SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE DEFINICIÓN El síndrome de Intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal recurrente, con varios síntomas, de etiología desconocida, caracterizado por dolor o malestar abdominal asociados con alteraciones de la defecación y frecuentemente distensión abdominal. Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteración bioquímica o estructural que pueda justificar la naturaleza de los síntomas. FISIOPATOLOGIA La fisiopatología del SII no está completamente dilucidada. Se considera un trastorno que resulta de la interacción de varios factores. Tradicionalmente las alteraciones de la motilidad gastrointestinal y sensibilidad visceral han sido aceptadas como los factores fisiopatológicos más importantes. Sin embargo, estudios recientes han evaluado el papel de otros posibles factores etiológicos como son la inflamación, la alteración de la microbiota intestinal, la sensibilidad a determinados alimentos, otros factores medioambientales, las alteraciones psicopatológicas y/o emocionales y la susceptibilidad genética. En el momento actual, el modelo BIOPSICOSOCIAL es el más aceptado y explica el SII como una disfunción del eje intestino-cerebro, condicionado por la susceptibilidad genética, factores fisiológicos y psicológicos, variables medioambientales y mecanismos individuales de afrontamiento. El sistema nervioso entérico (SNE) y el sistema nervioso central (SNC) se integran y comunican a través del sistema nervioso autónomo (SNA) y del eje hipotálamohipófisis-intestino de un modo bidireccional, de tal manera que factores de estrés nervioso o intestinal producen una disregulación del mismo. Como consecuencia se originarían alteraciones de la motilidad, hipersensibilidad visceral, disfunción del sistema inmune, alteración de la función de barrera, aumento de la permeabilidad mucosa, alteración de la composición de la microbiota intestinal, etc. (Figura 1). Existe evidencia de que posibles experiencias traumáticas tempranas durante la primera infancia tanto orgánicas (infecciones, cirugías) como emocionales (deprivación materna neonatal, abuso físico, sexual o emocional, relaciones alteradas con el cuidador principal) condicionan una mayor vulnerabilidad y facilitan el desarrollo de trastornos funcionales gastrointestinales, incluyendo el síndrome de intestino irritable (Figura 2) FACTORES ETIOLÓGICOS DEL SII Motilidad gastrointestinal: aunque no se ha conseguido identificar un patrón motor concreto, se han descrito determinadas alteraciones de motilidad intestinal como son aumento de la frecuencia de las contracciones y disminución de su regularidad, prolongación del tiempo de tránsito en el SII-E y una respuesta exagerada a la colecistocinina e ingesta de alimento en el SII-D. No se ha conseguido establecer relación entre las alteraciones de la motilidad y los síntomas, pero hay algunos pacientes cuya sintomatología mejora con fármacos con acción sobre la motilidad intestinal. Hipersensibilidad visceral: un hallazgo frecuente es una mayor sensibilidad a los estímulos. La percepción en el tracto gastrointestinal depende de receptores de la pared intestinal que transmiten señales por vías nerviosas aferentes a la médula espinal y al cerebro. Se está considerando la distensión intestinal como posible explicación de los síntomas del SII. Inflamación: Un disbalance de estímulos proinflamatorios y antinflamatorios puede condicionar un estado de inflamación. Estados de inflamación aguda pueden provocar cambios en la sensibilidad visceral y en la motilidad intestinal. Estos cambios parecen estar mediados, al menos en parte, por mecanismos inmunológicos locales. Se ha descrito un aumento del número de linfocitos intraepiteliales, mastocitos y células enteroendocrinas en la mucosa rectal, así como un incremento de la permeabilidad de la misma en pacientes pediátricos con SII. Figura 1. Eje cerebro-intestino Factores psicológicos: está ampliamente documentada la relación del SII con una respuesta anómala al estrés y su asociación con una mayor comorbilidad psiquiátrica. Ansiedad, depresión y múltiples desórdenes