Comité de Resistencia a Antibacterianos

INFORME TÉCNICO/INFORME TÉCNICO
Comité de Resistencia a Antibacterianos
Resultados de la 5ª Encuesta del Comité de Resistencia
a Antimicrobianos
Presidente: José-María Casellas
Laboratorio CIBIC y Sanatorio Parque.
Rosario
Hospital San Isidro. San Isidro (BA).
Argentina
jmcasellas@arnet.com.ar
Miembros: Carlos Amábile-Cuevas – Méjico DF
– Méjico (carlos.amabile@lusara.or)
Antonio Galiana – Montevideo – Uruguay
(galiana@netgate.com.uy)
Patricia Garcia – Santiago – Chile
(pgarcia@med.puc.cl)
Manuel Guzmán – Caracas – Venezuela
(mibeli@cantv.net)
Gabriel Gutkind – Buenos Aires – Argentina (ggutkind@ffyb.uba.ar)
Esteban Riera – Asunción – Paraguay
(eriera@rieder.net.py )
Flávia Rossi – São Paulo – Brasil
(ffrossi@attglobal.net)
Gabriel Schmunis (Representante OPS)
– Washington DC – USA
(schmuning@paho.org)
Aníbal Sosa (Representante APUA )
– Boston – USA (anibal.sosa@tufts.edu)
Silvio Vega – Panamá – Panamá
(silviove@yahoo.com)
María Virginia Villegas – Cali – Colombia
(mavir@uniweb.net.co)
Jeannette Zurita – Quito – Ecuador
(jzurita@hcjb.org.ec)
1) Se ha planteado en CLSI (ex NCCLS) que ante las experiencias FD/FC si se consideran los siguientes puntos de
corte para sensibilidad:
• Cefotaxima/ceftriaxona <1 mg/L
• Ceftacidima < 2 mg/L
• Cefepima < 4 mg/L
resultaría innecesaria la determinación fenotípica de
BLEE ya que ante dicho espectro de sensibilidad se espera
en base a las experiencias efectuadas con el modelo del
absceso plantar en el ratón neutropénico de Walter Craig
y cols y las derivaciones FD/FC de calculo de Monte Carlo
de George Drusano y cols un alto porcentaje de efectividad
clínica.
O sea, bastaría con conocer la CIM. Quisiéramos saber
si está Ud de acuerdo con estos conceptos y si no lo está,
por favor indique el motivo de su disidencia
Respuestas:
• 5/10 opinaron que la sugerencia de Craig y Jones es
correcta y facilita la interpretación de los resultados de las PSA por lo méditos tratantes.
• 4/10 entienden que el método no es aplicable si
no se toman en cuenta alguno de los siguientes
problemas:
a) Los métodos para determinar CIM no están
al alcance de muchos laboratorios de Latinoamérica por lo que en tanto no existan
puntos de corte para difusión el método no
es aplicable.
b) La detección de BLEE es un marcador epidemiológico para detectar un mecanismo de
resistencia que es importante para comprobar
o sospechar presencia de brotes
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c) Una CIM >1 mg/L para cefotaxima (CTX) ó
ceftriaxona (CRO) no indica necesariamente
que el mecanismo sea debido a una BLEE
d) Se cuestiona si está suficientemente avalado el
modelo farmacodinámico del absceso plantar
del ratón neutropénico a fin de extrapolarlo a la
efectividad clínica basándose en simulaciones
de Monte Carlo. Se pregunta si no debieran
hacerse durante un período estudios comparando valores de CIM hallados en procesos
infecciosos con el resultado del uso clínico de
la CTX ó CRO
• 1/10 dicen no tener información al respecto y no
se pronuncian. Preguntan si se harán puntos de
corte adecuados a las concentraciones urinarias
de las C3G
Nota (JMC): Con respecto a algunas objeciones hablé
con el grupo de Jones quienes aclararon que:
a) La idea es que se informe la CIM con los cortes
mencionados en la pregunta. Se han efectuado
curvas de regresión que se dispondrán en 2006
para facilitar la expresión de resultados para
quienes no dispongan del dato de la CIM
b) Sabiendo que el aislado cumple los puntos de
corte mencionados, al utilizar las dosis e intervalos
recomendados, ellos permiten un T>CIM adecuado
farmacodinámicamente que permite esperar una
curación clínica
c) Se pretende que aquellos laboratorios que no
pueden efectuar detección fenotípica de BLEE,
carbapenemasas u otros mecanismos puedan
informar resultados y evitar que aquellos que no
disponen de personal avezado incursionen en los
métodos fenotípicos. En caso de brotes, sospecha
de BLEE u otro mecanismo pueden derivar a un
centro de mayor complejidad
d) “Aseguran” la bondad del modelo experimental
de Craig como predictor de eficacia terapéutica
2) También CLSI ha decidido no considerar a Salmonella
spp y Shigella spp como enterobacterias en las que se
deba investigar la presencia fenotípica de BLEE si bien
existen innumerables publicaciones (si las necesita
por favor solicítemelas) sobre la producción de BLEE
particularmente por Salmonella enterica. Más aún, se
ha encontrado en animales destinados a la alimentación
la portación fecal de S. enterica de diferentes serovares
productoras de BLEE.
