PSICOSIS-ADULTO

PSICOSIS EN LA ADOLESCENCIA. PSICOSIS EN EL ADULTO
Las psicosis. Alonso-Martínez. Ficha 1012
1. Semiología psiquiátrica.
Nos proponemos recorrer lo esencial de la semiología psiquiátrica.
Si tomamos como punto de partida de nuestro recorrido la nosografía establecida por Pinel (1745-1826) a
comienzos del S. XIX, comprobamos en ella la delimitación de signos y su agrupamiento en cuadros clínicos, lo
que, se mantendrán como entidades estables a todo lo largo del S.XIX, hasta adquirir una identidad definitiva a
partir de la obra de Kraepelin (que se extiende desde fines de 1800 hasta las primeras décadas del S.XX).
Para delimitar esos signos, los psiquiatras partieron de un modelo de funcionamiento de lo mental, que
entiende la mente como una unidad conformada por diversas áreas, que agrupan fundamentalmente los
sentimientos (que incluye todo lo concerniente al campo sensorial), la voluntad (la razón práctica, el principio
racional de la acción) y el entendimiento (la potencia del pensar).
La locura es entendida como alteración de estas facultades. La observación de esta degradación de las funciones
dio lugar a la fenomenología psiquiátrica, que a su vez resultara la puerta de entrada a los debates nosológicos
en los que se zambulle la psicopatología a lo largo del S.XIX y buena parte del S.XX.
No existe un acuerdo unánime acerca de la delimitación exacta de estos signos, ni tampoco acerca de su
agrupamiento en entidades clínicas.
El modelo medico psiquiátrico se ha empeñado en presentar una detallada descripción fenomenológica de los
signos que presentaban los pacientes. Es a partir de estos signos que han arribado a un diagnóstico y un
pronóstico, siendo este último la presunción del curso (duración y forma de terminación) de cada trastorno
mental.
Tomando algunas definiciones del DSM se distinguen:
El SIGNO es la manifestación objetiva de un estado patológico. Son observados por el clínico más que descripto
por el individuo afectado.
El SINTOMA es la manifestación subjetiva de un estado patológico. Son descriptos por el individuo afectado más
que observados por el examinador.
El SINDROME es la agrupación de signos y síntomas basada en una frecuente co-ocurrencia que pueden surgir
una patogenia, una evolución, unos antecedentes familiares o una selección terapéuticas comunes.
Una forma posible de exponer los síntomas se basan en las funciones psíquicas que se suponen afectados por
ellos.
1- Trastornos del juicio o del pensamiento
Encontramos aquí (a) alteraciones del contenido: como el delirio o idea delirante y (b) alteraciones del curso del
pensamiento: como fuga de ideas, estereotipias, incoherencias, inhibición, inserción, y otros tipos de ideas
patológicas como: las ideas obsesivas, sobre valoradas, y las de referencia.
Siguiendo a Amalia Baumgart la idea delirante es una idea generalmente falsa que choca con la realidad pero
está dotada de una fuerza y una convicción irreductible. Es lo que se conoce como certeza delirante.
Se trata de un “error”, pues un error puede estar determinado, patológico porque las fallas pueden ser
corregidas. La idea delirante en cambio no puede ser rectificada.
El DSM IV define a la idea delirante como una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la
realidad externa que es firmemente sostenida a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto
constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.
Dentro de los tipos de ideas delirantes, se han diferenciado por sus formas:
-
Ideas delirantes sistematizadas o delirio sistematizados: que poseen una coherencia interna (demencia
paranoide de Kraepelin)
-
Ideas delirantes extrañas que cambian rápidamente el contenido y como afirma el DSM implican un
fenómeno que la cultura a la que pertenece el sujeto consideraría totalmente inverosímil.
Los delirios también fueron clasificados por su contenido en:
-
De grandeza o megalomanía
-
Erotomaniacos (idea delirante de que otra persona, habitualmente de status superior, está enamorado
del sujeto)
-
Persecutorias o paranoides
-
Somáticas (referidas a la apariencia o funcionamiento del propio cuerpo)
-
Querellantes o reivindicativos (el sujeto se cree perjudicado y recurre a todos los procedimientos a su
alcance para imponer su verdad y reivindicar sus derechos)
-
Celotipicos
-
De negación o nihilistas (negación de poseer cuerpos u órganos)
-
De culpabilidad
-
Hipocondriacos
-
Místicos (de contenido religioso o espiritual)
-
Difusión de pensamientos (los propios pensamientos están siendo difundidos en voz alta de modo que
pueden ser percibidos por otros)
Dentro de las alteraciones del curso del pensamiento fueron definidas:

La fuga de ideas: el sujeto pasa muy rápidamente de una idea a otra, mostrando un flujo casi continuo
de habla acelerada, con cambios temáticos bruscos que pueden basarse en estímulos que distraen la
atención o juegos de palabras. Cuando es grave, el habla resulta incoherente y desorganizada

Estereotipia: repetición automatizada de frases a lo largo del discurso del paciente

Incoherencia: pensamiento (y lenguaje) que resulta incomprensible a los demás porque las palabras o
frases se unen sin una conexión lógica o significativa

Inhibición del pensamiento: retardo en la asociación ideatoria con dificultad para dirigir
voluntariamente el pensamiento.

Inserción del pensamiento: idea de tipo delirante de que ciertos pensamientos propios no son de uno
mismo sino que son insertados en la propia mente.
Las IDEAS OBSESIVAS son aquellas que se imponen al enfermo (ideas erróneas) pero el mismo las conoce como
patológicos. Surós Batlló afirma que el sujeto, dándose cuenta de lo absurdo de estas ideas, no se identifica con
ellas.
Se han estudiado observaciones CUANTITATIVAS de la ideación, de acuerdo al ritmo con el que el sujeto
sostenga la producción de ideas. Así como por comparación con una supuesta IDEACION NORMAL, se habló de
IDEACION RETARDADA e IDEACION ACELERADA.
Las IDEAS SOBREVALORADAS son aquellas cuyo contenido afectivo las hace prevalecer sobre otras. Parten de
creencias o conceptos filosóficos, políticos, religiosos, etc. Y son consideradas patológicas por el clínico cuando
no aparecen coincidentes con las que sostiene el medio en el cual el sujeto vive por ejemplo fuerte rechazo a los
judíos.
Las IDEAS DE REFERENCIA: son la falsa creencia de que ciertos hechos, objetos o personas del ambiente
inmediato del paciente adoptan una significación particular y desusada. Esta falta de creencias no está
organizada ni se sostiene tan firmemente como las llamadas ideas delirantes de referencia
2- alteraciones de la percepción
ALUCINACION: la psiquiatría clásica, a través de Ball, la ha definido como una percepción sin objeto, que el
sujeto acepta como real.
Según el DSM IV esta percepción sensorial tiene el convincente sentido para el sujeto de una percepción real,
pero sabemos que ocurre sin estimulación externa del órgano implicado.
La alucinación puede ser proyectada por el sujeto al exterior, localizando fuera de sí voces, imágenes, olores, o
sentir como procedentes del propio cuerpo.
Las alucinaciones tienen que ser diferenciadas de las ilusiones, en las que un estímulo externo real es percibido
o interpretado erróneamente (un sonido puede ser interpretado como que han anunciado su nombre).
Las alucinaciones pueden clasificarse en:
-
Auditivas
-
Visuales
-
Táctiles
-
Olfativas
-
Cenestésicas y del esquema corporal
-
Cinestesicas o motoras
3- alteraciones del lenguaje
ECOLALIA: repetición involuntaria patológica, por parte del sujeto, de una palabra o una frase que le fue dirigida
a él en demanda de una respuesta de su parte.
NEOLOGISMOS: consiste en la creación o deformación de una palabra que solo es comprensible para el enfermo
pues resulta un absurdo en nuestro lenguaje
LOGORREA o VERBORREA: flujo rápido o incontrolable de palabras
ESTEREOTIPIA VERBAL: repetición frecuente o normal de un vocablo que se intercala en la conversación
MUTISMO: silencio generalmente transitorio de variada duración, que escapa al control de quien interpela al
paciente
4- alteraciones de la motricidad
La llamada actividad motora del paciente puede estar alterada cualitativa o cualitativamente.
Cuando la alteración es CUANTITATIVA se habla de AGITACION O EXCITACIÓN MOTRIZ.
Está caracterizada por una movilidad constante del paciente y acompañada de euforia y loborrea (el paciente
habla de prisa, casi siempre en voz alta, incluso y gritando y en forma continuada)
En el otro extremo se habla de INHIBICION MOTORA, el sujeto puede permanecer largo rato en la misma
posición, por ejemplo de pie sin que reaccione fácilmente a los estímulos externos.
Cuando el estado inhibitorio es muy extenso es llamado ESTUPOR.
Un estado parecido es la CATALEPSIA, estado caracterizado por rigidez muscular, muchas veces ha resultado
determinar cuántos de esos fenómenos no es solamente fruto del NEGATIVISMO: resistencia opuesta por el
enfermo a toda sugerencia en el sentido en que cambie de actitud o ejecute un acto o movimiento
determinado.
CUALITATIVAMENTE se habló de ECOPRAXIA imitación de los actos realizados por otras personas, los que se
ejecutan de manera más o menos automática.
Tic: movimiento motor o vocalización involuntaria que se presentan en formas súbitas, rápida, recurrente, no
rítmicos y estereotipados.
ESTEREOTIPIAS MOTORAS O MOVIMIENTOS ESTERIOTIPADOS: son definidos por el DSM IV como movimientos
motores repetitivos aparentemente impulsivos y no funcionales.
FLEXIBILIDAD CERIA: fenómenos por el cual pueden cambiarse plásticamente las actitudes y posiciones
corporales de un paciente, sin que este, por su parte, tome iniciativa para modificarla. De tal modo se le pueden
hacer adoptar posiciones inverosímiles e incomodas que puedan permanecer largo rato.
IMPULSIONES O COMPULSIONES O ACTOS COMPULSIVOS: tendencias que se transforman en actos en forma
automáticas incluso ante la voluntad del sujeto.
Son observadas con frecuencia en pacientes con diagnóstico de neurosis obsesiva. Es característico de estos
actos que el sujeto los considera ajenos a su voluntad y contra los cuales se revela sin lograr evitarlos si no es a
costa de grandes esfuerzos.
5- alteraciones de la memoria
La facultad de almacenar recuerdos y reproducirlos constituye la memoria. Surós Batlló afirma que en el proceso
de la memoria hay que distinguir una primera fase de FIJACION que corresponde a la grabación del estímulo
sensorial percibido. Y una segunda fase la CONSERVACION en virtud de la cual la imagen gravada persiste, de
forma que pueda ser actualizada a voluntad. La tercera fase es la EVOCACION, o sea, la recuperación de un
recuerdo.
CUANTITAVIMANETE se ubican las siguientes alteraciones de la memoria:
Amnesia: equivale a la perdida de la memoria. Puede ser TOTAL o PARCIAL. Las amnesias totales son extensivas
a todos los componentes de la memoria:
-
Amnesia anterógrada o de fijación: incapacidad para fijar los estímulos, lo cual impide evocar hechos
recientes. Los recuerdos antiguos permanecen conservados
-
Amnesia retrograda o de evocación: se refiere a la imposibilidad de evocar los recuerdos antiguos.
-
Amnesia retroanterograda, global o completa: afecta a la fijación y a la evocación.
La amnesia parcial: afecta aspectos limitados (visuales, auditivos, verbales, etc.) de los recuerdos. A veces su
origen es orgánico, pero puede también ser psicógeno.
La amnesia lacunar: es la pérdida de la memoria que se circunscribe a periodos más o menos extensos de la vida
del sujeto. Su origen es casi siempre psicógeno.
Dentro de las alteraciones cuantitativas encontramos:
Hipomnesias: disminución de la capacidad mnémica, por dificultades en la fijación y en la evocación;
Hipermnesias: aumento o hiperactividad de la memoria, que llega a perturbar el curso del pensamiento; y
Dismnesias: la memoria presenta una falla evocativa: los recuerdos aparecen en forma caprichosa y
alternamente.
CUALITATIVAMENTE se habla en general de PARAMNESIAS o “FALSOS RECONOCIMIENTOS”, donde esta
alterada la identificación de un recuerdo de modo tal que los recuerdos son inexactos, no ajustados a la
realidad. Podemos señalar las siguientes paramnesias:
-
fenómenos de lo ya visto o dejavú: sensación de que una experiencia nueva ya ha sido experimentada
con anterioridad. Se acompaña de una sensación de extrañeza.
-
Fenómeno de lo nunca visto: sensación de nunca haber visto algo que en realidad es conocido. No se
acompaña de la sensación de extrañeza.
-
Ilusión de la memoria: deformación de un recuerdo por el agregado de detalles inexactos creados por la
fantasía (común en estados patológicos).
-
Alucinación de la memoria: evocación sin recuerdo. Actualización de vivencias que nunca fueron
experimentadas ni registradas en la conciencia.
-
Ecmnesia: intensa y vivida actualización de los recuerdos de una época. El sujeto se “transporta” y cree
vivir en ella.
6- alteraciones de la afectividad
La semiología psiquiátrica ha considerado desde siempre que el sujeto humano padece ESTADOS AFECTIVOS
que pueden resultar agradables o desagradables. Y que la forma de reaccionar cada uno frente a los estímulos
está condicionada por los variados ESTADOS DE ANIMO que, oscilando entre el placer o displacer constituyen la
vida afectiva del individuo.
Para el DSM IV el estado de ánimo de una emoción profunda y sostenida que, en su grado extremo, condiciona
la percepción del sujeto que tiene del mundo. Alguno de los estados de ánimo son:
-
Estado de ánimo disforico: es un estado de ánimo displacentero (depresión, ansiedad e irritabilidad)
-
Estado de ánimo elevado: estado de ánimo más optimista que lo normal, que no necesariamente
implica patología.
-
Estado de ánimo eufórico: sentimiento exagerado del bienestar, equivale a un estado de ánimo
patológico, en el que la persona se siente “en éxtasis”, “volando”, “en las nubes”.
-
Estado de ánimo expansivo: ausencia de moderación de la expresión de los sentimientos por lo general
asociada a una sobrevaloración de la importancia o significación del sujeto.
-
Estado de ánimo irritable: sentimiento interno de tensión, asociado a fácil provocación de discurso o ira.
La clasificación de la psiquiatría clásica se apoyaba en las definiciones de emoción, sentimientos y pasiones.
EMOCION: cambio brusco más o menos súbito del humor o estado de ánimo (se usan como sinónimos). Pueden
o no tener carácter patológico, solían dividirse en:
Primarias o simples: el MIEDO (que lleva a la actitud de huida) LA COLERA (que lleva al ataque y destrucción y el
AMOR (que se acompaña de un acercamiento al objeto que lo desencadena)
Secundarias o complementarias: la ANGUSTIA Y ANSIEDAD: muchas veces usadas como sinónimos en la
semiología psiquiátrica, también se las diferencio por tener la angustia como contenido somático y en cambio, la
ansiedad ser generada en temores de origen psíquico.
Otras emociones complejas estudiadas han sido: la PENA, la VERGÜENZA, REPUGNANCIA.
SENTIMIENTO: un estado afectivo elaborado por la conciencia y el juicio, que se caracteriza por la estabilidad.
PASIONES: suelen ser estados de ánimo de fuerte carga sentimental que condicionan toda la vida del sujeto,
pudiendo volverse muy persistentes.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA AFECTIVIDAD:
-
Hipertimia: exaltación de la afectividad. De tipo placentero o displacentero.
-
Hipotimia: disminución del potencial afectivo. Hay escasas o poco marcadas reacciones afectivas. Se lo
ha llamado también embotamiento afectivo, AFECTO EMBOTADO.
-
Atimia: falta absoluta de reacción afectiva. En el DSM se ha llamado AFECTO APLANADO, a la ausencia o
casi ausencia de cualquier signo de expresión afectiva.
ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA AFECTIVIDAD:
-
Labilidad o afecto labil: cambios bruscos repentinos y repetidos en el humor sin causa justificable.
-
Ambivalencia: sentimientos opuestos que se experimentan simultáneamente hacia la misma persona o
situación.
-
Perplejidad: sentimiento complejo en el que intervienen la extrañeza, el desconcierto, el asombro y la
desconfianza.
7- alteraciones de la atención
Para Surós Batlló, la atención es un proceso en virtud del cual nuestra actividad mental se concentra dentro de
objetivos determinados, sea de la esfera perceptiva, del a afectiva, de la cognición o de la asociación de ideas.
Se habló de ATENCION ESPONTANEA (es automática, refleja) y ATENCION VOLUNTARIA (dirigida)
Las perturbaciones de la atención se centran especialmente en el área CUANTITATIVA, por ello hablamos de:
-
APROSEXIA: es la falta total de atención provocadas por causas físicas o psíquicas
-
HIPOPRESEXIA: disminución de la capacidad de atención
-
HIPERPROSEXIA: hiperactividad de la atención
-
PARAPROSEXIA: aumento de la atención espontanea con disminución de la atención voluntaria (siempre
fuera del control del sujeto, como las demás perturbaciones)
8- alteraciones del juicio
El juicio fue considerado una actividad psíquica que realiza una síntesis mental, es decir, permite llegar a
conclusiones a partir de ideas o conocimientos que se poseen.
En diferentes cuadros psicopatológicos, esta función se ha visto perturbada, de allí que se habló de: JUICIO
INSUFICIENTE, JUICIO DEBILITADO (en comparación con la actividad que había alcanzado), JUICIO SUSPENDIDO Y
JUICIO DESVIADO (debido a la interferencia de una intensa carga afectiva)
9- Alteraciones de la consciencia
La conciencia en psiquiatría ha sido definida como esa función que informa al hombre acerca de lo que ocurre
en el mundo externo (datos que son captados a través de los sentidos externos), en el mundo interno (a través
de aparatos sensoriales internos) y en el mundo psíquico. Desde el estado de pleno funcionamiento de la
conciencia, que es la vigilia (donde se mantiene la orientación en el tiempo y espacio, los reflejos están
conservados y el sujeto se encuentra lucido) hasta la abolición total de la conciencia (el estado de coma)
encontramos una serie de perturbaciones.
Una forma que se ha utilizado para evaluar la lucidez de la conciencia de un sujeto, ha sido el estudio de la
ORIENTACION, para comprobar si puede reconocer quien es y donde se encuentra, en el marco corporal
compartido.
