FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN CONFERENCIA y FORO FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE (* Campos obligatorios) EVENTOS DE LOS QUE PARTICIPA Conferencia Regional ARPEL 2011 Foro sobre Oportunidades de Inversión en E&P Ambos eventos COSTOS DE INSCRIPCIÓN USD 800 USD 250 USD 170 Conferencia completa…………………………………………………………….. 1 día de Conferencia…………………………………………………….……..…. Acompañante……………………………………………..………………………..… TOTAL USD INFORMACIÓN PERSONAL Título: * Nombre: * Apellido: * Cargo: * Empresa / Organismo: * Ciudad: * País: * Teléfono: ( ) Fax: ( ) * Móvil: ( ) * Dirección de correo electrónico: Nombre(s) de acompañante(s): Pedidos especiales, impedimentos físicos, restricciones dietéticas: MODO DE PAGO TRANSFERENCIA BANCARIA DEPÓSITO BANCARIO Banco de Destino: Banco Santander Uruguay S.A.; SWIFT Code BSCHUYMM; Cuenta No. 61-6195644 Titular: Asociación Regional de Empresas de Petróleo y Gas Natural en Latinoamérica y el Caribe – ARPEL NOTA: La transferencia debe realizarse expresamente en dólares americanos. Los gastos de transferencia, retenciones o impuestos serán por cuenta del participante. Una vez realizado el giro ó depósito, sírvase enviar el comprobante por fax al (598) 2706 9629 o (598) 2706 9630, o por correo electrónico a <inscripcionesconferenciaarpel@.arpel.org.uy>. TARJETA DE Visa CREDITO * Número de tarjeta de crédito: Master Card American Express * Código de seguridad: * Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta: Monto autorizado USD * Fecha de vencimiento: * Firma del titular de la tarjeta: Complete este formulario, imprímalo y fírmelo (si su pago es con tarjeta), y envíelo por fax a (598) 2706-9629 ó (598) 2706-9630 Javier de Viana 2345, 11200 Montevideo, Uruguay Tel.: (598) 2410-6993; Fax: (598) 2410-9207 info@arpel.org.uy; www.arpel.org www.conferenciaarpel.org