Universidad de Guadalajara Centro Universitario de Ciencias de la Salud Lic. Cirujano Dentista Infecciones de los Maxilares Postulados de Koch Postulados de Koch Mediante estudios sobre la etiología de la tuberculosis, sepultó la teoría espontánea de la vida o abiogénesis. Demostró experimentalmente que la tuberculosis es una enfermedad infecciosa y bacteriana. 24 de marzo de 1882 proclamó ante la Sociedad de Fisiología de Berlín, que pudo llegar a dicha conclusión gracias a un protocolo experimental que ahora conocemos como “Postulados de Koch”. Robert Koch Médico alemán, pionero en la microbiología y en la bacteriología médica Volsy C. (2008). Génesis y evolución de los postulados de Koch y su relación con la fitopatología. Una revisión. Agronomía Colombiana 26(1), 107-115 Postulados 1.- El microorganismo se debe encontrar en todos los casos de la enfermedad en cuestión y su distribución en el organismo debe concordar con las lesiones observadas. 2.- El microorganismo se debe cultivar in vitro (o fuera del cuerpo del hospedador) durante varias generaciones. 3.- Cuando este tipo de cultivo puro se inocula en un animal susceptible, debe causar la enfermedad típica. Pilar de la microbiología Se han aplicado de manera extensa con el fin de vincular una serie de especies de bacterias con determinadas enfermedades. 4.- El microorganismo se debe aislar de nuevo a partir de las lesiones de las enfermedades producidas en forma experimental. Brooks G. F., Carroll K. C., Butel J. S., Morse S. A., Mietzner T. A. (2010). Microbiología médica. Mc. Graw. Hill. 159. LA IMPORTANCIA DE LOS POSTULADOS DE KOCH RADICA EN QUE MARCAN UN PUNTO DE INFLEXIÓN EN LA HISTORIA DE LA MICROBIOLOGÍA AL INTRODUCIR EL MÉTODO EXPERIMENTAL. Excepciones ENFERMEDADES POLIMICROBIANAS BACTERIAS OPORTUNISTAS BACTERIAS QUE NO PUEDEN SER CULTIVADAS EN MEDIOS ARTIFICIALES ENFERMEDADES QUE AFECTAN SÓLO A DETERMINADAS ESPECIES Fuentes, C. (2007). Los postulados de Koch: revisión histórica y perspectiva actual. RCCV (1) 2. 262-266. Espacios aponeuróticos ¿Qué son? Son espacios virtuales entre capas aponeuróticas que normalmente están unidas por tejido conectivo laxo También conocidos como Espacios faciales La ruptura de esta entidad por un proceso infeccioso produce la “infección del espacio aponeurótico” Espacios Faciales Espacios Mandibulares Espacios Maxilares Espacio Submandibular Dentro de los labios Espacio Sublingual Dentro de la fosa canina Espacio Submental Subperióstico del Paladar Espacio Sumaseterino Espacio Bucal Espacio Bucal Seno maxilar Espacio Parotídeo Infratemporal Espacio Pterigomandibular Subtemporal Espacio Faringeo Espacio Periamigdalino Espacio Submaseterino Se encuentra lateral a la rama de la mandíbula Medialmente: Rama de la mandíbula Lateralmente e inferiormente: Haz superficial del m. masetero y superior y lateralmente por el haz profundo del masetero Anteriormente: mucosa oral del retromolar Posteriormente: fascia parotidomaseterina Superiormente: Se extiende hacia el arco cigomático, comunicándose con el espacio infratemporal Espacio Sublingual Medialmente: Rafe medio de los m. milohioideo e intrínseco de la lengua Lateralmente: Cuerpo de la mandíbula Anteriormente: Cuerpo de la mandíbula Posteriormente: H. hiodes Inferiormente: M. milohioideo Superiormente: mucosa lingual Contiene: g. sublingual, n. lingual e hipogloso Espacio Submandibular Este espacio está uno a cada lado del espacio submental. Lo limita el vientre anterior y posterior del m. digástrico Medialmente: m. milohioideo, hipogloso y estilogloso Lateralmente: piel, fascia superficial y m. platisma Inferiormente: vientre ant. y post. del digástrico Superiormente: por el aspecto medial de la mandíbula por debajo de la unión del músculo milohioideo Espacio Submental Este espacio se sitúa en la línea media justo por detrás del mentón Lateralmente: vientre ant. del m. digástrico Inferiormente: piel, fascia superficial, platisma, y fascia cervical profunda Superiormente: m. milohioideo Espacio Bucal Contiene la capa de grasa bucal Medialmente: m. buccinador Lateralmente: piel y tej. subcutáneo Anteriormente: borde post. del m. cigomático mayor, por encima y por debajo el m. depresor del ángulo de la boca Posteriormente: borde ant. del m. masetero Inferiormente: borde inf. de la mandíbula Superiormente: arco cigomático Espacio Pterigomandibular Este espacio puede infectarse a través del 3er molar inf. Este es el espacio en el que la aguja pasa para realizar el bloqueo del dentario inf. Medialmente: por el aspecto lateral del músculo pterigoideo interno Lateralmente: sup. medial de la rama de la mandíbula Posteriormente: comunica con el espacio faríngeo en su aspecto lateral Vías de drenaje de los espacios aponeuróticos Angina de Ludwig Angina de Ludwig TRISMO Los espacios perimandibulares (submandibular, sublingual y submentoniano) se ven involucrados bilateralmente por una infección. Es una celulitis de rápida extensión que puede obstruir la vía respiratoria y habitualmente se disemina en sentido posterior hasta los espacios fasciales profundos del cuello. BABEO FIEBRE DIFICULTAD PARA TRAGAR DIFICULTAD PARA RESPIRAR ANSIEDAD POR INCAPACIDAD DE TRAGAR Y RESPIRAR Signos y síntomas INFLAMACIÓN INTENSA ELEVACIÓN Y DESPLAZAMIENTO DE LA LENGUA INDURACIÓN BILATERAL DURA TENSIÓN DE LA REGIÓN SUBMANDIBULAR Hupp, J. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. España. Elsevier. Esta infección puede progresar con alarmante velocidad y producir, por tanto, obstrucción de la vía respiratoria superior, que con frecuencia lleva a la muerte. Causa MAYORÍA DE LOS CASOS (90%): INFECCIÓN ODONTOGÉNICA Se han aislado Streptococcus viridans y Stapylococcus aerus. Herramientas de Dx Tomografía computarizada y Cultivos. Descrita por primera vez por WILHELM FREDERICK VON LUDWIG EN 1836. Tratamiento: Va enfocado en tres niveles que son: la vía aérea, el tratamiento antibiótico y el drenaje quirúrgico. ANTIBIÓTICOS POLIMICROBIANOS (Gram+, Gram-, Aerobios y Anaerobios). Penicilina G 4 a 30 millones de unidades IV dividida en dosis de cada 4 a 6 hrs. o infusión continua con Metronidazol 1gr de carga seguido por 500mg c/6hrs. Hupp, J. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. España. Elsevier. En la década de 1940, antes de que la penicilina estuviese disponible, Williams y Williams y Guralnick encontraron una manera de reducir la mortalidad de la angina de Ludwig de un 54% a un 10% al instituir un protocolo que consistía en asegurar la vía respiratoria y realizar después procedimientos quirúrgicos de incisión y drenaje de forma precoz y enérgica. Estos históricos estudios establecieron los fundamentos de seguridad de la vía respiratoria y de cirugía contundente y sin dilaciones, y demostraron que el tratamiento antibiótico desempeña solo un papel de apoyo en el manejo de las infecciones odontogénicas graves. Hupp, J. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. España. Elsevier. Tratamiento integral de las infecciones de los maxilares Es muy importante establecer primero la severidad de la infección. Tienen una gravedad de leve a moderada y pueden tratarse de En algunos casos puede ser forma ambulatoria con terapéutica necesario hospitalizar el paciente y utilizar medidas agresivas. antibiótica oral. Cuando existe una zona fluctuante intraoral se recomienda una incisión quirúrgica y drenaje. La mayoría de estos abscesos son vestibulares y la incisión se hace con bisturí y se deja un dren que mantenga la salida de exudado, se realiza generalmente bajo anestesia local. Cuando la infección va más allá de la mucosa y llega a paladar blando, piso de boca, lengua o llega a los espacios faciales, se debe valorar bien los signos y síntomas porque la infección puede ser grave y requerir hospitalización. TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Apertura cameral Logramos el alivio inmediato de la clínica dolorosa gracias a la descompresión y al drenaje del flujo acumulado en el conducto radicular y la región periapical del diente causal. Exodoncia convencional La extracción del diente causante de la infección puede estar indicada cuando clínica y radiográficamente se confirma la imposibilidad de rehabilitación, se debe hacer cubriendo previamente con antibióticos al paciente para evitar complicaciones secundarias por la infección. Otros tratamientos odontológicos Quedan prohibidas en esta fase aguda maniobras como: -Legrado apical con o sin apicectomía -Intervenciones