Se llamó ORIENTACION AUTOPSIQUICA al conocimiento de la propia identidad y la personalidad (nombre y
apellido, nombre de familiares, si trabaja, etc.).
Se habló de ORIENTACION TEMPOROESPACIAL (se la llamo también ALOPSIQUICA) u orientación en el tiempo y
el espacio a la posibilidad del sujeto de tener una noción del presente, pasado y futuro y el ámbito espacial
donde actúa y se desarrolla su vida (fecha, hora, día de la semana, año).
Dentro de las alteraciones de la conciencia encontramos:
-
OBNUBILACION DE LA CONCIENCIA: es un enturbiamiento de la conciencia que alcanza distintos niveles
de intensidad, llevando a la alteración de la orientación, percepción y atención.
-
SOMNOLENCIA: dificultad perceptiva con gran propensión al sueño, muy común en estados de
confusión mental
-
ESTUPOR: el individuo no reacciona ante los estímulos del medio que lo rodea o no es consciente de
ellos.
-
DESORIENTACION: perdida de la conciencia de la orientación temporo espacial y la relación con las
personas del entorno.
-
ESTADO CONFUSIONAL: alteración muy acentuada de las alteraciones autopsiquicas y alopsiquicas.
-
DESPERSONALIZACION: sensación de haber perdido la identidad. Los sujetos se sienten extraños,
diferentes a lo que eran, irreales, etc.
2. Nosografía psiquiátrica
Las primeras entidades psíquicas:
En la nosografía de Pinel, escuela francesa, encontramos los siguientes agrupamientos:
a- IDIOTISMO: se trata de cuadros cuyo signo característico es la disminución de la inteligencia, que se
manifiesta en los primeros años de vida bajo la forma de una detención del desarrollo de la misma. Se
trata de cuadros de origen CONSTITUCIONAL. Ya Pinel los dividía en grados, de acuerdo al nivel de
inteligencia alcanzado. Si bien su dominación fue variando (para Kreapelin oligofrenias, actualmente
debilidad mental) su delimitación y división en grados se mantuvo a lo largo del tiempo.
b- DEMENSIAS: la inversa del idiotismo, se trata de cuadros ADQUIRIDOS, en los que se suponen que
actúan como causa factores externos e internos. El modelo para este tipo de cuadros es la demencia
senil, en la cual se manifiestan como signos característicos el deterioro de la memoria, de la capacidad
del pensar y de la voluntad.
c- CUADROS DELIRANTES: la característica fundamental está dada por la presencia de delirios: “una idea (o
conjunto de ideas) generalmente falsa que choca con la realidad, pero que está dotada de una fuerza y
una convicción irreductible”, el delirio es un trastorno de la capacidad judicativa, propia de la esfera del
pensamiento. Generalmente se distingue entre ideas delirantes y DELIRIOS SISTEMATIZADOS, siendo
estos últimos un conjunto coherentes de ideas delirantes de ideas que se agrupan entre sí, adquiriendo
la forma de una teoría explicativa. También se ha establecido una distinción, entre delirios parciales y
totales.
La presencia de ideas delirantes no es un signo que necesaria e inmediata conduzca de establecer diagnóstico.
En los criterios de la psiquiatría contemporánea (DSM IV) se busca despejar las causas posibles de las ideas
delirantes. Estas pueden deberse a factores EXTERNOS (ejemplo consumo de sustancia psicoactiva,
traumatismo, etc.) o bien pueden surgir espontáneamente en el enfermo, dando lugar a suponer que su
emergencia depende de factores INTERNOS.
También debemos de tomar en cuenta un tipo de clasificación de los delirios que toma como base el contenido
de los mismos. Así, vemos que se habla de delirios de reivindicación, de celos, persecutorios, de redención, etc.
La pregunta por la causa:
A mediados del siglo XIX autores franceses como Falret y Morel introdujeron en la nosología psiquiátrica un
criterio de clasificación de entidades clínicas que se regían por el origen del padecimiento. De allí en adelante las
clasificaciones incluirán los siguientes criterios:
1- La distinción entre cuadros de origen ORGANICOS (en los que puede verificarse la alteración del cerebro
por causas tales como traumatismos, intoxicaciones) y otros cuadros en los que tal alteración no puede
verificarse. A estos últimos se los llamo FUNCIONALES, queriendo señalar con ello que las funciones
cerebrales (pensamientos, voluntad, sensación) se encuentra alteradas, sin que dicha alteración se
acompañe de una modificación verificable de los tejidos.
2- La correspondencia entre los CUADROS ORGANICOS y las CAUSAS EXOGENAS (esto es: ajenas al cerebro,
que lo atacan y alteran desde fuera, como es el caso por ejemplo, de una infección sifilítica) y la
suspensión que los CUADROS FUNCIONALES se originan en CAUSAS ENDOGENAS (relativas e inherentes
al cerebro)
La teoría de la degeneración hereditaria (Morel 1857) fue el intento explicativo de mayor impacto referido a las
causas endógenas. La idea más clara que podemos hacernos de la degeneración de la especie humana consiste
en representárnosla como una desviación enfermiza del tipo primitivo. Este tipo primitivo es definido desde el
paradigma religioso. Se trata del hombre creado (por dios) siguiendo un tipo primitivo perfecto, en lo cual lo
esencial de la moral sobre lo físico, de la razón por sobre la pasión, toda desviación de este tipo primitivo es una
degradación, una degeneración. Una enfermedad mental no es más que la expresión sintomática de las
relaciones anormales que se establecen sobre la inteligencia y su instrumento enfermo, el cuerpo.
La degeneración posee, a su vez, el carácter de transmisibilidad hereditaria: esta desviación, por simple que se la
suponga en su origen, encierra, sin embargo, elementos de transmisibilidad de una naturaleza tal que aquel que
lleva su germen se vuelve cada vez más incapaz de cumplir su función en la humanidad, y que el progreso
intelectual, ya frenado en su persona, se encuentra también amenazado en sus descendientes. A medida que el
germen patológico se transmite, sus efectos se agravan y la estirpe desciende los grados de la decadencia física
y moral hasta la esterilidad, la imbecibilidad, la idiotez y finalmente la degeneración cretinosa.
La sospecha de que un patrón genético está en la base de los cuadros funcionales sigue siendo hasta la
actualidad el criterio que guía las investigaciones etiológicas de la psiquiatría.
3. Paranoia
Los criterios de la Escuela Alemana: Se ha denominado Escuela Alemana a la corriente de pensamiento
psiquiátrico que se inicia a mediados del S.XIX con la obra de W. Griesinger, encontrando su desarrollo y
expansión en las obras de Kraepelin, Bleuler y Jaspers, ya en las primeras décadas del S.XX.
Criterios semiológicos que se desprenden de la obra de Griesinger: Bercherie presenta de la siguientes formas
una de las características más distintivas de su pensamiento: Griesinger nos presenta una nosología construida
sobre la idea de la evolución de las formas clínicas. Toma de su maestro Zeller la idea de la monopsicosis
(psicosis única, entendiendo que la palabra psicosis es sinónimo de enfermedad mental).
La característica fundamental, que lo diferencia de los desarrollos de la escuela francesa, estriba en que
Griensinger parte de suponer que, en tanto la enfermedad mental es el producto de la alteración del
funcionamiento del cerebro, el resultado debe ser único y por tanto no hay diversos tipos de enfermedades
mentales, sino que una sola enfermedad, que en su evolución va adquiriendo diversas formas y por lo tanto
presentando diversos signos, de acuerdo a las funciones que van siendo perturbadas.
De esta forma encontramos que Griesinger define un proceso patológico dividido en tres momentos
patológicos:
FRANALGIA INICIAL
REACCIONES PRIMARIAS
REACCIONES SECUNDARIAS
Afección de los sentimientos
cuyo carácter es normalmente
Producción mórbida de
estados emocionales que
Estado calmo y sin excitación
de los sentimientos, en el cual
la tristeza
dominan al sujeto y se fijan de
una manera permanente.
Formas: melancolía, manía,
manomania exaltada.
el pensamiento y la voluntad
se encuentran falseados.
Forma: locuras sistematizadas,
demencia parcial y total.
La frenalgia inicial (de frenos = mentes y algia = dolor) es descripta por Griesinger en estos términos: con el
inicio de la enfermedad cerebral, se desarrollan normalmente algunas masas de sensaciones, de inclinaciones y
de ideas totalmente nuevas, también del interior hacia el exterior, y que, hasta el momento, el individuo
desconocía por completo. Al principio, estas nuevas ideas se presentan ante el antiguo yo, como un extraño que
a menudo excita el asombro y el temor. Con frecuencia los individuos sienten esta penetración en el círculo de
las viejas ideas. Como una toma de posesión del antiguo yo por una potencia oscura e irresistible.
Este periodo inicial es continuado por otro (las reacciones primarias), caracterizado por una sensación lastimosa
de combate, de estado emocional y agitaciones violentas.
Algunas alienistas lo denominan periodo de incubación o prodrómico. El antiguo yo se reíste a ser invadido por
la enfermedad, y sus reacciones, fundamentalmente emotivas, adquieren la forma de melancolía (en las que la
lesión fundamental consiste en la existencia mórbida de una emoción penosa y depresiva que domina al sujeto
en su estado de dolor moral), manía (en el que el estado emocional del espíritu se acompaña siempre cada vez
más de una tendencia mórbida a actos de manifestación de la voluntad; cuanta más fuerza adquieren los
impulsos más vemos aparecer los estados de irritabilidad y exaltación permanente de la voluntad) y manomania
exaltada (incluye todos los estados de exaltación caracterizados por una disposición afirmativa y expansiva del
espíritu, acompañados por un sentimiento exagerado de sí mismo y de concepciones delirantes fijas y
extravagantes).
Cuando la resistencia ante la enfermedad cesa, el proceso da lugar a los estados finales o secundarios: el yo
mismo se falsea y se transforma en otro, resultado por tanto, imposible restablecer la salud. Las formas que
puede adquirir la enfermedad son las de la locura sistematizada (consiste en un pequeño número delirantes fijas
que el enfermo aprecia de una manera muy particular y que repite siempre) y las demencias con sus formas
agitada y apática (presentan un debilitamiento general de todas las facultades intelectuales. Los sentimientos
afectivos están embotados son incapaces de amar u odiar). La división entre formas primarias y secundarias
también tiene su correlato en las expectativas terapéuticas. Las primeras resultan curables, mientras que las
segundas no. Esto dará lugar a una oposición que perdurará hasta hoy en el pensamiento psicopatológico:
aquella que enfrenta enfermedades agudas y crónicas.
La evolución del pensamiento psicopatológico en la escuela alemana alcanza su expresión definitiva con
Kraepelin, a comienzos del SXX. En este último autor hallamos diferenciados como “cuadros clínicos” las etapas
descriptivas de Griensinger, manteniendo sus características. Así, las reacciones primarias que involucran
fundamentalmente los sentimientos, el estado de ánimo y la voluntad, darán lugar al cuadro que Kraepelin
denomina LOCURA MANIACO-DEPRESIVA. Esta conserva el carácter que Griesinger otorgaba a las reacciones
primerias, en tanto supone un posible retorno al estado de ánimo anterior básico del individuo.
Por otra parte hallamos que las reacciones secundarias, esencialmente deterioradas, dan lugar, de acuerdo a sus
síntomas característicos, a otros dos cuadros clínicos; LA PARANOIA, caracterizado por la presencia de un delirio
sistematizado y la DEMENSIA PRECOZ (esquizofrenia para Bleuler) cuyo signo característico estará dado por el
deterioro, producto a su vez de la ruptura, de las conexiones entre sensibilidad, razón y voluntad.
La PARANOIA será definida por Kraepelin como: el desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y
según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con
una conservación completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la acción.
Paranoia en la obra de Freud
El “manuscrito H” escrito en 1895 lleva el título paranoia. Algunas ideas centrales desarrolladas en el:
Partiendo de una analogía entre ideas obsesivas y los trastornos delirantes, sostendrá que estos últimos pueden
comprenderse como “trastornos afectivos que deben su fuerza a un proceso psicológico.” Se trata de un “modo
patológico de defensa”, al igual que en la histeria, la neurosis obsesiva y la confusión alucinatoria. La defensa es
un mecanismo psíquico que se aplica ante una representación que resulta intolerable. Tanto en la histeria como
en la neurosis obsesiva, en mecanismo de la defensa consiste en separar de la representación el monto de
afecto que le es propio, debilitándola. La forma ulterior de los síntomas estará marcada por el destino del
afecto.
La paranoia, por su parte, “persigue el propósito de rechazar una idea intolerable para el yo mediante la
proyección de su contenido al mundo exterior”. El contenido tanto como el afecto de la idea intolerable se
conserva pero son proyectados al mundo exterior generando alucinaciones que resultan hostiles al yo.
El caso Schreber: Freud sostendrá la tesis del origen sexual de la paranoia; continuara su relación con Karl
Abraham, quien no solo aceptara sus tesis sobre la sexualidad en la etiología de la psicosis sino que soportara
una serie de ideas que tendrán como resultado la implementación de una nueva nosografía psicoanalítica,
íntegramente basada en la teoría de la libido.
Veamos ahora las tesis de Freud referidas al caso. Allí la paranoia es entendida como una reacción defensiva
ante una tendencia libidinal homosexual. El mecanismo psíquico es el mismo para todo el grupo de las
psiconeurosis (represión) variando la vía de formación de síntomas (que en el caso de la paranoia es la
proyección). De esta forma Freud amplia el grupo de las psiconeurosis realizando una subdivisión. Las
psiconeurosis se dividen en: DE TRANSFERENCIA (histeria y N. obsesiva) y NARCICISTA (paranoia y parafrenia).
¿Qué es lo que caracteriza al grupo de las neurosis narcisista? En esto el pensamiento de Abraham tendrá un
papel fundamental, quien define la demencia precoz como una enfermedad cuyos síntomas se originan en
complejos sexuales reprimidos. En estos pacientes se evidencia una cesación del amor a objetos, condición
idéntica a la de la primera etapa de la vida, a la que Freud califico como autoerotica. En virtud de esta analogía,
Abraham concluye: la característica psicosexual de la demencia precoz es el regreso del paciente al
autoerotismo, y los síntomas de su enfermedad son una forma de actividad sexual autoerotica.
Aquello que Bleuler denomina “autismo” es llamado por Abraham autoerotismo, refiriéndolo por tanto a la
teoría sexual Freudiana y cobrando una dimensión dinámica al ser pensado desde el modelo de la REGRESION.
Es este modelo el que poco a poco ira perfilando un nuevo modo de pensar la psicopatología. Mientras que la
demencia precoz explica a través del modelo del autoerotismo (con sus características anobjetales y perdida de
la relación con la realidad) la locura maniaco-depresiva, con su forma de preservar lo perdido por medio de una
identificación con el objeto, supone un “progreso” respecto de la demencia precoz, pues en la locura maniacodepresiva hay objeto, aunque el sujeto se relaciona con él a través de un modo primitivo.
Abraham ubicara a ambos cuadros como dos momentos dentro de la fase oral:
PRIMARIA
SECUNDARIA
Autoerotismo
Canibalistica.
Incorporación (destrucción) del objeto amado
Anobjetal
Objetal ambivalente
DEMENCIA PRECOZ
LOCURA MANIACO-DEPRESIVA
Este esquema explicativo será retomado por Freud quien plasmara sobre él una serie de hipótesis que buscara
explicar la dinámica de las enfermedades psíquicas. Con este esquema como base, Abraham construirá una
nosografía íntegramente creada a partir de la teoría de la libido. Cuando esta ve imposibilitada su satisfacción a
través de una relación de objeto “genital”, regresa en su camino evolutivo buscando “puntos de fijación” es
decir, momentos anteriores que hayan dejado importantes huellas por la magnitud de las satisfacciones que en
su momento brindaron. En la medida que el yo no acepta estas modalidades de satisfacción, hace recaer sobre
la libido el mecanismo de represión. De esta forma, la libido se independiza del yo, y busca modos de
satisfacción sustitutivos (síntomas). Estos síntomas tomaran su forma de la etapa que los produzca
ETAPA ORAL
ETAPA ANAL
ETAPA GENITAL
Primaria
Secundaria
Primaria
Secundaria
Primaria
Secundaria
Demencia
precoz
Locura
maniacodepresiva
Paranoia
Neurosis
obsesiva
Histeria
normalidad
Anobjetal
ambivalente
posambivalente
Freud recurrirá a este modelo sobre todo en su análisis de la neurosis obsesiva. Pero respecto de las psicosis
dejara a un lado a la locura maniaco-depresiva y se centrara en dos grandes cuadros: paranoia y parafrenia
(esquizofrenia).
Ambos cuadros encontrarían una explicación genética a través del modelo regresivo abrahamiano, pero
mientras que la parafrenia se produciría por una regresión al autoerotismo, la paranoia implicaría una regresión
al narcisismo.
-
Autoerotismo: sin objeto
-
Narcicismo: nacimiento del yo, que es tomado como objeto por la libido (narcicismo primario)
-
Objetalidad: existencia separada del yo y del objeto.
La paranoia supone el NARCICISMO SECUNDARIO: es decir el retorno al yo de la libido objetal. El narcicismo es el
prototipo del amor homosexual (dado que el yo y el objeto coinciden) y por ello la fantasía sexual que subyace
al delirio de Schreber es una fantasía homosexual. Freud, por tanto, no afirma que Schreber es un homosexual
reprimido, que, por no aceptar su homosexualidad, se vuelve loco, por el contrario, la “locura” se Schreber
adquiere la forma de un delirio de contenido homosexual en tanto expresa la lógica que impera en el punto
evolutivo al que la libido ha regresado.
La clínica Lacaneana de la Paranoia Lacan plantea que para que estemos en la psicosis tiene que haber
trastornos del lenguaje.
Los analistas postulaban en ese entonces que, mientras que en la neurosis el inconsciente se encuentra
reprimido, en la psicosis este se manifiesta a “cielo abierto”.
En el caso de las neurosis, lo reprimido aparece in loco (en el mismo lugar), ahí donde fue reprimido, vale decir
en el elemento mismo de los símbolos, en tanto el hombre se integra en él, y participa de él como agente y
como actor. Reaparece in loco bajo una máscara. Lo reprimido en la psicosis reaparece en otro lugar, in altero,
en lo imaginario, y lo hace, efectivamente, sin mascara. De ningún modo concluye en asunto en el momento en
que Freud le pone punto final a su estudio sobre Schreber, al contrario a partir de ese momento, se empiezan a
plantear los problemas.