Cual es su opinión al respecto?
Respuestas:
• 5/10 dicen no conocer la existencia de Salmonella
spp ó Shigella spp resistentes a C3G en su país y
entienden que por ello no se requieren puntos de
corte para detectar BLEE para estas especies
• 3/10 dicen que los han aislado cada vez con mayor
frecuencia y que se requieren puntos de corte y
métodos para detectar BLEE
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• 2/10 dicen que se han aislado esporádicamente,
pero que sería conveniente disponer de los puntos
de corte mencionados
3) Se está acumulando una extensa literatura acerca de la
producción de BLEE, especialmente de tipo CTX-M en
aislados provenientes de la comunidad (si necesita las
publicaciones, solicítemelas). Han advertido Uds. este
fenómeno en su país?
Respuesta:
• 6/10 dicen haber detectado cepas BLEE en la
comunidad aunque solo 2 centros dicen haber
reconocido que se trataba de aislados productores
de BLEE de la familia CTX-M
• 2/10 dice que los han buscado pero no los han
encontrado aunque opinan que debe investigarse
de rutina
• 2/10 dicen que no los han buscado y que ignoraban que existieran
4) La resistencia a carbapenemes y otros ATB en P. aeruginosa y Acinetobacter spp es cada vez mayor en América
Latina. El empleo de colistina se convertido en una
necesidad. Al respecto, se dispone de colistina en su
país? (la pregunta ya fue formulada, pero fue contestada
por muy pocos). Por otra parte CLSI ha confirmado que
el método de difusión para colistina es errático (y por lo
tanto, siendo el problema la difusión en el agar, también
es errático el E-test). Por ello se recomienda el método
de dilución con un corte de 2 mg/L. Varios países de LA
han reportado datos de sensibilidad a colistina (¿). Cómo
efectúan la determinación en su país?
Respuestas:
a)
• 9/10 dicen que el incremento de aislamientos de
Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex
(Abc) resistentes a carbapenemes es alarmante e
incesante en sus países
• 1/10 informan que las cepas de Abc resistentes
a carbapenemes en su país son esporádicas
b)
• 4/10 no disponen de colistina ni polimixina y no
las ensayan
• 2/10 ensayan discos de polimixina B
• 2/10 ensayan discos de colistina
• 2/10 indican que la mayoría de los laboratorios
de buen nivel de su país ensayan colistina por
dilución
Nota (JMC): CLSI ha confirmado que el ensayo de polimixinas por el método de discos no es válido (interferencia
de los cationes calcio y magnesio y dificultad de difusión
en el agar de estos ATB y que el ensayo debe efectuarse por
el método de dilución. Queda en duda ya que se emplea
un medio agarizado si el E-test puede o no realizarse. Se
discutirá en 2006. También se indicó que el ensayo de
colistina es preferible al de polimixina B. El punto de corte
aceptado provisoriamente es de 2 mg/L.
5) Seguimos con la misma cuestión, muchos laboratorios
de LA informan sensibilidad a cefoperazona-sulbactama
(CPZ-SB) en las especies mencionadas. No existiendo
puntos de corte avalados por CLSI ni ninguna de las entidades mas importantes reguladoras de puntos de corte
a nivel internacional. De dónde sacan los porcentajes
de sensibilidad?
