Seguridad de AINEs tradicionales y COXIBs

Año 2008, Volumen 24 nº 6
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
www.easp.es
e-mail: cadime.easp@juntadeandalucia.es
‑EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Seguridad de AINEs tradicionales y COXIBs: puesta al día.
Antes de prescribir un AINE se recomienda valorar otras alternativas posibles, evaluando la relación beneficio/riesgo en cada paciente. En caso de utilizarlos, tanto la
duración del tratamiento como la dosis empleada deben ser las mínimas posibles.
2 • Tribuna terapéutica
Tratamiento de la pediculosis capilar: preparados con dimeticona
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA)
es una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
1
Utilización de medicamentos
Seguridad de AINEs
tradicionales y COXIBs:
puesta al día
RESUMEN
andaluz
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXIV, n.º 171 Noviembre-Diciembre 2008, Franqueo Concertado 18/30
Los preparados con dimeticona podrían constituir una opción de primera línea en el
tratamiento de la pediculosis capilar, especialmente en pacientes que rechazan o no
toleran los pediculicidas tópicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen uno de los
grupos farmacológicos más empleados en la práctica clínica. Todos los
AINEs, incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIBs),
pueden ocasionar reacciones adversas que –en ocasiones– pueden ser
graves y amenazar la vida del paciente. Los riesgos asociados a los
AINEs pueden variar entre los distintos fármacos que componen este
amplio y variado grupo terapéutico. Destacando como los más importantes las alteraciones cardiovasculares (ictus, infarto de miocardio)
y las complicaciones gastrointestinales (perforación, úlcera, hemorragias), que constituyen una de las principales causas de abandono del
tratamiento. En este artículo se revisan las evidencias disponibles en
la actualidad en relación a los riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de los AINEs tradicionales y de los COXIBs; así como las
consideraciones y recomendaciones realizadas sobre este tema por
parte de la Agencia Europea de Medicamentos y la Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios.
INTRODUCCIÓN
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) -debido a su actividad
analgésica, antipirética y antiinflamatoria- constituyen uno de los grupos farmacológicos más empleados en la práctica clínica en nuestro medio (1).
Así, según un informe de la Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios (AEMPS) sobre la utilización de AINEs en España, el
uso global de AINEs en el ámbito extrahospitalario ha experimentado un
crecimiento muy importante en el periodo comprendido entre 1992-2006,
que pasó de 26,30 dosis/1000 habitantes/día (DHD) en 1992 a 45,81 DHD
en 2006. Adicionalmente, el subgrupo de los derivados arilpropiónicos
(dexketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, etc.) fue el que más aumentó su
consumo, tanto en términos absolutos como relativos, siendo ibuprofeno el
AINE más empleado en los últimos años (46% del consumo de AINEs en
España durante el 2006) (1).
La utilización de los inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIBs), tras
su introducción en el mercado, experimentó un crecimiento muy importante
hasta el año 2001, cuando alcanzaron un consumo de 7,61 DHD (de un total
de 41,41 DHD de AINEs); si bien, posteriormente su consumo descendió
fuertemente hasta 0,64 DHD en 2006 (1).
En Andalucía, del conjunto de AINEs prescrito durante 2008, el 74%
corresponde a los considerados como AINEs de elección, ibuprofeno,
diclofenaco y naproxeno (Contrato Programa y Acuerdos de Objetivos de
Unidades de Gestión Clínica). No obstante, la prescripción de AINEs alcanzó
53,75 DHD, por encima de la registrada para el Sistema Nacional de Salud,
observándose variabilidad entre Distritos de Atención Primaria (rango: 41.05
DHD-71.93 DHD) (2).
En la última década, la oferta de AINEs en España experimentó
importantes cambios: por una parte se incorporaron nuevos principios
activos que modificaron el patrón de consumo;
y por otra, algunos de ellos han sido objeto
de medidas reguladoras que limitan su uso
(visado). Asimismo, hay medicamentos que han
pasado a diagnóstico hospitalario por su perfil
de seguridad (piroxicam) o incluso han sido
retirados del mercado (rofecoxib, valdecoxib).
En relación a todos estos cambios, tanto la
Agencia Europea de Medicamentos (EMEA)
como la propia AEMPS han elaborado distintas
notas informativas y recomendaciones de uso,
con el fin de mejorar su utilización (1).
