Anamnesis Nutricional.

EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
DATOS DE ASPECTO LEGAL
Nombre de Nutricionista:
No. Registro Clínico:
Hospital:
Servicio:
Cama:
Clínica familiar:
Otro lugar:
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos completos:
Documento de identificación:
Fecha de nacimiento:
día______
mes ________ año ______
Edad: ___________________ Sexo:
Estado Civil:
Religión:
Grupo étnico:
Alfabeto
Analfabeto
Escolaridad:
Procedencia (lugar de origen):
Dirección de domicilio:
Teléfono de contacto:
Correo Electrónico:
Responsable del paciente (nombre y relación) (en caso de menores de edad o personas mayores):
MOTIVO DE LA CONSULTA
Fecha:
Hora:
MOTIVO DE LA CONSULTA
Fecha:
Hora:
MOTIVO DE LA CONSULTA
Fecha:
Hora:
MOTIVO DE LA CONSULTA
Fecha:
Hora:
F
M
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
HISTORIA DIETÉTICA
Número de comidas realizadas al día:
Comidas en casa
Comidas fuera de casa
Horarios de comida
Entre semana
Fin de semana
Persona que prepara sus alimentos
Acostumbra a planificar el consumo de alimentos de la semana
Sí
No
Cómo
El área en donde reside dispone de un mercado, supermercado, venta, en donde se le facilite la compra de alimentos
Sí
No
Qué tipo de alimentos puede encontrar en ésta
Modificación de alimentación en los últimos meses por razones de trabajo, estudio y/u otra actividad
Sí
No
Apetito:
Bueno
Porqué:
Cómo:
Regular
Malo
Hora a la que acostumbra a tener más hambre:
Frecuencia con la que come entre comidas
Qué acostumbra a comer
Luego de consumir los alimentos tiene sensación de saciedad:
Sí
No
Especificar en qué casos aplica a veces o no:
Acostumbra a agregar sal a la comida ya preparada
Sí
Preferencias por alimentos:
Alimentos que le desagradan o no acostumbra a consumir:
Alimentos que le provocan malestar (especificar):
Refiere alguna restricción alimentaria
Sí
Por qué:
No
A cuál(es):
No
A veces
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Variación del consumo de alimentos en base a su estado de ánimo (ejemplo: triste, nervioso o ansioso)
Sí
No
Cómo:
Variación del consumo de alimentos en base a padecimientos (ejemplo: dolores, malestares estomacales o generales)
Sí
No
Cómo:
En base a qué conocimiento
Alergias o intolerancias a algún(os) alimento(s)
Sí
No
A cuál(es):
Consume suplementos o complementos alimenticios:
Sí
No
Cuál(es):
Dosis:
Razón de Consumo:
Ha llevado alguna dieta especial
Sí
No
Cuáles y cuantas:
Tipo de dieta
Hace cuánto tiempo la llevó
Duración de la dieta
Razón de la dieta
Con cuánta disciplina la siguió
Obtuvo resultados
Refiere el uso de medicamentos para bajar de peso
Sí
No
Cuáles:
Tipo de grasa utilizada en casa para preparar la comida
Margarina
Aceite Vegetal
Manteca
Otro tipo
Refiere consumo de 8 vasos de agua natural al día
Sí
No
Frecuencia de consumo y cantidad:
Vasos de bebidas al día (jugo, leche, atoles):
Otras bebidas ingeridas a lo largo del día:
Mantequilla
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Dieta habitual:
DESAYUNO
ALMUERZO
CENA
Cambios de dieta en fin de semana
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Refiere realizar actividad física diariamente
Sí
No
Razones por las cuáles refiere no:
TIPO DE ACTIVIDAD
Descanso: dormir, estar tumbado, etc.
Muy Ligera: estar sentado, conducir, estudiar, trabajo de ordenador, comer,
cocinar, etc.
Ligera: tareas ligeras del hogar, caminar despacio, jugar golf, bolos,
trabajos como zapatero, trabajos como sastre, etc.
Moderada: caminar de 5 a 6km/h, tareas pesadas del hogar, conducir
bicicleta, bailar, natación moderada, trabajos de jardinería, trabajos de
albañil o constructor, etc.
Alta: caminar a paso rápido, subir escaleras, practicar montañismo, jugar
futbol, jugar baloncesto, practicar natación fuerte, trabajos de leñador, etc.
Total
TIEMPO (HORAS)
MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS
Peso Actual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud actual:
m.
cm.
Peso Habitual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud habitual:
m.
cm.
IMC (Kg/m2):
P/T:
Circunferencia cefálica (niños):
T/E:
cm.
Pliegue tricipital:
P/E:
Circunferencia abdominal:
Pliegue subescapular:
cm.
Pliegue Bicipital:
Circunferencia de brazo:
Circunferencia de cintura:
Circunferencia de cadera:
Relación cintura/cadera:
Observaciones:
Fecha:
Hora:
Peso Actual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud actual:
m.
cm.
