido el fútbol es la pérdida: pérdida de energías sobrantes, exoneración de pulsiones y descarga de impulsos, sublimación de la agresividad dando puntapiés al aire, ... etc. Ysin embargo, hay algo más psicológico en este deporte que despierta pasión mundial: acaso la erótica que impulsaría al hombre va rón (animal fálico) a correr tras el objeto onfálico o esférico de un deseo tan pedestre. La erótica del balompié fundamentalmente masculino se manifiesta en su misión de cubrir al contrario y penetrar su recinto, en donde el propio esfuerzo se dobla en forzamiento del otro bajo una voluntad de poderío. Los jugadores son, de este modo, los herederos de los viejos danzantes arcaicos que, en sus rituales festivos, trataban de fertilizar mágica mente el seno de la madre tierra con sus punzantes pies saltarines, dejando sus huellas halladoras en el campo así roturado. Hay buenas razones antropológicas para situar el juego del balompié en continuidad con los viejos rituales de fertilidad simbólica. En efecto, los más antiguos deportes de balón-pelota en mesoaméricana refrendarían esta interpretación del juego como fecundación virtual de la tierra por parte del sol representado por el balón, el cual debía ser introducido en algún agujero del suelo o aro cósmico. Este carácter solar del fútbol jugado en campo abierto y con los pies, contrastaría con el aspecto lunar del juego de la pelota que, como la vasca, se juega en interiores laberínticos y con las manos. Ahora bien, una tal interpretación del fútbol como un juego solar lo colocaría en la línea de los grandes juegos (serios) de la humanidad, como son la caza y la agricultura. Como la caza, el fútbol consistiría en abatir al otro; y como la agricultura, el fútbol trataría de hollar la tierra o territorio abierto. De esta forma el fútbol aparecería como la sublimación lúdica del trabajo productivo, reproduciendo de él, lo otro. Con ello vuelve de nuevo a la superficie la sospecha psicológica de que nuestro deporte dominante concelebre el dominio tipificado como solar y masculino por sobre lo dominado tipificado como oscuro y femenino. Ello se refuerza en la simbología (rojoamarilla) de la furia española junto a otras furias, así como en la autoproclamación de ser tan corajudos. Y sin embargo, hay selecciones como la inigualable brasileña con un fútbol de red o relacional, jugando en retícula y reteniendo el balón que circula cuasi femenina mente- el ballet brasileño se diferencia así de nuestra épica nacional y europea, quizás por el influjo lírico lusitano y el ritmo afroamericano. En el recinto sagrado del campo, hoy secularizado, se realiza el rito de la derrota y la victoria como un símbolo del perder mortal y del ganar vital. El balón funge entonces el círculo que circula hasta encontrar el rectángulo de la portería. Cuando se marca un gol asistimos a la formación de un 11mandala>>, el signo sagrado que reúne el círculo con el cuadrado: el balón con la portería. Símbolo de perfección y totalización, por cuanto el balón-sol (el ciclo vital, el movimiento circular) bate a la portería (el cuadrado aplanado, la tierra vacía): fertilizándola. B. Sociología: éxtasis en el Campeonato Mundial de Fútbol de Francia (1998) El fútbol es un arte cuyas sutilezas son inteligibles y están al alcance del público de cualquier nivel. Como todo arte clásico, respeta las reglas que precisamente suscitan la habilidad y el talento dentro del marco de sus propias exigencias. Es cierto que las reglas hacen surgir numerosas trampas, que se han multiplicado durante los últimos campeonatos de Liga y Copa en España (agarrones, codazos y zancadillas), pero éstas no han desnaturalizado el conjunto de los partidos de la competición futbolística. Arte y juego, el fútbol necesita una estrategia móvil y plural. El arte futbolístico se plasma en el terreno de juego no sólo cuando hay integración, sino también cuando hay dialéctica entre el juego individual, enfocado al lucimiento personal, y el juego colectivo, en el que el individuo es sólo una pieza en todo el engranaje del conjunto. De ahí su permanente complejidad: ¿Qué debe hacer con el balón que tiene en los pies el jugador bien colocado? ¿Pasárselo a un compañero, corriendo el riesgo de que lo intercepten, o intentar la jugada personal, corriendo el riesgo de fallar? La estrategia del equipo debe elaborarse imaginando la estrategia del rival e implica también una contraestrategia. Cada equipo tiene que aplicarse no sólo en fabricar su propio juego, sino también en destruir el del rival. De hecho, las mejores ocasiones en un partido