Los AINEs han mostrado su eficacia
en el tratamiento sintomático del dolor leve o
moderado (cefaleas, traumatismos) y, aunque
no suponen un tratamiento curativo, el valor de
su uso paliativo es indiscutible. Su utilización
se realiza principalmente en el tratamiento del
dolor asociado a procesos de origen músculoesquelético (3).
La utilización de AINEs en terapéutica,
incluyendo los COXIBs, no está desprovista de
riesgos, viéndose implicados frecuentemente en
la aparición de reacciones adversas (RAM) que
-en ocasiones- pueden ser graves y amenazar
la vida del paciente. El riesgo de aparición
puede variar entre los distintos fármacos pertenecientes a este amplio grupo, incluyéndose
entre las más importantes las alteraciones
cardiovasculares (CV), como ictus e infarto de
miocardio; y, las complicaciones gastrointestinales (GI), como perforación, úlcera y hemorragia,
que suponen una de las principales causas de
abandono del tratamiento (1,4,5).
En los últimos tiempos se han publicado
diversos estudios y meta-análisis destinados
a investigar el riesgo de toxicidad CV (6-11)
y de complicaciones GI (12-17) asociados al
tratamiento con AINEs tradicionales (AINEs-t)
y/o COXIBs. Por su parte diversas agencias
reguladoras (EMEA, AEMPS) han elaborado
información sobre el tema (1,3,18,19). A continuación se revisan las evidencias actuales
relacionadas con el riesgo de toxicidad CV y
GI asociada a estos fármacos.
REACCIONES ADVERSAS
CARDIOVASCULARES
Las primeras evidencias disponibles
sobre el perfil de toxicidad CV de AINEs surgieron tras la aparición de los COXIBs en el año
2000 y la publicación de los estudios CLASS
(16) (realizado con celecoxib); y, VIGOR (17)
(realizado con rofecoxib). Mientras que, en el
estudio CLASS no se observaron diferencias
en el riesgo de eventos CV entre celecoxib y
los AINEs-t, en el estudio VIGOR se detectó
un incremento en la incidencia acumulada de
eventos tromboembólicos graves en el grupo
tratado con rofecoxib. Los autores del estudio
argumentaron que la diferencia encontrada se
debía a un efecto cardioprotector del naproxeno
(20,21). Ese mismo año finalizaba un estudio
realizado con celecoxib en pacientes con
enfermedad de Alzheimer en el que se observó un incremento en el riesgo CV; si bien, los
resultados de este estudio no se conocieron
hasta enero de 2005 (21).
En el 2004, tras conocerse los resultados del estudio APPROVe (10) la AEMPS
comunicó la suspensión de comercialización
22 Bol Ter Andal
2008; 24 (6)
de los medicamentos que contienen rofecoxib al
constatarse en los resultados de dicho estudio
que en tratamientos prolongados, el uso de este
fármaco aumenta el riesgo de accidentes CV
graves (especialmente, infarto agudo de miocardio e ictus) en comparación con placebo (22).
El ensayo APPROVe se trataba de un estudio
multicéntrico aleatorizado, a doble ciego, cuyo
objetivo era valorar el posible efecto beneficioso
del tratamiento con rofecoxib (25mg) frente a
placebo, durante un periodo de 3 años, sobre
la recurrencia de pólipos neoplásicos en el
intestino grueso en pacientes con antecedentes
de adenoma colorrectal (10). Por otra parte,
el laboratorio farmacéutico dio a conocer los
resultados de un análisis post hoc que señalaba
un aumento del riesgo en los tratamientos de
duración superior a 18 meses (21).
En el año 2005 y a petición de la EMEA,
los laboratorios Pfizer suspenden la comercialización de valdecoxib, al considerarse negativo
el balance beneficio-riesgo debido a la aparición
de RAM de carácter CV propias de los COXIBs
junto a RAM cutáneas graves y potencialmente
fatales (21).
En el año 2006 los laboratorios Merck
anuncian que el análisis post hoc realizado
con el estudio APPROVe fue incorrecto y que
el aumento del riesgo CV se observa desde
el inicio del tratamiento (21).
Recientemente se ha publicado un metaanálisis que incluye 6 ensayos clínicos comparativos entre celecoxib y placebo. En dichos
estudios participaron 7950 pacientes en los que
se realizó un seguimiento mínimo de tres años,
valorándose el riesgo CV asociado a diferentes
dosis de celecoxib, teniéndose en cuenta los
factores de riesgo CV basales de los pacientes.