Peso Habitual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud habitual:
m.
cm.
IMC (Kg/m2):
Circunferencia cefálica (niños):
Pliegue tricipital:
Circunferencia de brazo:
P/T:
T/E:
cm.
P/E:
Circunferencia abdominal:
Pliegue subescapular:
Circunferencia de cintura:
Pliegue Bicipital:
cm.
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Circunferencia de cadera:
Relación cintura/cadera:
Observaciones:
Fecha:
Hora:
Peso Actual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud actual:
m.
cm.
Peso Habitual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud habitual:
m.
cm.
IMC (Kg/m2):
P/T:
Circunferencia cefálica (niños):
T/E:
cm.
Pliegue tricipital:
P/E:
Circunferencia abdominal:
Pliegue subescapular:
cm.
Pliegue Bicipital:
Circunferencia de brazo:
Circunferencia de cintura:
Circunferencia de cadera:
Relación cintura/cadera:
Observaciones:
Fecha:
Hora:
Peso Actual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud actual:
m.
cm.
Peso Habitual:
lb.
Kg.
Talla/Longitud habitual:
m.
cm.
IMC (Kg/m2):
Circunferencia cefálica (niños):
Pliegue tricipital:
P/T:
T/E:
cm.
Circunferencia abdominal:
Pliegue subescapular:
Pliegue Bicipital:
Circunferencia de brazo:
Circunferencia de cintura:
Circunferencia de cadera:
Relación cintura/cadera:
Observaciones:
Fecha:
P/E:
Hora:
cm.
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
INSPECCIÓN GENERAL
Exploración Física
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Extremidades superiores:
Uñas:
Signos Vitales
Temperatura:
°C
Región anatómica:
Frecuencia respiratoria:
Presión Arteria:
Fecha:
Frecuencia cardíaca:
mm/Hg
Posición:
Hora:
Frecuencia pulso:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
INSPECCIÓN GENERAL
Exploración Física
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Extremidades superiores:
Uñas:
Signos Vitales
Temperatura:
°C
Región anatómica:
Frecuencia respiratoria:
Presión Arteria:
Fecha:
Frecuencia cardíaca:
mm/Hg
Posición:
Hora:
Frecuencia pulso:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
INSPECCIÓN GENERAL
Exploración Física
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Extremidades superiores:
Uñas:
Signos Vitales
Temperatura:
°C
Región anatómica:
Frecuencia respiratoria:
Presión Arteria:
Fecha:
Frecuencia cardíaca:
mm/Hg
Posición:
Hora:
Frecuencia pulso:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
INSPECCIÓN GENERAL
Exploración Física
Piel:
Cabeza:
Ojos:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Extremidades superiores:
Uñas:
Signos Vitales
Temperatura:
°C
Región anatómica:
Frecuencia respiratoria:
Presión Arteria:
Fecha:
Frecuencia cardíaca:
mm/Hg
Posición:
Hora:
Frecuencia pulso:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA
Datos bioquímicos relevantes:
Se refiere solicitud de análisis bioquímicos
Sí
No
Cuáles:
Indicadores Bioquímicos
MEDICIÓN DE
Observaciones:
FECHA
VALOR
VALOR DE
REFERENCIA
INTERPRETACIÓN
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
HISTORIA MÉDICA (ANTECEDENTES)
Personales Patológicos
Médicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Alérgicos:
Toxicomanías:
Psiquiátricos:
Aspectos Ginecológicos (Exclusivos de la mujer)
Menarquía:
Ciclos menstruales:
Última menstruación:
Edad y nombre de anticonceptivos/terapia hormonal:
Obstétricos
Gestas:
Partos:
Cesáreas:
Abortos:
Refiere embarazo actual
Sí
No
Período de gestación:
Personales no Patológicos (fisiológicos; exclusivos para menores de edad)
Prenatal:
Natal:
Neonatal:
Crecimiento:
Desarrollo:
Hijos vivos:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Antecedentes Familiares
Refiere que algún pariente ha padecido o padece
Obesidad
Diabetes
Cáncer
Hipercolesterolemia
Hipertensión Arterial
Hipertrigliceridemia
Otras:
Problemas Actuales
Diarrea
Estreñimiento
Gastritis
Úlcera
Náuseas
Pirosis
Vómito
Colitis
Dentadura:
Otros:
Observaciones
Refiere padecer de alguna enfermedad diagnosticada
Sí
No
Cuál:
Refiere haber padecido una enfermedad importante recientemente
Sí
No
Cuál:
Refiere ingerir actualmente algún(os) medicamento(s)
Sí
No
