Morfología del drenaje del Humor Acuoso.Dr E. Maul P 2014. Tomás Barrueto. Introducción: El HA representa el 5% del total del agua del globo ocular. Primero drena a la camara posterior y luego, a través de la pupila, pasa a la cámara anterior. El volumen de la CA es de 250 µl y de la CP es 60 µl. La formación de HA ocurre a razón de 2,16µL/min. El Turnover de volumen de CA es de aproximadamente 1%/min. El HA está compuesto en un 99.69% de agua. Tiene 50 mg/Lt de proteínas (2/3 albúmina y 1/3 globulinas), y se comporta igual al LCR y diferente a la sangre (6000 mg/Lt de proteínas). Estas proteínas se incrementan con la inflamación del segmento anterior. Distribución HA: • Cámara anterior (limite anterior endotelio corneal, posterior el diafragma iridocristaliniano, y por la periferia el ángulo iridocorneal) • Cámara posterior. Funciones del HA: 1. Mantener esfericidad del ojo y sus propiedades ópticas. 1 2. Provee oxigeno, nutrientes y remoción de basura metabólica 3. Provee de antioxidantes (ej. ascorbato) Producción del HA: Ocurre en los procesos ciliares, que son parte de los cuerpos ciliares, que parten del surco ciliar hacia posterior hasta la Ora Serrata. Hay aprox 300 procesos ciliares. Formación del HA: 1. ATPasa: Está en el epitelio ciliar NO pigmentado, que bombea sodio a la cámara posterior. 2. Anhidrasa carbónica: También en el epitelio NO pigmentado y sintetiza bicarbonato. 3. Cloro y bicarbonato siguen al sodio que ha pasado al otro lado de la barrera. 4. Por motivos osmóticos, el agua sigue a estos electrolitos. 5. Esto determina que el humor acuoso se produzca a 2.16uL/min. Procesos ciliares: Los procesos están revestidos de un doble epitelio. Una capa de epitelio pigmentado más profunda, y otra de epitelio no pigmentado más superficial. Al centro un eje conjuntivo-vascular que se conecta con el estroma, que contiene los capilares fenestrados, aportando gran flujo sanguíneo para la producción del HA. Abajo en amarillo se observa el músculo ciliar. Doble epitelio ciliar: Las uniones JC o zónulas ocluyentes que impiden el paso de sustancias, por lo tanto cualquier sustancia que llegue al intersticio no va a pasar por esta unión. Estas uniones JC constituyen el componente epitelial de la barrera hemato-acuosa. El HA es igual al LCR. La sangre tiene 6000mg/Lt de proteínas, el HA tiene 50mg/Lt. Esta gran diferencia está dada por esta zona impermeable al paso de sustancias. Estas dos capas epiteliales quedan mirándose entre sí por sus ápices, de modo que estas JC están en el lado apical de este epitelio ciliar no pigmentado. Otra estructura relevante son las uniones GAP Epitelio Ciliar Pigm/no Pigm, que se parecen a las uniones ocludentes, pero permiten libre tránsito de metabolitos entre la célula pigmentada y la no pigmentada (la pigmentada le aporta nutrientes a la no pigmentada). 2 La célula epitelial no pigmentada tiene una tremenda riqueza de organelos. Aquí es donde está la Na/K ATPasa y anhidrasa carbónica para formar el HA. Además del HA, aquí se forma la proteína FIBRILINA 1: ella compone la zónula del cristalino (entonces las 2 cosas importantes que secreta el ENP: HA y fibrilina 1). Una vez que está formado el humor acuoso, debemos ver el drenaje del mismo. Está en equilibrio con la producción. Esto determina la PIO: 16 +/- 5 mmHg (son 2 DS). Por eso la PIO normal es hasta 21 mmHg. Drenaje del HA • • Vía convencional: Angulo Iridocorneal Vía no convencional: Vía Uveoescleral Vía convencional.Está situada en el limbo y ocurre a razón de 2uL/min (sería casi suficiente para compensar la producción