proceden de las faltas y de los errores cometidos por éste. Por último, la espera del gol es tan tensa y tan angustiosa, su consecución tan dificil y aleatoria, cuesta tantos esfuerzos y energías, que el gol desencadena, en el terreno de juego y en las gradas, un orgasmo colectivo violento y extático, lo que a su vez suscita entre los aficionados un torrente de amor hacia el goleador y hacia el equipo. El fútbol bien jugado implica una técnica refinada, el arte de la improvisación, la intuición y, en los momentos de máxima inspiración, una cuasitelepatía entre los compañeros de equipo, que se presentan ante la portería contraria sin dejarse ver. Pero ninguna estrategia elimina la vigencia todopoderosa del azar. Todo partido implica una serie de casualidades, suerte y mala suerte. De ahí que algunos partidos mantengan la incertidumbre hasta el final. Francia en el último mundial, tuvo baraka XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 43 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Catedrático de Medicina de la Educación Física y el Deporte de la Universidad del País Vasco. ante Italia, cuando el delantero italiano estrelló el balón. en el travesaño; ante Croacia, con los dos goles inesperados del defensa Thuram, que sorprendieron a su mismo autor, que nunca había conseguido un gol en un Campeonato del Mundo; se benefició, en la final, de dos tantos sorprendentes de un Zidane acostumbrado a marcar con el pie, mientras que el equipo brasileño sufría las consecuencias de una crisis de desesperación amorosa de Ronaldo. El fútbol es, pues, un juego soberbio, en el que, como en todo gran juego, el arte y la suerte se combaten y se combinan. Evidentemente, las grandes victorias estéticas son menos frecuentes que los episodios aburridos y estériles, pero éstos hacen más preciados a aquéllos. ¡Y una vez conseguida la victoria, qué gran sentimiento de belleza, qué sensación de poesía vivida, cuánto entusiasmo! El campo de fútbol se está convirtiendo, poco a poco, en una gigantesca copa de amor ofrecida, regalada y mágica. Los espectadores, convertidos en actores, sienten en su interior y comienzan a exteriorizar comportamientos cada vez más arcaicos: pintura de los colores nacionales en los rostros y en el cuerpo, onomatopeyas recitadas, cantos, ritmos, gritos, gestos rituales, como si de una ceremonia sagrada se tratase, olas tri balizando todo el estadio en un mismo temblor circulatorio. Y es que, sin duda, todo espectador siente la necesidad de reencontrarse con su naturaleza arcaica tan insistentemente controlada en la vida cotidiana. Una naturaleza que, como reacción a la prosa de esta vida, se expresa hoy en las múltiples fiestas de comunión que proliferan por todas partes. La magia y la tribalización se extendieron progresivamente fuera del estadio. En un subidón pasional, cada vez más adolescentes de ambos sexos y cada vez más adultos se pintaron mejillas y frente de tricolor español. Y a través de las televisiones de las casas, de los cafés, de las pantallas gigantes de las calles, en las ciudades y en las aldeas, una parte cada vez mayor de la nación se suma a lo que va adquiriendo caracteres de epopeya. La milagrosa victoria sobre Italia, la contundente victoria sobre Croacia amplificaron una espera obsesiva cada vez más llena de esperanza y de angustia. Y la obsesión fue en aumento, jaleada por los medios de comunicación, en cuyas páginas y programas el Mundial devoró a cualquier otra información. A medida que se iba precisando la esperanza de una victoria, Francia se convertía en el ombligo de un mundo mágicamente transformado en una aldea global lúdica, infantil y efímera. Y en aras de su generosidad, de los cabezazos geniales de Zidane, de las paradas increíbles de Barthez (dos tipos de hazañas individuales en el seno de un juego completamente colectivo) y, evidentemente, en aras de la suerte, Francia accedió por fin a una victoria jamás antes conseguida. Cuando el equipo nacional gana, el orgasmo futbolístico de la victoria se transforma en una ola gigantesca de felicidad, en una verdadera ola nacional que se adueña de todo el país. La sublimación del estadio, en espera de la de toda la nación, se toma en comunión nacional y proporciona un intenso placer patriótico en el que el amor narcisista del propio yo se funde con el amor común y se confunde con el amor comunitario, que cambia la superación de uno mismo en un gran Nosotros. De esta forma, todo pasa del nivel del estadio al nivel de la nación. En el primer nivel, el fútbol es una especie de campana de cristal en la