Subido por Maripaz Romero Hernández

TRAUMA DE ESOFAGO ACA 2017

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TRAUMA DE
ESÓFAGO
CASO CLÍNICO
 Masculino de 47 Años
 Sangrado de Tubo Digestivo alto
 Panendoscopia Diagnóstica
COMPLICACIONES
 Dificultad Respiratoria
 Enfisema Subcutáneo Progresivo
 Derrame pleural derecho
DATOS DX

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
Dolor Retroesternal.
Disnea a pequeños esfuerzos.
Hipotenso.
Enfisema subcutáneo.
Rx. Derrame pleural derecho.
Ensanchamiento Mediastino.
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
 Perforación Esofágica.
 Mediastinitis Severa.
 Derrame pleural derecho.
TRATAMIENTO QX
 Ruptura esofágica.
 90 % Circunferencia.
 Esofagostomía.
 Yeyunostomía.
 Mal Pronóstico.
INTRODUCCIÓN
▪ Es una lesión rara (1%).
▪ 80% secundaria a heridas penetrantes de cuello.
▪ Solo el 5-7% de las lesiones de cuello se asocian a trauma
esofágico.
▪ HPAF 43-95%.
▪ HPIPC 7-57%
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▪William J. Esophageal perforation: A continuing Challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53:534-43
INTRODUCCIÓN


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
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Diagnóstico sumamente difícil.
No hay “estándar de oro” para su diagnóstico.
Retraso en el diagnóstico y peor pronóstico.
Poca experiencia de la mayoría de los cirujanos para
reparar estas lesiones.
▪William J. Esophageal perforation: A continuing Challenge. Ann Thorac Surg. 1992; 53:534-43
DEFINICIÓN
Desgarro o ruptura del esófago
• Instrumentación
• Vómito
• Ingesta de cuerpo extraño
• Procedimiento quirúrgico
• Traumatismo externo
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
ETIOLOGÍA
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Intraluminal
Extraluminal
•Esofagoscopia
•Dilatación
•Esclerosis
•Fulguración
•Mediastinoscopia
•Intraoperatoria
•Radioterapia
Traumática
Otras
•Contuso
•Penetrante
•Cáusticos
•Cuerpos extraños
•Espontánea
•Tumoral
•Infecciones
Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults. Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244
TRAUMA
EXTERNO
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TRAUMA EXTERNO
▪Ocurre principalmente en su porción cervical
• Asociado a lesiones vasculares, traqueales o espinales.
Porción torácica es menos vulnerable por su
localización
• Secundarios a HPAF.
Perforación por trauma contuso es muy raro
• Secundario a accidentes de vehículo automotor.
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Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults.
Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244
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TRAUMA EXTERNO
DATOS CLINICOS DE SOSPECHA
• Trayectoria de las heridas.
• Implicación mediastinal o cervical con datos de celulitis,
empiema o enfisema.
• Disfagia y odinofagia.
• Salida de saliva o líquidos ingeridos por la herida.
• Herida por proyectil en abdomen alto.
• Datos de sépsis cervico - torácica local o sistémica.
Kaman L. Management of Esophageal Perforation in Adults.
Gastroenterology research. 2010;3(6):235-244
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TRAUMA EXTERNO
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TRAUMA EXTERNO
Inicialmente
• Ronquera, salivación con sangre, aire subcutáneo y desviación
de la tráquea.
Si no se trata
• Fiebre, eritema, tumoración, hidrotórax, dificultad respiratoria,
abscesos.
Diseminación por el plano precervical
• Mediastinitis.
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TRAUMA EXTERNO
Clasificación
• Grado I. Contusión, hematoma o laceración de espesor
parcial.
• Grado II. Laceración ≤ 50% de la circunferencia.
• Grado III. Laceración ≥ 50% de la circunferencia.
• Grado IV. Pérdida de segmento o desvascularización ≤ 2cm.
• Grado V. Pérdida de segmento o desvascularización ≥ 2cm.
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INGESTA DE
CÁUSTICOS
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INGESTA DE CÁUSTICOS
 Accidental (80%) más frecuente en niños y alcohólicos.
 Voluntaria relacionada a enfermedad psiquiátrica.
 Cáusticos: Sustancias que producen quemadura en el
tejido con el que se ponen en contacto.
 Corrosivo: Compuesto químico capaz de producir lesiones
químicas directas sobre los tejidos.