somáticos han sido reportados en niños con SII y sus familiares. Disponemos de datos concluyentes de que las terapias psicológicas y de comportamiento, como la hipnosis, producen resultados significativos en la mejoría de los síntomas cardinales del SII y apoyan la participación del componente psicosocial en la fisiopatología del SII. El estrés puede jugar un papel causal o exacerbante del SII y su sintomatología. Factores genéticos: la asociación entre genes específicos y el SII está bajo investigación. Estudios sobre determinados polimorfismos en genes seleccionados sugieren una susceptibilidad genética en algunos pacientes con SII. Los estudios familiares y en gemelos sugieren una modesta contribución de la genética al desarrollo del SII. Se ha observado una significativa agregación familiar, tener un progenitor con SII es un mayor factor predictivo que tener un gemelo con dicha enfermedad, lo que sugiere una mayor influencia de los factores sociofamiliares sobre los genéticos. Microbiota intestinal: la compleja ecología de la microflora fecal ha estimulado la investigación sobre si su composición podría relacionarse con el SII. Se han confirmado modificaciones en la microbiota de los pacientes con SII respecto a individuos sanos. Factores hormonales: se han publicado múltiples estudios sobre la influencia hormonal en el desarrollo del SII. Una de las más estudiadas es la serotonina. Se ha descrito una alteración en su transportador que induce una respuesta exagerada a la misma, aumentando el peristaltismo y la secreción intestinal, produciendo diarrea postprandial y urgencia defecatoria. Otras hormonas gastrointestinales estudiadas son motilina, gastrina, colecistoquinina y grelina Factores dietéticos y medioambientales: múltiples estudios muestran la posible influencia de determinados componentes de los alimentos en la patogenia del SII. Se han implicado la lactosa, fructosa y recientemente los denominados alimentos ricos en FODMAPs, acrónimo de Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols. Son carbohidratos no digeridos o mal digeridos en la luz intestinal que producen distensión abdominal, alteración de la motilidad intestinal y la secreción lo que contribuye al SII. Factores infecciosos: se ha descrito la aparición de la sintomatología del SII tras infección por patógenos entéricos. El riesgo de SII postinfeccioso puede estar asociado a infecciones por bacterias, virus, protozoos y helmintos. Los factores de riesgo para el SII postinfeccioso son fiebre prolongada, mayor duración de la infección, uso de antibióticos y trastornos del estado anímico. Figura 2. Fisiopatología del síndrome intestino irritable CUADRO CLÍNICO Los pacientes con el síndrome del intestino irritable se caracterizan por presentar de forma crónica o recurrente molestias abdominales asociadas a alteración del habito de posicional, bien sea estreñimiento, diarrea o alternancia . También son frecuentes otros síntomas asociados de origen extra intestinal. Síntomas abdominales Las molestias abdominales son muy variables. Frecuentemente se presenta dolor colico con retortijones y ruidos intestinales (borborigmos), pero también se puede presentar otro tipo de molestias, como opresión, pesadez, pinchazos o distensión abdominal. La distensión abdominal se suele presentar en episodios de varias horas de duración frecuentemente tras la ingesta o hacia el final del día. Estos pacientes suelen atribuir sus molestias a un aumento del gas intestinal y esta nocion se suele reforzar porque, además, refieren una dificultad para expulsar gas y alivio de las molestias cuando consiguen evacuarlo. Sin embargo, en estudios específicos no se ha encontrado un aumento real del volumen de gas intestinal. Mas bien parece que la distensión se debe a contracción (descenso) del diafragma y relajación de la musculatura abdominal anterior. Cuando la distensión abdominal, ya sea subjetiva u objetiva, es el síntoma predominante y además no se cumple el resto de los criterios para el diagnostico de intestino irritable, se aplica el diagnostico de distensión abdominal funcional. La intensidad de los síntomas abdominales