AMPUTACIONES Y ARTRODESIS Dr. Ricardo Salinas. Dr. José Gpe. Mendoza. Luis Demetrio Amaro López. GENERALIDADES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipócrates fue el primero en usar ligaduras. Morel 1674 utilizo el torniquete. Lister 1867 técnica aséptica. LAS CAUSAS PRINCIPALES SON: Enfermedad vascular periférica Traumatismos Quemaduras Infecciones Congelación Tumores CONSIDERACIÓNES TECNICAS El cierre del muñón debe de ser con COLGAJOS GRUESOS y bien vascularizados. La cicatriz no debe de adherirse al hueso. Los músculos no adheridos fuertemente se atrofian. Se debe de utilizar torniquete. Los grandes vasos deben de llevar doble ligadura. Es necesario la colocación de drenaje. Se debe prevenir la aparición de neuromas. El hueso debe tener terminación roma Amputaciones. Generalidades. Son resultado de traumatismos. Se realiza electivo en problemas congénitos. 3-15% de todas. Es importante conocer la ocupación del paciente. Objetivos. Preservar una máxima longitud funcional. Preservar sensibilidad. Prevenir neuromas. Prevenir contracturas articulares. Disminuir la morbilidad. Colocación temprana de prótesis. Pronto regreso al trabajo. Amputación de los dedos. Es la amputación mas común de la extremidad superior. Su tratamiento es controversial. Se debe hacer lo posible para conservar el pulgar. Se deben valorar cinco elementos (piel ,tendón ,nervio , hueso y articulación). LA UNICA INDICACIÓN ABSOLUTA DE UNA AMPUTACIÓN ES LA FALTA DE RIEGO SANGUINEO. LAS FUNCIÓNES DE PINZA Y PRENSIÓN SON LOS OBJETIVOS PRINCIPALES. Amputación del dedo con perdida solamente de piel.(pulpejos) El cierre por 2da intención provee 90% de buenos resultados. El cierre primario tiene la misma efectividad. La colocación de injerto de piel provee 56% de buenos resultados.( espesor parcial). Induración, fisura y disminución de la sensibilidad. Dolor en el área de toma de injerto. AMPUTACIÓN DE LOS DEDOS CON EXPOSICIÓN OSEA. Técnica de Atasoy-Kleinert volar V-Y. Técnica de Kluter lateral V-Y. Técnica de avance de colgajo volar. Técnica de colgajo de dedo cruzado. Técnica de colgajo tenar. Técnica de Atasoy-Kleiner volar V-Y. Técnica de Kluter lateral V-Y. Técnica de avance de colgajo volar. Colgajo pediculado dorsal Cubre defectos por debajo del la uña. Técnica de colgajo de dedo cruzado. Se separa del dedo donante en 12- 14 días. Técnica de colgajo tenar. Técnica de “colgajo en H” de Smith y Albin. La base se corta a las 2 semanas Dedo índice y medio. Contraindicado: Dupuytren. A. R. Enf. Del tejido conectivo. Edad avanzada. Amputación del pulgar. Lo mas importante es la sensibilidad. Nunca se debe acortar. No se utilizan colgajos del área abdominal. Si no hay exposición ósea, se recomienda cicatrización por segunda intención. Cuando se han perdido los elementos nerviosos y el pulpejo se recomienda el colgajo neurovascular en isla NIVELES DE AMPUTACIÓN 1. Espesor parcial. 2. De avance o de dedos cruzados. 3. Colgajo de avance. 4. De espesor parcial. 5. Colgajo de avance. 6. De dedos cruzados o de avance. 