Los problemas que plantean a plantearse aquí adquieren dos formas: a) ¿Qué se entiende por inconsciente? B)
¿Cuál es la relación del sujeto psicótico con el discurso inconsciente que expresa?
Para responder a la primera pregunta, Lacan parte de su formulación fundamental, que el inconsciente está
estructurado como un lenguaje. Los elementos inconscientes son los mismos que conforman cualquier lenguaje,
es decir, son significantes. Pero no se articulan en el discurso. El discurso, en tanto discurso corriente, es
discurso “admitido”. Esto quiere decir que hay un “pasado de la palabra del sujeto” que no logra trasponerse
enteramente en los términos del discurso común admitido. Allí Lacan ubica el mecanismo de la represión:
consigno ¿Qué es la represión para el neurótico? Es una laguna, una lengua que fabrica con sus síntomas. El
síntoma neurótico cumple el papel de la lengua que permite expresar la represión.
A diferencia del neurótico, el psicótico nos habla de ese pasado de la palabra del sujeto en tanto se trata para él
de algo que le fue dicho. El psicótico les habla de algo que le habló. El paranoico testimonia acerca de la
estructura de ese ser que habla al sujeto.
Lacan define a “ese ser que habla al sujeto” como Otro, delimitando así al inconsciente como el “discurso del
Otro”, ese “otro discurso”, no admitido por el discurso común. Pero, mientras que en la neurosis ese discurso
irrumpe a través de un lapsus, un síntoma, un sueño, en la psicosis ese Otro habla, y lo dice el sujeto psicótico a
través de eso que calificamos de delirio es un testimonio que el Otro le dijo. Schreber testimonia acerca de lo
que dios le dice, directamente o a través de intermediarios tales como pájaros o almas.
El asunto es saber cuál es la estructura de ese ser que habla, que todo el mundo está de acuerdo en definir
como fantasma tico. ¿Cuál es esa parte, en el sujeto, que habla? En el análisis dice: el inconsciente (el
inconsciente es algo que habla en el sujeto, más allá del sujeto, o incluso cuando el sujeto no lo sabe, y que dice
más de lo que supone) el análisis dice que en la psicosis eso es lo que habla. ¿Basta con esto? En absoluto,
porque toda la cuestión es saber cómo eso habla, cual es la estructura del discurso paranoico.
En tanto la escritura pública es para Lacan “creación de un sujeto que asume un nuevo orden de relación
simbólica con el mundo”, el testimonio del presidente Schreber se destaca en tanto, falta en el toda referencia a
su subjetividad. Se trata, por el contrario, de una experiencia “parecida” de allí surge la pregunta que Lacan
sostiene: ¿Quién habla en el psicótico? La pregunta adquiere sentido y precisión en la medida en que, aplicaba a
la neurosis, todo analista tiende a suponer que, ya sea en un síntoma, en un lapsus o un sueño, quien habla a
través de ellos es “un sujeto”, el sujeto supuesto a un deseo inconsciente, que se expresa a través de esa lengua
infantil reprimida. Es decir, ante el discurso neurótico, tendemos a suponer allí un sujeto, en conflicto con el yo
consciente. Por esa misma razón, la clínica de la neurosis que propone Lacan es una clínica que apunta al
“reconocimiento”: Lacan lee al deseo, como un deseo de reconocimiento, un deseo que se expresa para que
otro pueda leer en él la presencia de un sujeto.
La clínica de la psicosis se propone entonces como “clínica diferencial”: ella persigue las singularidades de las
psicosis a partir de compararla y diferenciarla con la neurosis. Ambas tienen una estructura común: la estructura
del sujeto tal como puede establecerse a partir del esquema Lambda, en ambas, también, hay un inconsciente
que puede definirse como “discurso del Otro”. Pero a ese nivel encontramos una primera y fundamental
diferencia. En la clase 5 Lacan delimita la función de la palabra como aquella que permite en engaño. Pero su
correlato dialectico supone que “también haya algo que no engañe”. Los hablantes instituimos una dimensión,
un lugar de la palabra donde esta no puede engañar.
Lacan concluye que, para el sujeto moderno, la “objetividad” del mundo se sostiene de un acto de fe, que nos
lleva a suponer que, finalmente hay “algo” que garantiza la realidad y permanencia de las cosas. Este acto de fe
es de carácter renegatorio y hace del mundo un mundo vivible para el sujeto neurótico (que en este punto es
idéntico al sujeto de la ciencia).
Carácter renegatorio: un sujeto normal se caracteriza precisamente por nunca tomar del todo enserio cierto
número de realidades cuya existencia reconoce. Ustedes están rodeados de toda clase de realidades de la que
no dudan, algunas especialmente amenazantes, pero no las toman plenamente en serio, porque piensan que lo
peor no es siempre seguro, y se mantienen en un estado medio, fundamental en el sentido que se trata del
fondo, que es feliz incertidumbre y que le permite una existencia suficientemente sosegada.
Hay, para un neurótico, la dimensión del “dios que no engaña”, y esta dimensión de sostiene de la existencia de
un significante especial, el significante del nombre del padre, que agrega al campo simbólico un plus vinculado
con la ley.
La falta de ese significante enfrenta al psicótico con Otro en el que no existe ninguna instancia que garantice
que no haya engaño. En la experiencia de Schreber, dice Lacan, hay divergencia entre el dios que para él es el
revés del mundo, es decir, la dimensión del dios que lo engaña, y por otra parte ese dios con el cual, en la
experiencia más cruda, tiene relaciones cuan si fuese un organismo viviente. El dios viviente como le llama. Si se
le presenta una contradicción entre estos dos términos, por supuesto no es en un plano de lógica formal. No hay
contradicción lógica, no hay contradicción vivida, viviente, seriamente planteada y vivazmente experimentada
por el sujeto.
Esta contradicción abre un tipo de experiencia con el otro que Lacan califica de “erotizada”. Por una parte, el
mundo “se transforma en lo que llamamos una fantasmagoria”, un mundo de seres hechos a la ligera. Y, por
otra parte, hay una relación con el Otro, en la medida en que este ya no se sostiene como garante del no
engaño en la dimensión simbólica, sino que se subsume en la relación imaginaria (en la medida en que
entendemos que, para Lacan, la relación erótica es propia de la dimensión imaginaria, en tanto es en ella donde
se establecen los vínculos libidinales). Entonces: la “erótica” del neurótico se juega en el campo de las relaciones
imaginarias con sus objetos pero su “verdad” se hace oír en la dimensión de la palabra, en la medida en que hay
en ella un significante que funciona como garante de lo que no engaña. La carencia de ese significante convierte
para el psicótico, la dimensión del Otro en una dimensión inquietante, imaginarizada, erotizada.
¿A qué tipo de fenómenos da lugar esta situación que acabamos de describir?
Por un aparte Lacan resalta el “fenómeno de la carencia”. Si el sujeto normal se caracteriza por no tomar nunca
demasiado enserio la realidad que lo rodea, esto nos permite concluir que para él la certeza es la cosa más
instituida. A la inversa, en la psicosis asistimos, a la emergencia de la certeza. Pero esta certeza no está en
relación con el fenómeno padecido: Lacan demuestra que el psicótico no cree en la realidad de su alucinación.
Podemos convencerlo, con mucho trabajo, que eso que creyó ver u oír en realidad no existe, que solo él lo vio u
oyó. Lo que está en juego no es la realidad. El sujeto admite, por todos los rodeos explicativos verbalmente
desarrollados que están a su alcance, que esos fenómenos son de un orden distinto a lo real, sabe bien que su
realidad no está asegurada, incluso admite hasta cierto punto su irrealidad, pero a diferencia del sujeto normal,
para quien la realidad está bien ubicada, él tiene una certeza: que lo que está en juego (desde la alucinación
hasta la interpretación) le concierne. En él, no está en juego la realidad, sino la certeza. Aun cuando se expresa
en el sentido de que lo que experimenta no es del orden de la realidad, ello no afecta a su certeza, que es lo que
le concierne. Esta certeza es radical.
¿Qué quiere decir que “eso le concierne”? comparémoslo nuevamente con el neurótico. Si a este se le presenta
en el campo de la realidad, un fenómeno extraño, inquietante, actuara, como dice Freud, a través del
mecanismo de la fuga: se aleja de lo inquietante refugiándose en su subjetividad, que está garantizada por el
campo simbólico. A la inversa, para el psicótico, el fenómeno inquietante funciona a la manera de un llamado:
se abre allí un interrogante que recae sobre la significación. “¿Qué significa eso?”. “no sé”, diría el neurótico,
pero en algún lugar tendrá explicación. Para neurótico le concierne al Otro, al dios que no engaña: “él sabrá”.
Careciendo de esa dimensión del Otro, el psicótico debe hacerse cargo de la pregunta, esta le concierne porque
pone en juego su ser.
Se trata, para Lacan, de ese tipo de fenómenos que abren el espectro del desencadenamiento: fenómenos de
franja, que se sitúan al comienzo de la psicosis.
La alucinación suele instalarse en el centro de la realidad, desorganizándola. El fenómeno de franja en cambio,
es un fenómeno que ocurre en su borde, y es especialmente apto por lo tanto para estudiar la relación de la
realidad con lo que la estructura desde afuera. Lo decisivo no se juega entre la realidad del escenario y el
espectador, sino entre el escenario y lo que está detrás.
Los fenómenos de franja dan cuenta de una condición estructural anterior a las alucinaciones, y es que lo real se
estructura antes de toda dualizacion de los fenómenos del lenguaje, antes del surgimiento del Otro.
Los fenómenos de franja son situados por Lacan en dos momentos estructurales: el de la pre psicosis (antes de
que el Otro tome la iniciativa, que es la fórmula del desencadenamiento mismo), y el del alejamiento o la
desaparición del Otro durante la psicosis ya desencadenada. Hay que tener en cuenta que el Otro del delirio no
está desde el comienzo de la psicosis y que además su presencia es discontinua. Por eso el fenómeno de franja,
en la medida en que ataca la trama del delirio, lleva al psicótico a la experiencia más aguda, mas desgarradora
también de lo real, que desborda los límites de la realidad cuando ningún Otro (delirante o no) viene a mediar.
Ese cerca de mí pero fuera de la captura de los sentidos que caracteriza a los fenómenos de franja, se traduce en
las psicosis en una rica fenomenología que comprende las alucinaciones llamadas extracampinas (el sujeto “ve”
algo por detrás suyo, fuera del campo visual) y que para Lacan incluye también las “perturbaciones” de las que
hablaba Schreber, eclosiones próximas en la zona oculta del campo perceptivo, en la habitación vecina, pasillo, y
otras manifestaciones que, sin ser extraordinarias, se le imponen al sujeto como concerniéndole, como
producidas a propósito suyo.
Por otra parte Lacan intenta reconstruir la fenomenología de la alucinación auditiva, llamada por él “verbal”.
Hablamos de alucinaciones. ¿Tenemos derecho realmente de hacerlo? Cuando escuchamos el relato no nos son
presentados como tales según la noción comúnmente aceptada (para la cual es una percepción falsa) se trata de
algo que surge en el mundo externo, y que se impone como percepción, un trastorno, una ruptura en el texto
de lo real. En otros términos, la alucinación está situada en lo real. La cuestión previa está en saber si una
alucinación verbal no exige cierto análisis de principio que interrogue la legitimidad misma de esta definición.
Lacan comprueba que en el discurso lo que uno comprende es distinto de lo que percibe acústicamente. Esto lo
lleva a postular que la vida de una frase está vinculada profundamente al hecho siguiente: que el sujeto está a la
escucha, que se destina esa significación. Lo que distingue a la frase en tanto que es comprendida de la frase
que no lo es, cosa que no le impide ser escuchada, es precisamente lo que la fenomenología del caso delirante
destaca tan bien, a saber la anticipación de la significación. Dicho de otro modo, el oyente del discurso participa
en forma permanente en relación a su emisor, y hay un vínculo entre oír y hablar que no es externo. De esta
forma, el oyente no es para Lacan, un receptos pasivo, sino que trabaja a los fines de anticipar la significación en
juego. Pero esto lo coloca en el lugar del que obedece: escuchar palabras, acordarles su escucha, es ser más o
menos obediente. Obedecer no es otra cosa que tomar la delantera en una audición. ¿Y a qué obedece el
oyente? A la significación. Si el oyente es capaz de anticipar la significación en su escucha, es porque obedece al
imperio de esta, a su existencia previa a la enunciación.
¿Qué ocurre entonces para que un significante pueda emerger en tanto tal en la escucha, sin que el oyente
pueda anticiparlo, y sin que, por tanto, pueda remitirlo a ninguna significación? Ese seria, para Lacan el estatuto
de la alucinación verbal: la escucha de un significante que surge por fuera del campo de la significación supuesta
al discurso.
Volviendo al caso Schreber, analiza en el la secuencia de fenómenos que acompaña a la alucinación.
Ven que cuanto más nos sorprende ese significante, es decir, en principio nos escapa, más se presenta como
una franja, más o menos adecuada, de fenómenos de discurso. Pues bien, se trata para nosotros, es la hipótesis
de trabajo que propongo, de buscar que hay en el centro de la experiencia del presidente Schreber, qué siente
sin saberlo en el borde del campo de su experiencia, que es franja, arrastrando como esta por la espuma que
provoca ese significante que no percibe cuanto tal, pero que en su límite organiza todos estos fenómenos.
La continuidad de este discurso perpetuo es vivida por el sujeto, no solo como una puesta a prueba de sus
capacidades de discurso, sino como un desafío y una exigencia fuera de la cual se siente súbitamente presa de
una ruptura con la única presencia en el mundo que aún existe en el momento de su delirio, la de ese Otro
absoluto, ese interlocutor que ha vaciado el universo de toda esa presencia autentica.
Schreber anota qué sucede cuando ese discurso al que está suspendido dolorosamente, se detiene. Se producen
fenómenos que difieren de los del discurso continuo interior, enlentecimientos, suspensiones, interrupciones a
las que el sujeto se ve obligado a aportar un complemento. La retirarada del dios ambiguo y doble del que se
trata, que habitualmente se presenta bajo su forma llamada interior, se acompaña para el sujeto de sensaciones
muy dolorosas, pero sobre todo de cuatro connotaciones que son del orden del lenguaje.
En primer lugar, tenemos lo que él llama el milagro del alarido, le resulta imposible no dejar escapar un grito
prolongado, que lo sorprende con tal brutalidad que el mismo señala que, si en ese momento tiene algo en la
boca, puede hacérselo escupir. Fenómeno bastante llamativo, si vemos en ese grito al borde más extremo, más
reducido, de la participación motora de la boca en la palabra. Si hay algo mediante lo cual la palabra llega a
combinarse con una función vocal absolutamente a-significante, y que empero contiene todos los significantes
posibles, es precisamente lo que nos estremece en el alarido del perro ante la luna.
(Schreber: ni bien desvió los ojos y permito que se cierren milagrosamente o incluso ni bien paso de la palabra al
silencio sin que por ello deba dedicarme a alguna ocupación del orden intelectual; en otros términos: ni bien me
abandono a no pensar en nada, he aquí como se suceden los fenómenos, en correlación los unos con los otros,
casi de sopetón, prácticamente en un segundo:
1. Un ruido cualquiera acerca de mí: las más de las veces una grosera exteriorización por parte de uno de
los locos que constituían el núcleo principal de los que me rodeaban.
2. Aparición en mi persona del milagro del alarido, durante el cual los músculos que forman el mecanismo
respiratorio son movidos por el dios inferior (ariman) para que me vea obligado a preferir alaridos, en
caso de que ya no este agotado a causas de mis esfuerzos por reprimirlos; en algunos momentos esos
alaridos se reproducen, de manera violenta y a intervalos tan próximos que mi estado se torna casi
insoportable, y de noche me es totalmente imposible quedarme en la cama)
En segundo lugar está el llamado de socorro, que se supone es escuchado por los nervios divinos que se han
separado de él, pero que abandonan tras sí una suerte de cola de cometa. En un primer tiempo, el del apego a
las tierras, Schreber no podía estar en comunión efusiva con los rayos divinos sin que en su boca saltasen una o
varias almas examinadas. Pero después de cierta estabilización de su mundo imaginario, esto ya no se produce.
En cambio, aun se producen fenómenos angustiantes, cuando alguna de esas entidades inanimadas en medio
de las que vive son dejada a la rastra y emiten gritos de socorro ante la retirada de dios.
Este fenómeno de llamado de socorro es algo distinto al del alarido. El alarido no es sino puro significante,
mientras que el pedido de ayuda tiene una significación por elemental que sea.
(Schreber sostengo mi opinión al respecto afirmando que la mayoría de las veces, cuando veo esos puntos
luminosos, al mismo tiempo me llegan “llamados de socorro”, en forma de “datos sensoriales auditivos”, de lo
cual tengo que deducir que esos llamados de socorro son proferidos durante un acceso de indecible angustia,
precisamente por esos rayos o nervios que el dios superior arroja frente a mí, y que, en razón de su pureza, son
percibidos por los ojos como una serie de impresiones luminosas. Además, el hecho de que los llamados de
socorro solo pueden ser oídos por mí y no por las demás personas, tiene ahora tal vez una explicación
satisfactoria. Según todas las apariencias, se trata de un fenómeno idéntico al del teléfono, es decir, que esos
rayos tejidos como si fueran telas de araña, desempeñan el papel de los cables telefónicos de manera que la
modulación sonora, bastante potente en sí misma, de los llamados de socorro, efectuados seguramente desde
distancias considerables, “solo” pueden ser escuchadas “por mí”, exactamente de la misma manera como la
persona que hemos llamado por teléfono, conectada a la red general, es la única que puede escuchar lo que le
decimos por teléfono, excluyendo a todos los terceros que pudieran hallarse entre el punto de llamada y el
punto de respuesta.)
En tercer lugar, toda clase de ruidos del exterior, cuales quieran sean, algo que pasa en el corredor del
sanatorio, o un ruido de afuera, un aullido, un relincho que son, dice, milagros hechos expresamente para él.
Siempre es algo que tiene un sentido humano.
Entre una significación evanescente que es la del alarido, y la emisión obtenida del llamado (que según él no es
el suyo, ya que lo sorprende desde el exterior), observamos toda una gama de fenómenos que se caracterizan
por un estallido de la significación. Schreber sabe bien que son ruidos reales, que suele escuchar a su alrededor,
pero tiene la convicción de que no se producen en ese momento por azar, sino para él, en la vía de retorno de la
deliccion en el mundo exterior y coordinados con los momentos intermedios de absorción en el mundo
delirante.
