SECCIÓN II. GLAUCOMA Capítulo 10 Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con ciclofotocoagulación endoscópica Laura Manfreda Domínguez, Enrique López Sánchez, José Ferrando Marco, Vicente Chaqués Alepuz El cuerpo ciliar es una estructura circunferencial que protruye hacia el interior del ojo entre la ora serrata y el limbo. Representa la continuación hacia adelante de la coroides. El cuerpo ciliar está revestido por una doble capa de epitelio cúbico. La capa más profunda está muy pigmentada y corresponde a la continuación de la capa del epitelio pigmentario de la retina mientras que la capa más superficial no está pigmentada y representa la prolongación de la capa de fotorreceptores (fig. 1). El cuerpo ciliar quedará unido al ecuador del cristalino por medio del ligamento suspensorio que juega un papel fundamental en el proceso de la acomodación. La parte interna del cuerpo ciliar está formado básicamente por músculo liso. Desde el cuerpo ciliar expuesto al ángulo de la cámara posterior se proyectan varios pliegues epiteliales ramificados llamados procesos ciliares con ejes de teji- Fig. 1: Los procesos ciliares están revestidos por una doble capa de epitelio cúbico. La capa más profunda (aspa) está muy pigmentada y corresponde a la continuación de la capa del epitelio pigmentario de la retina. La capa más superficial no está pigmentada y representa la prolongación de la capa de fotorreceptores (flecha negra). Ejes de tejido de sostén ricos en capilares fenestrados (punta de flecha) (H-E x200). do de sostén ricos en capilares fenestrados. Estos procesos son los responsables de la producción continua de humor acuoso (1). La ciclofotocoagulación endoscópica (ECP) es el tratamiento con láser de diodo aplicado intraocularmente sobre los procesos ciliares mediante visualización endoscópica directa. Puede realizarse vía pars plana (combinada con lensectomía más vitrectomía) en ojos con glaucoma neovascular y hemorragia vítrea, o bien vía limbar en el mismo acto quirúrgico que la extracción de catarata (2). Su objetivo es la ablación del epitelio del cuerpo ciliar con el fin de disminuir la producción de humor acuoso. Las técnicas ciclodestructivas tienen una significativa tasa de complicaciones postoperatorias: inflamación intraocular intensa, dolor postoperatorio, hemorragia intraocular, desprendimiento coroideo, hipotonía y ptisis bulbi, por lo que están indicadas para el tratamiento de glaucomas refractarios en los que la cirugía filtrante ha fracasado y su aplicación se reserva a ojos con escaso potencial visual (3). Se ha sugerido que la ECP es un procedimiento más selectivo para la ablación del epitelio ciliar que la ciclofotocoagulación transescleral (TCP) (4), ya que la visualización directa de los procesos ciliares permite determinar de una manera precisa la localización y extensión del área a tratar, así como la máxima potencia y duración del tratamiento láser administrado, resultando menos destructivo para los procesos ciliares y tejidos adyacentes. El acceso endoscópico tiene altas tasas de éxito en el control de la presión intraocular (PIO), con una menor incidencia de complicaciones graves, por lo tanto puede resultar preferible a la técnica transescleral y tener cierta aplicación en ojos con buen potencial visual. Es importante conocer las alteraciones histopatológicas que producen ambos procedimientos, para una mejor interpretación de su eficacia clínica. 60 10. Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con ciclofotocoagulación endoscópica DIFERENCIAS ENTRE ECP Y TCP Los estudios experimentales (5-7) muestran que tanto la TCP como la ECP cumplen en general el objetivo de la ablación del epitelio ciliar, pero presentan unos rasgos diferenciales en cuanto a: – Localización de las lesiones láser: • TCP: el abordaje transescleral está expuesto a cierta variabilidad anatómica; esto conlleva que el haz de láser se dirija con cierta frecuencia en dirección inadecuada y pueda lesionar pars plana, iris o retina. • ECP: la visualización endoscópica directa posibilita apuntar de forma segura al tejido diana, de modo que permite que el tratamiento se circunscriba a los procesos ciliares, respetando los tejidos adyacentes. Sin embargo tiene un alcance limitado a la porción anterior de los procesos ciliares, especialmente si se utiliza la vía limbar. – Extensión del tratamiento: En la ECP el propio acceso intraocular, que aborda de modo directo el epitelio ciliar, así como la posibilidad de finalizar el tratamiento cuando se observa blanqueamiento y contracción del tejido diana, da lugar a cambios estructurales menos intensos que la TCP donde el haz de láser atraviesa la esclera y el estrato del músculo ciliar antes de alcanzar los procesos ciliares y los niveles de energía utilizados se sitúan justo por debajo del sobretratamiento (explosión del tejido ciliar, identificado por un chasquido audible) (8). • Con microscopía óptica se aprecia, tras TCP, una marcada disrupción del epitelio ciliar pigmentado y no pigmentado con gran destrucción de capilares y necrosis coagulativa del estroma, que se extiende en algunas áreas al estrato del músculo ciliar. La ECP produce la mayor parte de los cambios estructurales a nivel del epitelio y el estroma de los procesos ciliares, pero éstos permanecen organizados sin exhibir áreas de desintegración a pesar del tratamiento completo y no se observa afectación del estrato muscular. • La microscopía electrónica muestra tras TCP una amplia disrupción de la arquitectura del tejido ciliar, mientras que tras ECP vemos únicamente una intensa contracción de los procesos ciliares y borramiento del epitelio ciliar. • En ambas técnicas el estroma ciliar pierde su irrigación en fase aguda, pero en el caso de ECP los vasos ciliares se recanalizan en un importante porcentaje al mes de realizado el tratamiento (9). • Tras TCP es más común observar alrededor de los procesos ciliares acúmulos fibrinosos y proteináceos, sugestivos de formación posterior de membrana ciclítica. CAMBIOS MACROSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS DEL TEJIDO CILIAR TRATADO MEDIANTE ECP Los cambios tisulares macroscópicos visibles durante la realización de la ECP dependen de la energía láser utilizada así como de otras variables: tiempo de exposición, grado de pigmentación de los procesos ciliares y la distancia del tejido diana a la que se posicione la sonda del endoscopio (2-5 mm). Estudios experimentales (10,11) en primates muestran que estos cambios intraoperatorios se correlacionan razonablemente con el grado de lesión histopatológica observada, tanto en los ojos estudiados inmediatamente tras la fotocoagulación, como en aquellos analizados a más largo plazo (1-8 meses). CAMBIOS MACROSCÓPICOS INTRAOPERATORIOS • El menor nivel de energía que causa efectos detectables (300 mW), produce un blanqueamiento de la zona tratada (figs. 2a y b). • A potencias superiores (700-1.000 mW) existe un blanqueamiento más prominente así como una depresión en el centro del área fotocoagulada que se visualiza como una contracción del proceso ciliar (figs. 2c y d). • A más de 1.000 mW se producen hemorragias que habitualmente se autolimitan, muy raramente oscurecen la visualización del tejido adyacente y en ningún caso progresan a hemorragia vítrea difusa. CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS INMEDIATOS En los ojos estudiados inmediatamente tras el tratamiento podemos ver grados variables de lesión tisular: – El simple blanqueamiento del tejido no siempre se asocia a lesiones histológicas y presumi- 10. Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con ciclofotocoagulación endoscópica 61 Fig. 2: a y b: Blanqueamiento sin contracción del proceso ciliar. La flecha marca el punto de aplicación del laser. c y d: Blanqueamiento con retracción del proceso ciliar. La flecha muestra la reducción del espacio entre un proceso y otro por la retracción sufrida tras el tratamiento. blemente podría ser el resultado de la coagulación del vítreo circundante sin que por ello exista cambio alguno en el epitelio ciliar. – Los cambios leves incluyen: • Disrupción parcial de las capas epiteliales: el epitelio pigmentado aparece con frecuencia lesionado, mientras que el no pigmentado se encuentra aparentemente intacto y en algunos casos su única alteración visible es la vacuolización intracelular (figs. 3 y 4). • Hemorragia y/o vacuolización intraestromal. – Cambios moderados-severos consisten en: • Disrupción extensa o total de ambas capas epiteliales. • Vacuolización intraestromal y hemorragia tanto intraestromal como superficial. 62 10. Cambios histopatológicos en tejido ciliar tratado con ciclofotocoagulación endoscópica – Reabsorción de hemorragias con aparición de acúmulos pigmentarios. – Los procesos ciliares se encuentran contraídos, rodeados por fibrosis y en algunos casos son completamente sustituidos por una masa fibrótica. BIBLIOGRAFÍA Fig. 3: Proceso ciliar de cerdo tratado a la hora post-mortem. Aplicamos impacto de laser con el endoscopio (500 mW), observándose macroscópicamente blanqueamiento y retracción del proceso. En el estudio microscópico destacamos un epitelio pigmentado lesionado (flecha blanca), mientras que el no pigmentado muestra vacuolización y pérdida de límites celulares (flecha negra) (H-E x200). Fig. 4: Proceso ciliar de cerdo tratado a la hora post-mortem. Aplicamos impacto de laser con el endoscopio (150 mW), observándose macroscópicamente blanqueamiento y retracción del proceso. Las flechas negras marcan con detalle la vacuolización y pérdida de límites celulares del epitelio no pigmentado (H-E x200). CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS A LARGO PLAZO En los estudios realizados a los 8 meses de la fotocoagulación se aprecia: – Persistencia de la afectación epitelial. 1. Barbara Young, Paul R. Wheater, John W. Heath. Wheater’s histologia funcional. Barcelona. Elsevier España. 2000. 2. Barkana Y, Morad Y, Bennun J. Endoscopic photocoagulation of the ciliary body after peeated failure of transscleral diode laser cyclophotocoagulation. Am J Ophthalmol 2002; 133: 405-7. 3. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortes AE, Alvarado JA. Endoscopic photocoagulation of the cilary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol 1997; 124: 787-96. 4. Noureddin BN, Zein W, Haddad C, Ma’luf R, Bashushur Z. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma: a year follow-up of patients treated using an aggressive protocol. Eye 2005; 20: 329-35. 5. Pantcheva MB, Kahook MY, Schuman JS, Rubin MW, Noecker RJ. Comparison of acute structural and histopatological changes of the porcine ciliary processes after endoscopic cyclophotocoagulation and transscleral cyclophotocoagulation. Clinical and Experimental Ophthalmology 2007; 35: 270-4. 6. Pantcheva MB, Kahook MY, Schuman JS, Rubin MW, Noecker RJ. Comparison of acute structural and histopatological changes in human autopsy after endoscopic cyclophotocoagulation and transscleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol 2007; 91: 248-52. 7. McKelvie PA, Walland MJ. Pathology of cyclodiode laser: a serie of nine enucleated eyes. Br J Ophthalmol 2002; 86: 381-6. 8. Rebolleda G, Muñoz FJ, Murube J. Audible pops during cyclodiode procedures. J Glaucoma 1999; 8: 177-83. 9. Lin SC, Chen MJ, Lin MS, Howes E, Stamper RL. Vascular effects on ciliary tissue from endoscopic versus transscleral cyclophotocoagulation. Br J Ophthalmol 2006; 90: 496-500. 10. Coleman AL, Jampel HD, Javitt JC, Brown AE, Quigley HA. Transscleral cyclophotocoagulation of human autopsy and monkey eyes. Ophthalmic Surg 1991; 22: 638-43. 11. Shields MB, Chanler DB, Hlekingbotham D, Klintworth K. Intraocular cyclophotocoagulation. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1731-5.