7. Eliminación del lecho ungueal y colgajo de avance. COLGAJO NEUROVASCULAR EN ISLA Se prefiere para amputaciones de todo el pulpejo COLGAJO PEDICULADO DE AVANCE se prefiere para defectos con exposición de hueso. Se debe mentener en flexión durante 3 semanas. Amputación de los dedos. Amputación a nivel de la articulación interfalangica distal y proximal. Es necesario acortar la falange para un cierre primario. Amputación a travez de la falange media. Amputación en rayo. En traumas, infecciones, tumores y reimplante fallido. La amputación de la falange proximal resulta inútil para la función de pinza del dedo medio y el pulgar. Amputación del rayo índice. Amputación del rayo medio. Los dedos mas importantes para la función de pinza son el anular y el dedo medio. Amputación del rayo medio. Con transposición del metacarpiano del índice. Técnica de Peacock. Amputación del rayo anular. Amputación del rayo anular. Con transposición del metacarpiano del meñique. Amputación del rayo del meñique Daño de múltiples dedos. Generalmente por trauma de tipo mecánico. Tratar de conservar la mayor parte de los tejidos viables. Amputación a travez del carpo y desarticulación. La función de pinza es nula. Se preserva la pronosupinación. En la transcarpiana se preserva la función de la articulación radiocarpiana. Amputación del antebrazo por debajo del codo. Debe de conservarse la mayor longitud del miembro. Es preferible entre el 1/3 medio y distal. A nivel de 1/3 proximal la longitud mínima debe de ser de 5 cm. Reporte de un caso Se trata de un masculino de 34 años quien sufre de amputación traumática a nivel de la muñeca de la mano dominante con una maquina para desgranar maíz. El paciente llega al hospital 3 horas después. Se debrido ampliamente hasta 5 cm proximales de radio y cubito, y se resecaron los huesos del carpo. Se realizo OS. Con clavos de kirschner, del primero al 3er. Metacarpiano al radio y el resto al cubito. Seis meses después presenta un acortamiento de 13cm y desviación cubital. Se coloca fijador de Ilizarov y se elonga 8cm al igual que se corrige la desviación cubital. 12 meses después se retira la fijación externa. Presentaba sensibilidad al tacto grueso,al frió y calor en el dorso de la mano. La prono-supinación fue de 40°- 35°. La flexo-extensión de las metacarpofalangicas fue de 90°- 40°. Las interfalangicas en promedio fue de 90°-35°. Se concluye que el método de Ilizarov es excelente herramienta en estas situaciones además que invade minimante los tejidos. Que la finalidad principal es preservar el miembro amputado y secundariamente obtener funcionalidad y estética. Desarticulación del codo y amputación del antebrazo. Los condilos humerales pueden transmitir la rotación a la prótesis. Las prótesis para amputaciones por encima del codo deben contar con en mecanismo de flexo-extensión. Las regiones recomendadas son el área supracondilea (3-5cm) y la región proximal a esta. ARTRODESIS GENERALIDADES TIENE COMO OBJETIVO PRODUCIR ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIÓN. EN GENERAL LA PREPARACIÓN DE LAS SUPERFICIES ES POR DENUDACIÓN DEL CARTILAGO ARTICULAR. EL ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD ES MINIMO. SE DEBE DE UTILIZAR INJERTO AUTOLOGO. SE PUEDE COMBINAR LA FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA. GENERALIDADES.. Indicaciones: Dolor. Inestabilidad. Perdida muscular que controle la articulación. Causas. Artrosis Contracturas A. R. Infecciones. Parálisis nerviosa con