ERC la ERC es frecuente, prevenible y tratable Síndrome definido como alteraciones persistentes en la estructura, función del riñón o ambas con implicaciones para la salud del individuo, dichas anomalías persisten > 3 meses. Epidemiologia La prevalencia de la ERC está en el rango de ~ 7 a 12% en las diferentes regiones del mundo; En los últimos 25 años, la ERC como causa de muerte ha aumentado. En los países de altos ingresos, las enfermedades subyacentes más comunes asociadas con la ERC son la diabetes mellitus y la obesidad; por ejemplo, ~ 30–40% de las personas con diabetes tienen ERC. En los Estados Unidos, se estima que 9,6% de los adultos no hospitalizados tienen ERC. En Chile no existe evidencia directa del costo de la ERC en la población. Sin embargo, una forma de dimensionar el impacto económico de esta patología en el sistema de salud Chileno sería estimando el costo de la hemodiálisis de los pacientes con ERC en etapa terminal. El año 2017, se estimó en 21.134 el número de personas en tratamiento en peritoneo y hemodiálisis, lo que corresponde al 23% de su presupuesto para el 0.2% de los usuarios del sistema RGES. Existe una tendencia al aumento de la incidencia de ERC terminal, por ejemplo, un reporte de United States Renal Data System en su edición del año 2015 mostró un aumento entre los años 2006 al 2012 en la prevalencia de ERC terminal en 50 de los 55 países con datos, con un promedio de aumento de un 40.6% En nuestro país no existe evidencia adecuada para estimar la tendencia de la ERC. Sin embargo, el reporte del United States Renal Data System y datos de la encuesta de diálisis de Chile mostraron un aumento entre los años 2006 al 2012 de 32.4% y 27%, respectivamente en la prevalencia de ERC terminal en diálisis. Definición KDIGO Daño renal, con o sin GFR disminuido, definido por: o Anomalías patológicas o Marcadores de daño renal. o Anomalías urinarias (proteinuria) o Anormalidades en la sangre (síndromes tubulares renales) o Anomalías en la imagen o Trasplante de riñón GFR <60 ml / min / 1.73 m2, con o sin daño renal Por al menos 3 meses. Este componente dual de la definición nos permite detectar a los pacientes antes de que se deteriore su VFG Fisiopatología Las nefronas se generan en las semanas 12 a 36 de gestación. No se pueden generar nuevas nefronas después de este período. Durante el crecimiento, las nefronas disponibles aumentan de tamaño para adaptarse a las mayores demandas renales. Además, la TFG disminuye con la edad. Aunque las nefronas pueden lidiar con aumentos transitorios en la carga de filtración (como con la ingesta de alimentos y líquidos) al aumentar transitoriamente la TFG sin cambios estructurales, aumentos más largos o persistentes en la masa corporal (por ejemplo, durante el embarazo o la obesidad) promueve la hipertrofia de nefrona (que en su mayoría comprende dimensiones aumentadas del mechón glomerular, la cápsula de Bowman y el túbulo proximal) como mecanismo compensatorio. En respuesta a la pérdida de nefronas, la hipertensión glomerular induce un aumento en el tamaño de las nefronas (a través de la activación del sistema renina-angiotensina (RAS) y las actividades del factor de crecimiento transformante-α (TGFα) y el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)) como Mecanismo compensador para mantener la tasa total de filtración glomerular y para reducir la presión intraglomerular. En consecuencia, los podocitos deben someterse a hipertrofia para mantener la barrera de filtración a lo largo de la superficie de filtración ampliada. Sin embargo, la hipertrofia de podocitos es limitada; Más allá de cierto umbral, la disfunción de la barrera se manifiesta primero como proteinuria leve. En etapas posteriores de la enfermedad renal crónica (ERC), el aumento del estrés por cizallamiento de los podocitos promueve el desprendimiento de los podocitos. Las células epiteliales parietales (PEC) son progenitores putativos de podocitos pero la proteinuria y potencialmente otros factores inhiben su potencial para reemplazar los podocitos perdidos; en cambio, la formación de cicatrices se promueve en forma de glomeruloesclerosis segmentaria focal (FSGS), glomeruloesclerosis global y posterior atrofia nefrónica, un círculo vicioso que reduce aún más el número de nefronas y aumenta el GFR de las nefronas remanentes. El aumento de la TFG y la hipertrofia remanente de nefrona permiten a los donantes de riñón mantener una función renal aparentemente "normal", a pesar de que carecen del 50% de sus nefronas. Esta remodelación estructural del glomérulo se presenta clínicamente como proteinuria, que es un marcador de daño por nefrona y es predictiva de