Los resultados del estudio muestran que en los
pacientes con mayor riesgo CV basal, se da un
riesgo relativo superior al esperado, sobre todo
cuando se utilizan a dosis altas (9).
En relación a los AINEs-t –a excepción
de diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno– los
datos acerca de su seguridad CV son muy
limitados o inexistentes debido al hecho de no
haber sido utilizados de forma habitual como
comparadores en los numerosos ensayos
clínicos realizados en los últimos años con
los COXIBs; si bien, no puede descartarse su
potencial riesgo aterotrombótico (3,18).
En el 2006, a raíz de la controversia
creada sobre la seguridad de los COXIBs, la
AEMPS emite una nota informativa acerca
de los riesgos de tipo aterotrombótico de los
COXIBs y los AINEs-t (18) en la que se recogen las conclusiones científicas de un informe
del Comité de Medicamentos de Uso Humano
de la EMEA (23). En dicha nota se señalan
algunas conclusiones en relación a los AINEs-t,
como (18):
– Diclofenaco: la administración de
dosis de 150 mg/día se ha asociado
con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable al
de algunos COXIBs y, en particular,
de acuerdo con los resultados del
ensayo clínico MEDAL (11), al de
etoricoxib.
– Ibuprofeno: la administración de
dosis de 2400 mg/día (dosis máxima
autorizada actualmente, y sólo en
procesos inflamatorios) puede asociarse con un aumento del riesgo de
episodios aterotrombóticos. Por otra
parte, para dosis de 1200 mg/día o
inferiores (dosis analgésicas generalmente prescritas y dosis máxima para
los medicamentos con ibuprofeno
que no requieren prescripción médica) los estudios epidemiológicos no
muestran un incremento de riesgo.
– Naproxeno: los datos actuales
sugieren que la administración de
1000 mg/día implica menor riesgo
de episodios aterotrombóticos en
comparación con los COXIBs. Sin
embargo, de ello no puede deducirse
un efecto protector.
Asimismo, en las conclusiones científicas
del informe emitido por la EMEA ese mismo año,
se señalaba que los datos disponibles sugerían
que los AINEs-t podrían asociarse –en diversa
medida– a un incremento moderado del riesgo
de problemas aterotrombóticos –principalmente
infarto de miocardio–, en especial administrados
a dosis altas y de forma continuada (23).
Las RAM cardiorrenales de los AINEs
(ej.: edema, hipertensión, insuficiencia cardiaca) pueden ser factores importantes para
el desarrollo de riesgo CV a largo plazo; sin
embargo, las actuales evidencias no sugieren
que la selectividad de la COX-2 per se sea un
determinante importante del riesgo. Diversos
estudios clínicos sugieren que existen diferencias entre los distintos AINEs en relación a su
efecto cardiorrenal. Así, los resultados del programa de ensayos clínicos MEDAL señalan que
etoricoxib (60 mg o 90 mg/día) puede asociarse
a un perfil de seguridad cardiorrenal menos
favorable que diclofenaco (150 mg/día); mientras
que los resultados del estudio CLASS sugieren
que ibuprofeno a dosis elevadas (2400 mg/día)
presenta un perfil de seguridad cardiorrenal
menos favorable que celecoxib (4).
REACCIONES ADVERSAS
GASTROINTESTINALES
Todos los AINEs se asocian a riesgos GI
que pueden ser graves e incluso amenazar la
vida del paciente. Los datos acerca del riesgo GI
asociado a los AINE-t proceden de numerosos
estudios epidemiológicos, cuyos resultados no
son siempre consistentes entre ellos. Si bien,
estos estudios coinciden en señalar que tiene
gran importancia la dosis administrada sobre
los riesgos de aparición de RAM GI. En general
se acepta que el ibuprofeno (dosis hasta 1200
mg/día) presentaría una menor gastrolesividad,
seguido de diclofenaco, y probablemente aceclofenaco, aunque para éste último las evidencias
son más escasas debido a su menor utilización
(4,15); siendo intermedios los riesgos asociados
a naproxeno e indometacina (5,24).
