FORMATO DE ENTREVISTA CLÍNICA

FORMATO DE
ENTREVISTA CLÍNICA
Adecuado por:
Guerrero Andrade Miguel Angel
Alejos Ávila Guadalupe Janelle
Armenta de la Rosa Angélica
Vázquez Delmar Dora Alicia
3° - Lic. Psicología
Basado de los formatos originales de:
Fernández-Ballesteros, (1994). Behaviour Research and Therapy
Cabrera E.A., Rojas G.G., Vargas M.J., Díaz G.C. (2006).
Torres G.A. Lic. En Psicología
GUÍA PARA LA ENTREVISTA CLÍNICA:
1. Inicio de la entrevista: Se saluda, se establece el rapport y la empatía, se da una
introducción de lo que tratará la entrevista y su propósito. En este punto se obtienen los
datos generales del paciente. Otro aspecto importante en esta etapa, es aquí donde se
analiza el motivo de la consulta. Se usará la observación para el análisis semiótico.
2. Desarrollo de la entrevista: En esta etapa se obtendrá la mayor parte de la información
del paciente acerca de su problema o situación, así como el de los posibles factores que
influyen en éste.
• Cuadro clínico y salud: Luego de conocer el motivo de consulta, en el cuadro clínico se
enfoca en saber los cambios que ha provocado la situación, así como su inicio y la
frecuencia de este; en la salud, se espera conocer cómo se encuentra el paciente dentro de
este aspecto, así como los hábitos que tiene.
• Aspecto personal: Se busca conocer el ánimo y la actitud del paciente en el momento de
la entrevista, así como su autoestima y cómo ve en realidad su problema.
• Aspecto familiar/anamnesis: Se busca conocer la relación que tiene el paciente con su
familia y como se encuentra en la actualidad esa relación.
• Aspecto académico/vocación: En el ambiente escolar, se busca conocer cómo ha sido la
vida escolar del sujeto, así como conocer problemáticas dentro del mismo; En la vocación
se espera ver cuáles son las habilidades del paciente y si está satisfecho en la elección de
su carrera.
• Aspecto laboral: Su objetivo es conocer la vida laboral del paciente, si se han presentado
problemas dentro de este ámbito, si se encuentra satisfecho, el tiempo que le dedica y las
expectativas que tiene.
• Aspecto social/intereses: En este punto se espera conocer cómo es la vida social del
paciente, cómo ve a sus amigos, si ha tenido problemas interpersonales; en los intereses
se espera ver cuáles han sido los intereses del paciente en las diferentes etapas de su vida,
cuál es el interés de la actualidad y que es lo que lo aburre.
• Aspecto sexual (sólo si el problema lo requiere, se recomienda omitir este aspecto si no
es relevante): Su objetivo es dar a conocer como es la vida sexual del paciente, los
problemas que se han suscitado y como es su vida sentimental.
• Factores desencadenantes: En este apartado se quiere conocer como los aspectos
anteriormente mencionados (familiar, de pareja/sexual, laboral, escolar, social, salud
física) afectan a la problemática actual.
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
01
• Descripción del problema: Se puede utilizar el enfoque biopsicosocial o integrador para
conocer más a fondo el problema; en el enfoque psicoanalítico se espera indagar para
conocer las etapas de vida del paciente y si en dichas etapas existieron problemas
parecidos, así como los sueños más frecuentes que le suceden al sujeto, además se
observa si su comportamiento es coherente con lo que relata; en el enfoque cognitivoconductual se espera conocer como el problema actual afecta tanto al comportamiento, el
pensamiento y las emociones; en el aspecto humanista se quiere conocer que factores
hacen que el paciente se sienta tranquilo y mejor ante el problema, así como conocer
cuáles son sus metas a corto, mediano y largo plazo; y por último, en otros problemas, se
indaga para saber si hay otras situaciones que preocupan al paciente y poder establecer
cuál es la prioridad a tratar.
