Neumonia Introducción Neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con... •

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Neumonia
Introducción
• Neumonia es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso
variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el
intersticio circundante.
• La intensidad y el tipo de compromiso depende del agente etiolgico, edad del paciente y condicin
inmunolgica
Factores predisponentes
• Estrato socioeconmico bajo
• tabaquismo familiar.
• prematurez
• hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones intrahospitalarias.
• otros factores: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao, incoordinacin
farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin
Factores de riesgo y su puntaje, de morir por neumonia
• malformaciones congnitas 11
• tabaquismo aterno 6
• hospitalizacin anterior 6
• desnutricin 5
• baja escolaridad 4
• bajo peso de nacimiento 3
• lactancia materna insuficiente 3
• madre adolescente 2
• SBOR 2
Epidemiología
• Dependiendo de la edad y de las características del paciente se encontrarán diferentes etiologías y
signos al examen físico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnóstico e inicio de
tratamiento precoz.
• segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales
• 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida.
Fisiopatología
• La va de llegada y diseminacin del agente en la mayora de las veces es canalicular, broncognica
descendente.
• El trofsmo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos
histolgicos; en stos cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal
responsable de la infeccin.
• En las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofaringea.
Mecanismos de defensa
1
• filtracin de partculas en las fosas nasales
• prevencin aspiracin por reflejos de la glotis
• reflejo de tos
• expulsin de microorganismos cilios, secresiones
• ingestin de bacterias por macrofagos alveolares
• neutralizacin de bacterias por inmunoglobulinas
• transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico.
Diagnstico
• sopecha clnica, caracterizada por prdromo de infeccin respiratoria alta, con progresin a fiebre,
rechazo alimentario y compromiso del estado general y retraccin quejido y taquipnea, incluso con
aleteo nasal . en los menores de tres meses hay sntomas y signos inespecficos y con mayor
frecuencia se asocias a signos de insuficiencia respiratoria. En prescolares y escolares es posible
encontrar los signos y sntomas clsicos.
• Diagnstico de certeza se obtiene mediante radiografa de torax, pero no de etiologa. Los hallazgos
van desde tenues infiltrados confluentes uni o multifocales hasta la condensacin clsica.
Sugieren neumonia de etiologa viral
• Concomitancia de SBO
• Fiebre en general de poca cuanta
• Contacto de virosis rfespiratoria intrafamiliar o sala cuna
• SBO determina gravedad
• Sin condensacin franca generalmente
• Hemograma de predominio linfoctico
• PCR <40mg/L
• Rx trax hiperinsuflacin, aumento de trama intersticial, onfuencias y relleno alveolar a focos
mltiples y pequeos, concomitancia de atelectasias principalmente de lbulo medio y lbulo
superior derecho
Sugieren etiologa bacteriana
• fiebre alta
• estado txico general
• sin SBO
• condensacin pulmonar y eventual compromiso pleural
• gravedad determinada por la extensin de la condensacin o de otros focos spticos
• hemograma con neutrofilia y desviacin izquierda
• PCR >60mg/L
• Rx trax condensacin nica o multilobular y eventual compromiso pleural o abscedacin.