que se crea, de una forma efímera, un gran momento .de alegría, de identidad compartida, de poesía y de amor. Después, la gran comunión de la identidad se extiende fuera del estadio, más allá del momento del partido. Una comunión que descubre un patriotismo profundo, encubierto, invisible, escondido, dormido, pero de pronto regenerado y revitalizado por el paso del tiempo. No es un acontecimiento estatal, político o social, sino un acontecimiento periférico, de carácter lúdico, que adopta una dimensión histórica. Este acontecimiento, al romper una capa de inercia, de costumbres y de cotidianidad, hace surgir lo que era, a la vez, muy profundo e invisible: los fundamentos místicos y míticos de la pertenencia nacional. Hubo también un síndrome de revancha. En el último mundial, la selección francesa siempre vencida en todos los campeonatos del mundo, accedía milagrosamente a la victoria y (¿quizá?) reencontraba en su memoria histórica los milagros de Bouvines, Valmy y la Marne. Pero por vez primera en su Historia, la comunión francesa no procedía de una victoria militar ni de una liberación nacional, ni de una gozosa explosión como la de las dos primeras semanas de Mayo del 68, sino, al igual que en Brasil, del deporte del fútbol, lo que podría hacer pensar que el Brasil vencido brasileñizó a su vencedor. Y esta borrachera victoriosa estuvo, como en la mayoría de las competiciones futbolísticas, exenta de cualquier agresividad, de cualquier desprecio hacia el adversario: que nunca fue considerado como un enemigo. El patriotismo no se transformó en nacionalismo. ((Francia ha dejado de existiPJ, se lamentaban los frentenacionalistas y los socialnacionalistas. Pero la que se reveló en los campeonatos mundiales fue la Francia de 44 azul, blanco y rojo, un equipo multicolor con un tercio de cuyos héroes tiene nombre extranjero. Y todo esto, por una de esas felices coincidencias de la vida, tuvo lugar la antevíspera de un 14 de julio. La Marsellaise es entonada espontáneamente en el estadio y en las plazas públicas. Una Marsel/aise del12 que se prolonga y se transforma en la Marsellaise del14 de julio. Las dos fechas entraron en ósmosis y en simbiosis. De esta forma y durante tres días, se produce una invasión y un predominio de la parte lúdica y estética de la vida en una gran parte de la población francesa y, correlativamente, se intensificó y generalizó fuera del estadio la comunión nacional que se vive durante los partidos. Algo que inevitablemente sólo podía ser provisional. Porque, a partir del mismo miércoles, nos penetró insidiosamente la melancolía poscoital. Ya comenzábamos a estar hartos y a ver hasta en la sopa los gloriosos goles de Thuram y de Zidane. Quizá por eso volvió la prosa de la vida y los intelectuales abstractos se pusieron de nuevo manos a la obra, para desmitificar el fútbol, el Mundial, el patriotismo vivido y la felicidad popular. Como siempre, desprecian en vez de comprender. Evidentemente, el éxtasis no podía durar. Pero seguirá siendo para siempre un momento de éxtasis en nuestra Historia. Recuerdo anatómico de la articulación de la mandíbula inferior con el cráneo o articulación temporomaxiliar (A.T.M.) La mandíbula inferior, formada por un solo hueso, el maxilar inferior, se articula hacia arriba, por la parte superior y posterior de sus dos ramas, con la zona media de la base del cráneo: la articulación temporomaxilar. Esta articulación, en la que tienen efecto todos los movimientos propios de la masticación, sufre, como veremos más adelante, considerables modificaciones según el modo de locomoción de la mandíbula o, dicho de otro modo, según el régimen alimenticio propio de cada animal. En el hombre, la configuración de sus caras articulares la coloca en el género de las articulaciones bicondileas. 12 Superficies articulares. -De las dos superficies articulares de la articulación temporomaxilar, una, la inferior, pertenece al maxilar inferior y es la superficie maxilar; la otra, la superior, pertenece al temporal y es la superficie temporal. a) Superficie maxilar. -Por parte del maxilar forman la articulación los dos cóndilos del hueso. b) Superficie temporal. -Para la articulación temporomaxilar, el temporal presenta una eminencia transversal, el cóndilo del temporal, y por detrás del cóndilo la cavidad glenoidea. (Fig. 1). 