Existe la creencia general de que el
naproxeno se asocia a un riesgo GI superior
al de diclofenaco, aunque no se dispone de
evidencias que lo confirmen (4). En un metaanálisis en el que se incluían ensayos clínicos
aleatorizados o estudios controlados con
AINEs-t no se observaron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones GI
entre diclofenaco y naproxeno, siendo el RR en
pacientes tratados con naproxeno de 1.83 (95%
IC 1.25 a 2.68), en los tratados con diclofenaco
de 1.73 (95% IC 1.21 a 2.46) y en los tratados
con ibuprofeno de 1.19 (95% IC 0.93 a 1.54)
(14). Asimismo, en otro meta-análisis de tres
estudios observacionales de casos y controles
se identificaron odd ratios para las complicaciones graves a nivel GI superior de 1.7 (95% IC
1.1 a 2.5) para ibuprofeno, 4.9 (95% IC 3.3 a
7.1) para diclofenaco y 9.1 (95% IC 6.0 a 13.1)
para naproxeno (13).
En relación a meloxicam –un inhibidor
preferente de la COX-2– no se dispone de datos
suficientes a medio y largo plazo, considerándose que el riesgo sería bajo-intermedio; si bien,
al utilizarla a dosis de 15 mg (la más empleada
en nuestro medio) los riesgos serían mayores.
Por otra parte, ketoprofeno y dexketoprofeno se
situarían en el rango de riesgos intermediosaltos, mientras que piroxicam y ketorolaco han
mostrado consistentemente asociarse a un
mayor riesgo GI que otros AINEs (5).
Tras la comercialización de los COXIBs
se suscitó una gran polémica tras conocerse
que los datos publicados del estudio CLASS,
se referían a los resultados a las 26 semanas,
cuando la duración real del ensayo era de 52
semanas. Las complicaciones ulcerosas aparecieron preferentemente en pacientes tratados
con AINEs-t durante los primeros meses de
tratamiento, mientras que en los tratados con
celecoxib lo hicieron de forma constante a lo
largo de los 12 meses; no detectándose diferencias en la incidencia de úlceras gástricas
complicadas –a las 52 semanas– entre celecoxib, ibuprofeno y diclofenaco (4,21), En el año
2004, la EMEA emitió un informe en el que se
concluye que los datos disponibles hasta esa
fecha indicaban que no se podía demostrar un
beneficio a nivel GI significativo y constante de
los COXIBs frente a los AINEs-t (19).
No obstante, en una reciente revisión
sistemática de la Cochrane Library, que incluye
ensayos clínicos aleatorizados acerca de la
seguridad GI de los COXIBs, se concluye que
éstos fármacos en comparación con los AINEs-t
ofrecerían una mayor seguridad a nivel del tracto GI superior, al producir con menor frecuencia
úlceras gastroduodenales endoscópicas y
complicaciones como perforación, obstrucción
y hemorragia (RR 0,39 [IC 0,31-0,50]). En este
sentido, se dispone de mayor evidencia para
celecoxib; mientras que, para etoricoxib, las
diferencias no llegan a ser estadísticamente
significativas (12). Asimismo, en un estudió
prospectivo de casos y controles se observó
un menor riesgo de sufrir una hemorragia GI
superior con los COXIBs que con los AINEs
no selectivos (15).
Uso conjunto de AINEs
y ácido acetilsalicílico
En la actualidad existe controversia en
relación al AINE de elección a emplear en
aquellos pacientes en tratamiento con ácido
acetil salicílico (AAS) como antiagregante, ya
que éstos tienen un mayor riesgo CV y presentan mayor riesgo de sangrado GI (3,5); y,
adicionalmente, los AINE no selectivos (como
ibuprofeno o naproxeno) pueden inteaccionar
con la acción del AAS (5).
En una revisión sistemática de la Cochrane Library, se observó que el subgrupo de
pacientes tratados de forma concomitante con
COXIBs y AAS presentó un riesgo significativamente mayor de complicaciones ulcerosas que
el subgrupo de pacientes tratados únicamente
con un COXIB sin asociarse a AAS (RR 4.12,
95%IC 2.40 a 7.06); mientras que, los pacientes
tratados con AINE-t + AAS no presentaron un
riesgo significativo de presentar complicaciones
GI (RR 1.27, 95%IC 0.88 a 1.83) (12). De igual
manera, en un estudio prospectivo de casos y
controles, las ventajas a nivel GI que presentaban los COXIBs frente a los AINEs tendían a
desaparecer al asociarse a la administración de
bajas dosis de AAS (15). Así, el efecto beneficioso de los COXIBs -en cuanto al menor riesgo
de RAM GI- se reduce drásticamente o incluso
se elimina al asociarse al AAS (3,12).