menores (amputaciones hemisecciones) o PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA Se adapta individualmente para cada paciente valorando la gravedad de la infección, el lugar anatómico afectado y el supuesto o probado agente etiológico. Seguridad La elección del antibiótico se basa en Eficacia Baja toxicidad Efectuaremos un tratamiento empírico, frente al microorganismo que probablemente sea el agente causal. En pocas ocasiones, será necesaria la ayuda del laboratorio para efectuar un tratamiento dirigido. ANTIBIÓTICOS DE PRIMERA ELECCIÓN Tratamiento ambulatorio de las formas leves y moderadas. Clindamicina Mecanismo de acción: inhibe la síntesis proteìca. Sensibilidad bacteriana: S. Viridans, Anaeróbicos estrictos Efectos adversos: diarrea. Embarazada/Lactancia: con precaución. Presentación: Capsulas (300 mgs), Ampolletas (150 mgs/ml), Solución pediatrica (5ml/ 75mgs). Nombre comercial: Dalacin- C Dosis adultos : Vía oral: 150 mgs – 450 mgs cada 6 horas. Vía parenteral: 1,800 mg/día en tres o cuatro dosis. Se han utilizado dosis de hasta 4,800 mg/día. No se recomiendan dosis I.M. individuales mayores de 600 mg. Dosis niños: Vía oral: Niños mayores de un mes: 8-25 mg/kg/día en tres o cuatro dosis. Niños de menos de 10 kg: 37,5 mg (½ cucharadita) tres veces. Vía parenteral: Niños mayores de un mes: 20-40 mg/kg/día en tres o cuatro dosis. Recién nacidos: 15-20 mg/kg/día en tres o cuatro dosis. ANTIBIÓTICOS DE SEGUNDA ELECCIÓN Indicados en casos clínicos graves así como ante una falta de respuesta con los antibióticos de primera elección. Amoxicilina + ac. clavulanico. Mecanismo de acción : inhiben la síntesis de la pared celular (bactericida Sensibilidad bacteriana : S. Viridans, Peptpestreptococo, Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterias, y Ac Actinomicetemcomitans. Efectos adversos: daño hepático, hipersensibilidad, indigestión, vómitos y diarrea. Embarazada/Lactancia: Se puede. Presentación: Vía oral: tabletas, suspensión. Vía parenteral : intravenoso Nombre comercial: Augmentin. Dosis adulto: Tabletas 1gm (875 amoxi 125 ac.clav.) 2 veces al día/7-10 días. Ampolleta 1200 mgs cada 8 horas por 5 dìas Dosis niños: Suspensión 20 mg/kg/día cada 8 horas por 7-10 días ANTIBIÓTICOS DE TERCERA ELECCIÓN Para ocasiones determinadas como puede ser la alta sospecha de un determinado agente causal por ejemplo en caso de los inmunodeprimidos. OTRAS MEDIDAS DE AYUDA Van destinadas a paliar los efectos de la infección sobre el estado general del paciente y a mejorar sus defensas. Beber por lo menos unos 8-10 vasos de agua al día. Ingerir una dieta moderadamente hipercalórica, rica en nutrientes, sea blanda o líquida. El paciente infectado debe estar se monitorizando de forma frecuente (dia a dia) para verificar la evolución y estado de lo siguiente: 1. La permeabilidad del drenaje. 2. Temperatura, trismo e inflamacion. 3. Reacciones de toxicidad a la antibioterapia. 4. Aparición de suprainfecciones. 5. Recurrencia de la infección. Bibliografía • • • • • • • Volsy C. (2008). Génesis y evolución de los postulados de Koch y su relación con la fitopatología. Una revisión. Agronomía Colombiana 26(1), 107-115 Brooks G. F., Carroll K. C., Butel J. S., Morse S. A., Mietzner T. A. (2010). Microbiología médica. Mc. Graw. Hill. 159. Fuentes, C. (2007). Los postulados de Koch: revisión histórica y perspectiva actual. RCCV (1) 2. 262266. Vajdi Mitra, G. (2011). Manual Ilustrado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Panamá: Jaypee-Highlights Mediacl Publishers, Inc. http://www.doctorlucasmiralda.com/infecciones_odontogenicas_doctor_miralda.pdf https://correap.wordpress.com/infecciones-odontogenicas/ https://es.scribd.com/doc/72171840/LIBRO-Odontologia-Tratado-de-Cirugia-Bucal-Tomo-I-Cosme-Gay • Liceaga, Rodrigo. 2008. Infecciones odontogénicas, ¿cómo y por quién deben ser manejadas). Rev. Odontología actual, pags 30-34. Link: http://132.248.9.34/hevila/Odontologiaactual/2007-08/vol5/no57/5.pdf • Gay, Cosme & Berini, Leonardo. Cirugía bucal, volumen II. 2006. Editorial Oceano/Ergon. Pags 587-615. • https://es.slideshare.net/wiskey3421/espacios-aponeurticos • Hupp, J. (2014). Cirugía Oral y Maxilofacial Contemporánea. España. Elsevier.