22 Menisco interarticular. -De la anterior descripción resulta que la articulación temporomaxilar, por lo que respecta al esqueleto, está esencialmente formada por dos superficies que, hecha abstracción de la cavidad glenoidea, son una y otra convexas y, por consiguiente, no se corresponden. Para restablecer la armonía, existe entre ellas un disco fibroso, que se amolda exactamente, por abajo, sobre la parte correspondiente del cóndilo, y por arriba, sobre la cara articular del temporal. Este disco es un menisco interarticular, que tiene una forma elíptica. (Fig. 2). Figura. 1 XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. PROF. M. VITORIA ORTIZ Figura. 2 3º Medios de unión. -Los medios de unión de las superficies articulares, en la articulación de la mandíbula inferior con el cráneo, consisten en un ligamento capsular, el cual está reforzado a cada lado por dos ligamentos laterales, externo e interno. 4º Relaciones. -La articulación temporomaxilar tiene importantes relaciones. Estudiaremos sucesivamente las que tiene por fuera, por dentro, por delante, por detrás y por arriba. a) Por fuera, la articulación temporomaxilar está en relación con la piel de la cara, tapizada en este punto por una capa más o menos gruesa de tejido celuloadiposo, en medio del cual corren la arteria transversal de la cara y los ramos temporales del nervio facial. El cóndilo está situado Inmediatamente delante del trago, y además haremos notar que existe en este punto un pequeño ganglio linfático, llamado ganglio preauricular. Entre el cóndilo y el trago, en medio del tejido celular subcutáneo, se encuentran: el nervio auriculotemporal, la arteria temporal superficial y la vena del mismo nombre. b) Por dentro está en relación : 1º, con el nervio dentario inferior y el nervio lingual, ramas del maxilar inferior; 2º, con la cuerda del tímpano, que se une a este último nervio; 3º, con el auriculotemporal, otra rama del maxilar inferior que cruza oblicuamente el ligamento lateral interno (pasando entre este último ligamento y la tirilla esfenomaxilar) y rodea en seguida el cuello del cóndilo para alcanzar la región temporal; 4º, con la arteria maxilar interna y con las diferentes ramas ascendentes que emite a este nivel, principalmente con la timpánica, la meníngea media y la meníngea menor, 5º, con un rico plexo venoso, que se continúa, por.los lados posterior y externo del cóndilo. (Fig. 3). e) Por delante, la articulación temporomaxilar está en relación con dos robustos músculos: 1º, con el masetero, que por sus fascículos posteriores costea la parte anteorexterna de la cápsula articular; 2º, por dentro del masetero, con el pterigoideo externo, que se inserta a la vez en el cuello del cóndilo, en la cápsula articular y en el menisco. Entre estos dos planos musculares la articulación está en relación con la escotadura sigmoidea del maxilar, por la cual pasan los vasos y el nervio maseterinos y a la cual descienden los manojos posteriores del músculo temporal. (Fig. 4). d) Por detrás la cara posterior del cóndilo y el menisco que la cubre están en relación con el conducto auditivo óseo y cartilaginoso. Sin embargo, esta relación no es inmediata: entre el plano meniscocondíleo y el plano auricular existe siempre un estrecho espacio, ocupado en parte por tejido celulograsiento y en parte por una prolongación ascendente de la parótida, que a menudo asciende hasta la raíz longitudinal del cigoma. e) Por arriba la articulación está en relación con la pared craneal, y por su mediación con las meninges y las circunvoluciones cerebrales. El espesor de esta pared disminuye desde la raíz transversa a la cavidad glenoidea. En este último punto es siempre muy delgada y a veces hasta transparente. Así se comprende que la cavidad articular esté sólo separada del cerebro y sus cubiertas por un intervalo de 1ó 2 milímetros. Con este breve recuerdo anatómico, nos podemos dar cuenta que un traumatismo en esta región del cuerpo humano tiene repercusiones importantes de dos tipos: a) Inmediatas: dolor, pérdida de conocimiento, hemorragia, afectación dentaria, irradiación dolorosa según el trayecto del nervio dañado ... etc. b) Crónicas: trastornos cerebrales, degeneración artrosica de la articulación por rotura meniscal, alteración sensitivomotora al masticar, hablar o reír, hernia discal cervical ... etc. Traumatismo La violencia deportiva cada vez más presente en la práctica de cualquier deporte por simple que sea, adquiere formas intensas en algunos deportes que tienen mucho que ver con esta articulación. Se trata de codazos, golpes directos impactantes con la rodilla, golpe directo (puñetazo), caída con apoyo en esta región ... Los deportes que más sufren los traumatismos en la articulación ATM son: deportes de contacto (boxeo, lucha grecoromana, full-contact... ), fútbol, baloncesto, rugbi, fútbol