la progresión de la ERC (definida como una disminución de la TFG de> 5 ml / min / 1.73 m2 por año o siete veces la tasa normal de pérdida con el envejecimiento Tanto la hiperfiltración glomerular como la proteinuria implican una mayor carga de trabajo de reabsorción para los túbulos proximales. La albuminuria, el complemento y las células inmunitarias infiltrantes causan que las células tubulares secretan mediadores proinflamatorios que promueven la inflamación intersticial, lo que, junto con la progresión de la glomeruloesclerosis segmentaria focal a la glomeruloesclerosis global, promueve la atrofia tubular y la fibrosis intersticial. La formación de cicatrices está asociada con la raras vascularización y la isquemia. Por consiguiente, las nefronas remanentes tienen que aumentar aún más su tamaño para satisfacer las demandas de filtración, lo que acelera los mecanismos de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en un ciclo vicioso. La pérdida de nefronas implica respuestas de curación de heridas no específicas que incluyen fibrosis intersticial. Las células inmunes infiltrantes, la albuminuria y, en la diabetes, la glucosuria, activan las células epiteliales tubulares proximales, lo que resulta en la secreción de mediadores proinflamatorios y profibróticos que promueven la inflamación intersticial y la fibrosis. La fibrosis intersticial parece conducir a un mayor daño por nefronas a través de la promoción de la isquemia renal. El aumento de la carga de trabajo de transporte tubular de las nefronas remanentes también implica el metabolismo anaeróbico, la acidosis intracelular y el estrés del retículo endoplásmico, que promueven la lesión de las células tubulares secundarias. Modelo conceptual del curso de la enfermedad renal crónica y de las estrategias terapéuticas. Las elipses sombreadas representan las fases de la ERC; las elipses no sombreadas representan antecedentes o consecuencias potenciales de la enfermedad renal crónica. Las flechas gruesas entre las elipses representan factores de riesgo asociados con el inicio y progresión de la enfermedad, que pueden ser afectados o detectados por intervenciones. Las intervenciones para cada fase se muestran debajo de las fases. El término “complicaciones” se refiere a todas las complicaciones de la enfermedad renal crónica y su tratamiento, incluyendo complicaciones de la TFG disminuida (hipertensión, anemia, desnutrición, enfermedades o´ seas y trastornos en los minerales) y la enfermedad cardiovascular. El grosor creciente de las flechas que conectan las fases mas tardías con las complicaciones representa el riesgo aumentado de complicaciones a medida que la enfermedad renal progresa. la ERC, independiente del origen, tiende a ser progresiva en el tiempo a través de etapas definidas. Puede variar la velocidad de progresión y la duración de cada etapa. Los factores de susceptibilidad ponen al individuo en riesgo de daño renal. Los factores de iniciación son capaces de causar daño renal en forma directa. Los individuos que presentan factores de susceptibilidad o de iniciación son los que están en riesgo de desarrollar ERC. Representan la población a estudiar y vigilar en forma regular, si se quiere realizar prevención primaria de ERC. Cuando ya existe daño renal, los factores de progresión son los que determinan el riesgo y la velocidad del deterioro de la función renal. Debe recalcarse que la enfermedad renal puede progresar porque la patología causal no está controlada (ej. diabetes mal tratada) o por vías independientes del insulto inicial (ej. hipertensión arterial no controlada). El manejo y control de estos factores es lo que se considera prevención secundaria de ERC. Los factores llamados de etapa terminal influencian los malos pronósticos clínicos observados en pacientes en estadio 5. La GFR es un marcador bien establecido de la función excretora renal que disminuye con la lesión renal y el envejecimiento. La VFG se estima mediante fórmulas que consideran la creatinina plasmática y variables demográficas como edad, sexo y raza. La albuminuria es un indicador de disfunción de la barrera renal (lesión glomerular). La albuminuria además de ser un signo específico de daño renal es un marcador precoz cuando este daño ha sido causado por diabetes, hipertensión o glomerulopatías Se ha encontrado que ambos son predictores confiables de resultados de ERC a largo plazo. A medida que progresa la ERC, se pierde más proteína en la orina. cuando el número de nefrones disminuye, la TFG total no cambiará mientras las nefronas restantes puedan aumentar su contribución. Por el contrario, una disminución en la TFG total implica una pérdida