Los otros milagros para los que construye toda una teoría de la creación divina, consisten en el llamado de
ciertos números de seres vivientes, que son en general pájaros cantores (que deben ser distinguidos de los
pájaros hablantes que forman parte del entorno divino) que ve en el jardín, y también de insectos, de especies
conocidas (el sujeto tuvo un bisabuelo entomólogo) creados especialmente para el por la omnipotencia de la
palabra divina. Así, entre estos dos polos, el milagro del alarido y el llamado del socorro, se produce una
transición, donde pueden verse las huellas del pasaje del sujeto, absorbido en un vínculo indiscutiblemente
erotizado. Las connotaciones están presentes: en una relación femenino masculino.
(Schreber: desde hace años sin posibilidad de error, conozco cada uno de los nervios que esos pájaros ocultan en
sí mismos, aprendí a familiarizarme con el timbre de su voz, y se con precisión que frases insanas, pronunciadas
como mecánicamente, debo esperar en cada uno de ellos, según que proceda de un milagro producido por uno u
otro bando, por el dios inferior o por el dios superior. Su cualidad de antiguos nervios humanos se reconocen por
lo siguiente: cada vez que se han vaciado completamente del veneno de cadáver con que venían cargado, es
decir cada vez que han lanzado las frases mancilladas que les habían inculcado, los pájaros milagrosos expresan,
todos sin excepción en sentimiento autentico de placer que experimentan en contacto con la voluptuosidad del
alma que encuentran en mi cuerpo, voluptuosidad que comparten, con estas palabras: “maldito pillo” o también
“¡qué diablos caramba!” , profiriendo por consiguiente exclamaciones humanas con las únicas palabras que
quedan a su disposición para traducir un sentimiento autentico. Por otra parte, no comprenden en lo más
mínimo lo que acababan de decir; expresan esas frases sabidas de memoria (para usar una expresión por cierto,
hay que entender el sentido figurado) sin conocer el significado de las palabras; aparentemente no tienen más
inteligencia que cualquier pájaro que puede hallarse en la naturaleza)
El fenómeno fundamental del delirio de Schreber se estabilizo en un campo unsinning (sin sentido), insensato,
de significaciones erotizadas. Con el tiempo, el sujeto termino por neutralizar extremadamente el ejercicio al
que se sometió que consiste en colmar las frases interrumpidas. Ningún otro modo de responder
interrogándolas o insultándolas vale en el juego. Es necesario, dice, que yo esté ligado a la actividad del dios
mismo que me habla en su lengua fundamental, por absurdo y humillante que sea el carácter de su
interrogación. Pues bien, cada vez que el sujeto sale de ese campo enigmático, cada vez que se instaura un
estado, cuya llegada parecería debe anhelar cual un respiro, se produce una iluminación en franja del mundo
externo que lo recorre con todos los elementos componentes del lenguaje, en tanto disociados. Por un lado, la
actividad vocal en su forma más elemental, acompañada incluso de una suerte de sentimiento de desasosiego
vinculado en el sujeto a cierta vergüenza. Por otro, una significación que se connota como la de un llamado de
socorro correlativo al abandono del que es objeto en ese momento, seguido por ese algo que luego de nuestro
análisis, nos aparecerá mas alucinatorio, a fin de cuentas, que esos fenómenos del lenguaje que permanecen en
suma, intactos en su misterio. Incluso nunca lo llama sino, palabras interiores.
Schreber describe el singular trayecto de los rayos que preceden la inducción de las palabras divinas. Todo
permite pensar que este fenómeno, que preludia la puesta en juego del discurso divino en cuanto tal, se
despliega en lo que podría llamarse un tras-espacio vinculado en la estructura del significante y de la
significación, especialización previa a toda dualizacion posible del fenómeno del lenguaje.
Lo que sucede en el momento en el que sea este fenómeno es diferente. La realidad se vuelve el sostén de otros
fenómenos, aquellos que clásicamente se reducen a la creencia. Si el término de alucinación debe ser
relacionado con una transformación de la realidad, solo a este nivel tenemos derecho a mantenerlo, para
conservar cierta creencia en nuestro lenguaje. Lo que signa a la alucinación es ese sentimiento particular del
sujeto, en el límite entre sentimiento de realidad y sentimiento de irrealidad, sentimiento de nacimiento
cercano, y de novedad, y no cualquiera, novedad a su servicio que hace irrupción en el mundo externo. Esto
pertenece a otro orden que lo que aparece en relación con la significación o la significancia. Se trata
verdaderamente de una realidad creada, que se manifiesta, aunque parezca imposible, en el seno de la realidad
como algo nuevo. La alucinación en tanto que invención en la realidad constituye el soporte de lo que el sujeto
experimenta.
Las oposiciones que el mismo sujeto señala, forman parte de una misma organización subjetiva, y por ser el
sujeto quien nos las proporciona tienen mayor valor que si fuesen establecidas por un observador.
En Schreber se trata de algo que está siempre apunto de sorprenderlo, nunca se descubre, pero se sitúa en el
orden de sus relaciones con el lenguaje, de esos fenómenos del lenguaje a los que el sujeto permanece ligado
por una compulsión muy especial, que constituyen el centro en el que al fin culmina la resolución de su delirio.
Hay aquí una topología subjetiva que el análisis nos brinda: que puede haber un significante inconsciente. Se
trata de saber cómo ese significante inconsciente se sitúa en la psicosis. Parece realmente exterior al sujeto,
pero es una exterioridad distinta de la que se evoca cuando nos presenta la alucinación y el delirio como una
perturbación de la realidad, ya que el sujeto está vinculado a ella por una fijación erótica. Tenemos que concebir
aquí al espacio hablante en cuanto tal, tal que el sujeto no puede prescindir de él sin una transición dramática
donde aparecen fenómenos alucinatorios, es decir donde la realidad misma se presenta como afectada, como
significante también.
4. Esquizofrenia: La demencia precoz para Kraepelin
La define globalmente como “una serie de estados, cuya característica común es una destrucción peculiar de las
conexiones internas de la personalidad psíquica”. El basamento del cuadro clínico está dado por la disgregación,
esto es, la perdida de unidad, a la que se supone como una característica fundamental del funcionamiento
mental normal. La mente es concebida como un conjunto de funciones que deben actuar coordinadamente para
posibilitar respuestas coherentes. La unidad funcional tomara el norme de Yo o Personalidad. De allí que Bleuler
prefiera llamar a este cuadro Esquizofrenia (esquizo, dividir, escindir; frenos igual mente), resaltando la división
de la mente como signo característico de la entidad mórbida. La descripción del cuadro general rescata dos
grupos de desórdenes que caracterizan a la enfermedad:
-
El debilitamiento de las actividades emocionales que constituyen los resortes de la voluntad (se refiere
con esto a los instintos y deseos, que aparecen silenciados, dando por resultado un embotamiento
emocional).
-
La pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, la emoción y la voluntad (trayendo por
resultado emociones que no se corresponden con los pensamientos, ideas que no se ajustan a lo
percibido, percepciones que no reflejan la realidad, perturbaciones del trabajo practico, cambios de
humor, incoherencias del pensamiento, etc.)
Como puede observarse, el intento de Kraepelin busca caracterizar un cuadro que, poco a poco, se convertirá en
el centro de las llamadas locuras funcionales. Junto a ellas coexistían la locura maniaco depresiva (heredera de
la noción de locura francesa), y la paranoia. Ambas afecciones serán claramente endógenas, dando lugar a una
concepción que las piensa como el desarrollo de un tipo de personalidad predisponente.
La psiquiatría ya conocía a la demencia asociada a causas exógenas (senilidad, traumatismos, procesos
infecciosos, intoxicaciones). Esta demencia funcional, sin asidero orgánico, será a su vez precoz, su aparición en
la primer etapa de la juventud, será otra de sus características esenciales. Este había sido el origen del nombre
creado por Morel en 1851 para definir una “inmovilización súbita de todas las facultades que afectaba a sujetos
adolescentes o en plena juventud). Hecker en 1871 describirá un cuadro similar al que denominara hebefrenia
para destacar su aparición en la pubertad. Kraepelin incluirá a la hebefrenia como un tipo particular de
demencia precoz junto con las formas simple, paranoide y catatónica, señalando a la primera como una
demencia tonta, privilegiando en ella un pensamiento pueril que recuerda al de los niños. Si bien reconocerá las
críticas que recayeron sobre la denominación “demencia precoz”, dado que “la relación con el periodo de
juventud no parece darse sin excepción”, mantendrá esta denominación y seguirá sosteniendo el vínculo entre
demencia precoz y juventud.
La esquizofrenia en la obra de Bleuler. ¿Cuáles son, en líneas generales, las ideas de Bleuler en respecto a la
esquizofrenia, y en qué medida se diferencian de las de Kraepelin?
En primer lugar, Bleuler parte de las descripciones de Kraepelin, y le reconoce a este autor el mérito de haber
descripto por primera vez una “enfermedad”. A partir de la obra de su colega, Bleuler pretende cuestionar y
criticar toda la obra de la psiquiatría anterior, en donde “no solo los nombres sino los mismos conceptos fueron
construidos arbitrariamente por este o aquel observador, de acuerdo con el síntoma que le pareció más
llamativo”.
Diferencia así los síndromes, agrupaciones arbitrarias de síntomas que solo representan los puntos de vista de
los autores, de las verdaderas enfermedades.
Ante este verdadero caos nosológico, Bleuler rescata la noción de demencia precoz como un genuino concepto
de enfermedad, llegando a afirmar que ella comprende a la mayoría de las psicosis designadas hasta ahora
como funcionales. Bleuler llaga a discutir la vigencia de diagnósticos diferenciales clásicos en el sistema de
Kraepelin como el de psicosis maniaco/depresiva o el de paranoia: “nuestros métodos de investigación actuales
muestras que en la paranoia el mecanismo de construcción de las ideas delirantes es el mismo que en la
esquizofrenia; de modo que es posible que la paranoia sea una esquizofrenia totalmente crónicas, tan
moderada que solo puede llegar a producir ideas delirantes”.
Las formas clínicas: Esta amplitud del concepto hace que Bleuler se incline por definirlo como un grupo, al que
finalmente llamara esquizofrenia prefiriendo resaltar así el rasgo principal que ya Kraepelin había propuesto
como característico de la enfermedad: la disgregación de las funciones psíquicas. El grupo de las esquizofrenias
integrara, a modo de subdivisiones, aquellos cuadros clínicos, que ya habían sido distinguidos por Kraepelin:
-
SUBGRUPO PARANOIDE: comienza con ideas de autoreferencia (tal o cual cosa esta destinada a ellos),
que crecen hasta convertirse en delirios: “a donde quiera que se vuelve encuentra signos y señales que
apuntan hacia él. La gente comienza a vejarlo, a jugarle malas pasadas. Se los desacredita
constantemente. Hay una conspiración; no repararan en esfuerzos para perseguirlo y darle caza”. Le
siguen ciclos de excitación y agresión alternados con periodos de tranquilidad aunque sin abandonar las
ideas delirantes. En la mayoría de os casos la enfermedad no se desarrolla siguiendo una curva
ascendente, sino con oscilaciones.
-
SUBGRUPO CATATONICO: se inicia con un cuadro de excitación habitual en la esquizofrenia, mezclada
con síntomas catatónicos: formas de estupor (disminución de la actividad intelectual) combinada con
síntomas catalépticos (perdida de la contracción voluntaria de los músculos) e hiperkinesia (exceso de
movimiento). Es seguido por un periodo de calma. Estos ciclos se repiten, provocando paulatino
deterioro (demencia).
-
SUBGRUPO EBEFRENICO: la demencia (deterioro de la inteligencia) caracteriza a este subgrupo por
sobre los síntomas delirantes o catatónicos.
-
ESQUIZOFRENIA SIMPLE: esta última subdivisión marca con bastante claridad las intenciones expansivas
de Bleuler, buscando extender las esquizofrenia no solo a todo el campo de las enfermedades mentales,
sino también al de todos los tipos de humanos. Son estos pacientes los que hacen inseguro a nuestro
mundo, bajo el aspecto de psicópatas, de degenerados, insanos morales, alcoholistas, y quizá con mayor
frecuencia, personas normales. La única posibilidad de familiarizar a los médicos con este tipo de
individuos esta en darles un nombre preciso. Este grupo se encuentra poco en los hospitales, pero fuera
de ellos es tan común como cualquiera de las otras formas.
La sintomatología: La descripción de los síntomas será hecha a partir de una división en dos grupos:
-
Síntomas fundamentales: que consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección
por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además,
podemos añadir la ausencia de esos síntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales
como trastornos primarios de la percepción, orientación, la memoria, etc.
-
Síntomas accesorios: no sucede con frecuencia que los síntomas fundamentales se manifiesten tan
marcadamente como para ocasionar la internación del paciente en un hospital para enfermos mentales.
Son primordialmente los fenómenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar o
los que ponen en manifiesto la psicosis e inducen a requerir el auxilio de la psiquiatría. Los mejores
conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. A parte de estos, las perturbaciones de la
función de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atención relativamente mucho
menor. El habla, la escritura, y barias funciones físicas, se alteran a menudo de una manera irregular
pero típica.
Explicación teórica del proceso esquizofrénico
Para Bleuler, los síntomas más típicos de la esquizofrenia son accesorios al cuadro clínico, subrayando en
cambio la importancia de otro grupo de síntomas mucho más difíciles de percibir, y que requieren por tanto de
la aguda observación del médico para su detección. Para intentar explicar el sentido y razón de ser de estos
síntomas fundamentales Bleuler recurrirá a las teorías de Freud. El autor propone una nueva distinción entre
síntomas primarios y secundarios: solo podemos comprender a una psicosis psíquicamente determinada si
distinguimos los síntomas que surgen directamente del mismo proceso patológico de los síntomas secundarios
que solo comienzan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos.
Los síntomas primarios serán entonces la expresión directa del proceso patológico, que Bleuler define como
“psíquicamente determinado” en tanto, como veremos, se trata de la perturbación de funciones psíquicas. Pero
esto no nos debe hacer perder de vista que este autor considera a la esquizofrenia como el producto de una
perturbación cerebral: el cerebro se encuentra trastornado, por ello sus funciones psíquicas se alteran. Es por
esto que Bleuler afirma: “no conocemos todavía con certeza los síntomas primarios de la enfermedad cerebral
esquizofrénica. Con tota la probabilidad deberíamos incluir también en el estos síntomas primarios a cierto
número de otras manifestaciones más simples, y sobre todo, a una parte de los trastornos de la asociación”.
El psiquismo, compuesto por representaciones, requiere de la existencia de vías de asociación que determinen
las relaciones entre las diversas representaciones. Así, las funciones superiores del intelecto (pensamiento y
juicio) se ejercen a través de vías asociativas firmemente establecidas por la experiencia. El sueño demuestra sin
embargo la existencia de sendas asociativas desusadas que no siguen ya las vías lógicas indicadas por la
experiencia. El pensamiento esquizofrénico tendría por tanto una similitud con el estado onírico: especialmente
en las condiciones agudas de la esquizofrenia, se encuentra a menudo una fragmentación tan completa de los
procesos de pensamiento, que estos no pueden desembocar en una idea o acción completas, sino meramente
en movimientos vagos y oscuros.
Bleuler dirá más adelante: en la esquizofrenia las sendas asociativas que se emplean habitualmente han perdido
su cohesión. Asociaciones que se solía hacer con regularidad son omitidas, mientras que se asocian elementos
que normalmente no son vinculados con la idea inicial. Pueden dejarse de lado relaciones evidentes, como las
que existen entre las partes de una idea; pero a su vez se puede establecer sendas enteramente nuevas.
Freud sin embargo, había establecido en la interpretación de los sueños la inexistencia de “encadenamientos
caprichosos de la asociación”.
Aquello que cobra esa apariencia en las enfermedades mentales es obra de la censura, que al intercalar
omisiones vuelve incomprensible el curso de las asociaciones. Se hace evidente la diferencia entre los dos
autores: mientras que Freud busca descubrir el sentido de los sueños en el pensamiento inconsciente,
sosteniendo por tanto que se trata de producciones psíquicas tan valiosas como cualquier otro tipo de
pensamiento consciente, Bleuler considera que las asociaciones marginales de los esquizofrénicos son
productos de una enfermedad cerebral que modifica sus funciones psíquicas las que por tanto carecen de
sentido y valor.
Si las asociaciones no siguen ya los caminos acostumbrados, adquieren valor lógico eslabones accidentales. El
pensamiento ya no estará dirigido por procesos intelectuales, sino por emociones, las que dirigen a las
asociaciones en el sentido de los impulsos correspondientes (gratificación del placer, evitación del dolor). El
principio de placer freudiano parece imponerse en desmedro del principio de realidad.
Las ideas afectivamente cargadas consiguen independencia, y se disputan el acceso a la conciencia con el
pensamiento normal. La independencia de los diversos complejos, unos respectos de los otros da por resultado
la escisión de la personalidad: “parece así que el paciente estuviera escindido en tantas personas o
personalidades diferentes como complejos tiene”.
La esquizofrenia como proceso: La esquizofrenia seria el ejemplo per-se de un proceso en la medida en que se
da en ella un cambio en la persona que no puede ser comprendido como el desarrollo de una personalidad,
determinando al mismo tiempo un cambio que impide el retorno al statu quo ante (de otro modo: resulta
imposible que la persona recupere su modo de ser anterior al proceso patológico). Los procesos reúnen a la
esquizofrenia con otros cuadros de origen orgánico.
La paranoia, por ej., es pensada por Bleuler como “la reacción de una personalidad predispuesta ante las
dificultades exteriores que no puede afrontar”. Así, las dificultades de la vida, que recaen sobre todos los
individuos, solo generan respuestas patológicas en aquellos que, por predisposición, poseen una organización
psíquica deficitaria. Esta predisposición parece ser destino final en el pensamiento psiquiátrico, de la noción de
degeneración hereditaria acuñada por Morel. Para Jaspers una reacción será un tipo de desarrollo: implica, de
una parte, una base predispuesta; de otra parte, un estímulo, suerte de trauma que dispara el desarrollo de la
enfermedad.