puede variar desde una pequeña molestia hasta un dolor intenso. Evidentemente, la intensidad de los síntomas es uno de los factores principales, que deciden al paciente a consultar con el medico, aunque también pueden inducir la consulta el miedo a padecer enfermedades malignas y las características psicosociales del paciente. Algunos pacientes presentan predominantemente un cuadro de dolor abdominal importante no relacionado con la ingesta, deposición o micción, que se diagnostica como dolor abdominal funcional. La localizacion de los síntomas abdominales es variable. En general, aparece en la zona inferior izquierda, pero puede localizarse en cualquier otro punto. Algunos pacientes presentan dolor en hipocondrio izquierdo, que antiguamente se describía como síndrome de la flexura esplénica. Alteraciones del hábito deposicional Los sintomas abdominales pueden asociarse con una disminucion de la frecuencia deposicional (menos de tres por semana), un aumento de la consistencia de las heces (heces duras o incluso caprinas) o una alteracion de la evacuacion fecal (evacuacion dificil o incompleta). Frecuentemente, los pacientes con intestino irritable presentan heces acintadas, por lo comun asociadas con dificultad expulsiva. Las molestias abdominales se asocian en estos casos con un aumento de la frecuencia deposicional (mas de tres diarias), disminucion de la consistencia (heces sueltas o incluso liquidas) o urgencia defecatoria. Puede ser difícil determinar si el paciente tiene realmente estreñimiento o diarrea, porque muchas veces se combinan ambos síntomas. Al inicio de la defecación, las heces pueden ser duras y luego seguirse de una deposición diarreica. La alternancia de estreñimiento y diarrea puede seguir un patrón de varios días o semanas, de forma que periodos de estreñimiento terminan con una o varias deposiciones diarreicas o bien se siguen de unos días con diarrea. La historia natural de la alternancia entre estreñimiento y diarrea es difícil de determinar, especialmente cuando los pacientes toman laxantes. Un síntoma adicional frecuente es la evacuación de moco, a veces muy abundante. La relación de las molestias abdominales con las alteraciones del habito deposicional es variable. En pacientes con estreñimiento, las molestias abdominales generalmente aumentan conforme pasan los días sin evacuar y la evacuación suele producir un alivio de los síntomas. Sin embargo, otras veces el dolor abdominal se exacerba cuando existe una evacuación difícil, conforme el paciente repite esfuerzos infructuosos o cuando la evacuación es incompleta con sensación de tenesmo persistente. En los pacientes con diarrea, las molestias abdominales, muchas veces desencadenadas tras la ingesta, se alivian con una deposición diarreica, aunque también la secuencia puede ser inversa, con aparición de las molestias abdominales tras la deposición. Síntomas extraintestinales Los pacientes refieren frecuentemente diversas molestias asociadas como, por ejemplo, otros síntomas digestivos (dispepsia funcional, dolor torácico no coronario, síntomas de reflujo esofágico), síntomas urológicos (disuria, polaquiuria, nicturia), ginecológicos (dispareunia, dismenorrea), síntomas extraabdominales (cefalea, lumbalgia, cuadros de fibromialgia) y psicológicos (alteraciones de sueno, agorafobia, depresión, ataques de pánico). DIAGNOSTICO Un diagnostico firme y convincente es fundamental para el tratamiento de los pacientes con intestino irritable. El diagnostico de este síndrome es puramente clínico. La exploración física es anodina, a excepción de un dolorimiento a la palpación en el marco cólico, sobre todo en el sigma. Las exploraciones complementarias se realizan para descartar que la causa de los síntomas sea una alteración orgánica, pero no suele ser necesario. En cualquier caso, el estudio del paciente deberá hacerse solo una vez y no repetirse si no hay un cambio clínico que lo justifique. Asi, habrá que estudiar pacientes de mas de 50 años, si no han sido estudiados previamente o si se presentan signos de alerta, como por ejemplo aparición del cuadro de pacientes de edad, cambio del curso clínico (curso progresivo), presencia de fiebre, perdida de peso o signos de hemorragia gastrointestinal. A la hora de plantear la pauta diagnostica debe prevalecer el sentido común, y se evitara exploraciones innecesarias. Las exploraciones de primera línea son una analítica de sangre con bioquímica y una colonoscopia, con esto suele ser suficiente. La segunda línea de exploraciones queda reservada para casos menos claros o con síntomas mas graves y las exploraciones dependen de la sintomatología del paciente. En caso de estreñimiento habrá que considerar la posibilidad de realizar una evaluación de la función anorrectal y revisar cuidadosamente los fármacos que toma el paciente. En caso de diarrea hay que considerar los siguientes pasos: a) Descartar intolerancia a la lactosa, sobre todo si existe una distensión abdominal asociada b) Análisis de heces, para determinar la presencia de sangre, huevos o parasitos c) Tránsito radiológico de intestino delgado d) Biopsia intestinal e) Descartar abuso subrepticio de laxantes En caso de dolor abdominal intenso se puede realizar un TC abdominal; si es negativa, una evaluación psiquiátrica, y menos frecuentemente, pruebas específicas para descartar porfiria, intoxicación por plomo o tabes dorsal. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Sin duda alguna el “mejor tratamiento” del SII es asegurar que los síntomas del paciente no obedecen en realidad a una dolencia orgánica y grave. En este punto, tan importante es llevar a cabo una búsqueda intencionada de cualquier síntoma o signo de alarma, como la firme consideración de que bajo la apariencia de un trastorno con criterios de “aparente funcionalidad” a menudo subyace una enfermedad de base orgánica. No tener en cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a multitud de visitas facultativas, exámenes o terapias psicológicas que no eran necesarias, y un desorbitado consumo de fármacos no desprovistos de potenciales y desagradables efectos adversos. Para los pacientes en quienes se ha descartado de un modo “costeefectivo” una dolencia orgánica, el tratamiento puede variar en dependencia de varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los síntomas; 2) la preocupación que suscitan en el enfermo; 3) la repercusión sobre la calidad de vida; 4) el tipo de síntoma predominante y 5) la posible existencia de trastornos psicológicos concomitantes. Todas estas variables influyen en las decisiones terapéuticas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de medidas terapéuticas sencillas, incluyendo consejos dietéticos o cambios en el estilo de vida. Otros pacientes requerirán tratamiento farmacológico para atenuar la intensidad de los síntomas en periodos de exacerbación. Finalmente, algunos pacientes requerirán un tratamiento psiquiátrico. DIETA ESTILO DE VIDA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Dieta. Intervenir sobre la dieta puede resultar clave cuando el origen de los síntomas guarda relación con una intolerancia a la lactosa o la fructosa o una “sensibilidad al gluten” (ver más arriba). Otros pacientes refieren una clara mejoría al excluir algunos alimentos que favorecen la producción de gas (cebollas, apio, zanahorias, pasas, plátanos, albaricoques, ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la evidencia apoya más el empleo de suplementos de fibra soluble como ispaghula o psillium. La pauta recomendada es comenzar con dosis bajas que pueden ir incrementándose a lo largo de varias semanas, hasta alcanzar un máximo de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de los síntomas del SII como la flatulencia. No es prudente, sin embargo, transmitir al paciente la idea de que su enfermedad requiere de rigurosas medidas restrictivas, dado que éstas podrían deteriorar su calidad de vida o comprometer el estado de nutrición. Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obtener un beneficio tangible, adquiriendo hábitos saludables como el ejercicio físico regular o el hecho de dedicar un tiempo por las mañanas para realizar la evacuación, momento en el que el reflejo gastroentérico es más intenso (en los casos de estreñimiento). Intervencion psicológica : determinados pacientes con síntomas graves pueden beneficiarse de terapias cognitivo-conductuales o psicodinámicas e incluso hipnosis, especialmente cuando logran identificarse acontecimientos estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o neurosis. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En todo el mundo se utilizan diversos agentes para el tratamiento de los síntomas individuales del SII: SÍNTOMAS GENERALES —Tratamiento de primera línea Ciertos antispasmódicos (otilonium, hioscina, cimetropium, pinaverium, diciclomina y mebeverina) brindan alivio sintomático a corto plazo en SII. Los eventos adversos son más comunes con los antiespasmódicos que con placebo. El aceite de menta es superior a placebo para mejorar los síntomas del SII. El riesgo de eventos adversos no es mayor con aceite de menta que con un placebo. —Terapia de segunda línea Laxantes Antidiarreicos Los antidepresivos tricíclicos (ADT) y los serotoninérgicos son eficaces para el alivio de los síntomas en SII. Los efectos adversos son comunes, siendo la somnolencia y los mareos los más comunes, y pueden limitar la tolerancia de los pacientes. Los ADT se acompañan de importantes efectos adversos en el tratamiento del SII-D y se los debería evitar en el SII-E; los clínicos deberían esperar un efecto adverso por cada tres pacientes que se benefician del tratamiento. Los serotoninérgicos pueden considerarse en casos del SII-E resistente, si bien actualmente no se recomienda la indicación de rutina de los serotoninérgicos para SII-E en pacientes con afecciones psiquiátricas comórbidas, dado los datos conflictivos y limitados en cuanto a la eficacia, seguridad y resultados a largo plazo —otras opciones terapéuticas La rifaximina es eficaz para reducir los síntomas generales en SII-D. La rifaximina puede considerarse como una terapia en segunda línea. Los pacientes de más edad y las mujeres resultaron tener tasas más altas de respuesta. La rifaximina es bien tolerada, pero su eficacia y seguridad no han sido todavía establecidos más allá de las 16 semanas. Sin embargo, recientemente se ha comunicado la eficacia y la seguridad de la repetición del tratamiento. También se ha comunicado que 846 pacientes se benefician de cada efecto adverso. El alosetrón es útil para la terapia de segunda línea del SII-D. Sin embargo, se ha asociado con un aumento del riesgo de colitis isquémica y puede provocar estreñimiento severo. Los clínicos deberían esperar un efecto adverso por cada tres pacientes que se benefician del tratamiento. La lubiprostona es segura y eficaz para el tratamiento del SII-E . Las náuseas han sido el mayor efecto colateral que limita su uso. La linaclotida es eficaz y segura para el tratamiento del SII-E. La diarrea es el principal efecto adverso de la linaclotida; se necesitan más estudios para evaluar su eficacia y seguridad a largo plazo. Existe evidencia insuficiente como para recomendar el uso de la loperamida en el SII. Los agonistas de 5-HT4 y antagonistas de 5-HT3 mixtos no son más eficaces que placebo para mejorar los síntomas del SII-E. Ni la renzaprida ni la cisaprida brindan beneficios en el SII. No existen evidencias que el polietilenglicol (PEG) mejore los síntomas generales en los pacientes con SII, pero podría aliviar el estreñimiento. El ondansetrón mejoró la sensación de urgencia, diarrea y de hinchazón en el SIID, pero no alivió el dolor. El ramosetrón, en los lugares en que está disponible, también se debería considerar como terapia de segunda línea en el SII-D; además, ha demostrado ser eficaz en SII-D y parece estar desprovisto de efectos adversos graves tales como constipación severa y colitis isquémica. SÍNTOMAS ESPECÍFICOS —DOLOR Si se necesita un analgésico, es preferible administrar paracetamol en vez de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los opiáceos deben evitarse a toda costa, ya que la dependencia y la adicción son un riesgo importante en una afección crónica de este tipo. Los AINEs y los opiáceos también tienen efectos colaterales indeseables sobre el tracto gastrointestinal. La cepa probiótica