Trombocitopenia inducida por heparina: reconocimiento

Trombocitopenia inducida por heparina: reconocimiento,
tratamiento y prevención: la Séptima Conferencia ACCP de
Terapia Antitrombótica y Trombolítica (Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy)
Colegio Americano de Médicos del Tórax (American College of Chest Physicians) Sociedad de Especialidad Médica
PRINCIPALES RECOMENDACIONES:
El esquema de calificación está definido al final de las "Principales Recomendaciones".
Reconocimiento de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
Monitoreo de recuento de plaquetas para HIT
Para pacientes que estén recibiendo heparina en quienes el riesgo de HIT es
considerado >0.1%, los creadores de la guía recomiendan el monitoreo de recuento de
plaquetas por encima del no monitoreo de recuento de plaquetas ( Grado 1C ).
Valores y preferencias subyacentes: Esta recomendación sitúa un gran valor en el
diagnóstico y tratamiento precoz de la HIT para prevenir secuelas y un menor valor de
carga y costo del monitoreo de recuentos de plaquetas.
Monitoreo de recuento de plaquetas de pacientes tratados con heparina
Para pacientes se encuentran iniciando el tratamiento con heparina no fraccionada
(UFH) o heparina de bajo peso molecular (LMWH) y que hayan recibido UFH dentro
de los pasados 100 días, o aquellos pacientes en quienes la historia de exposición es
incierta, los creadores de la guía sugieren obtener un recuento de plaquetas basal y
después repetir el recuento de plaquetas dentro de las primeras 24 horas de iniciar la
heparina ( Grado 2C ).
Reacciones sistémicas agudas después de bolo intravenoso (IV) de UFH
Para pacientes que presenten síntomas inflamatorios, cardiorrespiratorios,
neurológicos u otros síntomas y signos inusuales dentro de los primeros 30 minutos
después de un bolo IV de UFH, los creadores de la guía recomiendan realizar una
determinación inmediata de recuento de plaquetas, y comparar este valor con los
recuentos de plaquetas recientes, en comparación con no realizar una medida de
recuento de plaquetas ( Grado 1C ).
Monitoreo de recuento de plaquetas en pacientes que estén recibiendo dosis
terapéutica de UFH
1. Para pacientes que se encuentren recibiendo dosis terapéutica de UFH, los
creadores de la guía sugieren un monitoreo de recuento de plaquetas por lo
menos un día de por medio hasta el día 14, o hasta que se suspenda la UFH,
lo que ocurra primero ( Grado 2C ).
Valores y preferencias subyacentes: Esta recomendación sitúa un gran valor en el
diagnóstico y tratamiento precoz de la HIT para prevenir secuelas y un menor valor en
la carga y costo de monitoreo de recuento de plaquetas.
Monitoreo de recuento de plaquetas en pacientes postoperatorios que estén
recibiendo profilaxis antitrombótica con UFH
1. Para pacientes que se encuentren recibiendo profilaxis antitrombótica
postoperatoria con UFH (riesgo de HIT >1%), los creadores de la guía sugieren
un monitoreo de recuento de plaquetas por lo menos un día de por medio entre
los días postoperatorios 4 al 14, o hasta que se suspenda la UFH, lo que
ocurra primero ( Grado 2C ).
Valores y preferencias subyacentes: Esta recomendación asigna un gran valor al
diagnóstico y tratamiento precoz de la HIT para prevenir secuelas y un menor valor a
la carga y costo de monitoreo de recuento de plaquetas.
Monitoreo de recuento de plaquetas en quienes la HIT no es frecuente (0.1 al 1%)
1. Para los pacientes médicos/obstetras que se encuentren recibiendo dosis
profiláctica de UFH, pacientes postoperatorios recibiendo dosis profiláctica de
LMWH, pacientes postoperatorios recibiendo "flushes" intravasculares de UFH
con catéter, o pacientes médicos/obstetras que estén recibiendo LMWH
después de haber recibido primero UFH (riesgo de HIT 0.1 a 1%), los
creadores de la guía sugieren monitoreo de recuento de plaquetas cada 2 a 3
días desde el día 4 al día 14 (o hasta que se suspenda la heparina, lo que
ocurra primero), cuando sea práctico ( Grado 2C ).
Valores y preferencias subyacentes: Esta recomendación asigna un gran valor al
diagnóstico y tratamiento precoz de la HIT para prevenir secuelas y un menor valor a
la carga y costo de monitoreo de recuento de plaquetas.
Monitoreo de recuento de plaquetas cuando la HIT es rara (<0.1%)
1. Para pacientes médicos/obstetras que sólo estén recibiendo LMWH, o
pacientes médicos que se encuentren recibiendo sólo flushes intravasculares
de UHF con catéter (riesgos de HIT <0.1%), los creadores de la guía
sugieren no utilizar monitoreo rutinario de recuento de plaquetas ( Grade 2C ).
Valores y preferencias subyacentes: Esta recomendación asigna un gran valor al
diagnóstico y tratamiento precoz de la HIT para prevenir secuelas y un menor valor a
la carga y costo de monitoreo de recuento de plaquetas.
