neumonia-nosocomial

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Definiciones.
O Neumonía nosocomial.
O La que ocurre más de 48 horas después de la hospitalización y
que no se encontraba en período de incubación antes del ingreso;
o se produce 2 semanas después del alta
O Neumonía asociada a ventilador.
O La que se produce más de 48 horas después de la intubación
endotraqueal.
O Neumonía asociada a cuidados médicos
extrahospitalarios.
O Considerada desde 30 días antes de producirse la neumonía.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU
O Es la segunda infección nosocomial más frecuente.
O Asociada a una alta morbilidad y mortalidad entre 30 y
70%.
O El 50% de los antimicrobianos indicados en la UCI son
utilizados en NAV.
O Aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 días.
O Se gastan 40,000 dólares de más por paciente.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU
O Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000 ingresos.
O Entre 6 a 20 veces más en pacientes conectados a
ventilador mecánico.
O La Neumonía Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y
27% en los pacientes intubados.
O El 90% de las neumonías nosocomiales son NAV.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Patogenia
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Etiología
O Las bacterias causan la mayoría de la NAH, NAV: bacilos
gramnegativos como pseudomonas aeruginosa,
klebsiella pneumoniae, acinetobacter sp; grampositivos
como EAMS y EAMR.
O Son polimicrobianas cerca del 40%, especialmente las
asociadas al SDRA.
O Los microorganismoa anaerobios son poco frecuentes.
O Los virus y hongos tienen muy baja incidencia en
pacientes inmunocompetentes.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Manifestaciones clínicas
O Infiltrados pulmonares.
O Secreción traqueobronquial purulenta.
O Fiebre.
O Incremento en la frecuencia ventilatoria.
O Nuevas alteraciones auscultatorias.
O Hipoxemia, etc., (gasometría).
O Leucocitosis.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo
O Hacer el diagnóstico de neumonía.
O Conocer la incidencia y resistencia de
microorganismos en la comunidad, en el hospital y
en la sala.
O Identificar la presencia o ausencia de factores de
riesgo de microorganismos multirresistentes.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo
O Cultivo cuantitativo de la secreción traquiobronquial:
O Requiere que haya mas de 25 leucocitos y menos de 10
células epiteliales por campo.
O Tinción de Gram.
O Más de 105 𝑈𝐹𝐶 𝑚𝑙.
O Cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio
inferior:
O
O
O
O
Por medio de una sonda introducida hasta los bronquiolos.
Por broncoscopia y lavado bronquioalveolar
Mas de 103 𝑈𝐹𝐶 𝑚𝑙.
Tinción de Gram.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Otros diagnósticos a considerar y diferenciar
O Síndrome de insuficiencia cardíaca.
O Atelectasia pulmonar.
O Embolia Pulmonar.
O Síndrome de dificultad respiratoria, (SDRA).
O Hemorragia pulmonar.
O Reacción pulmonar a drogas y radiación.
O Patologías pulmonares crónicas.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
EMBOLIA PULMONAR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
SDRA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGOS DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN
NEUMONIAS NOSOCOMIAL, ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO Y EN
CASAS DE SALUD
O
Uso de antimicrobianos en los últimos 30 días.
O
Paciente hospitalizado durante 5 días o más.
O
Pacientes con neumonía y SDRA.
O
Pacientes con neumonías provenientes de casas de salud.
O
Alta incidencia de microorganismos resistentes en la comunidad, en el hospital
o sala hospitalaria.
O
La NAH y NAV que se presentan después del 5º día.
O
Pacientes inmunodeficientes o en tratamiento inmunosupresor.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
RESPUESTA DESFAVORABLE A LA TERAPÉUTICA
Posibilidades:
Error etiológico
Error diagnóstico:
Patógenos multirresistentes:
Atelectasia o embolia pulmonar
bacterias, mycobacterias, virus,
Insuficiencia cardíaca
hongos.
Hemorragia pulmonar
Terapéutica equivocada
SDRA
Complicaciones:
Empiema o absceso pulmonar.
Infección extrapulmonar.
Fiebre por drogas.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo
O Iniciar la terapéutica antimicrobiana a la brevedad.
O Tomar Rx. de tórax todas las veces que consideremos necesarias
O Obtener cultivos cuantitativos del tracto respiratorio.
O Indicar 2 hemocultivos.
O Cultivos de líquido pleural.
O No indicar profilaxis antimicrobiana.
O Eliminar a los antimicrobianos no necesarios, en base al cultivo y la
respuesta clínica.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES
SIN RIESGOS PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
O Streptococcus pneumoniae
O Haemophilus influenzae
O Staphylococus meticilino sensible
O Escherichia coli
O Klebsiella pneumoniae
O Enterobacter sp.
O Proteus sp.
O Serratia marcescens
ceftriaxona
o levofloxacino
o moxifloxacino
ampicilina/sulbactam
o
ertapenem
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA
MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
O
O
O
O
O
Patógenos anteriores
más:
Pseudomonas aeruginosa.
Klebsiella pneumoniae (BLEE)
Acinetobacter sp.
cefalosporinas antipseudomonas
+
carbapenémicos antipseudomonas
o
piperacilina/tazobactam + fluorquinolonas antipseudomonas.
O Staphylococcus aureus MR
linesolid o vancomicina.
O Legionella pneumóphila
Claritomicina o azitromicina o
moxifoxacina o levofloxacina
NEUMONIA NOSOCOMIAL
PRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII
Antimicrobianos utilizados:
O Carbapenémicos, (imipenen y meropenen)
O Colistin.
O Tigeciclina.
O Rifampicina.
O Sulbactam.
O Amikacina y tobramicina
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento
O La neumonías producidas por pseudomonas aeruginosa se tratan
con 2 antimicrobianos antipseudomónicos y por 14 días o más.
O Algunas cepas de pseudomonas solo son sensibles a polimixina B.
O El Acinetobacter sp., es sensible a carbapenémicos, sulbactam,
colistina y polimixina B y rifampicina.
O La bulkholderia cepacia generalmente es sensible a
carbapenémicos y ceftazidima.
O El estafilococo meticilinorresistente se trata con vancomicina y
linesolid.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento
O Las enterobacteraceas productoras de BLDEE, se tratan con
carbapenémicos o aminoglucósidos. Las cefalosporinas no tienen
acción terapéutica.
O En bacterias multirresistentes que no han respondido ala terapia
IV., puede agregarse un aminoglucósido o polimixina B inhalados.
O Si se trata de un EAMR, en paciente con insuficiencia renal, se
prefiere el linesolid a la vancomicina, en especial asociado a un
aminoglucósido.
O La cándida albicans, frecuentemente aislada en la secreción
traqueobronquial, no produce neumonía en los pacientes
inmunocompetentes.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
DOSIS IV DE ANTIMICROBIANOS, TERAPIA EMPÍRICA,
CONTRA POSIBLES MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES.
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Cefepime.
Ceftazidime.
Imipenen.
Meropenen.
Piperacilina/tazobactam.
Gentamicina.
Amikacina.
Tobramicina.
Levofloxacina.
Ciprofloxacina.
Vancomicina.
Linezolid..
1 a 2 g cada 8 o 12 hrs.
2 g cada 8 hrs.
500 mgs cada 6 hrs o 1g cada 8 hrs.
1g cada 8 hrs.
4.5g cada 6 hrs.
7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
20 mgs./kg de peso cada 24 hrs.
7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
750 mgs. cada 24 hrs.
400 mgs. cada 8 hrs.
15 mgs/kg de peso cada 12 hrs.
600 mgs. cada 12 hrs.
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GUIAS TERAPEUTICAS
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REFERENCIAS
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