INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO CICLO: X ROTACION: UROLOGIA DOCENTE: Dr. Carlos Bocanegra 2019- II INTRODUCCION • Una de las patología infecciosas mas frecuentes • en la comunidad como en el ámbito hospitalario. • 50% de mujeres afectadas al menos una vez en su vida • Poco frecuente en hombres de 20 a 50 años. • Incidencia aumenta con la edad. CLASIFICACIÓN • 2011 la European Association of Urology (EAU) • Sistema de clasificación ORENUC. • Se basa en: • Presentación clínica de la ITU • Categorización de los factores de riesgo • Disponibilidad de terapia antimicrobiana apropiada • En vigencia Guía 2017 de la EAU. ITU NO COMPLICADAS • ITU aguda, esporádica o recurrente inferior. • Cistitis sin complicaciones • ITU superior • Pielonefritis no complicada. • Limitado a mujeres • • • • • Premenópausicas No embarazadas Sin anomalías anatómicas Sin anomalías funcionales Sin comorbilidades ITU COMPLICADAS • Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos. • Predispone al paciente a un infección persistente o recurrente o al fracaso del tratamiento. • Frecuentemente en ancianos con problemas que requieran colocación de dispositivos urinarios • Comprende desde cistitis complicada hasta urosepsis con choque séptico. ITU COMPLICADAS • ITU con mayor probabilidad de complicaciones: • • • • • • • Hombres Mujeres embarazadas Pacientes con anomalías anatómicas Pacientes con anomalías funcionales del tracto urinario Catéteres urinarios permanentes Enfermedades renales Enfermedad inmunosupresoras concomitantes ITU RECURRENTES • Recurrencias de ITU no complicadas y/o complicadas. • Al menos 3 episodios al año • 2 episodios en los últimos seis meses • Ambos demostrados por cultivos. ITU NOSOCOMIAL • Infección urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalización sin evidencia de infección • Asociada a algún procedimiento invasivo • Paciente con catéter urinario. ITU BAJA • Colonización bacteriana a nivel de uretra y vejiga • Asociada a la presencia de síntomas y signos urinarios como: • Disuria • Polaquiuria • Turbidez • Olor fétido de la orina. • Incluye a la cistitis y uretritis. ITU ALTA • Presencia de signos y síntomas de ITU baja • Asociada a colonización bacteriana a nivel ureteral y del parénquima renal • Con signos y síntomas sistémicos como: • Escalofríos • Fiebre • Dolor lumbar • Náuseas y vómitos. • En este grupo se encuentran las pielonefritis. INCIDENCIA • Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos de ITU por año. • En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU. En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU • Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales • 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) • 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección, con un riesgo diario de 5%. • La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos. ETIOLOGIA • En más del 95% de los casos, un único microorganismo es el responsable de la ITU. • El agente etiológico más frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 75% a 80% de casos • El 20% a 25% restante incluye microorganismos como: • Staphylococcus saprophyticus • Proteus mirabilis • Proteus vulgaris • Klebsiella sp. • Streptococcus faecalis • Pseudomonas aeruginosa • Los pacientes sondados suelen presentar infecciones polimicrobianas. • Hongos, como Candida sp., suelen ser encontrados en: • • • • pacientes diabéticos inmunosuprimidos pacientes que están recibiendo antibióticos de amplio espectro En pacientes inmunodeprimidos pueden ser aislados Aspergillus o Criptococcus en orina CRITERIOS DIAGNOSTICOS BACTERIURIA SINTOMATICA Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: • Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: • fiebre (> 38ºC) • Tenesmo ◦ Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: ◦ fiebre (> 38ºC) ◦ Tenesmo ◦ Polaquiuria ◦ Disuria • Polaquiuria ◦ dolor suprapúbico, • Disuria ◦ más cualquiera de los siguientes: • dolor suprapúbico ◦ Nitratos o leucocito-estearasa positivo. • cultivo de orina con ≥ 100.000 UFC/mL con no más de dos especies de organismos. ◦ Piuria > 10 leucocitos/mL. ◦ Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. ◦ Dos urocultivos con > 1.000 UFC/mL del mismo germen. ◦ Urocultivo con ≥ 100.000 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada. BACTERIURIA ASINTOMATICA • Paciente asintomático • • • • • Ausencia de fiebre Tenesmo Polaquiuria Disuria dolor suprapúbico • Al que se le detecta una concentración bacteriana ≥ 100.000 UFC/mL con no más de una o dos especies de microorganismos. INFECCION DE OTRAS REGIONES • Fiebre (> 38ºC) • Dolor • Hipersensibilidad local (puño