FORMULARIO ESCRITO ARTÍCULO 119 DEL CÓDIGO TRIBUTARIO Ciudad ___________________, día ________ de ___________________________ del ____ Señor Director Zonal / Provincial del Servicio de Rentas Internas Presente.- Yo, ____________________________________________, con RUC, cédula de ciudadanía o pasaporte No. _________________________, por mis propios y personales derechos o por los que represento de _________________________________________________, con RUC, cédula de ciudadanía o pasaporte No. _____________________, con domicilio tributario en la ciudad de __________________ , comparezco ante su autoridad de conformidad con lo dispuesto en los artículos 122 y 123 del Código Tributario, y solicito se sirva atender el (los) presente (s) reclamo (s) generado (s) de la (s) declaración (es) del Impuesto a la Renta presentada (s), tomando en cuenta las siguientes consideraciones: FUNDAMENTOS DE HECHO Comparezco indebido ante su autoridad pago con en el fin de solicitar el valor de $__________________________pago solicitud exceso de devolución del impuesto _______________________________________correspondiente al período fiscal __________________________, en razón de los fundamentos relatados a continuación. FUNDAMENTOS DE DERECHO De conformidad con lo dispuesto en el/los artículos______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ PETICIÓN CONCRETA _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 1 de 2 DECLARACIÓN (S) OBJETO DE LA SOLICITUD NO. DE SERIE (ADHESIVO CONSECUTIVO) FECHA DE DECLARACIÓN Con estos antecedentes solicito se realice la devolución de los valores pagados indebidamente o en exceso a través de: Nota de crédito desmaterializada DATOS PARA ACREDITACIÓN Acreditación en cuenta bancaria NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA NÚMERO DE TIPO DE AHORROS CUENTA CUENTA CORRIENTE NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA (Como se encuentra registrado en la institución financiera) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN C.C. / RUC / PASAPORTE DEL TITULAR DE LA CUENTA (Como se encuentra registrado en la institución financiera) Solicito que la primera opción de notificación de los documentos emitidos por la Administración Tributaria referentes a la presente solicitud, sean en mi buzón electrónico de la opción "Servicios en línea" ubicada dentro del portal web institucional www.sri.gob.ec, de conformidad con el "Acuerdo de Responsabilidad y Uso de Medios Electrónicos". En caso de no poder ser notificado electrónicamente, solicito que las notificaciones respecto de mi solicitud sean efectuadas en: Casillero Judicial No. ________________ del Palacio de Justicia de la Ciudad de ___________________ Dirección domiciliaria o tributaria TELÉFONO CELULAR E-MAIL DIRECCIÓN CIUDAD PARROQUIA BARRIO DOMICILIARIA O SECTOR CALLE PRINCIPAL INTERSECCIÓN TRIBUTARIA CASA Nº LOTE Nº EDIFICIO REFERENCIA DE UBICACIÓN Atentamente, ………………………………......................... (Firma del Representante Legal o apoderado) (Nombre del Representante Legal o apoderado) (Número de cédula o pasaporte) 2 de 2