considerable de nefronas con las nefronas remanentes posiblemente operando a su máxima TFG posible (nefrona única). La GFR y el grado de proteinuria indican la etapa de la ERC y dan una indicación de la probabilidad de progresar a la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Aunque a menudo se usa una sola medida de GFR y proteinuria, las anomalías deben estar presentes durante ≥3 meses para cumplir con el diagnóstico de ERC. Las personas normales excretan habitualmente en su orina entre 50-100 mg de proteínas por día La progresión de la ERC se debe tanto al daño producido por distintas noxas como por los mecanismos adaptativos del riñón. Por otro lado, los mecanismos involucrados con la progresión se sobreponen con los del envejecimiento renal normal, haciendo compleja la distinción entre ambos procesos, además de dificultar el tamizaje y el tratamiento preventivo de la enfermedad. la identificación de los factores de riesgo o las causas subyacentes de la ERC (RECUADRO 2) es esencial para el manejo óptimo Factores de riesgo de aparición de enfermedad renal crónica. • • • • • • • • • • • • Enfermedad renal monogénica (por ejemplo, enfermedad renal poliquística autosómica dominante, podocitopatías que causan el síndrome nefrótico resistente a los esteroides, enfermedad de Fabry, síndrome de Alport y complementopatías como el síndrome hemolítico-urémico atípico) Anomalías congénitas (por ejemplo, anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario y reflujo vesicouretérico) Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 * Hipertensión arterial mal controlada. Obesidad* Exposición prolongada a nefrotoxinas * (por ejemplo, quimioterapia para el tratamiento del cáncer, inhibidores de la bomba de protones, AINE, agentes antimicrobianos, hierbas contaminadas y alimentos de origen vegetal, productos químicos agrícolas, metales pesados e irradiación) Clima (exposición excesiva al calor y deshidratación) Infecciones e inflamación crónica * (por ejemplo, VIH, virus de la hepatitis, malaria, infecciones bacterianas y enfermedades autoinmunes) Malignidad * (por ejemplo, mieloma múltiple) Episodios de lesión renal aguda * Baja dotación de nefronas al nacer (debido al bajo peso al nacer o la dismaturidad fetal) uropatía obstructiva * Indica factores de riesgo que también influyen en la progresión de la enfermedad renal crónica, que también incluyen hipertensión arterial, proteinuria, uropatía obstructiva, tabaquismo, hiperhomocisteinemia e hiperuricemia. Los pacientes con ERC tienen muchas ma´s probabilidades de morir, principalmente a causa de las ECV, que de desarrollar insuficiencia renal. se reconoce que la ERC es frecuente en personas con ECV y con factores de riesgo para ECV, y que la ERC multiplica el riesgo de resultados adversos en estas enfermedades factores de riesgo comunes (por ej., mayor edad, diabetes, hipertensio´ n), (2) efectos bidireccionales de una enfermedad sobre la progresio´n de la otra (por ej., estenosis de la arteria renal, insuficiencia cardı´aca causada por ERC), (3) efectos adversos en una enfermedad cuando se investiga la otra (por ej., lesio´n renal aguda inducida por medio de contraste como complicacio´n de la angiografı´a), y (4) sesgo en el tratamiento potencialmente influenciado por ambas enfermedades (por ej., inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina). La morbilidad de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica en etapas iniciales y tardías es mucho mayor que la población general. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en estas personas, lo que se explica por la alta prevalencia de factores de riesgo en esta población (diabetes, hipertensión arterial y obesidad), además del deterioro renal. Dos estudios mostraron que los eventos cardiovasculares en etapas avanzadas de ERC podían ser entre 3 a 4 veces mayores que en la población general. El riesgo cardiovascular asociado a la ERC es tal que en etapas 3b-5 o albuminuria ≥30mg/g, se consideran pacientes de alto riesgo cardiovascular. En los pacientes que se encuentran en hemodiálisis la mortalidad cardiovascular puede ser hasta 15 veces mayor que la población general. Para graficar el impacto de la falla renal en el pronóstico de la población, se estima que el riesgo de mortalidad cardiovascular de un paciente con Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis de entre 25 a 34 años es equivalente a un paciente de más de 85 años sin Enfermedad Renal Crónica. Clínica: VFG >30 ml/min: o Asintomáticos y sin alteraciones al examen físico Síntomas urémicos Buscar signos de DM e HTA Retinopatía diabética, neuropatía diabética Retinopatía hipertensiva