Tamizaje para seroconversión subclínica de anticuerpos de HIT
1. En pacientes que reciben heparina, los creadores de la guía recomiendan en
contra de la prueba rutinaria de anticuerpos de HIT en ausencia de
trombocitopenia, trombosis, lesiones en la piel inducidas por la heparina, u
otras secuelas de HIT ( Grado 1C ).
¿Cuándo se debe sospechar la HIT?
1. Para pacientes que estén recibiendo heparina, o que hayan recibido heparina
dentro de las 2 semanas previas, los creadores de la guía recomiendan excluir
un diagnóstico de HIT si el recuento de plaquetas no alcanza ³ 50%, y/u ocurre
un evento trombocitopénico, entre los días 4 a 14 después del inicio de la
heparina, incluso si el paciente ya no está recibiendo terapia de heparina
cuando ha ocurrido trombosis o trombocitopenia ( Grado 1C ).
Situación especial: profilaxis anticoagulante y monitoreo de recuento de plaquetas
después de cirugía cardíaca
1. Para pacientes postoperatorios de cirugía cardíaca, los creadores de la guía
recomiendan excluir un diagnóstico de HIT si el recuento de plaquetas cae en >
50% (y/o ocurre un evento trombótico) entre el día postoperatorio 4 al día 14
(día de cirugía cardíaca = día cero)[ Grado 1C ].
Tratamiento de HIT
Anticoagulantes no heparina para HIT
1. Para pacientes con fuerte sospecha (o confirmación) de HIT, complicada o no
por trombosis, los creadores de la guía recomiendan el uso de un
anticoagulante alternativo, no heparina, como lepirudina (Grado 1C+ ),
argatroban ( Grado 1C ), bivalirudina ( Grado 2C ), o danaparoid ( Grado 1B ),
por encima de la terapia con UFH o LMWH, y por encima de ninguna
anticoagulación posterior (con o sin filtro de vena cava).
2. Para pacientes con fuerte sospecha (o confirmación) de HIT, con o sin
evidencia clínica de trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior,
los creadores de la guía recomiendan ultrasonografía rutinaria de las venas de
la extremidad inferior para la investigación de TVP, por encima de no practicar
ultrasonografía rutinaria ( Grado 1C ).
Antagonistas de vitamina K (VKAs)
Manejo de la superposición del Inhibidor Directo de Trombina (DTI)-VKA
1. Para pacientes con fuerte sospecha o confirmación de HIT, los creadores de la
guía recomiendan en contra del uso de terapia antagonista de vitamina K
(cumarina) hasta después de que el recuento de plaquetas se haya recuperado
sustancialmente (por ej., hasta por lo menos 100 x 10 9 /L, y preferiblemente,
150 x 10 9 /L); que el VKA se administre sólo durante superposición alternativa
de anticoagulación (mínimo superposición de 5 días), y se inicie con dosis de
mantenimiento bajas (máximo, 5 mg de warfarina, y 6 mg de fenprocoumon);
que el anticoagulante alternativo no se suspenda hasta que el recuento de
plaquetas haya alcanzado una meseta estable y con por lo menos 2 días de
índice internacional normalizado (INR) dentro del rango terapéutico objetivo
( Grado 1C ).
Inversión de la anticoagulación VKA
1. Para pacientes que estén recibiendo VKAs en el momento del diagnóstico de
HIT, los creadores de la guía recomiendan el uso de vitamina K ( Grado 2C ).
LMWH para HIT
1. Para pacientes con fuerte sospecha de HIT, con o sin trombosis complicada,
los creadores de la guía recomiendan contra el uso de LMWH ( Grado 1C+ ).
Transfusiones profilácticas de plaquetas para HIT
1. Para pacientes con una fuerte sospecha o confirmación de HIT que no
presenten sangrado activo, los creadores de la guía sugieren que no se
administren transfusiones profilácticas de plaquetas ( Grado 2C).
Poblaciones especiales de pacientes
Pacientes con HIT previa sometidos a cirugía cardíaca o vascular
1. Para pacientes con una historia de HIT que sean anticuerpo HIT-negativos y
requieran cirugía cardíaca, los creadores de la guía recomiendan el uso de
UFH por encima de un anticoagulante no heparina (Grado 1C ).
Observación : La anticoagulación preoperatoria y postoperatoria, si está indicada,
debe administrarse con un anticoagulante no heparínico.
