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HTTPS://ANEDIDIC.COM/DESCARGAS/RECOMENDACIONESANEDIDIC/11/PROTOCOLO-TOMA-DE-MUESTRAS-PARA-EL-DIAGNOSTICO-DEMICOSIS-EN-PIEL-Y-ANEXOS.PDF
………………
HTTP://COESANT-SEIMC.ORG/DOCUMENTS/SENSIBILIDAD_ANTIFUNGICOS.PDF
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE LAS MICOSIS
El laboratorio de Micología
El laboratorio de Bacteriología se adapta perfectamente al de Micología, pero es necesario contar
con un incubador para 30ºC. Además cuando se trabaja con hongos muy patógenos es esencial
tener una cabina de seguridad biológica en especial para Histoplasma capsulatum y Coccidioides
inmitis que producen gran cantidad de esporas que pueden ser inhaladas por el laboratorista y
cuasarle una infección pulmonar. Es peligrosa también la contaminación ambiental con estas
esporas que pueden causar la infección a otras personas en el laboratorio.
Las muestras para Micología, con excepción de pelos, piel y raspados de uñas deben ser
procesadas e inoculadas sobre los medios el mismo día en que se recolecta la muestra.
Los
medios
de
cultivo
recomendados
para
hongos
son:
1- Agar Sabouraud glucosado: es excelente para el aislamiento de muchos hongos patógenos de
sitios
no
contaminados.
2- Agar Sabouraud con antibióticos (cloramfenicol y cicloheximida): es ideal para inhibir el
desarrollo de bacterias contaminantes pero pueden también ser inhibidas algunas especies de
hongos, por ejemplo Candida spp. Por esto se debe sembrar en ambos medios.
3- Agar infusión cerebro-corazón con 5% de sangre de conejo u oveja: es ideal para el aislamiento
de Histoplasma capsulatum.
Los cultivos de hongos deben ser incubados durante cuatro semanas antes de ser descartados
como negativos. En el caso de lesiones orales y muestras vaginales, deben ser descartados como
negativos, luego de cinco días de incubación, sin desarrollo.
Diagnóstico micológico
Micosis superficiales
El diagnóstico de micosis superficiales, se realiza en base a la visualización en la muestra de hifas
o esporos característicos en el examen microscópico directo y en el aislamiento del agente causal
en los cultivos. Para ello se requiere una recolección de la muestra de la zona activa de la lesión y
fundamentalmente indicar al paciente cómo debe prepararse. Esta es una importante etapa del
estudio que tiene por objeto reducir en lo posible la contaminación con microorganismos presentes
normalmente en la piel y evitar sustancias que dificulten la observación microscópica o que
interfieran
con
el
desarrollo
del
hongo.
La muestra a procesar puede ser raspados de piel, pelos y uñas.
Piel: cuando se trata de lesiones cutáneas se deberá pasar un algodón embebido en alcohol por el
área de la piel donde se tomará la muestra para retirar contaminantes bacterianos superficiales. La
muestra se toma del margen periférico y eritematoso de la lesión típica, raspando los bordes con
un portaobjeto de vidrio o un bisturí. Las escamas así obtenidas se recogen en portaobjetos o
cajas de Petri estériles
Uñas: en las onicomicosis distales, el material se obtiene raspando el lecho subungueal con un
bisturí estéril. En las leuconoquias (manchas blancas de la tabla externa de la uña) se aconseja
raspar esta zona y en las leuconiquias proximales profundas se debe prácticamente horadar la
uña, para obtener material de todo el espesor de la tabla ungueal. Esta es probablemente la
muestra de lesión de uña más difícil de obtener.
Pelos: deben recolectarse de áreas escamosas o alopécicas o arranca con pinza de depilar estéril
el pelo parasitado, raspando la superficie cutánea para obtener escamas.
Las muestras así obtenidas se someten a:
1- Examen microscópico directo: se debe proceder a clarar el material queratínico, utilizando
KOH en concentraciones del 10 al 40%, o una mezcla de partes iguales de KOH al 40% y tinta
Parker azul permanente. Cualquiera de estas preparaciones permite aclarar el material y visualizar
los elementos fúngicos de las escamas. La observación al microscopio con óptica seca de las
preparaciones de escamas de piel y uñas aclaradas permiten visualizar filamentos hialinos a veces
ramificados y tabicados, como así también presencia de clamidoconidias. Cuando se trata de pelos
se puede observar la presencia de hifas dentro del tallo del pelo en un período de invasión inicial.