americano, hockey (hielo, patines, hierba) ... Es cierto que la prevención de esta región anatómica por medio de prótesis dentaría, cascos, collarín ... etc, han hecho disminuir la concreta patología que vamos a describir, pero hay deportes en los que no existe ninguna protección y los traumatismos y sus secuelas son cada vez más graves, por ejemplo, con la práctica de nuestro fútbol. Como todo el mundo que lo ha practicado, sabemos que la única protección habitual en todas las categorías de futbolistas es el vendaje de la articulación ARTERIA MAXILAR 1. Arteria Supraorbitaria; 2. Arteria Supratrocicar; 3. Arteria Oftálmica; 4. Arteria nasal dorsal; 5. Arteria ailgular; 6. Arteria infraorbitaria; 7. Arteria y nervios bucales; S. Arteflas alveolares posteriores; 9. Medias, 10. Anterioi-es; 11 . Arterias aivcoiixres superiores; 12. Músculo pterygoideo medio y arteria pterygoidca; 13. Nervio lingual; 14. ligainento pterygomandibulai-, 15. Arteria mental; 16. Arteria facial; 17. Arteria subrnental; 18. Atieria earótida externa; 19. Artería lingual; 20. Arteria facial, 21. Músculo estilohyoicleo. 22. Músculo digástj-ico (víeiitre posterior); 23. Artería y ilet-vio inilohyoideo; 24. Nervio facial; 25. ligametito esfenornandibular; 26. Arteria y nervio alveolar interior; 27. Arteria temporii superficial; 28. Ai-teria auricular posterior; 29. Arteria maxilar; 30. Arteria ineníngea iiiediix; 31. Nervio auriculo temporal-, 32. Ligamento lateral de la articulación tempoi-oinajidibular; 33. Arteria y nervio masetero; 34. Músculo pterygoicico latci,iil y arteria pteí-yaoidea; 35. Arteria y nervios tempora les anterioes; 36. Posteriores; 37 . Profundos. REGIÓN BICAROTIDEA 1. Apófisis estiloides; 2. Nervio facial; 3. Apófisis mastoides; 4. Músculo esternocleido-mastoideo; 5. Músculo dig ástrico (vientre posterior); 6. Arteria occipital. 7. Nervio glosofaríngeo; 9. Raiz anteri or; 9. Raíz posterior; 10. Asa cervical; 11. Arteria carótida interna; 12. Arteria faríngea ascendente; 13. Nervio del seno carotídeo; 14. Vena yugular interna-, 15. Nervio Vago; 16. Arteria carótida común; 17. Arteria tiroidea superior; 18. Arteria laríngea superior; 19. Hueso hioides; 20. Nervio tirohioide; 21. Músculo digástrico (vientre anterior); 22. Arteria lingual; 23. Arteria carótida externa; 24. Nervio hipogloso; 25. Músculo miohioideo; 26. Arteria facial; 27. Músculo hipogloso; 28. Nervio glosofaríngeo; 29. Arteria auricular posterior; 30. Músculo estilo hioideo, 31. Arteria carótida externa ; 32. Arteria maxilar, 33. Arteria transversa de la cara; 34. Arteria temporal superficial. Figura. 3. Sistema arterial cérvico-maxilo-facial. Figura. 4. Sistema arterial cérvico-maxilo-facial. XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 45 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Traumatismo en la articulación temporomaxilar (A.T.M.) y sus consecuencias en la práctica deportiva del tobillo, las espinilleras y la utilización en algunos casos, de una simple rodillera. El fútbol no tiene protección dentaria, ni de la cabeza (cráneo). Es así y no lo vamos a cambiar. Es maravilloso y tiene sus riesgos. Lesión aguda por traumatismo en la ATM : conmoción cerebral La mayor parte de los traumatismos de la ATM practicando el fútbol, resultan de golpes directos o indirectos y pueden clasificarse como lesiones de conmoción. Literalmente, conmoción es agitación, sacudimiento por haber sido golpeado y conmoción cerebral es agitación del cerebro por un golpe directo o indirecto. La conmoción establecida es la que trasmite un efecto de sacudida por la columna vertebral hasta el cerebro o por un golpe en el mentón. En la mayor parte de los casos de conmoción cerebral hay un período corto de inconsciencia que tiene resultados leves o graves. La mayoría de autores están de acuerdo en que la inconsciencia se debe a una anoxia cerebral que está causada por constricción de los vasos sanguíneos. Dependiendo de la fuerza del golpe y de la capacidad del deportista para resistirlo, se producen grados variables de hemorragia cerebral, edema y daño tisular que, a su vez, causan alteraciones de los tejidos. Debido a la suspensión hídrica del cerebro sigue moviéndose en el líquido y puede contusionarse contra el lado opuesto, resultando una lesión por contragolpe. Al determinar el alcance de la lesión cefál ica hay que tener en cuenta los signos básicos por los que se pueden evaluar las conmociones., Hay muchos modos de evaluar las lesiones cerebrales; uno de ellos es el siguiente: las conmociones se dividen en ligeras, moderadas