A la vista de lo anterior resulta recomendable evitar –en la medida de lo posible– el
uso regular de AINEs en pacientes tratados
con dosis bajas de AAS. En el caso de que el
tratamiento con AINEs sea necesario, teniendo
en cuenta que no se dispone de evidencias de
la relevancia clínica de la interacción y que las
agencias reguladoras no se han pronunciado
hasta el momento en contra de su uso, algunos
autores consideran adecuada la prescripción
de ibuprofeno o naproxeno, preferiblemente
de forma intermitente y asociado a gastroprotección (5).
Gastroprotección
Se dispone de diversas opciones para
reducir el riesgo GI asociado a los AINEs, incluyendo la utilización de terapias no farmacológicas; utilización de otros fármacos analgésicos
(paracetamol); utilización de los AINEs que se
asocian a menor riesgo GI; prescripción de
AINEs a la dosis más baja y durante el menor
tiempo posible; y, la administración del AINE
junto a un protector gástrico (4,24).
Diversos estudios observacionales han
puesto de manifiesto una reducción significativa de las úlceras del tracto GI superior y sus
complicaciones en los pacientes tratados de
forma conjunta con AINEs e inhibidores de la
bomba de protones (IBP) frente a los pacientes
tratados con AINEs solamente (4).
En un ensayo clínico realizado en 224
pacientes con antecedentes de úlceras pépticas
complicadas asociadas a AINEs no se detectaron diferencias significativas en relación a las
complicaciones ulcerosas recurrentes aparecidas entre los pacientes tratados con celecoxib
o con naproxeno+IBP (lansoprazol) (4% vs 6%,
respectivamente, P=0.37). Sin embargo, presentaron dispepsia mayor número de pacientes
tratados con celecoxib (15% vs 6%, P=0.02)
que los tratados con naproxeno+IBP (4).
En 2 ensayos clínicos aleatorizados –de
diseño similar– se estudió la eficacia de la
administración de un IBP (esomeprazol, 20 o
40 mg) a pacientes tratados con AINEs (incluyendo COXIBs) con un alto riesgo de presentar
úlceras GI (edad > 60 años y/o antecedentes
de úlcera gástrica o duodenal). Tras un periodo
de 6 meses, el análisis de los datos mostró
una incidencia significativamente menor de
úlceras en los pacientes tratados con el IBP
(a cualquiera de las dosis estudiadas) + AINE
(incluyendo COXIBs) que los pacientes tratados
con placebo (4).
La eficacia de la gastroprotección
depende en gran medida de las condiciones
basales de riesgo GI de cada paciente, considerándose su uso en los pacientes tratados
con AINEs que presentan un elevado riesgo
de complicaciones GI: edad ≥ 65 años y/o
antecedentes de úlcera gástrica o duodenal.
Por el momento no se dispone de evidencias
que muestren que la administración conjunta de
COXIB+IBP sea igual, mejor o peor alternativa
que la administración conjunta de AINE-t+IBP
para prevenir complicaciones GI. Por ello, en la
actualidad, para reducir las complicaciones GI
la administración conjunta de un AINE-t+IBP se
considera una alternativa al menos tan eficaz
como la administración de un COXIB solo y un
coste inferior (4).
CONCLUSIONES
– En nuestro país y especialmente en
nuestro medio existe un problema
de sobreutilización de AINEs, siendo
uno de los grupos terapéuticos más
empleados en la terapéutica.
– Todos los AINEs pueden asociarse
a RAM a nivel CV. Los AINE-t, en
diversa medida, podrían asociarse
a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos
(principalmente infarto de miocardio),
especialmente cuando se utilizan a
dosis altas y de forma continuada.
Los resultados de algunos estudios
señalan un mayor riesgo aterotrombótico –infarto de miocardio, ictus
y problemas vasculares arteriales
periféricos– en los pacientes tratados con COXIBs en comparación
con pacientes no tratados con estos
fármacos. En general, el riesgo CV
aumenta cuanto mayor es la dosis,
la duración y el riesgo CV basal de
los pacientes.
– Los AINEs pueden asociarse a riesgos GI, que –en ocasiones– pueden
ser graves y amenazar la vida del
paciente. Diversos estudios han
señalado que los COXIBs –en especial celecoxib– ofrecen mayor seguridad a nivel del tracto GI superior que
los AINEs-t, al producir con menor
frecuencia úlceras gastroduodenales endoscópicas y complicaciones
(perforación, obstrucción y sangrado); si bien, esta diferencia tiende
a desaparecer cuando se combinan
con dosis bajas de AAS.
