Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES EN SALUD PÚBLICA (I) Autor: Miguel Angel Royo Bordonada Introducción La gestión de intervenciones en salud pública comprende la fase operativa, de implementación o ejecución, del proceso de planificación sanitaria. En las fases previas, la planificación se encarga de identificar las necesidades de la población, mediante el diagnóstico de salud, establecer prioridades, determinar los objetivos generales y específicos e identificar intervenciones a llevar a cabo para alcanzar esos objetivos. Las intervenciones de salud pública pueden ser preventivas (programas de vacunación o de cribado de cáncer), de promoción de la salud (campañas de comunicación de masas y marketing social, programas de salud comunitarios) y de protección de la salud (programas de alerta y respuesta ante emergencias, sistemas de análisis de peligros y puntos de control crítico de los alimentos). Planificación Evaluación Gestión Figura 1. Ciclo simplificado de planificación para la gestión y evaluación de intervenciones de salud pública. 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 0-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública La evaluación de intervenciones de salud pública cierra el ciclo de la planificación. La evaluación determina si la intervención ha sido efectiva, proporcionando información muy valiosa para planificar las próximas políticas o estrategias sanitarias, iniciándose así de nuevo el ciclo de la planificación, y diseñar futuras intervenciones de salud pública. Pero también existe la evaluación previa a la puesta en marcha de una intervención, que analiza el contexto en el que ésta se llevará a cabo y compara el coste y la efectividad de posibles intervenciones alternativas, y una evaluación continua, de proceso, que permite analizar hasta qué punto la intervención se estaba desarrollando como había sido previsto e introducir cambios en caso de que se detecten desviaciones o disfunciones importantes. La Estrategia NAOS, para la nutrición, la actividad física y la prevención de la obesidad, se sirve de la representación gráfica de una embarcación (NAOS) para transmitir a la población española las recomendaciones alimentarias y de actividad física El objetivo de este tema consiste en proporcionar al alumno los elementos básicos para diseñar, implementar y evaluar intervenciones de salud pública aplicando una metodología basada en la evidencia científica. Para ilustrar la materia analizaremos una serie de intervenciones de salud pública emanadas de la Estrategia NAOS, para la nutrición, la actividad física y la prevención de la obesidad, puesta en marcha en 2005. La Estrategia NAOS contempla intervenciones de salud pública a todos los niveles: medidas legislativas (política sanitaria), campañas de comunicación de masas, programas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 1-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública Gestión de intervenciones de salud pública Las intervenciones de salud pública, sean preventivas, de promoción o de protección de la salud, comparten un mismo fin: mejorar el estado de la salud de la población. Puesto que la salud depende de numerosos factores, tanto individuales como ambientales; actuando a niveles diferentes, pero complementarios, las intervenciones de salud pública tienen más posibilidades de provocar un impacto positivo sobre la población en términos de prevención de enfermedades y mejora de la esperanza y la calidad de vida. A continuación se describen los tipos más comunes de intervención de salud pública, con sus correspondientes ejemplos, en el marco de la estrategia NAOS: - - Políticas (medidas legislativas, acuerdos o convenios con entidades clave, recomendaciones gubernamentales): Código de corregulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud (Código PAOS). Convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y la Asociación Nacional Española de Distribución Automática (Convenio ANEDA). Programas de promoción de la salud: - Programas de prevención: - Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio, contra la obesidad (Programa PERSEO). Cribado y prevención de la obesidad infantil: Aunque la estrategia NAOS recoge esta intervención, dentro de las acciones en el ámbito sanitario, no se ha desarrollado Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: (PAPPS - Infancia y adolescencia). Campañas de comunicación de masas (marketing social): Anuncio de promoción del desayuno saludable, emitido en las principales cadenas de televisión y radio (Campaña ¡Despierta desayuna!). De acuerdo con Pineault, un programa de salud es un conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios realizados para alcanzar unos objetivos determinados en una población o área definida. Esta definición es extensible al resto de intervenciones de salud pública descritas, al menos desde la perspectiva que nos ocupa, pues entendemos por gestión de intervenciones de salud pública el proceso por el que, ante un problema de salud, se diseña, implementa y evalúa una respuesta racional, planificada y fundada en la mejor evidencia científica disponible. Los problemas de salud pública, generalmente complejos, raramente pueden resolverse mediante una política o programa concreto. Por el contrario, su abordaje requiere un conjunto coordinado de intervenciones de todos los tipos, actuando a diferentes niveles. El abordaje del problema de la obesidad mediante la estrategia NAOS es un buen ejemplo de ello. En este escenario, la meta de la gestión en salud pública consiste en hacer un uso eficiente de los recursos disponibles mediante la puesta en práctica de intervenciones efectivas. Aunque cada intervención debe adaptarse en función del problema que se aborda y del contexto del mismo (características del entorno en que se produce y de la población afectada), toda intervención de salud debería contemplar, al menos, los siguientes apartados: Justificación 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 