2- Observación de fluorescencia: de los pelos parasitados bajo la lámpara de Wood, se observa
la presencia de los elementos micóticos fluorescentes. También se puede observar la fluorescencia
verde amarillenta en microscopio de fluorescencia de los elementos micóticos.
3- Cultivo en Agar Sabouraud con cloramfenicol y cicloheximida: el cultivo nos permitirá
observar los elementos de fructificación esenciales para la tipificación del agente etiológico así
como las características macroscópicas de las colonias. Para cultivar se colocan las escamas de
piel, raspados de uñas o pelos directamente sobre la superficie del medio. Unos pocos fragmentos
se introducen en el medio con un ansa recta, para producir el máximo contacto con el medio.
Incubar a temperatura ambiente y observar el crecimiento conservando el cultivo por un mínimo de
30 días, debido a que estos hongos son de lento desarrollo.
Micosis subcutáneas y profundas
Dependiendo de la localización de la micosis, las muestras a examinar pueden ser: biopsia de
lesiones, líquido cefalorraquídeo, sangre, orina, secreciones respiratorias como esputo o lavado
bronquial, tejidos, médula ósea, raspados corneales, raspado de mucosa oral, etc.
Las
muestras
se
someten
a:
1- Examen microscópico directo: consiste en la observación microscópica de una proción
significativa de la muestra, entre porta y cubre, adicionada o no de una gota de solución fisiológica
estéril. que puede suministrar en diagnóstico presuntivo inmediato, y ayudar en la selección del
medio de cultivo adecuado. Si la muestra es LCR se hace la observación con tinta china, para ello
se centrifuga el líquido durante 10 a 20 minutos a 1500 rpm, se toma una gota del sedimento se
mezcla con una gota de tinta china sobre un portaobjeto y se observa al microscopio. Esta técnica
permite la detección directa de células levaduriformes capsuladas de Crptococcus neoformans.
2- Examen microscópico previa coloración de Giemsa: permite visualizar los elementos
levaduriformes
intracelulares
del Histoplasma
capsulatum
3- Examen microscópico previa coloración de Gram: evidencia la presencia de bacilos
filamentosos Gram positivos, con tendencia a la filamentización de Actinomycetales.
4- Examen microscópico previa coloración de Ziehl Neelsen: para la búsqueda de BAAR, es
importante descartar la presencia de los mismos ya que la matoría de las micosis profundas
mimetizan los signos y síntomas de la tuberculosis en sus distintas manifestaciones.
5- Cultivo: el medio recomendado es Agar Sabouraud y Agar infusión cerebro corazón, en general
al agar para hongos se le adicionan antibióticos como cicloheximida, cloramfenicol o gentamicina
para inhibir el desarrollo de bactaerias contaminantes de las muestras que pueden suprimir el
desarrollo de hongos contaminantes que generalmente son de crecimiento lento. Los cultivos se
incuban a 25º y a 37ºC. a 25ºC desarrolla la forma saprofítica del hongo y a 37ºC desarrolla la
forma parasitaria, con excepción del Coccidioides inmitis
Identificación de hongos patógenos
Cuando se encuentra un cultivo micótico positivo se debe determinar la patogenicidad potencial del
aislamiento, y si el hongo aislado en el cultivo es uno de los patógenos dimórficos. Para ello se
deben
observar
las
siguientes
características:
1- Crecimiento rápido: esto es desarrollo de una colonia madura en 5 días, en general los hongos
dimórficos son de crecimiento lento y requieren dos semanas o mas para desarrollar, excepto
algunas
cepas
de Coccidioides
inmitis.
2- Aparición de pigmentación brillantemente coloreada: los mohos de crecimiento rápido producen
esporas brillantemente coloreadas en cambio los hongos dimórficos por lo general son blancos,
marrones
o
grises.
3- Producción de pigmentos solubles en agua que difunden en el agar: el hongo dimórfico puede
producir
coloración
marrón
o
negra
sobre
el
reverso
de
la
colonia.
4- Inhibición del crecimiento en agar con antibióticos como la cicloheximida: los hongos
dimórficos
no
son
inhibidos.
5- Demostración de crecimiento dimórfico con diferentes temperaturas de incubación: se
demuestra la conversión a levadura cuando se incuba un subcultivo de la colonia del moho a 3537ºC
en
un
medio
apropiado.