Estudio
• Aspirado nasofarngeo para inmunofluorescencia indirecta (IFI)
• Hemograma vhs
• Protena C reactiva
• Hemocultivos 3
• Cultivo de espectoracin (cel epiteliales<10 y PMN >25)
Clasificación
2
• Bacteriana
• Viral
Neumonia bacteriana, clasificación
• Neumonia del RN
• Neumonia de la comunidad simple
• Neumonia grave del primer trimestre
• Neumonia supurada: empiema y absceso
• Neumonia aspirativa
• Sindrome coqueluchoídeo
Neumonia viral: producida por virus respiratorios propiamente tales
• VRS
• virus parainfluenza (tipos 1 2 3)
• virus influenza (tipos A B)
• adenovirus (tipos 1−5, 7, 14, 21)
• rinovirus
• enterovirus
• coronavirus
Neumonia viral: producida por virus no respiratorios
virus herpes
• varicela−zóster
• epstein−barr
• citomegalovirus
otros
• sarampión
• rubeola
Diagnóstico diferencial de las neumonias
• sbo con atelectasias
• insuficiencia cardiaca congestiva
• infarto pulmonar
• enfermedad pulmonar crónica
• aspiración recurrente
• anomalías anatómicas
• tuberculosis pulmonar
Indicaciones de hospitalización
• menor de tres meses
• cianosis
• dificultad respiratoria importante, estado tóxico
• derrame pleural
• apneas
3
• falla de tratamiento ambulatorio
• sospecha de compromiso hemodinámico
• sospecha de etiología estafilocócica o H. influenza
• problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.
Principios de tratamiento
• Manejo general
• Tratamiento específico
Manejo general
• hidratación adecuada
• aporte calórico adecuado
• disminuir el gasto calórico y en consumo de oxígeno
• optimizar la mecánica ventilatoria
Tratamiento específico de las neumonías virales
• no hay disponible antivirales eficaces y seguros en general (excepto en herpesvirus)
• manejo adecuado de SBO y prevención/diagnóstico precoz de la insuficiencia respiratoria
Tratamiento específico de neumonías bacterianas
• agente etiológico depende de la edad, condición fisiológica y factores predisponentes
• Neumonia del RN
• Agentes del canal. Sospechar estáfilococo en presencia de lesiones cutáneas.
• Ampicilina y gentamicina en dosis habituales de RN.
• Cloxacilina y gentamicina en caso de sopechar estáfilococo
Neumonia de la comunidad simple
• elección: amoxicilina 75 a 100mg/kg/día fraccionada cada 8 horas pos 7 a 10 días. Dosis máxima
2grs/día
• alternativa iniciar penicilina sódica 200.000 ui/kg/día fraccionada cada 6 horas para uso intravenoso o
cada 8 horas para uso intramuscular, dosis máxima 20 millones/día. En 48 horas se puede continuar
con amoxicilina en la dosis antes descrita, hasta completar 7 a 10 días.
• Ante sospecha de micoplasma o clamidia: eritromicina 50mg/kg/día, fraccionada cada 6 a 8 horas
durante 14 días, dosis máxima 2grs/día. Alternativa (en mayores de 6 meses) claritromicina
15mg/kg/día, fraccionada cada 12 horas, durante 14 días, dosis máxima 1gr/día.
Neumonia grave del primer trimestre
• Cloxacilina 200mg/kg/día iv fraccionada cada 6 horas iv, dosis máxima 12grs + cefotaxima 100 a
200mg/kg/ día fraccionada cada 8 o 6 horas, dosis máxima 6 grs/día. Ambos por 10 a 14 días. En
escolar adicionar macrólido hasta confirmar etiología.
Neumonia supurada empiema
• Penicilina sódica 300.000 a 400.000 ui/kg/día iv, fraccionada cada 6 horal, máximo 20.000.000/día,
durante 10 a 14 días.
4
• Drenaje pleural mediante tubo, a trampa simple, sin aspiración contínua
Neumonia supurada absceso pulmonar
• no drenar
• cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día fraccionada cada 8 o 6 horas, máximo 6grs/día, durante 14 a 21 días
+ cloxacilina 200 mg/kg/día fraccionada cada 6 a 8 horas iv, máximo 12 grs/día durante 21 días, luego
100mg/kg /día cada 8 horas vía oral, hasta completar 8 a 12 semanas (en caso de demostrar
estáfilococo o de no demostrar otro agente).
Neumonia aspirativa
• clindamicina 50 mg/kg/día iv cada 8 horas + gentamicina 5mg/kg/día cada 8 horas durante 10 a 14
días, en caso de compromiso pleural, reemplazar por cefotaxima 100 a 200 mg/kg/día.
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