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Delgado L. Esofagitis cáustica. Rev Med Uruguay; 22:46-51
INGESTA DE CÁUSTICOS
• Ácidos
• Álcalis
• Sustancias irritantes
• Líquidos
• Sólidos
• Vapores
• Ácidos fuertes pH 0-3
• Bases fuertes pH 11-14
• Irritantes pH 3-10
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Delgado L. Esofagitis cáustica. Rev Med Uruguay; 22:46-51
INGESTA DE CÁUSTICOS
Manifestaciones clínicas
Leves:
• Dolor abdominal 68%
• Hematemesis
• Vómitos 46%
• Peritonitis química
• Náuseas 48%
• Dolor bucal 42%
• Sialorrea 31%
• Disfagia 14%
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Graves:
• Mediastinitis
• Colapso circulatorio
RUPTURA
ESPONTÁNEA
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RUPTURA ESPONTÁNEA
Clínica
Diagnóstico
diferencial
Falta de
tratamiento
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SÍNDROME DE BOERHAAVE
• Vómito
• Dolor torácico
• Enfisema subcutáneo
• Úlcera perforada
• Infarto miocardio
• Pancreatitis
• Aneurisma
• Embolia pulmonar
• Mediastinitis
• Muerte
“
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RUPTURA ESPONTÁNEA
Síndrome de Boerhaave
Dx tardío >48h
Dx temprano <48h
Tratamiento endoscópico c/s
drenaje pleural
Tratamiento conservador
Toracotomía con resección
Laparotomía
Sepsis
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Sin sepsis
Schipper . Spontaneous Rupture of the Oesophagus.
Dig Surg 2009;26:1-6
CUERPOS
EXTRAÑOS
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CUERPOS EXTRAÑOS
Niños entre 6 meses y 6 años
Huesos de pollo o pescado, dentaduras,
utensilios de plástico, monedas, alfileres.
Objetos <2cm atraviesan sin problemas
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Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75
CUERPOS EXTRAÑOS
Adultos
• Estenosis (37%)
• Enfermedad maligna (10%)
• Anillos esofágicos (6%)
• Acalasia (2%)
Cuerpos extraños comunes:
• Hueso de pescado (9-45%)
• Huesos (8-40%)
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• Dentaduras (4-18%)
Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75
CUERPOS EXTRAÑOS
DIAGNÓSTICO
• Radiografías simples: huesos pescado o pollo, madera, plástico, vidrio, objetos
metálicos delgados, impactos alimentarios: no detectables.
• Pueden descubrir complicaciones: aire mediastinal, subdiafragmático o
subcutáneo.
• TAC: útil en ingestión de paquetes de droga.
• Placas contrastadas: contraindicadas, dificultan endoscopia.
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Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75
PERFORACIÓN
IATRÓGENA
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PERFORACIÓN IATRÓGENA
Aumento de la utilización de técnicas endoscópicas.
• Hasta el 59% de las perforaciones en algunas series.
El sitio de perforación depende:
• Anatomía, utilización de maniobras terapéuticas y
patología previa.
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Ambe P. Swallowed Foreign Bodies in Adults. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(50): 869–75
MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO
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TRAUMA DE ESÓFAGO
DIAGNÓSTICO
• Clínica
• Radiologías simples
• Esofagograma
• Colorantes ingeridos
• ¿Endoscopía?
• TAC, Ultrasonido (complicaciones)
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪CUADRO CLÍNICO
SINTOMATOLOGÍA
• Asintomáticas
• Dolor
• Disfagia
• Fiebre
• Enfisema subcutáneo
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪CUADRO CLINICO
SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS
• En la mayoría de
perforaciones torácicas
• 60% Abdominales
• 40 % cervicales
• Disnea
• Cianosis
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TRAUMA DE ESÓFAGO
▪CUADRO CLÍNICO
Enfisema subcutáneo
• Aparece 4-14 horas
• 50% perforaciones cervicales
• 15% perforaciones torácicas
• Ausente a nivel abdominal
Neumomediastino
• Sonido crepitante del aire cuando el
paciente contiene la respiración
(Hamman)
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪CUADRO CLÍNICO
Sepsis
• Sin tratamiento se presenta en 24 hrs.
• 45% perforaciones torácicas.
• 15% cervicales
• 20% abdominales
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪RADIOGRAFÍA
TEMPRANO
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TARDÍO
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪RADIOGRAFÍA
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AIRE EN EL ESPACIO PRECERVICAL
SIGNO DE MINEGERODE
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪RADIOGRAFÍA
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NEUMOMEDIASTINO
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪TRÁNSITO ESOFÁGICO
Confirmatorio
Localización
Medios hidrosolubles
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FISTULA
PERFORACION ESOFAGICA POR PILA
TRAUMA DE ESÓFAGO
▪TOMOGRAFÍA
Identifica perforaciones no
visibles en el transito
esofágico
Precisa extensión a
espacios paraesofágicos
Vía de Acceso
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GRAN EDEMA Y
ABSCESO
CON OBSTRUCCIÓN
DE
ESOFAGO CERVICAL
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RESONANCIA
MAGNETICA
DE CUELLO
FISTULA
TRAQUEOESOFAGICA
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Tiempo
Localización
RESULTADOS
Extensión
Inflamación y
sepsis
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRATAMIENTO
METAS
• Prevención de contaminación.