2-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública Objetivos Plan de trabajo: Determinación de actividades a realizar y cronograma de las mismas. Planificación de los recursos necesarios Monitorización y evaluación de los resultados Justificación El punto de partida de cualquier intervención de salud pública es un análisis pormenorizado de la situación de la salud en la población de interés. Por un lado, hay que proporcionar evidencias científicas de la asociación entre los factores que se pretenden controlar o modificar y la reducción del riesgo del problema de salud que se desea prevenir. Por otro lado, hay que aportar datos sobre la presencia del factor de riesgo en cuestión entre la población diana. Por ejemplo, existe evidencia científica, aunque débil e inconsistente, que sugiere que las personas que se saltan el desayuno tienen mayor riesgo de padecer obesidad. La idea de la campaña ¡Despierta desayuna!, diseñada para promover el hábito del desayuno equilibrado, surgió a partir de la constatación de que el 6,2% de la población infantil y juvenil no desayuna habitualmente y sólo el 7,5% de los menores toman un desayuno equilibrado, compuesto por leche, fruta o zumo e hidratos de carbono. De forma similar, Código PAOS, de corregulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud, se justificó, por un lado, porque está científicamente probado que la publicidad alimentaria influye en las preferencias y los hábitos de consumo de la población de todas las edades, y por otro, porque la población infantil española pasa delante del televisor una media de 2 horas y media diarias, durante las cuales los menores pueden llegar a ver en torno a 20 anuncios de alimentos y bebidas, la inmensa mayoría de productos procesados altamente energéticos y pobres en nutrientes, cuyo consumo es poco recomendable, pues se asocia con un mayor riesgo de obesidad infantil. Por el contrario, el Convenio ANEDA de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y la Asociación Nacional Española de Distribución Automática, para la regulación de las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en los colegios, no aportó datos sobre la presencia de este tipo de máquinas en los centros de enseñanza ni sobre el tipo de productos que contienen. Objetivos Los objetivos constituyen un elemento esencial de cualquier intervención de salud pública, pues condicionan las siguientes fases de la misma y determinan su alcance. Unos objetivos correctamente planteados constituyen la base para una buena ejecución de la intervención, facilitando un control continuo de calidad, mediante la evaluación de proceso, que permite la introducción de correcciones sobre la marcha, mientras duren las actividades de la misma. 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 3-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública Los objetivos se pueden diferenciar por su grado de concreción. Las metas u objetivos generales son formulaciones amplias acerca de la finalidad última hacia donde se dirigen las diferentes intervenciones de salud pública. Por tanto, son más propios de planes o estrategias de salud. Por ejemplo, la meta de la estrategia NAOS consiste en “Fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas”, y los objetivos principales de la misma son los siguientes: Fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos alimentarios y aumentar la actividad física en la población. Sensibilizar e informar a la población del impacto positivo que, para su salud, La estrategia NAOS tiene como meta fundamental: Fomentar una alimentación saludable y promover la actividad física para invertir la tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas tienen una alimentación equilibrada y la práctica regular de actividad física. Promover la educación nutricional en el medio familiar, escolar y comunitario. Estimular la práctica de actividad física regular en la población, con especial énfasis en los escolares. Propiciar un marco de colaboración con las empresas del sector alimentario para promover la producción y distribución de productos que contribuyan a una alimentación más sana y equilibrada. Sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud para impulsar la detección sistemática de la obesidad y el sobrepeso en la población. Al contrario que estos objetivos genéricos, que carecen de cualquier grado de concreción o cuantificación, los objetivos de una determinada intervención de salud pública, que denominaremos objetivos específicos u operativos, deben incluir una clara definición del problema de salud o factor de riesgo que se pretende abordar, la población diana, el estado del problema de salud o el nivel del factor de riesgo en esa población, y el resultado esperado en un periodo temporal prefijado. Un objetivo claramente definido facilita la coordinación de actividades entre las diferentes partes involucradas en la intervención y el establecimiento de indicadores de evaluación cuantitativos, que permitirán monitorizar el éxito de la intervención e identificar oportunidades de mejora. Los objetivos deben ser precisos y evaluables, incluyendo medidas de proceso (indicadores de actividad y satisfacción) y resultado (cambio en el estado de salud, modificación de factores de riesgo). Y por último, deben estar orientados a la acción y ser relevantes y comprensibles para la población. 