Universidad Nacional de Piura Facultad de Medicina Humana Área Clínico Quirúrgica MEDICINA II 1. 2. Hospital Servicio Cama Condición : : : : ANAMNESIS Ø Tipo de interrogatorio : Ø Fecha de anamnesis : Ø Hora : Ø Fuentes : FILIACIÓN Ø Apellidos y Nombres : Ø Edad : Ø Sexo : Ø Raza : Ø Ocupación : Ø Estado civil : Ø Lugar de nacimiento : Ø Fecha de nacimiento : Ø Domicilio : Ø Lugar de procedencia : Ø Religión : Ø Grado de instrucción : Ø Fecha de ingreso : Ø Hora de ingreso : Ø Modo de ingreso : Ø Persona responsable : 3. ENFERMEDAD ACTUAL 3.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES : 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. TIEMPO DE ENFERMEDAD TIPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO : : : : 3.6. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD: 3.7. Datos negativos: 3.9. FUNCIONES BIOLÓGICAS Ø Apetito : Ø Sed : Ø Orina : Ø Deposiciones: Ø Variaciones del peso: 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO Ø Condición económica: § Ingreso mensual familiar aproximado: 4.2. DE LA VIVIENDA Ø Tiempo de permanencia en la residencia actual: Ø Material : Ø Servicios : Ø Número de habitaciones : Ø Número de habitantes : Ø Contacto con animales : Ø Exposición a tóxicos : Ø Residencias anteriores 4.3. : ALIMENTACIÓN Ø Lugar de alimentación : Ø Calidad : Ø Horario : Desayuno Almuerzo Cena : : : Ø Intolerancias alimentarias : Ø Apetito habitual : 4.4. HÁBITOS Ø Hábitos de sueño : Ø Distribución del tiempo : Ø Deportes : Ø Pasatiempos : Ø Consumo de alcohol : Ø Consumo de tabaco : Ø Drogas ilegales : Ø Automedicación : 5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS 5.1. ANTECEDENTES PRENATALES Ø Patología en la gestación: 5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES Ø Tipo de parto : Ø Edad gestacional : Ø Lactancia : Ø Lenguaje : Ø Marcha : Ø Grupo sanguíneo : Ø Factor Rh : Ø Inmunizaciones : 5.3. ANTECEDENTES SEXUALES Ø Inicio de vida sexual : Ø Numero de parejas : Ø Método anticonceptivo : 6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS : 6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Ø Difteria : Ø Escarlatina : Ø Parotiditis : Ø Roséala : Ø Rubéola : Ø Sarampión : Ø Tos ferina : Ø Varicela : Ø Hepatitis : Ø Tifoidea : Ø Brucelosis : 6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS: Ø Genitourinario : Ø ACV : Ø Diabetes : Ø Hipertensión arterial : Ø Hipercolesterolemia : Ø Artritis Reumatoide : Ø Tifoidea : Ø TBC : Ø Dengue : Ø Paludismo : Ø Asma : Ø Hepatitis : Ø Parasitosis : Ø Ulcera Gástrica : Ø Diverticulitis : Ø Polipos : INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: TRAUMATISMOS ALERGIAS TRANSFUSIONES INTOXICACIONES HOSPITALIZACIONES PREVIAS : : : : : 6.4.ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Ø Abuelos (as): Ø Padre : Ø Madre : Ø Hermanos: 7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS 7.1. SÍNTOMAS GENERALES Apetito : Sed : Fiebre : Escalofríos : Astenia : Malestar General: Diaforesis : Prurito : 7.2. PIEL Y ANEXOS Cambios color : Cambios de textura : Cambios de humedad : Prurito : Petequias : Púrpura : Equimosis : Lesiones primarias o lesiones secundarias: Cambios en piel y uñas : 7.3. LINFÁTICOS: Linfadenomegalias: 7.4. CABEZA: Cefalea : Mareos : 7.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS Dolor : Visión alterada : Diplopía : Fotofobia : Prurito : Lagrimeo : Exoftalmos : Pterigion : OÍDOS Dolor : Disminución de capacidad auditiva: Acufenos : Secreciones : NARIZ Obstrucción nasal : Secreción : BOCA Ulceraciones Gingivorragia Dolor : : : 7.6. CUELLO Dolor Tumoraciones Bocio : : : 7.