DIRECCION DIRECCION DE REGIONAL DE SALUD DESARROLLO DE CUSCO RECURSOS HUMANOS “C u s c o C a p i t a l H i s t ó r i c a d e l P e r ú” “Año del Buen Servicio al Ciudadano” ANEXO Nº 3 DECLARACION JURADA QUE CERTIFICA SUPERVIVENCIA Yo............................................................................................................................................, de nacionalidad ……………………………., natural de …………………………………………, identificado con DNI Nº. ……................................., de profesión………………………………….., con domicilio en......................................................................................................................., en el distrito de………………………………..……, de la provincia de………….………………del departamento de……………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO La SUPERVIVENCIA en la fecha, de mi menor Hijo (a), cuyos Apellidos y Nombres son: …………………………………………………………………………………., nacido (a) el…………. de………………………….. del 201………, e identificado con DNI Nº ……..…………….. Asimismo, me comprometo a comparecer con mi menor hijo ante las autoridades de salud si así lo requieren. Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General y el Decreto Legislativo Nº 1272 – Decreto Legislativo que modifica la Ley Nº 27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General y deroga la Ley Nº 29060 – Ley del Silencio Administrativo. En caso de comprobarse falsedad, me someto a todas las acciones administrativas y penales a que hubiere lugar. Cusco, …………, de ……..……………………del 2017 H.D ……………………………………………… Firma y Nombre del Profesional DNI:………………………………