En la gran reorganización del pensamiento psicopatológico que intenta Jaspers dos de las tres grandes locuras
funcionales de antaño, la paranoia y la locura maniaco/depresiva, quedaran situadas bajo la rúbrica de los
desarrollos, y solo la tercera, es decir la esquizofrenia, se ubicara dentro de los llamados procesos, reuniremos
brevemente los caracteres fundamentales de cada una de estas agrupaciones propuestas por Jaspers:
Desarrollos: presupone la existencia de una personalidad entendida como premórbida (es decir, un tipo de
personalidad que aún no presenta signos de patología, peor que funciona como terreno predisponente, capaz
de permitir el desarrollo de una patología). La patología que se desarrolle será entonces una continuidad lógica
de la personalidad predisponente, y por tanto, su evolución resultara comprensible a los ojos del psiquiatra que
la evalué.
Procesos: lo fundamental en estos cuadros es la ruptura que presentan entre el estado mental anterior a la
enfermedad y el que sobreviene luego de instalada la misma. En este sentido pueden asimilarse a las reacciones
secundarias de las que hablaba Griesinger, y que presuponían la imposibilidad de un retorno al estado anterior,
siendo entonces las que mejor ilustran el concepto de alienación (entendido justamente como la desaparición
de la personalidad anterior, y la instalación, en su lugar, de una nueva personalidad mórbida). Por esta razón la
evolución del cuadro resulta incomprensible, tanto a los ojos del psiquiatra como al de los familiares del
enfermo. Su origen puede ser tanto físico como psíquico. El cuadro clínico que más claramente ilustra esta
categoría es la esquizofrenia.
Reacciones: suponen una mayor incidencia de los factores externos. Así una reacción será concebida como el
modo en que una personalidad responde a un estímulo externo que genera en ella un desequilibrio. Por tal
motivo, siempre resulta comprensibles, en la medida en que pueden vincularse con el hecho concreto que los
origina (por ejemplo represión reactiva). El curso de la enfermedad habrá de depender, de la forma en que esa
personalidad sobrelleve el acontecimiento que dio origen al cuadro.
Terapéutica: Bleuler afirma: “en la actualidad el único tipo de terapéutica que se puede considerar seriamente
para la esquizofrenia, en su conjunto, es el método psíquico, haciendo referencia con ese nombre al
psicoanálisis. No recomienda per-se la internación, sino que aclara que es preferible tratar a estos pacientes
bajo sus circunstancias usuales y dentro de su ambiente natural. No se debe admitir al paciente en el hospital
solo porque sufre de esquizofrenia, sino cuando hay una indicación definida de hospitalización”, indicación que
surge a partir de la imposibilidad de permanecer en su medio ambiente por falta de condiciones de este para
proveer al paciente de cuidados. En el hospital, el tratamiento consiste en “la educación del paciente para
restablecer su contacto con la realidad, esto es, combatir su autismo”. A ello se suma la terapia ocupacional.
La esquizofrenia en la obra de Freud
En 1917 Freud dedicara un texto a la melancolía explicándola a la manera de Abraham por el modelo de la
incorporación oral: ante la pérdida del objeto amado el individuo, en un gesto desesperado, se identifica con el
objeto perdido, de esta forma reniega de la perdida, pero a costa de convertirse en otro: su yo adquirirá rasgos
del objeto. Este proceso, guiado también por la lógica de la elección narcisista de objeto, produce una escisión
en el yo: una parte del mismo conserva su vieja identidad, mientras que otra parte adquiere la identidad del
objeto. La primera culpabiliza al objeto por el abandono al que lo ha sometido. El conflicto con un objeto
exterior se convierte en un conflicto “intrapsiquico” entre dos “instancias”: el yo convertido en objeto y una fase
especial de este, que ejerce la función de conciencia moral: el súper yo.
Freud propondrá en primer lugar, dividir al complejo representacional en dos componentes: el nombre, al que
llamara representación-palabra, y la imagen del objeto, a la que denominara representación-cosa. Estas últimas
serán las huellas primitivas de los objetos, y se alojaran en lo inconsciente, mientras que las representacionespalabra serán posteriores y se alojaran en el preconsciente. Hacer consciente una representación inconsciente
implicara “darle nombre”, es decir, asignarle la representación-palabra correspondiente. Por el contrario,
reprimir será el resultado de separar representación-palabra de representación-cosa.
El esquizofrénico utiliza las palabras como si fueran cosas, es decir que, en primer lugar, en él se han separado
las representaciones inconscientes de las preconscientes. Luego, utiliza las representaciones preconscientes, las
palabras, como si aún mantuvieran su relación con los objetos, “pero en realidad lo único que ellos logran
aprehender es una vana sombra; esto es, las imagines verbales que les corresponden”. No se rata de un
lenguaje denotativo, que a través de las palabras busca situar las cosas que estas designan. Por el contrario, el
esquizofrénico juega con las palabras, utiliza términos que al no estar ligados a objetos, no quieren decir nada.
Tal vez sea este uno de los puntos en los que Freud más se aproxima a las ideas de Bleuler, allí donde este
afirma la carencia de sentido de los dichos esquizofrénicos. La única diferencia estaría dada por lo siguiente:
mientras que para Bleuler lo que no tiene sentido es clasificado de inconsciente, para Freud el sin sentido es
producto de un habla preconsciente, desligada de las representaciones inconscientes lugar en donde mora la
verdad de la representación.
Finalmente, en 1924 Freud aplicara el modelo de la segunda tópica para explicar y distinguir los procesos
neuróticos y psicóticos. La diferencia fundamental radicara en el modo que adquiera el conflicto con la realidad.
Si ambos cuadros parten de la frustración, en ambos hay ruptura con la realidad y búsqueda de satisfacciones
sustitutivas. Pero mientras que en la neurosis se conserva la relación con la realidad, creándose una suerte de
realidad paralela (la fantasía) en cuyo interior busca la satisfacción negada por la realidad oficial, en la psicosis el
yo busca imponer sobre la realidad oficial, la realidad fantaseada, y en ese intento pierde un trozo de la realidad
compartida (ese trozo que será reemplazado por la fantasía).
M. Klein y el estadio esquizo-paranoide. Veremos el lugar que ocupa el concepto de esquizofrenia en los
autores de la llamada escuela inglesa, es decir Klein y algunos de sus seguidores. En el caso de Klein hallamos
una reutilización de los conceptos de Abraham, pensados como fases del desarrollo del Yo. Planteara la
existencia de dos estadios, ambos dentro del primer año de vida, y que por tanto coinciden con las dos etapas
de la fase oral abrahamniana
Abraham:
-
Oral 1  demencia precoz / Klein: estadio esquizo paranoide
-
Oral 2  melancolía / Klein: estadio depresivo.
De esta manera la esquizofrenia se universaliza convirtiéndose en una etapa necesaria del desarrollo del
psiquismo. En ella el yo primitivo deberá luchar contra las exigencias destructivas de la pulsión de muerte. Se
apoyara para tal fin en dos mecanismos de defensa, uno de naturaleza esquizoide, la disociación o división
(spliting) del yo y del objeto en dos aspectos que representen a las dos pulsiones también disociadas (eros y
tanatos). La otra, de naturaleza paranoide: la proyección en el exterior de sentimientos propios. El temor que el
yo siente ante el objeto malo amenazante es causa de la ansiedad paranoide.
Fairbairn postulara, sin embargo, una crítica a Abraham, planteando que la libido no es una energía que busca
satisfacciones, sino que su objetivo fundamental es la búsqueda de objetos. Esta hipótesis cuestiona tanto el
modelo regresivo (que se pone en marcha a partir de una frustración, es decir, una falta de satisfacción) como la
existencia de una fase anobjetal (autoerotismo). El niño es visto por este autor como un ser que progresa desde
una etapa de dependencia infantil (oral) hacia la independencia. El enfermo esquizoide será aquel que “exhibe
un conflicto entre una extrema reluctancia para abandonar la independencia infantil y un desesperado anhelo
por renunciar a ella, y es fascinante y patético observar como el enfermo, al igual que un ratoncito tímido, se
escurre en forma alternada del refugio de su cueva para espiar el mundo de los objetos exteriores, y se retira
luego apresuradamente”.
Klein, si bien toma elementos de las tesis abrahamnianas, pone el acento en el modelo oral de Fairbairn para
pensar el objeto del estadio esquizoide, más que en el autoerotismo de Abraham. Por ello hablara de un pecho
escindido. La esquizofrenia entonces no es algo a lo que se llega por regresión: nacemos en ella si podemos
expresarnos así, y el primer problema humano es superar ese estadio para acceder a un modo de relación con el
objeto más sano, menos psicótico. De esta forma la esquizofrenia se convierte en un modo peculiar de relación
con el objeto caracterizado por la escisión: del yo, del objeto, de las pulsiones.
Otras aportaciones: Winnicott se diferencia de Klein fundamentalmente en el lugar que le otorga al medio en lo
referente a la producción de salud o enfermedad. El niño pequeño disfruta de la omnipotencia que le produce el
perfecto acoplamiento entre sus necesidades y la provisión del medio. Poco a poco, a través de la frustración, el
niño aprenderá a reconocer la realidad exterior y, en ella, los objetos, que se comportan de manera
independiente respecto de sus propios deseos pero entre el mundo “interior”, omnipotente y alienado y el
mundo “exterior”, frustrante e independiente, existe un tercer espacio, en el cual la relación con el objeto es
diferente. En él puede jugarse a que la realidad es distinta de lo que es, aunque se sepa como es. Este espacio,
llamado transicional, funciona como una suerte de bálsamo que ayuda a las personas a soportar la realidad, o
mejor dicho, colabora en esa incesante tarea de vincular la realidad exterior y la realidad interior.
Las personas esquizofrénicas serán aquellas que construyen un “falso yo” para relacionarse desde el con la
realidad exterior, y este faso yo permanece totalmente disociado de otro yo interior y oculto (el self verdadero).
El espacio transicional, que debería vincular a estos dos yo, falla en su función. Y esta falla se debe, a su vez, al
fracaso del medio en el ejercicio de sus funciones: “el fracaso de una buena adaptación ambienta activa,
produce una deformación psicótica de la organización del individuo-medio. La esquizofrenia es una enfermedad
generada por una deficiencia ambiental, o sea, una enfermedad que depende más que la psiconeurosis de
determinadas anormalidades del ambiente. La finalidad del cuidado de niños no reside solamente en producir
un niño sano, sino en permitir también el desarrollo definitivo de un niño sano, por lo tanto la fundación de la
salud mental de cada niño corresponde a la madre durante el primer periodo en que se preocupa del cuidado
del pequeño.
Vemos así como Winnicott retoma, recreándolas, las propuestas de Fairbairn pensando a la esquizofrenia como
una patología de las relaciones de objeto, vuelve su investigación a aquellos momentos iniciales de relación con
el objeto que Fairbairn denominaba “etapa de dependencia infantil”. Pero a diferencia de este, el psicótico que
Winnicott imagina no se “fija” a esa etapa por temor a la realidad exterior, sino por haber vivido experiencias
frustrantes con el medio ambiente que dificultan una sana relación con la realidad exterior compartida. La
esquicia en juego, entonces, será entre dos partes escindidas del Yo: el Yo falso, adaptado ilusoriamente a la
realidad exterior, y una vida secreta interior en la que el individuo se refugia para obtener en ella consuelo.
Otros puntos de vista: Anti-psiquiatría, teoría de la comunicación
Desde la segunda guerra mundial en Europa y EEUU, comienza a cuestionarse el sistema manicomial. Los
gobiernos de diversos países encararan reformas legales y administrativas que modifican la hegemonía del
poder médico y dan lugar al surgimiento del campo de la salud mental, integrado por psicólogos, sociólogos,
antropólogos, trabajadores sociales, etc. En las concepciones teóricas, las hipótesis etiológicas abandonan los
puntos de vista intrasubjetivos para pasar a otro que toma en cuenta el espacio social: la familia, la educación, el
sistema laboral y económico, el ordenamiento social.
Respecto al tema puntual de la esquizofrenia, los debates de este periodo se centraban en tres grandes temas:
-
La familia como productora de patología
-
La sociedad como productora de patología
-
El discurso medico como productor de patología
En el interior del movimiento antipsiquiatrico se comparte el cuestionamiento al sistema asilar, los modos en
que el medico detentaba el poder y el lugar de oprimido al que se confinaba al enfermo.
Una de las figuras más representativa es Ronald Laing. El autor expone un particular método de análisis
comprensivo respecto a la esquizofrenia. Intenta plantear una teoría general sobre la misma. Aborda la
esquizofrenia partiendo de la noción de “inseguridad ontológica primaria”: el individuo en las circunstancias
ordinarias del vivir, puede sentirse más irreal que real; precariamente diferenciado del resto del mundo, de
modo que su identidad y autonomía están siempre en tela de juicio. Puede no poseer un sentido contrarestador
de congruencia y cohesión personal. Y puede sentir que su yo está parcialmente divorciado de su cuerpo.
Esta noción busca abrir en el terapeuta la comprensión del ser esquizofrénico. La propuesta original de Laing: un
ir hacia la esquizofrenia, que exige abandonar nuestro puntos de vista “cuerdos”; por tanto, una exigencia, para
el terapeuta, de abandonar sus conocimientos teóricos y el rol que ellos determinan en su encuentro con la
locura.
No hay saber sobre las causas de la esquizofrenia; se parte del objeto designado para comprender su modo de
aparición. Pero el esquema de abordaje es antipsiquiatrico: antes de producir un saber sobre una enfermedad,
disuelve a esta cuestionando los supuestos que la engendran.
Metodológicamente la investigación se propone en la línea de la fenomenología, incluyendo algunas nociones
de Sartre para ampliar el campo de observación desde lo individual a lo social. La noción fundamental que
rescatan es la de la praxis, que habría que entender como los modos de acción humana que crean condiciones
de posibilidad del ser humano. En este sentido, el accionar familiar es una praxis que determina las condiciones
de posibilidad de existencia de una forma particular de ser.
Se demuestra que la experiencia y la conducta de los esquizofrénicos es mucho más comprensible, desde el
punto de vista social, de lo que han supuesto la mayoría de los psiquiatras.
El siguiente paso será, para Laing, crear una institución que, a la vez sirva de albergue a personas calificadas
como esquizofrénicas, funcione como centro de entrenamiento para terapeutas que se inician en este nuevo
punto de vista.
Gregori Bateson. Concluiremos nuestro recorrido por las corrientes teóricas que han participado del debate
científico e ideológico acerca de la esquizofrenia sintetizando los primeros aportes del antropólogo Bateson a
raíz de las investigaciones que llevo a cabo en los EEUU
Encara sus investigaciones con el fin de establecer una teoría comunicacional que dé cuenta del origen y la
naturaleza de la esquizofrenia. Para ello, centrara sus estudios en los modos de interacción en las familias de
esquizofrénicos, haciendo hincapié en la comunicación madre-hijo.
Describirá así, un tipo particular de interacción a la que denominara “doble vinculo”, que tiene como
característica el hecho de impedir que el sujeto pueda establecer un análisis correcto de los diversos niveles en
que la comunicación humana suele acontecer. La comunicación tiene múltiples niveles, y el sujeto debe
aprenderlos para ser capaz de asignar a cada tipo de señal el nivel en que debe entenderse. Bateson denomina a
esta capacidad adquirida “función yoica”, y postula que el esquizofrénico manifiesta debilidades en esta función,
presentando dificultades en la asignación del modo comunicacional correcto a los mensajes.
El origen de esta dificultad no radica en una situación de carácter traumático vivida en la infancia. Por el
contrario, es necesario un patrón de aprendizaje que se extiende a lo largo del tiempo que habrá de generar “un
universo en el que las secuencias de acontecimientos sean tales que sus hábitos comunicacionales no
convencionales resulten de alguna manera apropiados”. Este patrón de aprendizaje será calificado de doble
vínculo y presupone la coexistencia de mensajes contradictorios en un contexto en el cual el individuo no
encuentra forma de salir para poder metacomunicarse, es decir, analizar los mensajes tomándolos como
objetos. Si una persona ha pasado su vida dentro de una relación de doble vinculo, su forma de relacionarse con
los demás después de un episodio psicótico se ajustara a un patrón sistemático. Este patrón podrá seguir
distintas modalidades, cada una de las cuales se adecua a los subtipos de esquizofrenia descriptos por Bleuler
(paranoide, hebefrénico, catatónico).
De esta forma, la etiología y la semiología de la esquizofrenia se reducen al plano comunicacional.
Otra noción fundamental planteada por Bateson es la homeostasis familiar. Se postula a la familia como un
sistema homeostático, es decir, un sistema cerrado de regulación que suple las fallas operacionales de alguno
de sus miembros con el recargo de funciones en los otros.
Hacia una teoría de la esquizofrenia. Bateson. Ficha 1137
La teoría que presentamos aquí se basa en el análisis de las comunicaciones, y específicamente en la teoría de
los tipos lógicos. Una situación denominada “doble vínculo” en la cual la persona haga lo que haga, “no puede
ganar”. Una persona en una situación de doble vínculo puede desarrollar síntomas de esquizofrenia.
Nuestro enfoque se basa en la parte de la teoría de las comunicaciones, que Rusell ha denominado teorías de
los tipos lógicos. La tesis central de esta teoría es que existe una discontinuidad entra una clase y sus miembros.
Esa clase no puede ser miembro de sí misma, ni uno de los miembros puede ser la clase. Aunque en la teoría
formal procura mantener la continuidad entre una clase y sus miembros, opinamos que en la psicología de las
comunicaciones reales esta discontinuidad se infringe permanentemente e inevitablemente. El uso de diversos
modos de comunicacionales en la comunicación humana, el juego, el no juego, la fantasía, la metáfora, el
sacramento, etc. Recurrimos esencialmente a medios no verbales como la postura, el gesto, sumamente
abstractos pero de vital importancia. El humor este parece ser un método para explorar los temas implícitos en
el pensamiento o en una relación. La falsificación de las señales identificadoras de los modos. La risa infringida,
la simulación manipulativa de la cordialidad, la demostración de buena fe preparatoria de una etapa, las
bromas, etc.
El aprendizaje. Situación en la cual el sujeto recibe un mensaje y actua de manera apropiada basándose en él.
Los niveles múltiples de aprendizaje y la asignación de tipos lógicos a las señales. La capacidad de manejar los
múltiples tipos de señales es una habilidad aprendida, y consiguiente una función de los múltiples niveles de
aprendizaje.
Según nuestra hipótesis la función yoica es precisamente el proceso de distinguir los modos comunicacionales,
sea dentro del sujeto o entre y los demás. El esquizofrénico manifiesta debilidad en tres áreas de esa función.