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR 7.8. Dolor torácico : Tos : Esputo : Hemoptisis : Expectoración : Disnea : Ortopnea : Cianosis : Palpitaciones : Soplos cardíacos: Edemas : Cambios en la presión arterial: Cambios de color y temperatura en las extremidades: Claudicación intermitente: APARATO DIGESTIVO Dolor abdominal: Disfagia : Regurgitación : Pirosis : Náuseas : Vómitos : Flatulencias : Estreñimiento : Diarrea : Hematemesis : Melena : Sangrado rectal : Prurito anal : Emisión de parásitos: Ictericia : Ascitis : 7.9. APARATO URINARIO Dolor lumbar : Oliguria : Poliuria : Nicturia : Disuria : Polaquiuria : Micción imperiosa : Cambios de color de la orina: Retardo en la micción: Retención urinaria : Incontinencia : 7.10.APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO Dolor óseo : Dolor muscular : Dolor articular : Debilidad muscular : Deformidad articular : 7.11. SISTEMA NERVIOSO Cambios de conducta : Alteraciones de la memoria : Alteraciones del juicio : Alteraciones del sueño : Alteraciones del carácter : Sincope : Perdida de la conciencia : Coma : Convulsiones : Paresias o parálisis : Alteraciones de la conciencia: 8. EXAMEN FÍSICO 8.1. SIGNOS VITALES: Temperatura Presión arterial FR FC Pulso Talla Peso IMC : : : : : : : : 8.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE 8.2.1. Apariencia General: 8.2.2. Estado Mental: 8.3. PIEL Y ANEXOS Piel y mucosas: Pelos y vello: Tejido celular subcutáneo: Uñas: 8.4. GANGLIOS LINFÁTICOS: EXAMEN FÍSICO REGIONAL 8.5. CABEZA CABEZA Y CRÁNEO: CARA: 8.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS Cejas, pestañas y párpados: Globos Oculares: Conjuntivas: Escleróticas: Iris: Pupila: Fondo de Ojo: NARIZ: OREJAS: BOCA * Labios: * Mucosa oral: * Lengua: * Dientes: 8.7. CUELLO 8.8. TÓRAX 8.9. PULMONES 8.9.1. Inspección: 8.9.2. Palpación: 8.9.3. Percusión: 8.9.4. Auscultación: 8.10. CARDIOVASCULAR 8.10.1. Inspección 8.10.2. Palpación Exploración arterial o Radial : o Poplíteo: o Pedial: Exploración venosa 8.10.3. Percusión 8.10.4. Auscultación 8.11. ABDOMEN 8.11.1 Inspección 8.11.2 Auscultación 8.11.3 Palpación: 8.11.4 Percusión: 8.12. GENITO URINARIO 8.12.1. Puño percusión lumbar: 8.12.2 Exploración de puntos renoureterales: 8.12.3. Palpación renal: 8.13. OSTEOMIOARTICULAR 8.13.1 Columna vertebral: 8.13.2 Huesos: 8.13.3 Músculos: 8.14. SISTEMA NERVIOSO 8.14.1CONCIENCIA 8.14.2 MEMORIA Fijación : Memoria inmediata : Memoria anterógrada : Memoria retrógrada : 8.14.3 EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES: Lenguaje: o Compresión del lenguaje : o Expresión oral : o Lenguaje escrito : o Lenguaje extraverbal : 8.14.4 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL I Par : II par: III, IV y VI: Par V: Par VII: Par VIII, porción coclear: Par VIII, porción vestibular: Par IX: Par X: Par XI: Par XII: 8.14.5 FUNCION MOTORA Fuerza muscular: Tono muscular: Movimientos involuntarios: o Convulsiones : o Calambres : o Fasciculaciones : o Tics : o Movimientos coreicos: o Atetosis : o Temblores : o Mioclonias : o Distonias : Reflejos: Osteotendinosos o profundos: Cefálicos: Orbicular de los parpados: Maseterino: Miembro superior: Bicipital (C5, C6): Miembro inferior: Rotuliano o patelar (L2, L3, L4): Aquíleo (S1): Cutáneos o superficiales Faríngeo o nauseoso: Cutaneoabdominales: Cremasteriano (u homólogo en la mujer): Babinski: 8.14.6 FUNCION SENSITIVA Superficial: - Táctil : - Dolorosa: - Térmica : Profunda: - Barestesia : Barognosia: Palestesia : Batiestesia : 8.14.7 COORDINACIÓN ESTÁTICA, DINÁMICA Y MARCHA Coordinación estática : Coordinación dinámica: Marcha: 8.14.8 SIGNOS MENINGEOS Rigidez de nuca : Signo de Kerning : Signo de Brudzinski: DATOS ANTECEDENTES SINTOMAS SIGNOS 1- A 2- B 3- C 4- D 5- E SINDROMES PLAN DIAGNOSTICO DX PRESUNTIVO PLAN TERAPEUTICO DX DIFERENCIAL