y graves y se gradúan de 1a VI . (Tabla 1). Grado Síntomas No amnesia, consciencia norma l 11 Confusión y amnesia~ 111 Confusión y amnesia~ IV Coma (paralítico) ~ Coma VI Muerte Consciencia no rmal con amnesia postraumática y amnesia retrógrada Hemorragia intracraneal Un golpe en la cabeza puede causar hemorragia intracraneal por rotura de un anerurisma de vaso sanguíneo o por desgarro del seno que separa los dos hemisferios cerebrales. La hemorragia venosa es lenta e insidiosa, en tanto que la hemorragia arterial es evidente en pocas horas. Al principio, el deportista puede estar completamente lúcido, con pocos o ninguno de los síntomas de lesión grave de cabeza, y luego presenta gradualmente intensos dolores de cabeza, mareo, náuseas, asimetría pupilar o somnolencia. Los estadios últimos de la hemorragia cerebral se caracterizan por deterioro de la consciencia, rigidez de nuca, depresión del pulso y la respiración y convulsiones. Es, por supuesto, una situación de vida o muerte que necesita inmediata asistencia neuroquirúrgica. (Fig. 5) Confusión y amnesia Temporal • V • Consciencia normal con amnesia postraumática • Conmoción de grado 111 La conmoción de grado 111 comprende todos los síntomas de grado 11, junto con amnesia retrógrada. En la amnesia retrógrada el deportista es incapaz de recordar sucesos que ocurrieron antes de la lesión. También hay moderados zumbidos de oídos, confusión mental, trastorno del equilibrio y cefalea. Con una conmoción de grado 111 no se debe permitir al deportista volver a su actividad hasta que haya tenido lugar un examen físico. Puede haber una lesión intracraneal que causa aumento gradual de presión intracraneal. • Conmoción de grado IV La conmoción de grado IV implica que el deportista está inconsciente. Este estado es un coma paralítico del que generalmente se recupera en unos pocos segundos o minutos. Mientras se recupera, el deportista vuelve a la consciencia pasando por estados de estupor y confusión, con o sin delirio hasta llegar a un estado semilúcido con automatismo y finalmente a la plena lucidez. Casi siempre hay amnesia postraumática y amnesia retrógrada con síndrome posconmocional. Existe una urgencia cuando hay pérdida de consciencia de más de varios minutos y/o cuando hay deterioro del estado neurológico. Esta situación exige el transporte inmediato a un hospital sacando al deportista del campo en camilla. • Conmoción de grado V Se ha producido conmoción de grado V cuando el deportista está en un coma paralítico que se acompaña de colapso cardiorrespiratorio secundario. • Conmoción de grado VI La conmoción de grado V y el coma pueden conducir a conmoción de grado VI y muerte. • Coma vigil 1 Tabla 1. Grupos de combinación de materiales (n=21 ). Conmoción de grado 1 Las conmociones de grado 1, el mínimo de intensidad, son el tipo más frecuente en el fútbol. En general, el deportista queda aturdido y desorientado, pero no amnésico ni tiene otros signos propios de otro cuadro más serio. Puede haber también ligera inestabilidad al andar. El deportista está completamente lúcido en 5 a 15 minutos. Conmoción de grado 11 La conmoción de grado 11 se caracteriza por confusión menor que está causada por amnesia postraumática. La amnesia postraumática se refleja en la incapacidad del deportista para recordar acontecimientos que sucedieron desde el momento de la lesión. También hay inestabilidad, ruidos de oídos (tinnitus) y quizá ligero mareo. Puede seguir una cefalalgia sorda. El deportista también puede desarrollar síndrome posconmocional, que se caracteriza por dificultad de concentración, cefalalgias recurrentes e irritabilidad. Los deportistas con amnesia posconmocional no deben volver a jugar ese día. Esta amnesia puede durar varias semanas después del traumatismo, impidiendo la participación en los deportes hasta que hayan desaparecido los síntomas por completo. 46 Figura 5. Plano profundo. XIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. PROF. M. VITORIA ORTIZ Traumatismo en la articulación temporomaxilar (A.T.M.) y sus consecuencias en la práctica deportiva • Hemorragia epidural. Un golpe en la cabeza puede causar un desgarro de una de las arterias de la membrana dural que cubre el cerebro. Este desgarro puede resultar de una fractura de cráneo o de desplazamiento brusco del cerebro. A causa de la presión arterial la acumulación de sangre y la formación de mi hematoma son extraordinariamente rápidas. A menudo en sólo 10 a 20 min. el deportista pasa de encontrarse perfectamente a tener signos evidentes de una seria lesión cefálica. Hay que aliviar