Cuál(es):
Dosis:
Desde hace cuánto tiempo:
Refiere actualmente consumir
Laxantes
Diuréticos
Antiácidos
Analgésicos
Porqué:
Refiere actualmente consumir
Alcohol
Tabaco
Otros:
Frecuencia de consumo:
Cantidad de consumo al día/semana/mes:
Café
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Problemas Actuales
Diarrea
Estreñimiento
Gastritis
Úlcera
Náuseas
Pirosis
Vómito
Colitis
Dentadura:
Otros:
Observaciones
Refiere padecer de alguna enfermedad diagnosticada
Sí
No
Cuál:
Refiere haber padecido una enfermedad importante recientemente
Sí
No
Cuál:
Refiere ingerir actualmente algún(os) medicamento(s)
Sí
No
Cuál(es):
Dosis:
Desde hace cuánto tiempo:
Refiere actualmente consumir
Laxantes
Diuréticos
Antiácidos
Analgésicos
Porqué:
Refiere actualmente consumir
Alcohol
Tabaco
Café
Otros:
Frecuencia de consumo:
Cantidad de consumo al día/semana/mes:
Problemas Actuales
Diarrea
Estreñimiento
Gastritis
Úlcera
Náuseas
Pirosis
Vómito
Colitis
Dentadura:
Observaciones
Otros:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Refiere padecer de alguna enfermedad diagnosticada
Sí
No
Cuál:
Refiere haber padecido una enfermedad importante recientemente
Sí
No
Cuál:
Refiere ingerir actualmente algún(os) medicamento(s)
Sí
No
Cuál(es):
Dosis:
Desde hace cuánto tiempo:
Refiere actualmente consumir
Laxantes
Diuréticos
Antiácidos
Analgésicos
Porqué:
Refiere actualmente consumir
Alcohol
Tabaco
Café
Otros:
Frecuencia de consumo:
Cantidad de consumo al día/semana/mes:
Problemas Actuales
Diarrea
Estreñimiento
Gastritis
Úlcera
Náuseas
Pirosis
Vómito
Colitis
Dentadura:
Otros:
Observaciones
Refiere padecer de alguna enfermedad diagnosticada
Sí
No
Cuál:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Refiere haber padecido una enfermedad importante recientemente
Sí
No
Cuál:
Refiere ingerir actualmente algún(os) medicamento(s)
Sí
No
Cuál(es):
Dosis:
Desde hace cuánto tiempo:
Refiere actualmente consumir
Laxantes
Diuréticos
Antiácidos
Analgésicos
Porqué:
Refiere actualmente consumir
Alcohol
Tabaco
Café
Otros:
Frecuencia de consumo:
Cantidad de consumo al día/semana/mes:
PERFIL SOCIAL
Ambiente Familiar:
Condiciones domésticas:
Estado Civil:
Rol en la familia:
Intereses:
Causas de estrés:
Aficiones y grado de satisfacción:
Se refiere actividades de autocuidado
Sí
No
Cuál(es):
Ocupación y descripción de trabajo actual:
Viajes y entorno en general:
Preferencias Religiosas y/o Culturales:
Acceso a atención:
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
INTERPRETACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
PADECIMIENTOS
IMPLICACIONES NUTRICIONALES
MEDICAMENTOS/SUPLEMENTOS
IMPLICACIONES NUTRICIAS
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
EXPEDIENTE CLÍNICO-NUTRICONAL
USO EXCLUSIVO DEL CURSO: INTRODUCCIÓN A LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Referencias:
Carbajal, A. (2015). Protocolos y modelos estandarizados de valoración y programación de dietas y encuestas
dietéticos. Recuperado de: https://www.ucm.es/data/cont/docs/458-2015-10-22-protocolos-valoracion-EN-yencuestas-dieteticas-2015.pdf
Clínica
de
Nutrición
UIA.
(2015).
Historia
Clínico-Nutriológica.
Http://ibero.mx/campus/publicaciones/clinica_nutric/pdf/Anexo1Formato.pdf
Recuperado
de:
García, M., Morales, M. & Troncoso, A. (2000). Historias Dietéticas: una ocasión para aprender a relacionarse con el
paciente.
Departamento
de
Bioquímica.
Recuperado
de:
http://institucional.us.es/revistas/universitaria/extra2000/art_8.pdf
Nutrición Comunitaria. (2015). Historia dietética, Metodologías y aplicaciones. Revista Española de Nutrición
Comunitaria. Recuperado de: http://www.renc.es/imagenes/auxiliar/files/NUTR.%20COMUN.%20SUPL.%2012015_Historia%20dietetica.pdf
USAC, propedéutica móvil. Anamnesis. Universidad de San Carlos de Guatemala. Recuperado de:
http://medicina.usac.edu.gt/repositorio/index_shared.php?Secure_token=2XT9N6hPMv09nXU0QmcU09U2Q4k1N3rJ
&minisite_session=bcc29a&&get_action=open_file&repository_id=71faa046057c7c7165e25edda4b29bfb&file=%2F20
19%2F10%20SEMANA%2FSEM%2011%20ANAMNESIS%202019.pdf