Fármacos para el tratamiento de la migraña Manuela García López Departamento de Farmacología y Terapéutica MIGRAÑA: definición La migraña o jaqueca es una enfermedad o trastorno neurológico altamente prevalente, caracterizado por crisis de dolor hemicraneal pulsátil acompañada de náuseas y/o vómitos, fono, fotofobia y moderada a severa incapacidad. Introducción: Migraña Migraña Con aura: Síntomas neurológicos focales (visuales, somatosensoriales, motoras) Sin Aura Afecta 10-20% de la población Más frecuente en mujeres Edad 25-40 años Predisposición familiar Fisiopatología de la migraña Aún no se conoce bien aunque hay varias teorías: T. VASCULAR (Wolff, 1940-1950) T. NEUROGÉNICA (Lauritzen y Olesen, 1985) 1º fase: Vasoconstricción intracerebral (aura) 2º fase: Vasodilatación (dolor) Despolarización cortical progresiva (DCP)Aura: Se podria explicar a través de este mecanismo T. INFLAMATORIA-NEUROGÉNICA (Moskowitz, 1992) Activación de las terminaciones nerviosas trigeminales de las meninges y vasos extracraneales: Vasodilatación Liberación mediadores inflamatorios Dolor Flujo sanguíneo cerebral (%) Cambios del flujo cerebral durante la migraña (Olenseen y col., 1990) 150 100 50 0 Aura Dolor de cabeza 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h) (Olesen y col., 1990) Aura Depresión cortical propagada Liberación de K+ y Aa. Excitadores (5HT) “Posible generador de crisis de migraña” (Tronco del encéfalo) (AD) “ Vasos meningeos y extracraneales Vasodilatación Activación del Sistema trigeminovascular Liberación PRGC y peptidos vasoactivos Dolor Inflamación Esteril Fármacos empleados en le tratamiento de la migraña ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA 1. 2. 3. Analgésicos: AINE´s Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides Triptanes: Agonistas 5-HT1 PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Beta bloqueantes Calcio antagonistas Antagonistas 5-HT2 AINE´s Antidepresivos: Imipramina Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato Otros: riboflavina, toxina botulínica Tratamiento sintomático de la migraña OBJETIVO: “que el dolor desaparezca o quede en un cuadro leve dentro de un máximo de dos horas tras la administración de la medicación” I. Analgésicos AINEs Aspirina, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno, indometacina Eficaces en cuadros LEVE-MODERADO A veces se asocian: Metoclopramina para acelerar absorción Domperidona (antieméticos) II. Ergoalcaloides ERGOTAMINA (años 20) frecuentemente asociada a CAFEINA Mecanismo de acción: Vasoconstricción de vasos craneales y periféricos Bloquea la transmisión nerv. trigeminal Agonista de los 5-HT1D Y 5HT1B También actúa sobre receptores adrenérgicos y dopaminérgicos Farmacocinética Se absorbe mal via oral Preparados por vía RECTAL o INHALACIÖN Duración de acción: 12-24 h Efectos secundarios: Cefalea por abuso de ergóticos Precauciones Contraindicaciones: Embarazo Enf. Cardiovascular perférica Coronariopatía HTA Insuf. Hepática o Renal Precaución: No administrar dentro de la 24 h de administrar un triptán III. agonistas 5-HT1: Triptanes: Disminución de los niveles de serotonina en sangre y plaquetas al comienzo del proceso y un aumento de su metabolito, el ácido 5hidroxi-indolacético Primera generación: Segunda generación: La administración intravenosa de serotonina o de agonistas serotoninérgicas contrarrestan el dolor. Sumatriptán (1991) Naratriptán Zolmitriptán Rizatriptán Eletriptán Almotriptán Fromatriptán Mecanismo de acción del sumatriptán Agonista 5-HT1B (Postsinápticos de la pared de las arterias leptomeningeas) Agonista 5-HT1D (Terminales Presinápticos del n. trigémino: Agonista 5-HT1F (Pre y postsinápticos en el sistema trigeminovascular) Vasocontricción Antinflamatorio 5HT-1D 5-HT-1B III. Mecanismo de acción de los triptanes-agonistas 5-HT1-cont Fibras aferentes sensitivas del n. trigémino DOLOR Fotofobia fonofobia Corteza somatosensorial Inhibición de la liberación de peptidos vasoactivos Neuropeptidos