Respuestas:
a)
• 6/10 indican que en su país se utiliza con frecuencia CPZ-SB particularmente en infecciones
debidas a Acinetobacter spp
• Ensayan la sensibilidad en todas las infecciones
hospitalarias por bacilos gram negativos utilizando
el método de dilución o difusión con cefoperazona
sola o discos de cefoperazona-sulbactam (no indican el origen ni las cargas)
b) Entre los que utilizan CPZ-SB 5/6 no indican de
donde obtienen los puntos de corte. Un solo país
indica que obtienen los puntos de corte de los
datos de cefoperazona-sulbactam basados en
el trabajo de Jones RN y cols (JCM 1987, 25:
1725-1729)
Nota: Los puntos de corte utilizados en casi todas
las publicaciones para cefoperazona-sulbactam son los
mencionados en el artículo precedente o bien se basan
exclusivamente en los puntos de corte para cefoperazona
solamente (S 16; I 32; R 64). Estos puntos de corte son
discutibles para CPZ sola para enterobacterias, probablemente serán disminuidos. Sin embargo no están destinados a Acinetobacter para el caso que nos ocupa donde no
interesa la inhibición por beta lactamasas sino la actividad
intrínseca de sulbactam sobre las PBP2 de esta especie. A
la concentración de sulbactam existente en la combinación
surgiría aplicando el criterio de Jones y cols (destinado a
enterobacterias luego de haber consultado al propio R.
Jones) que un aislado con una CIM de 16/8 o de 16 para
CPZ sola equivaldría a una concentración de 8 mg/l de SB.
Esta concentración es inalcanzable en pulmón o en LCR. Por
ello debería hacerse un ensayo con sulbactam solo y con el
punto de corte propuesto por el grupo de Belvitge, Barcelona
(X. Gudiol, J. Ariza, J. Liñares, etc) de 2 a 4 mg/L
6) Lo mismo para ampicilina-sulbactama y amoxicilina-sulbactama frente a Acinetobacter baumannii-calcoaceticus complex. Realicé mi último intento para que
el Comité de API pudiera pedir puntos de corte para
sulbactama en Acinetobacter solicitando a tal efecto
el ATB puro a laboratorios Bagó, pero me han reiterado
que lamentablemente no nos podrán proporcionar la
droga. Ello vale decir que no se puede utilizar amoxicilina-sulbactama para este fin por no disponerse de
puntos de corte que avalen la efectividad. Qué opina
Ud al respecto?
Respuesta:
• 10/10 laboratorios utilizan los puntos de corte
para ampicilina-sulbactama
• 1/10 indica que se están haciendo estudios para
evaluar los puntos de corte de 2 y 4 mg/l para
sulbactama sola (ver pregunta 5)
• 5/10 indican que sería necesario un estudio para
obtener puntos de corte para sulbactama solo
Nota: se trata de los mismos conceptos de la pregunta
5 utilizando los puntos de corte sensible 8/4, I 16/8 y R
32/16 las concentraciones de sulbactam en la zona de
sensibilidad no son suficientes en LCR y son limítrofes
en pulmón
7) La resistencia a neumococos a la penicilina y a C3G ha
decrecido en muchos países (ver trabajos de Josefina
Liñares). Sigue siendo un problema en meningitis, sin
embargo parece ser que el uso de dosis adecuadas de
aminopenicilinas o C3G evitan la necesidad del empleo
de otros ATB en neumonías. Qué opina Ud al respecto?
Respuesta:
• 8/10 laboratorios indican que la resistencia a la
penicilina en neumococos ha disminuido
• 9/10 diferencian la resistencia a la penicilina en
neumococos entre lo que ocurren en aislados de
infecciones respiratorias o meníngeas
• 9/10 están de acuerdo en que se ensaye de rutina
C3G
• 2/10 ensayan primariamente otros ATB que no
son penicilina o ampicilina o C3G
8) Tigeciclina está siendo incorporada entre los nuevos ATB
comercializados (Tygacil NR) ha sido aprobada en USA
para piel y partes blandas y sepsis intrabdominal y están
en curso estudios en fase III sobre neumonías. Tienen
Uds. experiencia sobre su actividad? Creen que podría
utilizarse como ATB de uso empírico inicial en las UCIs?
(recordar que no es activa sobre P. aeruginosa)
Respuesta:
• 4/10 dicen tener experiencia en tigeciclina en
estudios en fase 3
• 6/10 entienden que puede usarse como uso
empírico en UCI si no hay sospecha fundada de
P. aeruginosa
• 3/10 no opinan sobre este tema
• 1/10 se niega a que se utilice en UCI un ATB en
forma empírica que no cubra P. aeruginosa
9) Sobre el mismo aspecto se ha sugerido el uso conjunto de tige-amicacina. Ello se basa en los datos de
sensibilidad de P. aeruginosa a la amicacina en USA
(91%). Sin embargo en AL el promedio de sensibilidad
a amicacina es del 80%. Cree Uds. que la combinación
tige-amica puede sustituir a carbapenem-vancomicina
en el tratamiento empírico inicial del un paciente con
sepsis grave en UCI?
Respuesta:
• 5/10 piensan que es una buena posibilidad
• 4/10 que no tienen opinión al respecto
• 1/10 responde: Nunca!
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