– Existe una clara asociación entre la
duración del tratamiento con AINEs
y la dosis administrada con el riesgo
de sufrir RAM a nivel CV.
– La administración conjunta de un
COXIB junto a AAS podría reducir las
ventajas de seguridad a nivel GI que
éstos ofrecerían frente a AINEs-t.
– La eficacia de la gastroprotección
asociada al tratamiento con AINEs
depende en gran medida de las
Bol Ter Andal 2008; 24 (6) 22/I
condiciones basales de riesgo GI de
cada paciente. Estando indicada en
todos los pacientes que precisan ser
tratados con un AINE y presenten un
elevado riesgo GI: edad > 65 años
y/o antecedentes de úlcera gástrica
o duodenal.
– Para reducir el riesgo de complicaciones GI, en la actualidad, la administración conjunta de un AINE-t+IBP se
considera una alternativa al menos tan
eficaz como la administración de un
COXIB solo, y con un coste inferior.
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24- Antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotección.
Bol Ter Andal 2005; 21(3).
Tribuna terapéutica
RESUMEN
Tratamiento de la pediculosis
capilar: preparados con
dimeticona
La pediculosis capilar es una infestación cutánea de elevada prevalencia, especialmente
en los colectivos infantiles en edad escolar, independientemente del nivel sociocultural o
económico. Se transmite por contacto directo y en principio, su transmisión no parece estar
relacionada con las condiciones higiénicas. La sintomatología se caracteriza principalmente
por la aparición de prurito y sensación de hormigueo en la cabeza.
La eliminación mecánica de los piojos y larvas constituye un complemento esencial a
los tratamientos pediculicidas para acabar con la infestación y prevenir el contagio. Los
tratamientos pediculicidas tópicos no deben aplicarse de forma preventiva ni en pacientes
con sospecha de infestación, sino exclusivamente, tras la confirmación del diagnóstico con
la presencia de piojos adultos vivos. Las piretrinas sintéticas han constituido habitualmente
los agentes de elección en el tratamiento de la PC, considerándose el malatión como
alternativa a los anteriores en casos de resistencia o alergia a las mismas. En los últimos
años, se ha producido un importante aumento del desarrollo de resistencias a estos agentes.
Los preparados con dimeticona han mostrado su eficacia y seguridad en el tratamiento de
la pediculosis capilar, contando con un mecanismo de acción físico, que hace improbable el
desarrollo de resistencias; si bien, carecen de actividad ovicida y no se dispone de información
sobre su uso a largo plazo.
INTRODUCCIÓN
La pediculosis capilar
(PC) es una infestación cutánea de elevada prevalencia, producida por el piojo
(Pediculus humanus, variedad capitis),
parásito exclusivo del ser humano (1,2).
Esta pediculosis es la más frecuente en
la edad escolar y afecta con preferen-
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cia al sexo femenino, independientemente del nivel sociocultural o económico, pudiendo afirmarse que todas las clases sociales pueden verse afectadas por la misma. Se transmite principalmente por contacto directo y en principio, su transmisión
no parece estar relacionada con las condiciones higiénicas, por lo que no debería de constiruir un motivo de vergüenza
para las personas afectadas o sus progenitores (1-4).
La sintomatología de la PC es habitualmente benigna y raramente se asocia a complicaciones o constituye un vector de transmisión de otras enfermedades
o infecciones (1,2). Su diagnóstico se confirma identificando la presencia de piojos
adultos (1-4). La presencia de liendres y/
o larvas representa un indicio o sospecha
de infestación, pero no constituye una confirmación del diagnóstico, ni representa un
riesgo seguro de infestación (2,3).
TRATAMIENTO
Básicamente, existen tres formas de
tratamiento de la PC: la eliminación mecánica, los agentes pediculicidas (insecticidas tópicos) y los preparados con dimeticona (1,2,4). No hay evidencias consistentes que muestren la superioridad de ninguno de ellos frente al resto (1-4).
Resulta esencial que el tratamiento
sea aplicado de forma correcta, con una
técnica de aplicación adecuada y en cantidad suficiente; debiendo proporcionar información para maximizar la eficacia, favorecer la aceptación y reducir el riesgo
de toxicidad (4).
Eliminación mecánica
La eliminación de los piojos y liendres por medios mecánicos (manual o cepillado con “lendrera”) constituye un complemento esencial al tratamiento pediculicida, tanto para acabar con la infestación,
como para prevenir el contagio (1,2,4,5).