percusión lumbar, masaje prostático) • Aislamiento por cultivo o visualización por tinción Gram de microorganismos a partir de biopsias o aspirados, a excepción de la orina, de los tejidos u órganos del tracto urinario con sospecha de estar afectados. En los diagnósticos habituales se recomienda hacer: • La anamnesis de la patología, • Una exploración física • Análisis de orina con tiras reactivas para identificar: • Leucocitos • Glóbulos rojos • nitritos. La presencia de leucocitos en orina se considera indicador fiable de ITU. Se recomienda la realización de urocultivo en los siguientes casos: • Sospecha de pielonefritis aguda • Síntomas que no se resuelven o reaparecen tras 2 a 4 semanas de haber completado el tratamiento • Mujeres que presentas síntomas atípicos • Mujeres embarazadas TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Objetivo • Desaparecer la sintomatología • Erradicar las bacterias del tracto urinario En las ITU no complicadas el tratamiento se inicia generalmente en forma empírica seleccionando el antibiótico según la sensibilidad local de E. coli. TTO. Para ITU NO COMPLICADA • Comprenden episodios de cistitis aguda y pielonefritis aguda. • Se recomienda tratamiento empírico vía oral de dosis única o de curación corta (3-5 días) MUJERES: De elección: fosfomicina trometamol 3g dosis única Alternativa: Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg/12h durante 3 días Trimetoprim 200 mg/12h durante 5 días Nitrofurantoina 100mg/12h durante 5 días EMBARAZADAS: Debe realizarse de manera sistemática un urocultivo y tratarse en caso de bacteriuria significativa, sintomática o no. La detección y tratamiento son fundamentales, se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda y sepsis. Tratamiento similar a ITU no complicada • Trimetoprim: no en el primer trimestre. • Sulfonamidas: no en el ultimo trimestre VARON: • Varones con ITU agudas no complicadas: • Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg/12 horas durante 7 días • Quinolona como Ciprofloxacino 500 mg/ 12 durante 7 días • Varones con ITU e infección prostática concomitante: • Se recomienda 2 semanas de tratamiento con una fluoroquinolona o cotrimoxazol a fin de erradicar la infección de la próstata. ITU RECURRENTE EN MUJERES Se clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones. • Recidiva • Tratamiento según antibiograma durante mínimo 7 días y máximo 14 días. • El estudio de la vía urinaria no esta indicado salvo que aparezca una segunda recidiva. • Reinfección • R. infrecuentes: <3 episodios en un año, tto. De la cistitis simple no complicada • R. frecuentes: 3 o mas por año, se debe tratar el episodio actual y luego dosis profiláctica de antibióticos durante 6 a 12 meses a dosis bajas por la noche. • Fosfomicina trometamol 3g cada 10 días • Embarazadas: cefalexina 125-250 mg/día o cefaclor 250 mg/día TTO. PARA ITU COMPLICADA • Generalmente se recomienda el tratamiento durante 7 – 14 días, pero la duración debe estar relacionada con el tratamiento de la anormalidad. • Los pacientes con ITU complicada con síntomas sistémicos que requieran hospitalización deben comenzar con tratamiento intravenosa: • Amoxicilina mas aminoglucósido • Cefalosporina de segunda generación mas aminoglucósido • Cefalosporina de tercera generación intravenosa. BACTERIURIA ASINTOMATICA • No esta indicado el tratamiento sin presencia de síntomas en pacientes como: • Mujeres en edad fértil • No embarazadas • Diabéticos • Ancianos • Trasplantados • Pacientes sondados ITU EN PACIENTE SONDADO • El paciente esta estable, no hay sospecha de microorganismos resistentes: • Cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 1g/24h o cefotaxima 1g/8h) • Levofloxacino 250-500 mg/24h • Si el paciente no esta estable o se sospecha de multiresistencias • Ceftazidima 1g/8h • Cefepima 1g/12h • Si aparecen microorganismos Gram positivos: • vancomicina BIBLIOGRAFIA • 1. Guideline in Urological Infections 2017. European Association of Urology. Disponible en : http://uroweb.org/guideline/urological-infections/#3 • 2. Guia de terapéutica antimicrobiana del área Aljarafe. Actualizacion 2017. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/gui aTerapeuticaAljarafe/guía/viewApartado_pdf.asp?idApartado=337 • 3. Gonzales Monte E. Infecciones de tracto urinario. Hospital Universitario 12 de Octubre. Agosto 2016. Madrid. • 4. Suarez Pita M. Manual de diagnostico y terapéutica clínica. Hospital 12 de Octubre. 8 Edicion. 2016. • 5. Alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nitrofurantoina. Julio 2016 Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seg uridad/2016/NI-MUH_FV_16-nitrofurantoina.htm GRACIAS