Neuroquinina A Substancia P CGRP Vasodilatación Extravasación Talamo Ganglio trigémino Disminución de la transmisión del dolor Núcleo del trigémino Activación autonómica Naúseas y emesis Vasocontricción directa Tabla comparativa de los distintos triptanes Biodisponibilidad Tmax Semivida Alivio del dolor 1ªhora Alivio del dolor 2ªhora Sumatriptán oral 14% 1.5 h 2h 28% 58% Sumatriptán s.c 96% 10 min 2h 70% 79% Sumatriptán intranasal 16% 1-1.5 h 2h 45% 60% Naratriptán oral 60-70% 3-5 h 6h Zolmitriptán oral 40% 1-2 h 2.5-3 h 42% 65% Rizatriptán oral 45% 0.9 h 2h 40% 72% III. Triptanes (cont) Efectos secundarios de los triptanes - Comunes o “sensaciones triptánicas”: Sensación de parestesias Ruborización Sensación de calor o quemazón Mareos Pesadez Rigidez o dolor de cuello Opresión cardíaca de origen no cardíaco (4%) - Efectos cardiovasculares graves (1:1.000.000) - Efecto rebote y cefalea crónica por abuso (lipofilicos ej. Zolmitriptán) - III. Triptanes (cont) Recomendaciones: No administrar en pacientes con historia de IAM, isquemia cardíaca, angina de Prizmetal, HTA mal controlada o embarazo No recomendable en mayores de 65 años Triptanes: Interacciones con otros medicamentos 1. Ergotamínicos: no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un triptán. No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas). 2. IMAO. Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e incrementar sus efectos adversos. 3. ISRS. Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas). 4. Betabloqueantes. En el caso de rizatriptán administrar la mitad de la dosis habitual. se recomienda Tratamiento Profiláctico ¿Qué pacientes son susceptibles? ¿Cuál es la eficacia de la profilaxis? Ataques semanales o la presencia de 3 o más crisis al mes Ataques prolongados o muy debilitantes Patrón de jaquecas predecibles Migraña con aura 60-70% ¿Cuánto tiempo ha de mantenerse? 6-12 meses Fármacos empleados en la profilaxis de la migraña ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA 1. 2. 3. Analgésicos: AINE´s Alcaloides del cornezuelo de centeno o ergoalcaloides Triptanes: Agonistas 5-HT1 PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Beta bloqueantes Calcio antagonistas Antagonistas 5-HT2 AINE´s Antidepresivos: Imipramina Antiepilépticos: Acido Valproico, Topiramato Otros: riboflavina, toxina botulínica Profilaxis 1.- Beta bloqueantes: Propanolol, atenolol, nadolol Contraindicados Mecanismo Inhibición de la actividad vasodilatora del NO Bloqueante β−adrenérgico presinápticos Indicaciones Patología concomitante de: HTA Ansiedad Hipertiroidismo Asma bronquial Insuficiencia cardiaca Bloqueo auriculoventricular Evitar en diabéticos Efectos secundarios Alteraciones del sueño Disfunción eréctil Profilaxis 2.- Calcio-antagonistas Flunarizina*, verapamilo, nimodipino.. Mecanismo de acción: Al bloquear los canales de calcio previene la liberación de neurotransmisores como la serotonina o glutamato Los efectos aparecen a 1-2 meses de tratamiento Efectos Secundarios: Sedación, aumento del apetito, estreñimiento, hipotensión ortostática Uso crónico: sintomas extrapiramidales (sobretodo en mayores) Profilaxis 3.- Antidepresivos: Amitriptilina Contraindicaciones (por sus efectos anticolinérgicos : Mecanismo de acción: Antidepresivo triciclíco Efecto neuromodulador en el dolor Indicaciones: Cefalea con componente tensional Cefalea en pacientes con componente depresivo Glaucoma Prostatismo Deterioro cognitivo Efectos secundarios Xerostomía Somnolencia Estreñimiento Profilaxis 4.- Antiepilépticos: Topiramato Mecanismo de acción: Disminución de la hiperexcitabilidad a nivel del SNC Efectos secundarios Ganancia de peso Diabetes 5.- AINEs: Naproxeno y aspirina Profilaxis de la migraña menstrual Profilaxis 6.- Antiserotoninérgicos: Metisergida Inhibición de los receptores 5-HT2 Limitado uso por sus efectos secundarios (fibrosis retroperitoneal y pleuras irreversibles) 7.- Otros: Riboblavina (vitamina B2) Inyecciones pericraneales de toxina botulínica