quirúrgicamente la presión del hematoma tan pronto como sea posible por la posibilidad de muerte o incapacidad permanente. • Hemorragia subdural. En la hemorragia subdural se desgarran venas que pasan de la duramadre al cerebro. Un mecanismo frecuente de lesión es el contragolpe, en el que el cráneo aminora su velocidad bruscamente y el cerebro sigue moviéndose, desgarrando vasos sanguíneos. A causa de su menor presión, las venas son generalmente el tipo de vaso sanguíneo lesionado. La hemorragia es lenta. Los signos de lesión cerebral pueden no aparecer durante muchas horas después de la lesión. Por tanto, hay que observar detenidamente durante un período de 24 horas a los deportistas que han sufrido un golpe fuerte en la cabeza, por si aparecen signos de aumento de presión intracraneal. • Hemorragia intracerebral La hemorragia intracerebral es la hemorragia dentro del mismo cerebro. Se produce con mucha frecuencia por una fuerza comprensiva sobre el cerebro. Rápidamente se produce un deterioro de la función neurológica que requiere hospitalización inmediata. Vuelta a la competición tras una lesión cerebral Siempre existe el problema de si debe seguir haciendo deporte el deportista que ha perdido varias veces la consciencia . El médico del equipo debe ser la autoridad definitiva sobre si el deportista sigue participando en un deporte de contacto después de una lesión cerebral. Hay que evaluar individualmente a cada Pterigoideo interno sujeto. Una conmoción seria justifica la exclusión del deporte; no, en cambio, varios episodios menores. Al permitir seguir participando, el médico ha de estar seguro que el deportista está así: 1. Normal neurológicamente. 2. Normal en todas las funciones vasomotrices. 3. Libre de cefaleas. 4. Libre de ataques y teniendo un electroencefalograma normal. 5. Libre de mareo cuando cambia bruscamente la cabeza de posición. Síndrome de estiramiento de los nervios cervicales Una de las consecuencias más frecuentes cuando se golpea (codazo) en la A.T.M. es el giro brusco de la cabeza que arrastra lógicamente a la columna cervical. El deportista generalmente ha vuelto la cabeza bruscamente o ha forzado la flexión o la extensión. Los músculos afectados más habitualmente son la parte superior del trapecio y el estemocleidomastoideo. Hay dolor localizado, sensibilidad a la presión y movimiento restringido. La asistencia incluye generalmente el uso de HIELO-R inmediatamente después de producirse la lesión y llevar un collarín blando. El seguimiento puede ser con crioterapia, calor superficial y las medicaciones analgésicas recetadas por el médico. Cuando el traumatismo es más brusco, el cuadro clínico presenta todos los signos de la distensión cervical, pero en grado mucho mayor. Aparte de la lesión de la musculatura, se producen desgarros en el tejido de sostén principal del ligamento nuca! y los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Junto con la distensión de cuello se puede romper un disco intervertebral. Inicialmente no se experimenta dolor, pero aparece el día después del traumatismo. El dolor proviene del desgarro muscular y de un espasmo muscular protector que restringe el movimiento. Asistencia. Tan pronto como sea posible hay que hacer un examen radiológico al deportista para descartar la posibilidad de fractura, luxación o lesión de disco. Se practica examen neurológico por el médico para descubrir lesión de la médula espinal o de una raíz nerviosa. Se aplica un collarín blando para reducir el espasmo muscular. Se usa HIELO-R (cuarenta y ocho a setenta y dos horas) mientras la lesión está en fase aguda de curación . En el deportista con lesión grave el médico prescribe dos o tres días de reposo en cama, junto con analgésico y antiinflamatorios. El tratamiento comprende crioterapia o calor y masaje. También puede prescribirse tracción mecánica para mitigar el dolor y el espasmo muscular. Otras veces, el codazo, puñetazo, o rodillazo puede provocar el estiramiento (síndrome de estiramiento de nervios cervicales) o pellizco de un nervio cervical, que ha sido objeto de creciente atención en los últimos años. Otros nombres de este cuadro son radiculitis cervical, puntos calientes, nervio pellizcado, latigazo cervical. El mecanismo de la lesión es que el deportista recibe un golpe lateral violento en el cuello en un bloqueo de cabeza o de hombro. El jugador refiere sensación de ardor y dolor que se extiende desde el cuello hacia el brazo hasta la base del pulgar, con algún entumecimiento y pérdida de función del brazo y la mano que dura 10 a 20 seg. Se piensa