Pacientes con HIT aguda o subaguda sometidos a cirugía cardíaca
1. Para pacientes con HIT aguda (trombocitopénicos, anticuerpo HIT positivo) que
requieran cirugía cardíaca, los creadores de la guía recomiendan uno de los
siguientes métodos anticoagulantes alternativos (en orden descendiente de
preferencia):
o Retrasar la cirugía (si es posible) hasta que los anticuerpos HIT sean
negativos (ver la recomendación anterior con relación a los pacientes
con HIT previa sometidos a cirugía cardíaca o vascular) ( Grado 1C );
o Uso de bivalirudina para la anticoagulación intraoperatoria durante
revascularización (bypass) cardiopulmonar (CPB) (si el tiempo de
coagulación de ecarina [ECT] se encuentra disponible) (Grado 1C ) o
durante la cirugía cardíaca sin bomba ( Grado 1C+ );
o Uso de lepirudina para la anticoagulación intraoperatoria ( si ECT está
disponible y el paciente tiene una función renal normal) ( Grado 1C );
o Uso de UFH más el agente antiplaquetario, epoprostenol (si el
monitoreo con ECT no se encuentra disponible o la insuficiencia renal
excluye el uso de lepirudina) ( Grado 2C );
o Uso de UFH más el agente antiplaquetario, tirofiban ( Grado 2C );
o Uso de danaparoid para la anticoagulación intraoperatoria (si se
encuentran disponibles los niveles anti-factor Xa) ( Grado 2C )
2. Para pacientes con HIT subaguda (recuperación de recuento de plaquetas,
pero continúa anticuerpo HIT positivo), los creadores de la guía recomiendan
retrasar la cirugía (si es posible) hasta que los anticuerpos de HIT sean
negativos, después utilizar heparina (ver recomendación anterior acerca de
pacientes con HIT previa sometidos a cirugía cardíaca o vascular) ( Grado
1C ). Alternativamente, los creadores de la guía sugieren el uso de un
anticoagulante no heparínico (ver recomendación directamente arriba con
relación a los pacientes con HIT aguda [trombocitopénica, anticuerpo de HIT
positivo] que requieran cirugía cardíaca) ( Grado 2C ).
Intervenciones Coronarias Percutáneas (PCIs)
1. Para pacientes con HIT aguda o previa que requieran cateterismo cardíaco o
PCI, los creadores de la guía recomiendan el uso de un anticoagulante
alternativo, como ( Grado 1C ), bivalirudina ( Grado 1C ), lepirudina ( Grado
1C ), o danaparoid ( Grado 2C ), por encima del uso de la heparina.
Prevención de HIT
Reducción de la formación de anticuerpos HIT y HIT clínica
UFH vs. LMWH
1. Para pacientes postoperatorios de cirugía ortopédica, los creadores de la guía
recomiendan el uso de LMWH por encima del UFH ( Grado 1A ).
UFH bovino vs. porcino
1. Para el tratamiento de pacientes con trombosis, los creadores de la guía
recomiendan contra el uso de UFH bovino, en comparación con el UHF
porcino o LMWH ( Grado 1A ).
2. Para pacientes sometidos a cirugía cardíaca, los creadores de la guía
recomiendan el uso de UFH porcino para la anticoagulación intraoperatoria, en
comparación con el UFH bovino ( Grado 1B ).
Definiciones
Grado de
Claridad de
recomendación riesgo/beneficio
Validez metodológica
de la evidencia de
apoyo
Implicaciones
1A
Claro
Estudios aleatorios
Fuerte recomendación;
controlados (RCTs) sin puede aplicarse a la
limitaciones importantes mayoría de los pacientes
en la mayoría de las
circunstancias sin
reserva
1C+
Clara
No RCTs, pero
resultados de RCT
pueden ser
inequívocamente
extrapolados o evidencia
abrumadora de estudios
basados en observación
Fuerte recomendación;
puede aplicarse a la
mayoría de los pacientes
en la mayoría de las
circunstancias
1B
Clara
RCTs con limitaciones
importantes (resultados
inconsistentes, defectos
metodológicos*)
Fuerte recomendación;
probablemente se puede
aplicar a la mayoría de
los pacientes
1C
Clara
Estudios basados en
observación
Recomendación de
validez intermedia;
puede cambiar cuando
se encuentre disponible
evidencia más fuerte
2A
No clara
RCTs sin limitaciones
importantes
Recomendación de
validez intermedia; la
mejor acción se puede
diferenciar dependiendo
de las circunstancias o
los valores sociales del
paciente
2C+
No clara
No RCTs, fuertes
resultados de RCT
pueden extrapolarse de
manera inequívoca, o
evidencia abrumadora de
estudios basados en
observación
Recomendación débil;
la mejor acción se puede
diferenciar dependiendo
de las circunstancias o
valores sociales del
paciente
2B
No clara
RCTs con limitaciones
importantes (resultados
inconsistentes, defectos
metodológicos*)
Recomendación débil;
métodos alternativos
probablemente pueden
ser mejores para
algunos pacientes bajo
ciertas circunstancias
2C
No clara
Estudios basados en
observación
Recomendación muy
débil; otras alternativas
pueden ser igualmente
razonables
*Estas situaciones incluyen RCTs con carencia de resultados tanto ciegos como
subjetivos, donde el riesgo de parcialidad en la medida de los resultados es alto, o
RCTs con gran pérdida de seguimiento.
FUENTE(S):
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition,
treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):311S-37S. [179 referencias]
PubMed
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