• Eliminación y control de la infección.
• Mantener el estado nutricional del paciente.
• Restaurar la integridad y continuidad del
tracto alimentario.
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRATAMIENTO
Una vez que se sospecha perforación:
• Ayuno
• Valorar la colocación de sonda Levin
• Reposición agresiva de líquidos
• NPT
• Antibióticos de amplio espectro
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012
TRATAMIENTO
Cirugía Vs Conservador
Perforación
intramural
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Perforación
transmural,
que drena
dentro del
esófago
Perforación
que no se
asocia a
patología
obstructiva o
maligna
Síntomas
leves o
mínima
evidencia de
sepsis
Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C
TRATAMIENTO
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SEGMENTO CERVICAL
Cierre primario + drenaje
Esofagostomía + gastrostomía
Exploración quirúrgica + drenaje + gastrostomía
+ yeyunostomía
Sutura reforzada con colgajo muscular
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TRATAMIENTO
“
SEGMENTO CERVICAL
50
Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C
TRATAMIENTO
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CIERRE PRIMARIO
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TRATAMIENTO
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COLGAJO DE PECTORAL MAYOR
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TRATAMIENTO
“
COLGAJO DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
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TRATAMIENTO
ESOFAGOSTOMÍAS
• Trauma y ruptura esofágicos.
• Fístulas esofágicas.
• Obstrucciones benignas y malignas
(cáusticas, pépticas, cáncer,
operados).
• Dehiscencias de suturas en cirugía
esofágica.
• Siempre asociada a gastrostomía o
yeyunostomía para nutrición.
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C
TRATAMIENTO
SEGMENTO TORÁCICO Y
ABDOMINAL
CIERRE EN LAS
PRIMERAS 24HRS
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TRATAMIENTO
“
SEGMENTO TORÁCICO Y ABDOMINAL
E. MEDIO
E. INFERIOR
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TRATAMIENTO
SEGMENTO TORÁCICO
Toracotomía + cierre primario + drenaje y gastrostomía
Toracotomía + drenaje, debridamiento con:
• Cierre del cardias.
• Gastrostomía o yeyunostomía.
• Esofagostomía de exclusión.
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Rosiere, A. Tratamiento de las perforaciones esofágicas. EMC; 28.2012C
TRATAMIENTO
SEGMENTO TORÁCICO
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TRATAMIENTO
SEGMENTO TORÁCICO
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TRATAMIENTO
COLGAJO GÁSTRICO
60
TRATAMIENTO
COLGAJO GÁSTRICO
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TRATAMIENTO
COLGAJO DE M.
INTERCOSTAL
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TRATAMIENTO
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COLGAJO DE M.
INTERCOSTAL
TRATAMIENTO
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COLGAJO DE
DIAFRAGMA
TRATAMIENTO
SEGMENTO ABDOMINAL
Lesiones traumáticas del esófago intraabdominal.
•
•
•
•
•
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Sutura simple ( transversal )
Sutura más parche gástrico (Thall)
Sutura más funduplastías
Resección esofágica distal con reimplante a estómago
Resección esofagogástrica proximal
TRATAMIENTO
PARCHE GÁSTRICO THALL
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TRATAMIENTO
DRENAJE KEHR
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TRATAMIENTO
REFUERZO CON FUNDUPLICATURA
68
TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO
Perforaciones con
fístula persistente
• Pacientes con
muy mal estado
general
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Drenaje
transesofágico
endoscópico
• Endoprótesis
semirígida
TRATAMIENTO
70
Preparación para la anastomosis
71
Anastomosis con engrapadora
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“
▪CONCLUSIONES
El pronóstico depende de la rapidez con que se haga el
diagnóstico.
El tratamiento es quirúrgico.
Principal problema la dehiscencia.
Esofagectomía solo en el manejo de perforaciones
asociadas a un obstáculo subyacente.
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Se requiere de un manejo interdisciplinario, cirujanos,
anestesiólogos, radiólogos, nutriólogos.
GRACIAS!
Dr. Isaías Valderrama Bastida
Cirugía General y Endoscopia
drvaldeendos@hotmail.com
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