inestabilidad funcional. CONT... Las articulaciones interfalangicas de los dedos son las mas comunes. Idealmente se debe conservar la movilidad de las articulaciones inmediatamente proximal y distal. Posición de las articulaciones para la Artrodesis. ABORDAJES. Se realizan abordajes en H o V-Y. Se requiere de contacto óseo de esponjosa. Fijación con clavos. Fijación con alambre. Fijación con banda de tensión. Fijación con tornillo. Fijación con placa. FIJACION EXTERNA INJERTO ARTRODESIS INTERCARPIANA GENERALIDADES. Disminuir dolor de la muñeca bajo estrés prolongado. Mantener la función. Evitar degeneración de otras articulaciones. En la Artrodesis de 2 o mas huesos, hay aumento de la movilidad en las articulaciones no fusionadas. Artrodesis Triescafoidea. SE REALIZA FUSIÓN DE: Escafoides. Trapecio. Trapezoide. Provee excelente transferencia de la carga al radio. INDICACIONES. Subluxación rotacional del escafoides. No-unión del escafoides. Enfermedad degenerativa de la articulación trapecioescafoidea. Enfermedad de Kienböck. Luxación radial de la mano. Inestabilidad mediocarpiana. Subluxación rotacional del escafoides. Ocurre por falta de soporte ligamentoso del polo proximal del escafoides. Provoca destrucción de la articulación escaforadial. Síntomas. Dolor a la actividad. Dolor post-actividad. SD. de túnel del carpo. Examen Físico. Inflamación de la Art. escaforadial. Inflamación de la art. escafosemilunar. Prueba de la desviación escafoidea +. Prueba de la desviación escafoidea. Tratamiento: Artrodesis Triescafoidea. No-unión del escafoides. Produce artrosis degenerativa de la muñeca. Debe tratarse tempranamente. El tratamiento es el injerto óseo en escafoides no artrosico. Si hay artrosis, realizar Artrodesis Triescafoidea. Enfermedad degenerativa de la articulación triescafoidea. Ocurre primero entre escafoides-trapecio y escafoidestrapezoide. Inestabilidad segmentaría intercarpal dorsal. Hay ruptura de ligamentos entre escafoides y semilunar. El semilunar asume posición palmar con dorsiflexión. El escafoides presenta subluxación. El tratamiento es la Artrodesis Triescafoidea. Enfermedad de Kienböck. Hay colapso del semilunar. Migración proximal del hueso grande. Sobrecarga en la porción radial de la muñeca. Produce subluxación rotacional del escafoides. El tratamiento en el pasado eran prótesis de silastic Luxación del escafoides con el Trapecio y Trapezoide. Es provocado por un aplastamiento en dirección radial a cubital. Requiere en ocasiones de Rx. en estrés o tomografías. Es frecuente que se pase el diagnostico. Artrodesis Triescafoidea. Post-operatorio. Férula posterior larga. Cambio por yeso a los 5-7 días. Los clavos se remueven a las 6-7 sem. Iniciar rehabilitación al retirar los clavos. ESTA CONTRAINDICADA EN LA ARTROSIS RADIOESCAFOIDEA. Artrodesis semilunar-piramidal. En inestabilidad del semilunar-piramidal. Se asocia a cubito positivo. Las lesiones centrales del ligamento fribrocartilaginoso triangular requieren Artrodesis. Produce poca disminución de la movilidad. Artrodesis semilunar-hueso grande. Se produce por fracturas articulares de estos huesos. Produce artrosis degenerativa y perdida ósea. No hay perdida de movimiento. En ocasiones se fusionan también el ganchosos y piramidal. Artrodesis piramidal y ganchoso. Rara. Esta articulación tiene amplia movilidad. Solo se realiza en inestabilidad. Artrodesis semilunar-escafoides. Disociación escafosemilunar. Hay muchas contraindicaciones para la Artrodesis. Poco contacto ósea. Los dos huesos están en fosa diferente en el mismo hueso. ARTRODESIS DE LA MUÑECA. ARTRODESIS DE LA MUÑECA 1. 