Tiene dificultad para asignar el modo comunicacional correcto a los mensajes que recibe de otras personas.
Tiene dificultad para asignar el modo comunicacional correcto a los mensajes para asignar el modo
comunicacional correcto a sus propios pensamientos, sensaciones y perceptos. En la comunicación
esquizofrénica debe vivir en un universo en el que las secuencias de acontecimientos sean tales que sus hábitos
comunicacionales no convencionales resulten de alguna manera apropiada.
El doble vínculo: los ingredientes necesarios son: - dos o más personas. Llamamos “victima” a una de ellas. No
suponemos que el doble vínculo sea infringido exclusivamente por madre, padre y/o hermanos. –experiencia
repetida, tema recurrente en la experiencia de la víctima. Hasta el punto que llega a ser una expectativa
habitual. –un mandato negativo primario, “no hagas eso o te castigaré” o “si haces eso, te castigaré”. Un
contexto de aprendizaje basado en la evitación del castigo, en lugar de un contexto de búsqueda de la
recompensa. –un mandato secundario, que está en conflicto con el primero, en un nivel más abstracto y que,
como el primero está reforzado por castigos o señales que se perciben como una amenaza para la
supervivencia. Suele comunicarse al niño en forma no verbal “no pienses que soy yo quien te castiga”.
El efecto del doble vínculo: el esquizofrénico consigue algo parecido a la desorientación. Cualquier individuo que
se encuentre en una situación de doble vínculo perderá la capacidad de discriminar entre tipos lógicos. Las
características generales de una situación de doble vínculo:
-el individuo participa en una relación intensa que es de vital importancia para el distinguir con exactitud qué
tipo de mensajes se le está comunicando, para poder responder de manera adecuada.
-el individuo está atrapado en una situación en la que el otro miembro de la relación está expresando dos clases
de mensajes, uno de los cuales niega al otro.
-el individuo es incapaz de comentar los mensajes que están siendo expresados para corregir su discriminación
de la clase de mensajes a la que debe responder.
Este es el tipo de situación que se da entre un esquizofrénico y su madre: El esquizofrénico se siente tan
terriblemente observado en todo momento que habitualmente responde con resistencia defensiva en el nivel
literal cuando resulta totalmente inadecuado, por ejemplo cuando alguien está bromeando. Confunden lo literal
y lo metafórico en sus propias verbalizaciones cuando se sienten atrapados en un doble vinculo.
Para la víctima de un doble vínculo no sólo es más seguro desplazarse a un mensaje de tipo metafórico, sino que
en una situación imposible, es mejor desplazarse y convertirse en otra persona, o desplazarse e insistir en que
uno se encuentra en otro lugar. Un paciente está desorientado pueden interpretarse como maneras de
defenderse de la situación en que se encuentra. La patología aparece cuando la propia víctima ignora que sus
respuestas son metafóricas o no pueden decirlo. Si una persona ha pasado su vida dentro de una relación de
doble vínculo como la que hemos descripto, su forma de relacionarse con los demás después de un episodio
psicótico se ajustará a un patrón sistemático. Debido a esta incapacidad para juzgar adecuadamente que es lo
que está diciendo, y a su excesiva preocupación por saber cuál es realmente el mensaje, una persona puede
defenderse eligiendo una o más de varias alternativas.
Situación familiar del esquizofrénico: La mera existencia del hijo para la madre tiene un significado especial que
le provoca ansiedad y hostilidad ante el peligro de un contacto íntimo con el niño. Una madre que no acepta sus
sentimientos de ansiedad y hostilidad hacia el hijo, y cuya forma de negarlos consiste en manifestar
abiertamente una conducta amorosa para inducir al niño a responderla como una madre cariñosa, y en
apartarse de él si no lo hace. La falta en la familia de alguna persona, por ejemplo un padre fuerte y perspicaz
que pueda intervenir en la relación entre madre e hijo, y apoyar al niño frente a las contradicciones.
La madre de un esquizofrénico expresará simultáneamente por lo menos dos tipos de mensajes: A) conducta
hostil o retraimiento, que surge cada vez que se le acerca, y B) conducta simulada de amor o acercamiento que
surge cuando el niño responde a su conducta hostil y de retraimiento como una forma de negar ese
retraimiento. Su problema consiste en dominar su ansiedad controlando la proximidad y distancia entre ella y su
hijo. Si la madre comienza a sentir afecto, y deseos de proximidad con respecto a su hijo se siente en peligro y
debe alejarse de él, pero no puede aceptar ese acto hostil y para negarlo, debe simular afecto y proximidad.
La madre utiliza las respuestas de su hijo para afirmar que su conducta es cariñosa, y como ésta es simulada, el
niño se encuentra en una posición en la que no debe interpretar correctamente la comunicación de su madre si
deseo mantener su relación ella. No debe distinguir la diferencia entre la expresión de sentimientos simulados
(un tipo lógico) y la de sentimientos reales (otro tipo lógico). Para sobrevivir junto a ella, debe discriminar en
forma errónea sus propios mensajes internos, así como los mensajes procedentes de otras personas. El niño es
castigado por interpretar correctamente lo que expresa su madre, y también es castigado por interpretarlo
erróneamente: está atrapado en un doble vínculo.
El niño puede tratar de escapar de esta situación de diversos modos. Por ejemplo puede intentar apoyarse en su
padre o en algún otro miembro de la familia. Sin embargo, es probable que los padres de los esquizofrénicos no
sean lo suficientemente sólidos. La necesidad que tiene la madre de ser necesitada y amada también impide al
niño lograr el apoyo de alguna otra persona del ambiente. La única forma en que el niño puede escapar
realmente de la situación comentada es la contradictoria posición que su madre lo ha colocado.
Un nutrido conjunto de fenómenos que figuran entre los síntomas de la esquizofrenia (alucinaciones,
delusiones, alteraciones de la personalidad, amnesia, etc) pueden ser provocados temporalmente en sujetos
normales por medio de la hipnosis. No es necesario sugerirlos directamente como fenómenos específicos, sino
que pueden producirse como resultado “espontaneo” de una secuencia preestablecida de comunicación. La
diferencia entre el vínculo terapéutico y la situación original de doble vínculo consiste en parte en el hecho de
que el terapeuta no está comprometido personalmente en una lucha de vida o muerte.
Selección de textos sobre Esquizofrenia- Bleuler, Kraepelin (F. 1018)
DEMENCIA PRECOZ: consiste en una serie de estados, su característica común es una destrucción particular de
las conexiones internas de la personalidad psíquica- los efectos de este daño predominan en las esferas:
-
Emocional
-
Volitiva
Podría decirse que contiene dentro de ella otros cuadros clínicos, como expresión de un proceso mórbido único,
aunque superficialmente divergen mucho uno de otro.
Las críticas apuntan más contra el nombre que contra la concepción clínica. Bleuler arribo a un punto de partida
de la línea del pensamiento que en 1896 llevo a que la demencia precoz se considerara como una enfermedad
diferenciada, debido a la sobrecogedora impresión de los estados de demencia muy similares entre sí, que se
desarrollaban a partir de los más variados síntomas clínicos iníciales; y por la experiencia conectada en especial
parecían estar relacionadas con el periodo de la juventud.
Cuadro clínico psíquico general
Hay dos grupos principales de desordenes que caracterizan a la enfermedad:

Un debilitamiento de aquellas actividades emocionales que constituyen permanentemente los resortes
de la volición. LA actividad mental y el instinto por ocuparse se silencian. El resultado de esta parte del
proceso mórbido es el embotamiento emocional, el fracaso de las actividades mentales, la pérdida del
dominio sobre la voluntad, del empeño y de la habilidad para la acción independiente. La esencia de la
personalidad es de este modo destruida. Con la aniquilación de la voluntad personal, la posibilidad de
un desarrollo más amplio está perdida, el cual depende enteramente de la volición. Lo que permanece
es lo que fue previamente aprendido en el dominio del conocimiento y del trabajo práctico. Pero esto
también se deteriora luego. La rapidez con la que una demencia profunda y permanente se desarrolla a
veces en el dominio del trabajo intelectual, hace fácilmente aceptable la idea de que también el sujeto
puede ser conducido por la enfermedad hacia un estado mórbido complaciente, aun cuando sea
invariablemente mucho menos invadido que la emoción y la volición.

Este grupo son los que dan a la demencia precoz su aspecto peculiar. Consiste en la perdida de la unidad
interna de las actividades del intelecto, de la emoción y de la voluntad en sí mismos, y entre una y otras.
Hay una aniquilación de la coordinación intrapsiquica, que suelta o destruye las articulaciones de la
noopsique y de la timopsique. Esta aniquilación se nos presenta en las perturbaciones de la asociación
descriptas por Bleuler, en la incoherencia del curso del pensamiento, en los agudos cambios del humor
así como también en la inconsistencia y en las perturbaciones en el trabajo práctico. La conexión
estrecha entre el pensamiento y el sentimiento esta más o menos perdida. Las emociones no
corresponden a las ideas.
Existe una conexión interna entre los dos grupos de desordenes que se distinguieron. Lo que convierte a
nuestras experiencias en una construcción firmemente ensamblada, en la cual cada parte debe adaptarse a la
otra y subordinarse al plan general, son las concepciones e ideas generales. La unidad interna de nuestra
voluntad está condicionada por la tendencia general de la volición, la cual está siempre viva en nosotros y es el
producto de nuestro desarrollo racial y personal. Por consiguiente, podemos esperar un debilitamiento o una
aniquilación de la influencia que las concepciones generales, las emociones elevada, y la tendencia general
permanente de la volición, ejercen sobre nuestro pensamiento, sentimiento y acción, deba arrastrar tras de sí
esa desintegración interna, esos desordenes esquizofrénicos con los que nos encontramos en la demencia
precoz. Los desordenes observados en los pacientes y las quejas que se expresa, indican exactamente el daño al
esquema general de nuestro desarrollo psíquico, en tanto fija la esencia de nuestra personalidad. La tendencia
general de la volición y también las emociones más elevadas podrían constituir el primer punto de ataque.
Síntomas somáticos: A demás de las alteraciones psíquicas, también existe, a nivel físico una serie de fenómenos
mórbidos que deben registrarse; sin embargo debe admitirse que s relación más exacta con la enfermedad
principal aun no se ha comprobado.
La definición de la enfermedad : Con el termino demencia precoz esquizofrenia designamos a un grupo de
psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede
detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitución integral. Se
caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo
exterior, que en ninguna otra parte apare bajo esta forma particular.
En todos los casos nos vemos frente a un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la
enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad; en diferentes momentos, diferentes complejos
psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente, o falta
por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado
unificado, como sucede en la persona sana.
El proceso de asociación opera a menudo con meros fragmentos de ideas y conceptos. Esto tiene por resultado
asociaciones que individuos normales consideran incorrectas, extrañas e imprevisibles. Con frecuencia el
proceso del pensar se detiene en medio de un pensamiento; o en el intento de pasar a otra idea, cesa
súbitamente por completo, al menos en cuanto es consciente. En lugar de continuar el pensamiento, afloran
nuevas ideas que no el paciente ni el observador pueden relacionar de ningún modo con la anterior corriente de
pensamiento.
En los casos más graves, parecen faltar completamente las expresiones emocionales y afectivas. En los casos
más leves, podemos notar solamente que el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda
proporción con los diversos acontecimientos que han provocado esas reacciones. La afectividad también puede
manifestarse como cualitativamente anormal; es decir, como inadecuada respecto a los procesos intelectuales
involucrados.
En la mayoría de los casos hospitalizados hay presentes otros síntomas: alucinaciones, ideas delirantes,
confusión, estupor, manía, síntomas catatónicos y fluctuaciones afectivas. Muchos de estos síntomas y
conjuntos de síntomas accesorios, exhiben un carácter esquizofrénico específico, de modo que su presencia
puede ser de utilidad para diagnosticar la enfermedad.
Dividimos la demencia precoz en cuatro grupos:
1. Paranoide: las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro
clínico.
2. Catatonia: los síntomas catatónicos dominan continuamente o por periodos de tiempo largos.
3. Hebefrenia: aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro clínico continuamente.
4. Esquizofrenia simple: a través de todo su curso solo pueden descubrirse los síntomas básicos
específicos. (se lo podría pensar como antes del desencadenamiento que propone Lacan).
LOS SÍNTOMAS FUNDAMENTALES
Consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la
realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). Además, podemos agregar la ausencia de esos
síntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la
percepción, la orientación, la memoria, etc.
1. Las funciones simples alteradas:
a. Asociación
Las asociaciones pierden su continuidad. Esta afección puede interrumpir un solo hilo asociativo o todo un
grupo de ellos. El pensamiento se hace ilógico y a menudo extravagante. Además, las asociaciones tienden a
efectuarse siguiendo nuevas líneas, de las cuales conocemos hasta ahora estas: dos ideas que se encuentras
casualmente, se combinan en un pensamiento, cuya forma lógica es determinada por circunstancias
incidentales. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La tendencia al estereotipo produce la inclinación a
aferrarse a una idea a la que el paciente retorna una y otra vez. Puede que alguna idea domine la cadena de
pensamientos bajo la forma de obstrucción (ecopraxia).
Los pensamientos están subordinados a cierto tipo de idea general, pero no son relacionados y dirigidos por
ningún concepto unificador de fin u objetivo.
Al analizar estos trastornos, debes recordar las influencias que guían nuestro pensamiento. Las asociaciones
formadas por hábito, semejanza, subordinación, causalidad, etc., no general pensamientos fecundos. Solo el
concepto dirigido a una meta suelda los eslabones de la cadena asociativa en un pensamiento lógico.
En los procesos mentales de la esquizofrenia todos los hilos asociativos pueden ser ineficaces.
b. Afectividad
En la esquizofrenia la deterioración emocional ocupa el primer plano del cuadro clínico. Una psicosis aguda
curable se convierte en crónica cuando comienzan a desaparecer las emociones. Los pacientes presentan
rostros inexpresivos, están encorvados y dan imagen de indiferencia. Aun en las formas menos graves de la
enfermedad, la indiferencia parece ser el signo exterior de su condición.
A menudo el instinto de conservación esta reducido a cero. Los pacientes ya no se preocupan, sea que estén
muriendo de inanición o no. Lo que les sucede a los demás tampoco les interesa en modo alguno.
Los esquizofrénicos pueden escribir autobiografías completas sin manifestar la menor emoción. Describirán sus
sufrimientos y sus acciones como si fueran un tema de física.
En casos más leves, esta indiferencia puede estar ausente o disimulada. Al comienzo de la enfermedad,
comprobamos a menudo una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan consiente y
deliberadamente para evitar todo lo que pueda suscitarles emociones, pese a que pueden tener todavía algún
interés por la vida. Los esquizofrénicos latentes pueden parecer casi demasiado lábiles en su afectividad. Pero
sus emociones carecen de profundidad.
A menudo observamos estados de ánimo básicos significativos, de modo que no puede hablarse realmente de
una indiferencia omnipresente en estos pacientes. Ese estado puede ser de euforia a la indiferencia o a una
mezcla de ambas, en los muy frecuentes estados emocionales de los hebefrenicos que manifiestan indiferencia
callosa. En tales casos los pacientes, si no son felices, están por lo menos muy satisfechos con ellos mismos y con
el mundo.
Las expresiones faciales de esquizofrénico parecen exageradas y melodramáticas. En estos casos es muy notable
la rigidez o la torpeza de los movimientos. Tanto los lamentos como el júbilo se expresan con monotonía.
Poseen deficiente capacidad de modulación. Parecen reír y llorar con el mismo tono de vos. A menudo se
evidenciara la inadecuada profundidad de la emoción en cuanto al paciente se muestra incapaz de mantener el
humor. También es destacable que los rápidos cambios afectivos son las variaciones y desplazamientos no
provocados de los estado de ánimo; la aparición caprichosa de emociones. Hoy un paciente puede aparecer
muy indiferente, mañana puede estar irritable o ser accesible a sentimientos muy diferentes. Es posible en ellos
evocar el dolor o el gozo de una relación. Las emociones aparasen como si hubieran sido resguardadas.
c. Movilidad
La movilidad solo parece estar alterada de un modo accesorio. Según las circunstancias, los pacientes se muy
agiles; el aspecto psico-motor del lenguaje no revela nada anormal.
2. Las funciones compuestas
Las funciones complejas que resultan de las operaciones coordinadas de las funciones anteriores, tales como la
atención, inteligencia, la voluntad y la acción, están perturbadas, por supuesto, en la medida en que lo estén las
funciones elementales de las que dependen.
a. Relación con la realidad: Autismo
Los esquizofrénicos más graves, que no tienen más contacto con el mundo externo, viven en un mundo propio.
Se han encerrado en sus deseos y anhelos, o se ocupan de las vicisitudes de sus ideas persecutorias; se han
apartado en todo lo posible de todo el contacto con el mundo exterior. A este desapego de la realidad, junto
con la predominancia, relativa y absoluta, de la vida interior, lo denominamos autismo.
En los casos menos graves, la importancia afectiva y lógica de la realidad esta solo algo deteriorada. Los
pacientes son todavía capaces de desenvolverse en el mundo externo, pero ni la evidencia ni la lógica tienen
influencia alguna sobre sus esperanzas e ideas delirantes. Lo que está en contradicción con sus complejos,
simplemente no existe para su pensamiento o sus sentimientos.
Inicialmente, no siempre se percibe al autismo con la primera observación. La conducta de muchos pacientes no
exhibe nada notable, solo en una observación prolongada se comprueba en qué medida buscan siempre su
propia senda, y cuan poco permiten a su medio ambiente influirlos. Aun los pacientes crónicos graves
mantienen contacto con su contorno respecto a cuestiones indiferentes, de todos los días.
El mundo externo debe parecerles a menudo muy hostil, puesto que tiene a molestarlos en sus fantasías. No
obstante, hay también casos en que el aislamiento del mundo exterior es causado por razones distintas.
En el comienzo de la enfermedad, estos pacientes rehúyen conscientemente todo contacto con la realidad
debido a que sus emociones son tan fuertes que deben evitar todo lo que pueda suscitarlas. La apatía frente al
mundo externo es entonces secundaria, y brota de una sensibilidad hipertrofiada.
Muchos pacientes manifiestan también el autismo exterior. No solo no se interesan por nada de lo que los
rodea, sino que se sientan con el rostro continuamente desviado.
Todo lo que se les dice lo interpretan erróneamente siguiendo la dirección de sus pensamientos autistas. El
mundo autista tiene para el paciente tanta realidad como el verdadero, pero es una realidad de distinta especie.