• Tratamiento: Aquí se le informa al paciente las consecuencias que podría haber si no sigue
una terapia (en este caso podrían ser negativas) así como los posibles resultados de
tomarla, además se establecen los acuerdos y lo que se quiere lograr con la terapia, así
como la repartición de tareas que el paciente deberá realizar antes de su próxima
consulta.
• Apoyo psicológico (solo si existe un trastorno mental): En algunas ocasiones, los
psicólogos realizan un trabajo en conjunto con los psiquiatras, dando apoyo psicológico a
los pacientes con algún trastorno, en este apartado lo que se quiere lograr es conocer la
información del mismo, hace cuánto tiempo lo tiene, cómo se fue desarrollando, así como
detectar el área que requiere mayor trabajo, así como saber quién lo remitió; se puede
llenar la tabla con la ayuda del DSM-V para tener una información más completa de lo que
padece el paciente y así lograr una mejor planeación para ayudarlo.
3. Cierre de la entrevista: En esta etapa se le advierte al paciente que el tiempo está a punto
de terminar, se le cuestiona si tiene alguna duda o pregunta, se le pregunta si está de
acuerdo en seguir a la siguiente etapa del tratamiento, además de establecen los acuerdos
que se manejaran a partir de ese momento, como el horario, el tiempo, los costos y las
responsabilidades de cada uno. Se sugiere elaborar un contrato por escrito donde, tanto el
cliente como el psicólogo, se comprometan para llevar a cabo el tratamiento, y así poder
establecer una alianza de trabajo. En esta parte se realizan las observaciones y la
interpretación general de la entrevista.
NOTA: El formato se elaboró para un paciente adulto, pero este se podría adecuar por si se le
aplica a un niño o adolescente. Además, en algunas ocasiones algunos apartados pueden ser
omitidos o descartados, ya que pueden ser irrelevantes para la situación que se está
manejando.
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
02
NOTA: Para análisis semiótico te puedes guiar de las siguientes tablas:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
03
NOTA: Para análisis semiótico te puedes guiar de las siguientes tablas:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
04
1. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado civil:
Escolaridad:
Estado laboral:
Ocupación:
Domicilio:
Teléfono:
E-mail:
Fecha de la entrevista:
Hora de inicio:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
05
2. INICIO DE LA ENTREVISTA:
Motivo de la consulta:
Análisis Semiótico:
1. Aspecto corporal:
2. Arreglo personal:
3. Comportamiento:
4. Descripción general:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
06
3. CUADRO CLÍNICO Y SALUD:
Descripción de la situación:
1.Inicio del problema:
2.Última ocasión del problema:
3. Frecuencia del problema:
4. Antes del problema:
5. Después del problema:
Salud del entrevistado:
Afección médica:
Medicamentos:
Alguna discapacidad:
Peso:
No:
Si:
No:
Si:
No:
Especificar:
Especificar:
Si:
Especificar:
Altura:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
07
Hábitos:
Alimentación:
Sueño:
Ejercicio:
Alguna adicción: No:
Si:
Especificar:
4. ASPECTO PERSONAL:
1. Estado de ánimo actual:
2. Autovaloración:
3. Problemas suscitados consigo mismo:
4. Descripción de su rutina cotidiana:
5. Visión del problema:
6. Descripción de su actitud:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
08
5. ASPECTO FAMILIAR/ANAMNESIS
1. Con quién vive:
Nombre
Parentesco
Edad
Ocupación
Escolaridad
Relación
Sentimiento
2. Situación familiar actual:
3. Problemas suscitados dentro del entorno familiar:
6. ASPECTO ACADÉMICO/VOCACIONAL
Ambiente escolar:
1. Descripción de la vida escolar:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
09
2. Situaciones suscitadas en el ámbito escolar:
Vocación:
Si:
3. Elección correcta de carrera:
No:
Especificar:
4. Habilidades:
7. ASPECTO LABORAL
1. Descripción de la vida laboral:
2. Situaciones suscitadas en el ámbito laboral:
3. Satisfacción laboral:
Si:
No:
Especificar:
4. Horas de trabajo:
5. Expectativas en el trabajo:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
10
8. ASPECTO SOCIAL/ INTERESES
Vida social:
1. Descripción de la vida social:
2. Situaciones suscitadas en el ámbito social:
3. Sociograma.
Etapa
Descripción de amistades
Niñez
Adolescencia
Adultez
Intereses:
Etapa
Interés
Niñez
Adolescencia
Adultez
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
11
5. Descripción general de sus ratos libres (actualidad):
6. Descripción de las situaciones de aburrimiento::
9. ASPECTO SENTIMENTAL/SEXUAL
1. Descripción de la vida sentimental:
2. Situaciones suscitadas en el aspecto sentimental:
3. Descripción de la vida sexual (actual):
4. Descripción de la vida sexual (pasado):
5. Situaciones suscitadas de índole sexual:
5. Satisfacción en la vida sexual:
Si:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
No:
Especificar:
12
6. Problemas de identidad sexual:
10. FACTORES DESENCADENANTES
Aspectos que se vinculan con el problema:
Factor Asociado
Descripción
Familia
Pareja/Sexual
Amistades
Escuela
Trabajo
Salud Física
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
13
11. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Enfoque psicoanalítico
1. Descripción de la niñez:
2. Descripción de la adolescencia:
3. Descripción de la adultez:
4. Sueños frecuentes:
5. Descripción del comportamiento inconsciente:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
14
Enfoque cognitivo-conductual
1. Comportamientos ante el problema:
2. Pensamientos ante el problema:
3. Emociones manifestadas ante el problema:
4. Situaciones suscitadas por los factores anteriores:
Enfoque humanista:
1. Situaciones con las que se siente más tranquilo:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
15
2. Actividades con las que se siente más tranquilo:
3. Personas con las que se siente más tranquilo:
4. Metas a lograr al resolver el problema::
Metas
Descripción
Corto plazo
Mediano plazo
Largo plazo
Otros problemas:
1. Preocupaciones actuales:
2. Eventos significativos:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
16
3. Otro problema:
No:
Si:
4. Problemas que padeció con anterioridad:
Especificar:
No:
Si:
Especificar:
5. Anteriormente se le aplicó otras pruebas o exámenes psicológicos:
No:
Si:
Motivo:
Especificar:
Problema
Descripción
Valoración
La valoración se realiza dependiendo de cómo sea la descripción de cada problema y de cómo
afecta al paciente:
0= No es relevante; 1= Afecta poco; 2= Requiere de atención; 3= Prioridad
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
17
12. TRATAMIENTO
Sin terapia:
1. Pronóstico sin terapia:
Con terapia:
2. Paciente de acuerdo con plan de tratamiento:
Si:
No:
Especificar:
3. Expectativa del paciente ante el plan de tratamiento:
4. Pronóstico con terapia:
5. Acuerdos:
6. Tareas para la semana:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
18
13. CIERRE DE ENTREVISTA
1. Acuerdos para las siguientes sesiones (horario, tiempo, costo, responsabilidades):
2. Dudas, preguntas o sugerencias del paciente:
3. Interpretación general de la situación:
4. Observaciones y sugerencias:
Entrevistó:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
19
APOYO PSICOLÓGICO
En caso de contar con algún tipo de trastorno se usará este apartado:
1. Tipo de trastorno suscitado en el paciente:
2. Descripción del trastorno:
3. Tiempo de padecimiento:
4. Descripción del desarrollo del trastorno:
5. Descripción de los síntomas:
6. Área del funcionamiento que requiere más apoyo (físico, laboral, académico, social, familiar):
7. Remitido por:
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
20
Cuadro descriptivo del trastorno (DSM-V):
Criterios
Diagnósticos
Especificador
Diagnóstico
Diferencial
Comorbilidad
Guerrero M.A., Alejos G.J., Armenta A., Vázquez D.A.
21