FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN CONFERENCIA y FORO FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (* Campos obligatorios) Si su pago es con tarjeta complete este formulario, imprímalo, fírmelo y envíelo por fax al (598) 2401 0534 ext.102 ACTIVIDADES EN LAS QUE PARTICIPA Todas Día LATINVE&P COSTOS DE INSCRIPCIÓN1 Hasta el 28 FEB Del 1 MAR al 3 ABR En Sede USD 1000 USD 1100 USD 1300 USD 300 USD 1200 USD 1300 USD 1500 USS 350 USD 1400 USD 1500 USD 1700 USD 400 Miembro de ARPEL Miembro del IAPG, IBP, CBH e AIHE Otras Empresas e Instituciones Acompañante(s)2 (Número: ) TOTAL USD INFORMACIÓN PERSONAL Título: * Nombre: * Apellido: * Cargo: * Empresa / Organismo: * Ciudad: * País: * Teléfono: ( ) Fax: ( ) * Móvil: ( ) * Dirección de correo electrónico: Nombre(s) de acompañante(s): Requerimientos especiales, impedimentos físicos, restricciones dietéticas: MODO DE PAGO TRANSFERENCIA BANCARIA Para pago con transferencia bancaria contacte <inscripcionesconf@arpel.org.uy> NOTA: La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia, retenciones o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro, sírvase enviar copia del comprobante por fax al (598) 2401 0534 ext.102, o por correo electrónico a <inscripcionesconf@arpel.org.uy>. TARJETA DE Visa CREDITO * Número de tarjeta de crédito: Master Card * Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta: 1 2 American Express * Código de seguridad: Monto autorizado USD * Fecha de vencimiento: * Firma del titular de la tarjeta: La inscripción incluye la participación en todas las actividades del programa, acceso al material del evento, almuerzos, cóctel y cena de confraternidad. Las cancelaciones serán aceptadas hasta el día miércoles 20 de marzo. Por favor sírvase notificar por escrito a la Secretaría. El importe abonado será reembolsado después de la conclusión del evento, con una deducción del 30% para gastos administrativos. Para acompañantes, incluye: tour de la ciudad, cóctel y cena de confraternidad. Javier de Viana 1018, 11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207 info@arpel.org.uy; www.arpel.org