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 4-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública En la tabla 1 se describen algunos de los objetivos planteados en las principales intervenciones de salud pública de la estrategia NAOS. Los objetivos de las intervenciones no siempre son evidentes y por lo general se trata de objetivos genéricos, carentes de cualquier tipo de cuantificación y sin plazos temporales claramente definidos. Por ello, en la columna de la derecha se plantean una serie de objetivos alternativos, propuestos por el autor, en función de los criterios previamente mencionados. Tabla 1. Algunos objetivos de las intervenciones de salud pública de la estrategia NAOS. Intervención Código PAOS Objetivo Planteado Propuesta Alternativa Promoción de hábitos saludables de alimentación. En 2014, reducir al 50% el número de anuncios de productos altamente energéticos y pobres en nutrientes que los menores españoles ven por televisión. Programa PERSEO Aumentar el consumo de frutas y verduras, reducir la ingesta de grasas, aumentar los niveles de actividad física y reducir el sedentarismo tanto en el colegio como fuera del colegio. Aumentar, para finales de 2015, en 15 puntos el porcentaje de menores españoles que consumen al menos 5 raciones de frutas y verduras diarias. Convenio ANEDA Se evitará ubicar máquinas expendedoras en aquellas zonas donde puedan tener fácil acceso a ellas los alumnos de enseñanza infantil y primaria. Retirar, en un plazo de un año, todas las máquinas expendedoras de los centros de enseñanza primaria de España. En centros con enseñanza secundaria, las máquinas se ubicaran en espacios habilitados donde no se permita el acceso a los alumnos de primaria. Promover el hábito de tomar un desayuno saludable desde la infancia. Conseguir, en 2016, que la cifra de menores españoles que toman a diario un desayuno equilibrado supere el 20%. Campaña Despierta desayuna 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 5-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública Plan de trabajo Para que la implementación de una intervención tenga las máximas probabilidades de éxito se requiere un plan de trabajo pormenorizado, que contemple el establecimiento de directrices claras de coordinación y comunicación, la determinación de actividades a llevar a cabo y el cronograma de las mismas. Las actividades tienen que responder a los objetivos de la intervención y deben ser coherentes entre sí, factibles en el entorno donde se pretenden llevar a cabo y aceptables por la población diana. Para cada actividad que se programe hay que responder a las siguientes cuestiones: ¿Qué se va a hacer?, ¿por qué y para qué se va a hacer?, ¿a quién se dirige la acción?, ¿cómo se va a realizar?, ¿quién va a llevarla a cabo y con qué recursos? y, por último, ¿cuándo y dónde se va a ejecutar? Puesto que lo habitual es que una intervención de salud pública conlleve la ejecución de un número considerable de actividades de forma simultánea y coordinada, resulta muy conveniente representar gráficamente el cronograma de trabajo o agenda temporal de ejecución de las actividades. En esa gráfica, como podemos apreciar en la figura 2, debe constar lo siguiente: 1. La lista completa de actividades, agrupadas en categorías, si procede, y ordenadas cronológicamente. 2. La duración estimada de cada actividad. Por ejemplo, ante las continuas y agresivas campañas de publicidad de las compañías de refrescos, cuya imagen se asocia a un estado de completo bienestar físicopsíquico, y el paralelo aumento de su consumo entre la población infantil, decidimos poner en marcha un campaña de marketing social. El objetivo es reducir la ingesta de bebidas azucaradas, cuyo consumo se asocia, entre otros, con un mayor riesgo de obesidad y diabetes, mediante la difusión de información contrastada científicamente para concienciar a la población de los riesgos para la salud derivados de su consumo excesivo. La campaña toma como punto de partida el anuncio de los osos polares de Coca Cola, y a la imagen de felicidad y buena forma física desplegada en el mismo, se contrapone, mediante técnicas publicitarias, otra muy diferente y real: la verdadera y triste historia de los refrescos. En la tabla 2 se describe el cronograma de actividades de esta intervención. Tabla 2. Plan de trabajo de la campaña de marketing social “La verdadera y triste historia de los refrescos”. Meses Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ......... Análisis de las campañas de publicidad de refrescos Diseño de la campaña de marketing social 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 6-8 Diplomado en Salud Pública I. Introducción a la salud pública Difusión de la campaña por televisión Desarrollo página web Mantenimiento página web y difusión a través de redes sociales Evaluación campaña Recursos necesarios El siguiente paso, una vez definidas las actividades y el cronograma de trabajo, consiste en determinar los recursos necesarios. Éstos se clasifican en tres grandes grupos: 1. Recursos económicos (financiación): Hay que determinar los fondos necesarios y las posibles fuentes de los mismos, sean internas o externas, teniendo en cuenta los fondos directamente disponibles y los mecanismos para recabar el resto. 2. Recursos humanos: Hay que definir el número y tipo de personal necesario para implementar la intervención, la procedencia del mismo, los niveles de responsabilidad, los mecanismos de colaboración y las necesidades de formación específica que precisa cada profesional en relación con los diferentes aspectos relevantes para una buena ejecución de la intervención. 3. Recursos materiales: Hay que precisar las infraestructuras y equipamientos que se requieren para la implementación, tanto los ya disponibles en las organizaciones que participan en la intervención como aquellos específicos en función del tipo de intervención de qué se trata. La ejecución de la intervención exige la determinación de responsabilidades, la coordinación del personal implicado y el establecimiento de vías efectivas de comunicación y mecanismos de colaboración. Tan importante es prestar atención a los aspectos internos de la organización como a los aspectos externos que puedan facilitar una buena ejecución de la intervención (uso de canales de comunicación adecuados, búsqueda de coaliciones y alianzas), o las barreras que puedan entorpecerla (grupos de presión opuestos a la intervención, escasa formación o capacitación de la población diana para consentir de buen grado en su participación). 09. Gestión y evaluación de intervenciones en Salud Pública (1) 7-8