No puede mantener separados los dos tipos de realidad, aunque pueda distinguirlos en principio. La realidad del
mundo autista puede también parecer más valida que la del mundo real; entonces los pacientes toman a su
mundo fantástico por real, y a la realidad por una ilusión. Ya no creer en la evidencia de sus propios sentidos.
Los sentimientos autistas se desligan de la realidad, el pensamiento autista obedece a sus propias leyes. El
pensamiento autista está dirigido por las necesidades afectivas, el paciente piensa mediante símbolos,
analogías, conceptos fragmentarios, vinculaciones accidentales. Si el mismo paciente retorna a la realidad, es
capaz de pensar con claridad y lógica.
En el pensamiento realista el paciente se orienta perfectamente bien en el tiempo y en el espacio. Adapta sus
acciones a la realidad, hasta el punto de que ellas parecen normales. El pensamiento autista es la fuente de las
ideas delirantes y de todos los síntomas patológicos. A menudo las dos formas de pensamiento están bastante
bien separadas, de un modo que el paciente puede pensar a veces de una manera completamente autista y
otras veces muy normalmente.
LOS SINTOMAS ACCESORIOS
No sucede con frecuencia que los síntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente como para
ocasionar la internación del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los
fenómenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar, o los que ponen de manifiesto la
psicosis e inducen a requerir el auxilio de la psiquiatría. Estos síntomas accesorios pueden presentarse durante
todo el curso de la enfermedad, o solamente en periodos enteramente arbitrarios de ellas. Son ellos los que
proporcionan el sello exterior al cuadro patológico, de modo que antes de Kraepelin se creía que se podía
definir y delimitar enfermedades separadas, exclusivamente de acuerdo con estos síntomas y sus
agrupamientos.
Los mejores conocidos son las alucinaciones e ideas delirantes. Las perturbaciones de la función de la memoria y
los cambios de la personalidad han recibido una atención mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones
físicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero típica. Se ha reunido, también, a un grupo especial de
fenómenos bajo el nombre de síntomas catatónicos. Todo estos trastornos pueden ser transitorios o de larga
duración.
a. Alucinaciones, ideas delirantes e ilusiones.
En los esquizofrénicos hospitalizados son principalmente las ideas delirantes, y en particular las alucinaciones,
las que ocupan el primer plano del cuadro clínico. Las quejas de los pacientes, las peculiaridades de su conducta,
su agitación y aislamiento, su éxtasis, desesperaciones y estallidos de cólera, todos los fenómenos se relacionan
habitualmente con las ideas delirantes y alucinaciones, cuando no son sus directas consecuencias.
Una característica de las alucinaciones es su preferencia por la esfera auditiva y por la de las sensaciones
corporales. Casi todos los esquizofrénicos hospitalizados escuchan voces, ocasional o continuamente. Las
alucinaciones táctiles son relativamente raras, aunque eventualmente los pacientes se quejan de sentir sobre su
piel animales. Las alucinaciones e ilusiones visuales no son frecuentes en los pacientes lucidos, pero aparecen en
los estados de obnubilación y de excitación alucinatoria aguda. En lo que respecta a los otros sentidos, las
ilusiones ocupan un lugar secundario en relación con las alucinaciones.
El contenido de las alucinaciones esquizofrénicas puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la
persona normal, y a esto debe añadirse todas las sensaciones que es capaz de inventar la psique enferma.
La mayor parte de las alucinaciones que podemos observar se limita a una selección muy reducida. Es muy
excepcional que en sus alucinaciones un esquizofrénico escuche todo un sermón. Tampoco figuran con
frecuencia en las alucinaciones de nuestros pacientes hechos muy comunes o muy complicados. Los
complicados no se presentan porque muy pocos de los paciente son capaces de grandes logros intelectuales,
dado que la peculiar condición de sus proceso asociativos restringe sus aptitudes. Lo habitual es las voces es que
amenacen, insulten, critiquen y consuelen en frases breves o palabras bruscas.
Las voces de los pacientes es donde se formulan todos sus impulsos y temores, y su relación alterada con el
mundo exterior. Son el medio por el cual el megalómano realiza sus deseos, el que tiene preocupaciones
religiosas consigue comunicarse con dios, etc. Estas voces, a menudo son contradictorias: pueden oponerse al
paciente y luego se contradicen. Los pacientes suelen escuchar a un perseguidor y a un protector.
Las percepciones también pueden transformarse en voces sin que el paciente de cuenta de ello. En este caso las
voces se vuelven proféticas. Puede ocurrir que las voces se limiten a enunciar lo que el paciente hace y piensa.
Cuando el paciente habla se puede producir un eco alucinatorio. Por lo general otras alucinaciones se mezclan
con este eco de los pensamientos.
Las voces pueden también dar información respecto de ellas mismas. Dicen quienes son, que aspecto tienen,
donde están, etc., pero esto no sucede con frecuencia. Habitualmente los pacientes conocen ya todo eso, o no
parecen interesarse mucho por averiguarlo. Además de ser localizadas cerca o lejos, también se localiza a las
voces dentro del cuerpo, en general por razones obvias. Las voces familiares se localizan preferentemente en el
corazón o en el pecho. Ocasionalmente no se las localiza en cuerpo, sino en la ropa.
Las ilusiones y alucinaciones de os sentidos kinestésicos y de los órganos vestibuares están generalmente en un
segundo plano del cuadro clínico. Os pacientes pueden creer firmemente que están ejecutando determinadas
acciones, cuando en realidad yacen quietos.
Las ideas delirantes más comunes son relativas a que los órganos le hablan. Los pacientes creen que están
hablando, mientras que en realidad no lo hacen. Entre las alucinaciones corporales esquizofrénicas, las sexuales
son las más frecuentes y las más importantes. Estos pacientes experimentan todos los goces y arrobamientos de
las gratificaciones sexuales normales y anormales, pero más frecuentemente aun, toda practica obscena y
repugnante que pueda concebir la fantasía.
LOS SUBGRUPOS
Grupo paranoide
Los pacientes ya no se sienten como antes; a veces, todas las cosas les parecen diferentes a lo que era. Luego
vienen las sospechas, ideas de que tal o cual cosa esta destinada o dedicada a ellos. Refieren a sí mismos
acontecimientos completamente indiferentes. Gradualmente, pero a veces en modo repentino, las ideas
delirantes de referencia alcanzan una total certeza y credibilidad. Creen que alguien está detrás de ellos, que lo
están insultando y despreciando. Inclusive la información de los periódicos contiene alusiones disimuladas
dirigidas a él. Alguien estropea o sabotea todo lo que hace. Hay una conspiración, lo persiguen, oye que hablan
de él. A esto le siguen otras alucinaciones, en particular las de sensaciones corporales. Finalmente el paciente se
vuelve violento, agrede a sus torturados. No se atreve a dejar su habitación, vive en desorden. Entonces es
cuando se lo lleva al hospital y luego de un tiempo se lo puede dejar en libertad, tranquilo, pero sin ninguna
mejoría esencial en sus ideas delirantes.
No siempre las cosas siguen este curso; comúnmente es mucho más irregular. Las ideas delirantes pueden
aparece súbitamente mientras que el paciente es todavía totalmente competente en su trabajo. El verdadero
estado paranoide comienza muy agudamente después de un periodo más o menos largo de síntomas, que en sí
mismo no tienen necesariamente un carácter paranoico. Se va desarrollando el cuadro con oscilaciones
prominentes, que a veces se aproximan a la normalidad y otras veces están muy alejados de la línea básica. Los
estados de confusión alucinatoria son frecuentes al igual que la depresión.
Hay también paranoides sin alucinaciones, estos tiene simplemente faltas autorreferencias que pueden ser
elaboradas en ideas delirantes; o asocian una idea delirante a un acontecimiento.
Las ideas delirantes de grandeza y eróticas muestran las mismas variaciones que las de persecución. Los
pacientes creen que son amados por personas de posición sociales mas elevada. Desean dar a esas personas la
oportunidad de comunicarse con ellos.
Catatonia
Con o sin periodo preliminar. Comienza con un acceso agudo que muestra las características de las excitaciones
esquizofrénicas habituales. Estas revelan desde el comienzo una mezcla de síntomas catatónicos. En especial,
dominan en el cuadro clínico formas de estupor combinadas con síntomas de catalepsia e hiperkinesia. Las
naturaleza de la agitación puede cambiar muchas veces, entre los estados maniacos y melancólicos, de
confunsion y de estupor. Después de una de esas fases, aparece un periodo de calma que al mismo tiempo, en
más de la mitad de los casos, constituye una mejoría del estado del paciente. Los pacientes comienzan a ser
capaces de realizar algunas tareas, tienen menos alucinaciones. Tanto en los casos con desenlaces favorables
como en los de pobres resultados, aparece nuevamente, otro ataque agudo que es frecuentemente, pero n
siempre, semejante al primero. Después de casa uno de ellos la deterioración se hace habitualmente mas y mas
pronunciada.
Hebefrenia
Comprende las formas no catatónicas de comienzo agudo, en cuanto no se transformen en estados crónicos
paranoides o catatónicos. Y todos los casos crónicos con síntomas accesorios que por sí mismos no dominan
completamente el cuadro clínico.
La mayoría de los pacientes que son víctimas de esta enfermad están entre los quince y veinticinco años de
edad, pero también hebefrenicos, cuyos recuerdos del periodo de sus vidas anteriores a la quinta o sexta
década no indican la presencia de ninguno de los síntomas de esta afección.
Para Kahlbaum era una deterioración que parecía con relativa rapidez en la temprana pubertad, se desarrollaba
habitualmente con diversas perturbaciones afectivas y se caracterizaba por la inmadurez e inexperiencia. Para
nosotros la cuestión de edad es irrelevante.
Este grupo no posee síntomas específicos. De modo que, la hebefrenia se manifiesta en alguna forma de
deterioración esquizofrénica. Puede tomar un curso crónico y permanente, o puede exhibir síndromes agudos,
en su comienzo o inclusive más tarde.
Esquizofrenia simple
Los pacientes meramente se vuelven más débiles, afectiva e intelectualmente; parecen perder el poder de
voluntad; disminuye la capacidad de trabajo y la de cuidar de sí mismos. Se muestran estúpidos y, finalmente,
exhiben el cuadro de la demencia grave. Son estos pacientes los que hacen inseguro a nuestro mundo, bajo el
aspecto de psicópatas, de degenerados, insanos morales, etc. La única posibilidad de familiarizar a los médicos
con este tipo de individuos esta en darles un nombre preciso.
Este grupo se encuentra en pocos hospitales pero fuera de ellos es tan común como cualquiera de las otras
formas.
La psicosis en la Obra de Lacan. Martínez. Ficha 1075
Lacan introduce el significante del Nombre del Padre como concepto capital para comprender tanto al Complejo
de Edipo freudiano, como la organización de la neurosis. A partir de allí la psicosis es explicada como una
estructura deficitaria, definida por la falta de este significante.
1. Del fenómeno de la estructura
Lacan realiza un evidente esfuerzo por ir más allá de la fenomenología de la psicosis, y ese más allá es planteado
en términos de “estructura”. La estructura es una organización simbólica que establece leyes que determinan el
campo de posibilidad de los actores involucrados. El complejo de Edipo aporta, según Lacan, una organización a
partir de la cual las estructuras de parentesco determinan los lugares dentro de la organización familiar,
especificando las reglas de exclusión respecto de los matrimonios permitidos y los que no. El complejo de Edipo
resultará así el intermediario entre la ley social y la transmisión individual de dicha ley. Lacan planteará con esto,
un planteo estructural, que supone en el origen de la sociedad humana la existencia de una ley simbólica que
organiza y determina lugares y funciones.
El esquema lambda es una forma de representar la estructura, la relación entre lo simbólico y lo imaginario, a la
vez que sirve para graficar la relación del sujeto con la ley. El sujeto recibe del Otro su posición respecto de la
ley, y si la ley en juego es el Edipo, el resultado debe permitir al sujeto asumir su rol sexual. El yo (campo
imaginario representado por el vector a…a´) aparece determinado desde una matriz simbólica: la asunción de
una imagen sexual es posible por la existencia de una ley. Ahora bien, esta ley expresada en significantes no
significa nada, me dice por ejemplo como varón cuales son las mujeres con las que puedo establecer un vínculo
sexual, pero nada me dice acerca de qué es ser un varón o una mujer. Esta pregunta es formulada por cada
sujeto a nivel de su yo, y la forma que adquiere el yo de cada uno es el modo de respuesta que cada cual
encontró, es decir su significante.
(En la psicosis el significante NP no está, es llamado a funcionar, la significación se rompe. Si se constituye un
delirio se vuelve a producir un abrochamiento.)
La neurosis (cuya estructura fundamental es esencialmente una pregunta) construye una imagen a la que se
identifica, en lugar de formular una pregunta por el significado del ser. La construcción de esta imagen (yo ideal)
es dada por la existencia previa de la ley simbólica. La estructura aporta significantes (NP, DM) y significaciones
(por efecto de la metáfora paterna: significación fálica), que a su vez posibilita una estabilidad a nivel imaginario
(del Padre se desprende el Ideal del yo, que rige las identificaciones).
La explicación estructural que Lacan intenta para la psicosis se basa en que el ámbito de la estructura simbólica,
en el sujeto psicótico asistimos a la falta de un significante. La FORCLUSIÓN refiere al rechazo, a la expulsión de
un significante primordial a las tinieblas exteriores, significante que a partir de entonces faltará en ese nivel.
Este es el mecanismo fundamental que Lacan supone está en la base de la paranoia. Se trata de un proceso
primordial de exclusión en un interior primitivo, que no es el interior del cuerpo, sino el interior de un primer
cuerpo de significante.
La estructura de la Psicosis: La forclusión
Seminario 3. Clase 1: Lo que cae bajo la acción de la represión retorna, pues la represión y el retorno de lo
reprimido no son sino el derecho y el revés de la misma cosa. Lo reprimido siempre está ahí y se expresa de
modo perfectamente articulado en los síntomas y en multitud de otros fenómenos. En cambio, lo que cae bajo
la acción de la forclusión tiene un destino totalmente diferente. Para Lacan la forclusión refiere a un mecanismo
de rechazo de expulsión de un elemento del campo simbólico. Por esta razón se diferencia de la represión en
tanto este mecanismo, lo rechazada permanece en el campo simbólico. Actuar sobre lo reprimido mediante el
mecanismo de la represión, es saber algo acerca de ello, porque la represión y el retorno de lo reprimido son la
misma cosa, expresada no en el lenguaje consciente del sujeto sino en otra parte.
Seminario 3. Clase 4: En la neurosis hacemos cumplir un cierto papel a la huida, a la evitación, donde un
conflicto con la realidad (traumatismo) tiene su parte. Otra cosa es el momento de la neurosis en el que se
produce en el sujeto cierta ruptura con la realidad. El sujeto sacrifica en la neurosis una parte de la realidad
psíquica o de su yo. Esta parte se olvida pero continúa haciéndose oír de manera simbólica. A la neurosis Freud
oponen la psicosis, donde en un momento hubo una ruptura, agujero, desgarro, hiancia, pero con la realidad
exterior. En la neurosis es en un segundo tiempo y en la medida en que la realidad no está plenamente
articulada de manera simbólica en el mundo exterior, cuando se produce en el sujeto una huida parcial de la
realidad, una incapacidad para afrontar esa realidad secretamente conservada. En la psicosis en cambio, es
verdaderamente la realidad misma la que está primero provista de un agujero que luego el mundo fantasmatico
vendrá a colmar. Lo que fue rechazado en la psicosis reaparece en lo real, lo rechazado retorna del exterior. La
proyección de la psicosis es el mecanismo que hace retornar del exterior lo que está preso en la forclusión, o sea
algo que ha sido dejado fuera de la simbolización general que estructura al sujeto.
Seminario 3. Clase 11: La forclusión se trata del rechazo, de la expulsión de un signifcante primordial a las
tinieblas exteriores, significante que a partir de entonces faltará en ese nivel. Este es el mecanismo fundamental
que supongo está en la paranoia. Se trata de un proceso primordial de exclusión de un interior primitivo, que no
es el interior del cuerpo, sino el interior de un primer cuerpo de significante. Freud supone que es en el interior
de ese cuerpo primordial donde se constituye el mundo de la realidad, allí donde se construye el mundo de la
realidad ya estructurado en términos de significantes. Lacan sin embargo, no cree que pueda haber algún
momento o etapa, en la que el sujeto adquiera primero el significante primitivo, introduciéndose luego en el
juego de las significaciones y luego entráramos en el dominio del significante.
De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis
Aparatado V: Siguiendo a Freud, el Otro es el lugar de la memoria que el descubrió bajo el nombre de
inconsciente, memoria a la que considera como el objeto de una interrogación abierta en tanto condiciona la
indestructibilidad de ciertos deseos. A esa interpretación responderemos por la concepción de la cadena
significante. Es en un accidente de este registro, y de lo que en él se cumple, a saber la forclusion del NP, y el
fracaso de la metáfora paterna, donde designamos el afecto que da a la psicosis su condición esencial con la
estructura que la separa de la neurosis.
Una versión (¿mística?) del significante primordial: la carretera principal
Seminario 3. Clase 23: Hay una verdadera antinomia entre la función del significante y la inducción que ejerce
sobre el agrupamiento de las significaciones. El significante crea el campo de las significaciones produciéndose
así lo que se torna el centro de las significaciones. Cuando este significante se encuentra ausente podemos
recurrir a inducir el agrupamiento de las significaciones de diversas formas, de acuerdo a nuestra comodidad,
errores, etc. En el caso de Schreber, el significante de la “procreación” es el que está en suspenso en su crisis
inaugural. La función de ser padre no es pensable en ningún modo en la experiencia humana sin la categoría del
significante. Es preciso que la noción de ser padre, mediante un trabajo que se produjo por todo un juego de
intercambios culturales, haya alcanzado el estado de significante primordial y que ese significado tenga sus
consistencia y su estatuto. Según todas las apariencias el presidente Schreber carece de ese significante
fundamental que se llama ser padre. Por eso tuvo que cometer un error, o imaginarse a sí mismo como mujer, y
efectuar a través de su embarazo la segunda parte del camino necesario para que la función del padre quede
realizada. (Restablecer la función del padre)
Cuando el significante no funciona aparecen las alucinaciones para suplir desde lo imaginario la ausencia de
dicho significante.