Además, puede representar una alternativa eficaz a los agentes pediculicidas en
caso de ineficacia, rechazo, toxicidad o
contraindicación de los mismos. Sin embargo, no se considera como tratamiento
de primera elección, al presentar una eficacia inferior a la de los pediculicidas tópicos (1,2,5).
Agentes pediculicidas
o insecticidas tópicos
Todos los agentes pediculicidas han
mostrado su eficacia frente al piojo adulto y, en menor o mayor grado frente a las
liendres; si bien, ninguno posee una capacidad ovicida completa, lo que hace necesario repetir su administración, en función
del ciclo vital del insecto (1,4).
Aunque –de forma general– la bibliografía disponible sobre estos agentes es
abundante, muchos de los estudios son
de publicación antigua y en su mayoría
presentan limitaciones metodológicas que
dificultan establecer diferencias sustanciales entre los distintos agentes, siendo las
evidencias insuficientes para recomendar cualquiera de ellos como tratamiento
de elección en todos los casos. Adicionalmente, no resulta adecuada la extrapolación de los resultados de los estudios de
unos países a otros, si se tienen en cuenta
los diferentes patrones de resistencia presentes en los mismos (1,4).
Los tratamientos pediculicidas no deben aplicarse de forma preventiva, ni en
pacientes con sospecha de infestación
sino, exclusivamente, tras la confirmación del diagnóstico, con la presencia de
piojos adultos vivos; toda vez que la utilización rutinaria de estos agentes, puede
conllevar riesgo de toxicidad, además de
favorecer la aparición de resistencias (14). Los contactos de pacientes con infestación activa, deben ser notificados y revisados para investigar la posibilidad de infestación, pero en ningún caso debe aplicarse
un tratamiento pediculicida, salvo que se
confirme la presencia de infestación (4).
Los agentes pediculicidas se muestran ineficaces en un número elevado de
pacientes, siendo progresivo el desarrollo de resistencias en los últimos años
(1,4,5). Adicionalmente, un elevado índice
de fracasos se atribuye al uso de formulaciones inadecuadas, aplicación incorrecta, mal cumplimiento o reinfestación; así
como a la confusión creada por la variedad de productos y recomendaciones disponibles (1,2,5).
Los agentes pediculicidas tópicos o
insecticidas pueden clasificarse en tres
grupos: piretrinas (naturales o sintéticas),
organofosforados (malatión) y organoclorados (lindano) (1,2,6). Todos actúan sobre el piojo por un mecanismo neurotóxico y su uso se encuentra contraindicado
en los menores de 6 meses (3).
Las piretrinas han sido consideradas
tradicionalmente como pediculicidas de
elección, por su rápida acción, escasa absorción sistémica, necesitar poco tiempo
de aplicación, ser cosméticamente aceptables; y, asociarse a escasos efectos adversos (1,2,3,5). Sin embargo, se degradan por la acción de la luz y el calor, lo
que les confiere un escaso efecto residual, que hace necesario repetir su aplicación pasados 7-10 días (1,3,5,7). Estos
agentes pueden utilizarse en mujeres embarazadas y lactantes y en niños mayores
de 6 meses (3,7).
El malatión presenta un inicio de acción rápido y posee actividad residual,
siendo eficaz frente a los piojos adultos,
liendres y larvas. Presenta el inconveniente de su olor desagradable, precisar de un
tiempo de aplicación más prolongado, ser
inflamable y asociarse con frecuencia a
reacciones cutáneas y oculares (1,3,5,7).
Puede utilizarse en embarazadas, pero su
uso está contraindicado en niños menores
de 2 años (5,7). En nuestro medio, este
agente suele considerarse como la mejor alternativa de tratamiento a las piretrinas, en caso de resistencias o alergia a
las mismas (2,5,7).
El lindano, considerado durante años
como pediculicida de elección, ha visto reducido considerablemente su uso debido a su toxicidad potencial (principalmente, neurotoxicidad en niños) (1,5); así
como por su escasa o nula actividad ovicida, la lentitud de su acción y el desarrollo
de un elevado porcentaje de resistencias
(1,3,5,7). Su utilidad ha sido ampliamente
cuestionada, especialmente en niños, no
incluyéndose entre los agentes pediculicidas recomendados (1,4,5).