que ocurre a 2,16uL/min). El limbo contiene: • Trabéculo. • Canal de Schlemm. • Canales colectores (intraesclerales). • Venas acuosas (en la superficie). - Limbo anatómico: Se define por la inserción anterior de la conjuntiva sobre la córnea. - Limbo estructural o quirúrgico: Es una zona delimitada por 2 líneas virtuales. La anterior une el limbo anatómico con la terminación de la membrana de descemet, es decir la línea de Schwalbe. La línea posterior es una línea vertical que pasa por el vértice del ángulo. Este espacio mide aproximadamente 1 mm de extensión y por aquí se puede abordar la cámara anterior, por ejemplo con las válvulas. Trabéculo: - Anterior: Excede el límite anterior del canal de Schlemm, llegando hasta la línea de Schwalbe. Es NO filtrante, porque no hay Schlemm detrás. - Posterior: Se proyecta frente al canal de Schlemm. Es filtrante. Clínicamente esta distinción puede hacerse porque el trabéculo posterior suele ser más pigmentado. 3 Distintos componentes del trabéculo: - Trabéculas uveales: El más superficial hacia la cámara anterior. Se llama así porque estas trabéculas se proyectan hacia la banda ciliar (mientras que las trabéculas córneoesclerales se proyectan hacia la córnea por anterior y la esclera a posterior). Sus espacios trabeculares son de 75 um de diámetro, y se van estrechando hacia las trabéculas corneoesclerales. - Trabéculas córneo-esclerales: tiene los espacios más finos (ver foto). - Tejido yuxta-canalicular (Cribiform meshwork): es el tejido más profundo, el último escollo del HA antes de llegar al Schlemm. Antes se decía que era parte del trabéculo, pero se ha visto que no tiene espacios trabeculares, por lo tanto se cambió a tejido Y-C. Estas trabéculas son de un núcleo conjuntivo colágeno acelular, revestido por células endoteliales que tienen función fagocítica. De este modo se mantiene limpio el trabeculo para que el HA pueda fluir sin problemas. Los espacios trabeculares en general no ofrecen mucha resistencia al paso del HA. ¿Qué estructuras hay entre el último espacio trabecular y el lumen del canal de Schlemm? Esto es importante saberlo, porque aquí se determina la resistencia al paso de HA: 1. Tejido conjuntivo yuxtacanalicular: Matriz extracelular 2. Endotelio del canal de Schlemm 3. Mb Basal del endotelio del canal de Schlemm 4 1.- La MEC del tejido yuxtacanalicular está constituido por proteínas llamadas Matricelulares. Estas son específicas del tejido YC. Estas proteínas, se las nombraré solo para vuestro conocimiento: fibnronectina, laminina, SPARC, TS8-1, Versican, Miocilina, Cochlin, Tenascin, CS/HSPG, entre otras. Mediante la interacción de estas proteínas matricelulares se determina la fluidez/resistencia con la que el HA podrá pasar por el tejido YC. 2.- Contribución del Endotelio del Canal de Schlemm. Las células endoteliales tienen vacuolas transcelulares que miden entre 7 - 10 micras de diámetro (tan grande que cabe un GR completo). Además existen poros transcelulares de 0.1 - 3 micras de diámetro, y una persona normal tiene 1000 poros por mm2. 3.- La Mb basal del endotelio es discontinua. Vía Uveoescleral.Se llama así porque pasa entre esclera y úvea. Viaja hacia atrás donde el HA es reabsorbido por los plexos venosos uveales y posteriormente difusión hacia la superficie escleral. En esta vía el drenaje ocurre a razón de 0,69uL/min. Se ha visto que esta vía aumenta en casos de uveítis, por lo que se ha planteado que sería una vía accesoria que se haría cargo del drenaje en situaciones de insulto intraocular en presencia de mediadores inflamatorios. 5