2. El desencadenamiento de la psicosis
Para que la psicosis se desencadene es necesario que el NP forcluido, es decir sin haber llegado nunca al lugar
del Otro, sea llamado allí en oposición simbólica al sujeto. Este llamado no será formulado por el sujeto, sino
que provendrá de otro, y como tal recaerá sobre el yo.
La psicosis se evidencia en la dimensión imaginaria, y se establece en ella una sucesión de esta etapa:

Un estadio previo en el cual no se manifiesta ningún indicio de la enfermedad (pues la psicosis aún no se
ha desencadenado) y que suele implicar una “compensación imaginaria” del elemento simbólico
ausente. En este estadio no hay manifestación fenomenológica del cuadro clínico.

A partir de la formulación de la pregunta (propuesta como un llamado que proviene del campo del otro)
el sujeto se ve enfrentado al agujero en la dimensión simbólica, momento que Lacan califica de pre-
psicosis. “la sensación que tiene el sujeto de haber llegado al borde del agujero, cuando la falta se hace
sentir en cuanto tal”. Fenomenológicamente puede presentarse como un momento de perplejidad.

Le sigue el desencadenamiento, en el cual “la falta de un significante lleva necesariamente al sujeto a
poner en tela de juicio el conjunto del significante”. Todo el orden simbólico es puesto en cuestión, y
será necesario una tarea de reconstrucción. Antes de ella, este periodo muestra los efectos de la
devastación: “disociación, fragmentación, movilización del significante en tanto palabra, palabra
jaculatoria, insignificante o demasiado significante, plena de insignificancia, descomposición del discurso
interior.

Paralelamente a esta devastación del orden simbólico, ocurre otro tanto a nivel de lo imaginario,
fenómeno que Lacan califica de “disolución”

Finalmente, un movimiento restitutivo, que busca descomponer el “orden simbólico roto” a partir de la
introducción de una metáfora delirante, algo que ocupe el lugar del significante ausente y permita, a
partir de él, reconstruir el universo simbólico. Este movimiento de restitución delirante no siempre
acontece.
Schreber se desestabiliza a partir de un llamado, de una pregunta que fenomenológicamente se manifiesta a
través de la fantasía “debe ser bello ser una mujer en el momento del coito”. Esta fantasía abre la interrogación
sobre la posición sexuada de sujeto. ¿Qué es ser un hombre, qué es ser una mujer? Y no obtiene sostén
simbólico alguno. A partir de allí surgen diversos fenómenos elementales (alucinaciones, ideas persecutorias). El
desmoronamiento del orden simbólico se patentiza a través de dos fenómenos: estribillos y neologismos. La
disolución imaginaria se evidencia a través de por ejemplo la fantasía del fin del mundo.
El orden simbólico se restablece a partir de la organización delirante. En Schreber Dios creará una nueva raza, y
para eso es necesario que él se convierta en mujer, y engendre una nueva raza. El delirio reorganiza el mundo, y
le devuelve a Schreber una significación que sirve como respuesta a la pregunta por su ser: tú eres la mujer de
Dios.
Citas de Lacan referidas al desencadenamiento. De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la
psicosis: Es la falta del NP en ese lugar la que, por el agujero abre en el significado, inicia la cascada de los
retoques del significante de donde procede el desastre creciente de lo imaginario, hasta que se alcance el nivel
en que significante y significado se estabilizan en la metáfora delirante. ¿Cómo puede el NP ser llamado por el
sujeto al único lugar de donde ha podido advenirle y donde nunca ha estado? Por ninguna otra cosa sino por un
padre real, por un padre que es preciso que venga a ese lugar a donde el sujeto no ha podido llamarlo antes.
Basta para ello con que ese padre se situé en posición tercera en alguna relación que tenga por base la pareja
imaginaria a…a, es decir yo-objeto o ideal-realidad, interesando al sujeto en el campo de agresión erotizado que
induce.
Para dirigirnos ahora al principio de la forclusión debemos admitir que el NP constituye la Ley del significante.
No es sólo de la manera en que la madre se adviene a la persona del padre de lo que convendría ocuparse, sino
del caso que hace de su palabra, de su autoridad, del lugar que ella reserva al NP en la promoción de la ley. Aún
más allá de la relación del padre con esa ley debe considerarse en sí misma, encontraremos allí la razón de
aquella paradoja por la cual se observan efectos devastadores en la figura del padre en casos donde realmente
tiene la función de legislador o se la adjudica. Estos ideales en demasiadas ocasiones ofrecen encontrarse en
postura de demerito, de insuficiencia, de fraude, de excluir el NP de su posición en el significante.
Seminario 3. Clase 5: Lacan trata de determinar que sucede con el sujeto cuando la pregunta viene de allí donde
no hay significante, y cuando el agujero, la falta se hace sentir en cuanto tal. Los significantes que sostienen el
mundo de los hombres son muy pocos, puede ser que una persona se encuentre en correcto estado hasta que
se confronta con el defecto de la falta (forclusión) de determinado significante, que existe desde siempre. Esta
es la clave fundamental del problema de la entrada en la psicosis, de la sucesión de sus etapas y significantes.
3. El fenómeno elemental
El fenómeno elemental es para Lacan irreductible a la significación (es imposible de ser reducido a la
comprensión). Esto demuestra su dependencia del orden simbólico, entendido como el campo significante (la
significación en cambio es entendida como efecto imaginario). El fenómeno elemental aquella estructura que se
hace presente, tanto en una alucinación como en un delirio. Dicha fuerza estructurante es la forma singular que
adquiere el orden simbólico en la psicosis a partir de la falta de uno de sus elementos primordiales.
Citas que aclaran la cuestión
Clase 6: El loco no cree en la realidad de sus alucinaciones, lo que está en juego no es la realidad, el sujeto
admite que esos fenómenos son de un orden distinto a lo real, sabe bien que su realidad no está asegurada,
incluso admite hasta cierto punto de su irrealidad. Pero a diferencia del sujeto normal, para quien la realidad
está bien ubicada, él tiene una certeza que lo que está en juego (desde la alucinación hasta la interpretación). En
él no está en juego la realidad sino la CERTEZA. Aun cuando se exprese en el sentido de lo que experimenta no
es del orden de la realidad, ello no afecta su certeza que es que le concierne. Esta certeza es radical, esto
constituye lo que se denomina fenómeno elemental o creencia delirante.
Clase 2: Los fenómenos elementales no son más elementales que lo que subyace al conjunto de la construcción
del delirio. Lo importante del fenómeno elemental no es entonces que sea el núcleo inicial en el seno de la
personalidad, alrededor de lo cual el sujeto hará su construcción. El delirio no es deducido, reproduce la misma
fuerza constituyente, es también un fenómeno elemental por lo que la noción de elemento no debe ser
entendido de forma diferente a la de estructuras.
4. Devastación del Orden simbólico
El desencadenamiento de la psicosis genera la devastación del orden simbólico, así como también la disolución
de la relación imaginaria.
Los significantes pierden su capacidad dialéctica
Clase 2: La percepción del sujeto, su explicación de sí mismo, su dialogo con nosotros es inaccesible, inerte,
estancado en relación a toda dialéctica. El fenómeno está cerrado a toda composición dialéctica. Dos formas
que adquiere el significante en la psicosis desencadenada (el neologismo y estribillo)
Clase 3: A nivel del significante el delirio se distingue precisamente por esta forma especial de discordancia con
el lenguaje común que se llama neologismo. A nivel de la significación se distingue porque la significación de
esas palabras no se agota en la remisión a una significación. Es que una significación que no remite más que así
misma (a la significación en cuanto tal) que permanece irreductible. Hay dos tipos de fenómenos donde se
dibuja el neologismo:
-La intuición delirante: es un fenómeno pleno que tiene para el sujeto un carácter inundante, que lo colma.
-En el extremo opuesto tenemos la forma que adquiere la significación cuando ya no remite a nada. Es la
fórmula que se repite, se reitera, se machaca con insistencia estereotipada. Podemos llamarla el estribillo.
Ambas formas, la más plena y la más vacía, detienen la significación, son una especie de plomada en la red de
discurso del sujeto. Característica estructural que permite reconocer la rúbrica del delirio.
5. La disolución imaginaria
El conocimiento humano es paranoico: Lacan describe el proceso de génesis del yo en términos de “dinamismo
libidinal” que incluye la pregnancia de la imagen del otro en el contexto de la prematuración del infans, y la
identificación con esa imagen. La agresividad es la tendencia correlativa de un modo de identificación,
denominado narcisista. La identificación narcisista es la matriz tanto de la génesis del yo como de sus modos de
conocimiento del mundo. La tendencia agresiva se revela fundamental en cierta serie de estados significativos
de la personalidad, que son las psicosis paranoides y paranoicas. Surge así un modo de conocimiento que es
característico de la paranoia, pero que al estar soportada a la vez por el estadio del espejo se convierte en una
experiencia común a todo ser viviente.
El conocimiento del paranoico demuestra responder en sus formas más o menos arcaicas a ciertos momentos
críticos y que representan cada uno un estadio de identificación objetivante. Vemos así el movimiento que va
desde una forma particular de las relaciones del yo con sus objetos, propia de la paranoia, a su generalización en
todo ser humano bajo la forma de “conocimiento paranoico”, generalización sustentada por las premisas del
estadio del espejo. Éste tiene el interés de manifestar el dinamismo afectivo por el que el sujeto se identifica
con la Gestal visualmente de su propio cuerpo: es, con relación a la incoordinación de su propia motricidad,
unidad ideal, imago salvadora. Esta relación erótica por la cual el individuo humano se fija una imagen que lo
enajena a sí mismo, tal es la energía y la forma en donde toma su origen la organización pulsional que llamará su
yo.
Lacan ingresa al campo de la paranoia por esta vía abierta al estudio del yo, y desde allí universaliza un
descubrimiento posibilitado por la patología. Sostenía que la patología hace evidente peculiaridades de la
estructura psíquica que pasaba desapercibidas en el sujeto normal. Con la finalidad de trazar una frontera entre
normalidad y patología, y aún entre diversas patologías, Lacan irá en busca del mecanismo de la forclusión a
nivel del registro simbólico. Recapitulando: la estructura del yo humano, delimitada por el estadio del espejo,
implica la intrusión de la imagen del otro. Si la relación agresiva interviene en la formación del yo, es porque le
es constituyente, porque el yo es desde inicio por sí mismo otro, porque se instaura en una dualidad interna al
sujeto. El yo ese amo que el sujeto encuentra en el otro, y que se instala en su función de dominio, en lo más
íntimo de él mismo. El registro simbólico pacifica, según Lacan la relación entre el yo y el otro, media entre
ambos introduciendo la dimensión de pacto. Surge así una mediación entre lo especular (donde hay mediación
del orden simbólico) y lo imaginario. Si la relación permanece en el plano imaginario (aparece la agresividad) no
tiene la significación de exclusión reciproca que conlleva el enfrentamiento especular y que permite fundar la
imagen del yo, sino la función de la captura imaginaria. El sujeto adopta una posición intimidad y
deshumanizante.
Lacan postulará que el elemento simbólico que permite ordenar las relaciones imaginarias estableciendo entre
ellas la dimensión del pacto y la exclusión es aportado por el complejo de Edipo, el cual significa que la relación
imaginaria, conflictual e incestuosa esta prometida al conflicto y a la ruina. Hace falta un orden simbólico, la
intervención de la palabra, es decir del padre.
La falta ese elemento simbólico aportado por el complejo de Edipo en la psicosis no genera fenómenos que
evidencien una perturbación en el registro imaginario, durante el estadio previo al desencadenamiento es
durante este último donde se manifestar los fenómenos característicos.
La psicología de la locura: una contribución psicoanalítica. Donald Winnicott. Ficha 10171
La práctica del psicoanálisis durante 35 años no puede sino dejar sus huellas. Con frecuencia, lo que yo
descubría ya había sido descubierto, y hasta mejor enunciado, por Freud o por otros psicoanalistas. En este
momento estoy enfrascado en la idea de que la teoría psicoanalítica tiene algo que aportar respecto de la teoría
de la locura, la locura que se presenta clínicamente ya sea bajo la forma de miedo a la locura, o como alguna
otra especie de manifestación insana.
Nosotros tenemos la única formulación realmente útil que existe sobre la forma en que el ser humano se
desarrolla psicológicamente desde el ser inmaduro dependiente que es al comienzo, hasta el adulto maduro y
relativamente independiente. Se ha dicho con referencia a la teoría psicoanalítica, que en el desarrollo del niño
normal hay un periodo de psiconeurosis. Sería más correcto sostener que en el apogeo de la fase del Complejo
de Edipo, antes de que se inicie el periodo de latencia, es previsible que se presenten síntomas en forma
transitoria. En esta fase no son las defensas mismas las que constituyen la anormalidad, sino su rigidez. Las
defensas en sí no son anormales, y el individuo las organiza a medida que emerge la dependencia hacia una
existencia independiente, basada en el sentimiento de la identidad.
Es en esta fase cuando la provisión cultural, tal cual se manifiesta en el ambiente del niño altera la
sintomatología, aunque no produce mociones y angustias subyacentes. Lo que en este contexto se llaman
“síntomas” no tendría que ser denominado así en la descripción de un niño, ya que la misma connota patología.
Cabe mencionar dos cuestiones, una de ellas es expuesta por Erikson, quien muestra que una comunidad puede
moldear lo que aquí llamamos sintomatología en direcciones que a la larga resultan vaoradas positivamente por
la comunidad. La segunda tiene que ver con el efecto de una ruptura del ambiente inmediato del niño en esta
etapa, que lo vuelve incapaz de desplegar la variedad síntomas apropiados, o lo obliga a adecuarse a algún
aspecto del medio, perdiendo la experiencia personal.
A este amplio ámbito de manifestaciones pertenecientes al período de prelatencia es aplicable la temática de la
sintomatología perversa polimorfa de la niñez, manifestaciones que denominaríamos síntomas si se presentaran
clínicamente cuando el individuo ya ha alcanzado la edad en que, es un adulto. Podemos diagnosticar
enfermedad en niños de esta edad, y esa enfermedad habría que llamarla psiconeurótica, porque no es
psicótica, nuestro diagnóstico es la evaluación cuidadosa de la organización defensiva, en especial su rigidez
generalizada o localizada.
En este contexto se entiende por psicosis, la enfermedad que tiene su punto de origen en las etapas del
desarrollo individual anteriores al establecimiento de la pauta de la personalidad individual. El auxilio del yo
recibido de la figura/s parentales es de suma importancia en esta primera etapa que, puede describirse en
función del infante individual.
Hay una enorme resistencia, en especial entre los psiquiatras que no son de orientación psicoanalítica, a
considerar que la esquizofrenia es psicológica, que al menos teóricamente puede ser objeto de prevención y
curación. Los psiquiatras tienen cada uno sus problemas, deben atender una inmensa cantidad de casos graves,
amenazados por la posibilidad de que se suicide alguno de los pacientes que se encuentra bajo su cuidado
inmediato. Por otra parte, el psiquiatra debe hacer frente a la presión social, ya que todos los individuos que
tiene que ser protegidos de sí mismos o aislados de la sociedad quedan a su cuidado.
La tendencia imperante en el estudio psicoanalitici de la psicosis apunta a la teoría de un origen psicológico.
Parecería que en la primerísima etapa de la psicosis, cuando la dependencia es absoluta, opera el factor
hereditario pero también el ambiental. Hay dos tipos de factores externos: la herencia (que para el psiquiatra es
externo) y la distorsión ambiental en la fase de dependencia. La psicosis está vinculada con las distorsiones en la
fase de formación de la pauta de personalidad.
La teoría no hace suya la idea de que exista una fase de locura en el desarrollo infantil, pero hay que dejar
abierta la posibilidad de que se formule una teoría en la cual cierta experiencia de la locura sea universal. Hay
dos tipos de seres humanos, los que no arrastran consigo una experiencia significativa de derrumbe o
quebramiento psíquico en su muy temprana infancia, y los que sí la arrastran y por ende deben huir de dicha
experiencia. El estudio psicoanalítico de la locura se realiza sobre la base del análisis de los llamados “casos
fronterizos”.
La esquizofrenia es una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, que depende más que la
psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente. Si bien es cierto que hay en algunos casos factores
hereditarios, debe recordarse que desde una mirada puramente psicológica los factores heredados son
ambientales, externos a la vida y experiencia de la psique individual.
El miedo a la locura es algo que domina la vida de muchos pacientes, la locura temida es una locura que ya ha
sido experimentada. Una proporción grande de personas viven en estado de miedo que puede reconducirse a
un miedo a la locura. Tal vez cobre la forma de un miedo a la incontinencia, o a gritar en público, o tal vez el
individuo sienta pánico, puede experimentar asimismo la sensación de una catástrofe inminente, así como
diversos miedos graves. El miedo es una locura que ya sido experienciada. Es el miedo a un retorno de la locura.
El paciente tiene la necesidad de recordar la locura original, pero ocurre que ésta corresponde a una etapa muy
temprana, antes de que se hubieran organizado en el yo los procesos intelectuales capaces de abstraer
experiencias catalogadas y presentarlas a la memoria cc para su uso. La locura que tiene que ser recordada sólo
puede serlo reviviéndola. Cuando un paciente intenta revivir la locura se presentan enormes dificultades, una de
las cuales es encontrar un analista que comprenda lo que está pasado.
El analista tiene que ser capaz de tolerar sesiones enteras, y aun largos periodos de análisis, durante los cuales
no es aplicable la lógica a ninguna descripción de la transferencia. El paciente se halla, sometido a la compulsión
de llegar a la locura, que surge de cierto impulso básico de los pacientes a convertirse en normales. La cura sólo
sobreviene si el paciente puede llegar hasta la angustia en torno de la cual se organizaron las defensas.
La frase “miedo a la locura” remitiría al miedo que cualquiera podría o debería tener al pensar en la locura, no
sólo el horror de la enfermedad misma, con todos los padecimientos psíquicos que entraña, sino también los
efectos sociales que tiene el derrumbe psíquico sobre el individuo y su familia.
Si la locura o derrumbe de las defensas originales pudiera experienciarse, seria indescriptiblemente dolorosa. Lo
más cerca que podemos estar de eso nos lo brinda lo que conocemos sobre angustia psicótica como:
desintegración, sentimientos de irrealidad, falta de capacidad de relacionarse, despersonalización,
funcionamiento intelectual escindido, caída perpetua, terapia electroconvulsiva en la que el pánico es el
sentimiento generalizado.