Preparados con dimeticona
De incorporación relativamente reciente, no presentan actividad insecticida,
actuando por un mecanismo físico, provocando la inmovilización y la asfixia del
piojo; lo que hace improbable el desarrollo de resistencias (4,7,8). La actividad de
estos agentes radica en el bloqueo de los
espiráculos del piojo, encapsulando totalmente al parásito e impidiendo que éste
expulse el agua que obtiene de la sangre
del huésped, lo cual colapsa su intestino
(4,6,8).
Las formulaciones de silicona se presentan en forma de lociones, que suelen
incluir una silicona activa no volátil (dimeticona), en un vehículo de silicona volátil
(ciclometicona) que se evapora dejando
como residuo la silicona activa o dimeticona. Dichas formulaciones son inodoras e
incoloras y fáciles de aplicar, siendo habitualmente bien aceptadas por los pacientes (6).
Estos preparados carecen de actividad ovicida, por lo que se precisa repetir
su administración transcurridos 7-10 días.
En la información de los productos comercializados se recomienda su aplicación
uniforme por toda la superficie del pelo
seco, dejando secar de forma natural durante al menos 8-12 horas, para maximizar su eficacia (4,6,8).
Los resultados de algunos ensayos
clínicos realizados en niños (>1 año) y
adultos, muestran una eficacia que podría
ser comparable a la de permetrina y significativamente superior a la de malatión
(9-11). Para algunos autores estos resultados podrían ser menos evidentes en la
práctica clínica, donde los productos son
aplicados por los propios pacientes o sus
padres, en lugar de serlo por los profesionales sanitarios como en los estudios anteriores (4).
Las siliconas forman parte de numerosos productos dermatológicos para
uso pediátrico y, aunque en principio parecen bastante seguros (4,8), no se dispone de información sobre su uso a largo plazo (8). La dimeticona no se absorbe a través de la piel, siendo los principales efectos adversos como pediculicida la
aparición de picor y/o irritación del cuero
cabelludo (4,8). Con menor frecuencia a
la observada en los tratados con permetrina (9,11), sin presentar diferencias significativas frente al malatión (10).
A la vista de las evidencias disponibles, algunos autores consideran que los
preparados con dimeticona podrían constituir otra alternativa como tratamiento pediculicida de primera línea, en los casos
en que los pacientes rechazan o no toleran la utilización de pediculicidas tópicos
(8).
Estos preparados pueden utilizarse
en mujeres embarazadas y madres lactantes, así como en personas con asma
u otros problemas respiratorios, al no incluir alcohol u otros componentes volátiles en su composición (4,8). No se dispone de recomendaciones claras sobre la
edad mínima requerida para su utilización
en los niños, oscilando ésta entre 6 meses
y 3 años según distintas fuentes (6,7).
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CONCLUSIONES
– Los tratamientos pediculicidas no
deben aplicarse de forma preventiva,
ni en pacientes con sospecha de
infestación sino, exclusivamente, tras
la confirmación del diagnóstico, con
la presencia de piojos adultos
– Las piretrinas sintéticas han constituido habitualmente los agentes
de elección en el tratamiento de la
PC, mientras que el malatión se ha
considerado una alternativa a los
anteriores en casos de resistencia
o alergia a las mismas.
– En los últimos años se ha producido
un elevado índice de fracasos de los
agentes anteriores, atribuido en gran
parte al aumento del desarrollo de
resistencias a los mismos.
– Los preparados con dimeticona, de
incorporación relativamente reciente
al tratamiento de la PC, no presentan
actividad insecticida sino que actúan
por un mecanismo físico, lo cual hace
improbable el desarrollo de resistencias.
– Estos agentes han mostrado su eficacia y tolerabilidad en el tratamiento
de la PC, pero carecen de actividad
ovicida y no se dispone de información sobre su uso a largo plazo.
– Según algunos autores, estos preparados podrían constituir otra opción
de primera línea en el tratamiento de
la PC, especialmente como alternativa a los pediculicidas tópicos en los
casos en que los pacientes rechacen
o no toleren la utilización de los mismos.
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Fe de erratas
En la Ficha de Novedad Terapéutica nº 5 de 2008 dedicada a Vildagliptina dentro del apartado Coste Tratamiento/Día Comparativo aparece un valor de 3,38 e para Vildagliptina, siendo el correcto de 2,25 e. Esta corrección ya ha quedado incorporada al documento electrónico correspondiente, disponible en nuestra edición electrónica, a la que se puede acceder a través de la dirección
de Internet: www.easp.es
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