Seguridad del Paciente: estrategias para la mejora

1º Jornadas Argentinas de Enfermería Neonatal
IX º CURSO SUPERIOR UNIVERSITARIO DE ALTA GESTION DE CALIDAD
EN SERVICIOS DE SALUD:
LA CALIDAD COMO OPORTUNIDAD FRENTE A LA CRISIS.
Seguridad del Paciente: estrategias para la mejora
Lic. Ariel Alejandro Palacios
Responsable de
Seguridad del Paciente
Hospital Universitario Austral
Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe on Quality
of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.
McDonald C.J, Weiner M, Hui S.L. Deaths Due to Medical Errors Are Exaggerated in Institute of Medicine Report. JAMA, July 5,
2000—Vol 284, No. 1: 93-95
Leape L.L. Institute of Medicine Medical Error Figures are not exaggerated. JAMA, July 5, 2000—Vol 284, No. 1: 95-97
Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000
Leatherman and McCarthy, Quality of Health Care in the United Stated: A Chartbook, 2002 – Patient Safety
• La estimacón del costo asociado a errores en Estados Unidos de durante el año
2008 fue de 19.500 millones dólares .
• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la
prestación médica de hospitalización, consulta externa y servicios de medicamentos
recetados a personas que se vieron afectados por errores médicos
• Ademas los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dólares en
relación con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren
errores médicos y aproximadamente
• $ 1100 millones relacionados con la pérdida de productividad debido a las
reclamaciones
relacionadas
con
la
discapacidad
a
corto
plazo.
Actividades
peligrosas
100000
Actividades
regulares
Vidas perdidas por año
(>1/1000)
Actividades muy
seguras
(<1/100K)
Salud
10000
Conducción de
automóviles
1000
Aerolíneas
comerciales
100
Fábricas
químicas
Escalar
montañas
10
Bungee
Ultralivianos
Jumping
Trenes
Europeos
Aviación
privada
Plantas
nucleares
1
1
10
100
1000
10,000
100,000
1,000,000 10,000,000
Número de contactos por accidente fatal
Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of
Internal Medicine, 2005;142:756-764.
10 facts on patient safety
Hecho 10: Las experiencias de los
pacientes acerca del cuidado de su
salud, son el corazón del
movimiento de la Seguridad del
Paciente
PENSAR…
ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
• una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento
• la seguridad del entorno
• la gestión del riesgo
• incluidos la lucha contra las infecciones
• el uso inocuo de medicamentos,
• la seguridad del equipo
• las prácticas clínicas seguras
• un entorno de cuidados sano.
• Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atención sanitaria
• Requiere un enfoque general y multifacético para identificar y gestionar los riesgos
reales y potenciales
Comité Europeo de la Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria. La prevención de efectos adversos en la atención
sanitaria: un enfoque sistémico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.
Título
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto -
Reason J. Human Error: Models and Management. Western Journal of Medicine. 2000 June, 172 (6): 393 – 396. [en línea] Disponible en
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10854390. Accedido el 20 de Agosto de 2008
5%
Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de
Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006
Favorecer el reporte de incidentes
y la cultura de Seguridad
Compromiso de líderes
Detectar y analizar los incidentes
de Seguridad
Trabajar sobre errores potenciales y casi fallas
Aprender de los errores
Establecer políticas y diseñar algoritmos basados
en evidencia y lecciones aprendidas
Diseñar indicadores para monitoreo
Liderazgo
Comunicación de incidentes para aprender y gestionar
9Abierta
9Permita el reporte del
error
9No punitiva
WalkRounds TM
Análisis de Causa Raíz
•Tiene sus orígenes en la psicología industrial
• Aproximación al análisis del error de manera
retrospectiva
• Es muy empleado para investigar los accidentes
industriales graves: nucleares o de aviación.
Ruiz López P.; Rodríguez Salinas C.; Alcalde Escribano J. Análisis de causas raíz. Una
herramienta útil para la prevención de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71 - 8
Título
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto –
Texto – texto – texto – texto -
Seguridad
de los
Cuidados
Cotidianos
© Copyright, Joint Commission International
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26
© Copyright, Joint Commission International
Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27
Incorporación del
Paciente al cuidado de
su seguridad
¿Por dónde empezar?!!!
Si algo puede ocurrir,
Va a ocurrir!
Vítolo Fabián. Presentación: Administración de riesgos en organizaciones de salud
La Seguridad del Paciente es una
Responsabilidad de TODOS
Muchas gracias