Bifidobacterium infantis 35624 (una dosis al día) ha demostrado reducir el dolor, la hinchazón, y la dificultad para defecar y normalizar los hábitos de las deposiciones en los pacientes con SII, independientemente del hábito intestinal predominante, pero actualmente se encuentra disponible solo en Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido e Irlanda. Antiespasmódicos: — La biodisponibilidad de los compuestos varía tremendamente en todo el mundo. — Todavía se considera que los antiespasmódicos, incluyendo el aceite de menta, representan un tratamiento de primera línea para el dolor abdominal en los pacientes con SII. Antidepresivos tricíclicos —por ejemplo: — Amitriptilina, con una dosis de inicio de 10 mg/día; dosis buscada: 25– 50 mg/día, al acostarse. — Desipramina, dosis de inicio 50 mg/día; dosis buscada: 100–150 mg/día, al acostarse. — E stos tienden a provocar estreñimiento y se deben evitar en los pacientes que ya presentaron constipación. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (serotoninérgicos) —por ejemplo: — Paroxetina, 10–60 mg/día. — Citalopram, 5–20 mg/día. La linaclotida reduce el dolor abdominal en el SII-E . No existen evidencias de que el PEG mejore el dolor [20], pero mejora los síntomas vinculados al estreñimiento en los pacientes con SII-E. —estreñimiento Para comentarios sobre la dieta rica en fibras o formadora de volumen, ver la sección 5.2 arriba. La cepa probiótica Bifidobacterium lactis DN-173010 ha demostrado acelerar el tránsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones en los pacientes con SII con constipación. Los laxantes osmóticos a menudo resultan útiles; pocos han sido estudiados formalmente en SII. Lubiprostona: — Para el tratamiento del SII con constipación en mujeres de 18 años y más. — A tomarse dos veces al día en dosis de 8-µg con alimentos y agua. — Mejora el patrón de las deposiciones en pacientes con SII-E resistentes a los laxantes. Linaclotida: — Para el tratamiento del SII con estreñimiento en mujeres de 18 años y más. — Debe tomarse una vez al día en una dosis de 290 µg 30 minutos antes de los alimentos. —DIARREA Loperamida (2 mg todas las mañanas o dos veces al día) no es más eficaz que un placebo para reducir el dolor, la hinchazón, y los síntomas generales del SII, pero es un agente eficaz para el tratamiento de diarrea, reduciendo la frecuencia de las deposiciones y mejorando su consistencia. Dada la falta de efectos sobre el dolor - el síntoma cardinal del SII - existe evidencia insuficiente para recomendar el uso de la loperamida en el SII. Alosetrón, un antagonista del receptor de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3): — Indicado solo para mujeres con SII-D severo, con síntomas durante > de 6 meses y que no hayan respondido a los agentes antidiarreicos. Rara vez puede provocar colitis isquémica. La eluxadolina y la rifaximina han sido aprobados recientemente en Estados Unidos para el tratamiento del SII-D; en esta etapa temprana es difícil definir su posición en el tratamiento del SII. —HINCHAZÓN Y DISTENSIÓN Las dietas que producen menos gases, tales como la dieta FODMAP baja, pueden ayudar a algunos pacientes. No existe evidencia que avale el uso de los productos que contienen carbón activado, “antiflatulentos,” simeticona, y otros agentes en SII. Probióticos: algunas cepas específicas, tales como el Bifidobacterium lactis DN- 173010 y el coctel probiótico VSL#3, tienen evidencia de ensayos clínicos referentes a la eficacia para la hinchazón, distensión, y flatulencia. Otros, como el Bifidobacterium infantis 35624, reducen la hinchazón, así como otros síntomas cardinales del SII. El tratamiento antibiótico con rifaximina 3 × 550 mg/día ha demostrado reducir la hinchazón en algunos pacientes con SII. En los países donde no se dispone de la preparación de 550 mg, se puede utilizar, 3 × 400 mg/día. Los pacientes de más edad y las mujeres han mostrado tener tasas de respuesta superiores [29]. La rifaximina es bien tolerada y se ha demostrado ahora que es segura y eficaz al volver a tratar a los pacientes que han tenido recaídas después de un primer tratamiento efectivo