que al sobrepasar el movimiento el margen de la carilla articular se origina una sensación parecida a un shock eléctrico; pero también puede ser un indicio de un disco cervical desplazado o de un defecto vertebral congénito. El estiramiento repetido de un nervio origina neuritis, atrofia muscular y daño permanente. Este cuadro necesita inmediata evaluación médica. Después del estiramiento del nervio cervical se necesita perm iso médico para que el deportista vuelva a la actividad deportiva. En algunos casos el daño funcional es tal que el deportista no debe participar en ciertos deportes. Las condiciones para volver al deporte son fuerza cervical superior a la medida, llevar prendas protectoras del cuello y no utilizar la cabeza ni el cuello en una actividad deportiva de modo que se vuelva a lesionar. Puede producirse un cuadro parecido por compresión nerviosa. (Fig. 7). Rehabilitación cervical Figura 6. El cuello debe ser indoloro para empezar el ejercicio de rehabilitación. La primera consideración debe ser la restauración del campo normal de movimiento del cuello. Si el deportista tenía anteriormente un campo de movimiento restringido, es conveniente aumentarlo hasta llegar a un campo de movimiento más normal. Un segundo objetivo es fortificar el cuello todo lo posible. NOTA: la rehabilitación de cuello debe realizarla un profesional en rehabilitación física. XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 47 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Fractura de cráneo Cada vez que el deportista recibe un golpe fuerte en la cabeza sin protección hay que sospechar una fractura de cráneo. Las fractu ras de cráneo pueden ser difíciles de diagnosticar. La hinchazón del cuero cabelludo disimula una depresión o deformidad craneal. Hasta que están presentes los signos más evidentes de hemorragia intracraneal, la fractura craneal puede escapar incluso al examen radiológico. Hemorragia epidural, subdural e intracerebral. Hay tres tipos principales de hemorragia intracraneal: epidural, subdural e intracerebral. (Fig. 6). PROF. M. VITORIA ORTIZ • Los síntomas más complejos son los que se atribuyen al sistema nervioso simpático, suelen ser acufenos, mareos posturales, dolor detrás de los globos oculares. • El síntoma principal es el dolor que inicialmente es de escasa importancia pero que aumenta a los 48 horas. • Suele presentarse una parálisis muscular transitoria , que es secundaria a la lesión muscular aguda. • Puede aparecer conmoción cerebral con pérdida momentánea de la conciencia. • Puede producirse el «síndrome de la lesión aguda de la médula cervical», secundaria a una confusión o bien una insuficiencia vascular transitoria. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN • La exploración radiologica es fund amental, deben realizarse diversas proyecciones. • Es importante diferenciar las lesiones agudas de las crónicas. • Es imprescindible la visulaización de la septima vértebra cervical en el estudio radiologico. • La TC cervical nos mostrurá los lesiones óseas y será fundamental para los lesiones de los apófisis vertebrales. • La RMN está indicada para diagnosticar las lesiones de tejidos blandos. TRATAMIENTO • En la fase aguda: reposo, collar cervical, calor local, antiinflamtorio y/o miorelajantes. • En la fase subaguda la partir de 15 días): reposo, ultrasonidos, electroterapia, termoterapia y fisioterapia. Bibliografía 1. CABOT, S.R.: El traumatismo deportivo crónico y sus lesiones típicas. Revista SER, nº 31-35. Año XII (1993), 2. COWERMAN, I.W.: Traumatología y radiología del deporte, Jims (1982) 232. 3. DANOWSKI, R., CHANUSSOT, J.C.: Traumatología del deporte. MASSON (1992)93. 4. DUREY A; BOEDA A.: Medicina del Fútbol, Masson (1980) 103. 5. KULUND, D.N.: Lesiones del deportista. Salva! (1990) 413. 6. NETIER, KM.: Sístema musculoesquelético. Salva! VIII (1-A) (1990) 86. 7. ROLTVIERE, H.: Anatomía humana, descriptiva y topográfica. Bailley-Bailliere. 11 (1950). 8: TISTUT, L.: Tratado de anatomía humana. Salva! 1 Ed.1 (1960). Mecanismo de producción de esguince de hipertensión A, deslizamiento normal hacia delante de la vértebra superior sobre la inferior, y su efecto sobre el agujero intervertebral. B, hipertensión con distorsión de disco lo), distorsión del agujero ldL e infringimiento de la raíz nerviosa lbL producido anteroinferiormente por la articulación uncovertebral inferior, y posterosuperiormente por la faceta articular superior le). Las facetas articulares están subluxadas le). Figura 7. 48 XIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. EXPLORADÓN