2. 3. 4. TASA DE FUSION DEL 90%. EL SISTEMA DE AO ES EL METODO MAS ACEPTADO. SE RECOMIENDA INJERTO AUTOLOGO DE CRESTA ILIACA. LA POSICIÓN RECOMENDADA ES: EXTENSIÓN DE 10-20°. FUSIÓN EN EJE CON LA DIAFISIS RADIAL. NUEUTRA EN EJE PRONO-SUPINO. LIGERA DESVIACIÓN CUBITAL. (5°). INDICACIONES CONTRAINDICACIONES. FISIS ABIERTAS. MANO NO DOMINANTE EN ANCIANOS CON TRABAJO LIGERO. CUADRIPLEJICOS. ENFERMEDADES NEUROLOGICAS CON DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD. ENFERMEDADES REUMATICAS AVANZADAS. COMPLICACIÓNES ABORDAJE DORSAL. Se utiliza mas frecuentemente. Tenodesis. Engrosamiento de la muñeca. MÉTODO DE LOUIS (HUESO GRANDE-RADIO) Carpectomia proximal. Abordaje dorsal. 80% proximal del escafoides. Semilunar. Piramidal Una porción del ganchoso. No se usa injerto. Inmovilización con yeso por 12-16 semanas Método de AO Placa de fijación dorsal con injerto. 10-15º de dorsiflexión. Férula por 6 semanas. Post-operatorio En 12 semanas consolida. 6 semanas con yeso ABP. Otras 6 semanas con yeso BP. Articulaciones interfalangicas distales libres. TECNICA DE HADDAD Y RIORDAN SE UTILIZA ABORDAJE RADIAL. SE INCLUYEN 1 Y 2 MTT. SE UTILIZA INJERTO CON TECNICA INLAY (ENCASTRADO). ARTRODESIS DEL CODO INDICACIONES LAS INDICACION INFECCCIOSA MAS COMUN ERA LA TB. OTRA INDICACIÓN ES EL FRACASO DE LA ARTROPLASTIA. POSICIÓN FUNCIONAL LA POSICION OPTIMA PARA HIGIENE PERSONAL ES DE 90°. CUANDO ES BILATERAL UN CODO 110° Y EL OTRO EN 65°. ES NECESARIO BUENA CALIDAD OSEA. LA RESECCIÓN DE LA CUPULA RADIAL RECUPERA LA PRONO-SUPINACION. COMPLICACIÓNES RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN. SEUDOARTROSIS. CONSOLIDACION VISIOSA . LESIONES NEUROVASCULARES. INFECCIÓNES. DEHISENCIA DE LA HERIDA. TECNICA DE STEINDLER ABORDAJE POSTEROLATERAL. INJERTO DE LA TIBIA. (1,5 CM-9CM). YESO ABP POR 8-12 SEMANAS (BIVALVA). BRITTAIN INJERTOS EN FORMA DE ¨X¨. TECNICA DE STAPLES ABORDAJE POSTERIOR. OSTEOTOMIA DEL OLECRANON. INJERTO DEL ILIACO. TECNICA DE ARAFILES LA UTILIZO EN PC. CON TB. ABORDAJE POSTERIOR. RESECCIÓN DE CUPULA E INSECCIÓN DEL OLECRANON EN FORMA DE TRIANGULO AL HUMERO. NO SE USA INJERTO OSEO. SE REALIZA TRANSPOSICIÓN DEL NERVIO CUBITAL. TECNICA AO. RECOMIENDA FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA. SE REALIZA COMPRESIÓN POR MEDIO DEL FIJADOR EXTERNO. SPIER REALIZO LA MISMA TECNICA PERO CON PLACA ARTRODESIS DEL HOMBRO INDICACIÓNES Albert 1879 fue el primero en realizarla. CONTRAINDICACIÓNES Osteonecrosis. Artropatía de Charcot. Artrodesis del codo Ipsilateral. Artrodesis del Hombro contralateral. Posición adecuada. ROWE TECNICA DE CHARNEY Y HOUSTON Mediante fijación externa. Se retira el fijador a las 6 semanas y se continua con yeso por 12 semanas. TECNICA DE COFIELD. Fijación interna. TECNICA DE UEMATSU Se utiliza el abordaje posterior. TECNICA DE AO Doble placa, que permite movilidad precoz. Placa de reconstrucción pélvica (Richards). COMPLICACIONES GRACIAS