6- Por ultimo debe realizarse la identificación definitiva del hongo por sus características macro y
microscópicas de las colonias. En el caso de desarrollo de levaduras se realizan pruebas de
fermentación de hidratos de carbomo para su identificación.
Métodos de diagnóstico indirectos
Intradermorreacciones: En las micosis sistémicas, las intradermorreacciones tienen valor
diagnóstico de infección actual o pasada, pero no tienen valor de diagnóstico de enfermedad. Por
ejemplo la coccidioidina e histoplasmina.
Reacciones serológicas: en las micosis sistémicas, histoplasmosis, paracocciodioidomicosis,
coccidioidomicosis, blastomicosis, la prueba serológica tamiz utilizada es la inmunodifusión en gel
de agar o la contrainmunoelectroforesis. Ambas técnicas tienen una especificidad del 90% y una
sensibilidad de 80%. Su positividad indica infección activa o reciente y en casos positivos se debe
proceder a la cuantificación de anticuerpos por fijación de complemento o enzimoinmunoensayo.
Estas dos técnicas si bien son más sensibles, presentan menor especificidad, manifestada por
alrededor
de
30%
de
reacciones
cruzadas.
Los títulos de anticuerpos en estas micosis son proporcionales al número de unidades infectantes,
es decir, a la gravedad de la enfermedad y descienden cuando el paciente evoluciona
favorablemente
con
el
tratamiento.
En la actualidad se están implementando nuevas técnicas de biología molecular, no aplicables
todavía al diagnóstico diario de laboratorio.
https://www.saberdeciencias.com/apuntes-de-micologia/164-diagnostico-de-laboratorio-de-lasmicosis
SITEMAP - Dirección Web: GRUPOINFONET.COM
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https://es.slideshare.net/EricySelene/practica-de-micologia
Publicado el 12 de nov. de 2014
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Descripción de las Micosis Superficiales
Producidas por Dermatofitos: Tiñas o tineas
Tinea capitis, o tiña de la cabeza
Definición: es la infección del pelo, o del cuero cabelludo
causada por dermatofitos de los géneros Microsporum y
Trichophyton,caracterizada por descamación del cuero
cabelludo, prurito, y afección del cabello externamente
(ectotrix) o internamente (endotrix).
Lesión en cuero cabelludo
Epidemiología: el agente etiológico aislado con mayor frecuencia procede de las mascotas como perros o gatos,
cualquier animal doméstico que se encuentre en contacto con el paciente y que pueda eventualmente transmitir estos
agentes. Generalmente se diagnostica en niños con edades comprendidas entre 4 y 5 años de edad, luego es menos
frecuente a medida que se acerca a la pubertad, esto se ha relacionado con los cambios hormonales, y con la presenci
ácidos grasos que protegen al cuero cabelludo contra la acción de estos agentes en la etapa de la pubertad.
Manifestación clínica: depende de la respuesta inmune del individuo y del agente infectante, en el caso de la
ectotrix comienza con una pápula eritematosa alrededor del folículo piloso, posteriormente afecta al pelo, produ
opacidad y fractura del mismo con el resultado de una zona de pseudo alopecia, generalmente redondeada. La forma e
afecta al cabello produciendo su fractura y como resultado se observan pequeñas lesiones de pseudo alopecia, en a
casos pueden acompañarse de inflamación.
Diagnóstico:
a) Comienza con la sospecha clínica.
b) Toma de la muestra y examen directo: previa
limpieza con alcohol 70°, se procede a la toma de la
muestra con el bisturí mediante raspado o extracción del
cabello con pinzas, examen directo entre lámina y
laminilla agregando KOH o NaOH al 10 a 20%, con un
aumento del objetivo de 10 X a 40 X, para observar la
forma parasitaria, en este caso se observarán hifas
delgadas, hialinas, artrosporadas, rodeando al pelo en su
parte externa cuando se trata de ataque ectotrix, y en la
parte interna cuando se trata de ataque endotrix. A
continuación se muestra un dibujo esquemático con
ambas lesiones.
Examen directo
Esquema de ataque ectotrix y endotrix
ataque ectotrix
ataque endototrix
c) Se cultiva en los medios Agar Glucosado Sabouraud, medio Casero o de Lactrimel, ambos con anti
generalmente se utiliza Cloranfenicol, se coloca en condiciones ambientales (temperatura de 25 a 30 °C, en un ga
durante 2 a 4 semanas, posterior a lo cual se obtiene el crecimiento, y permite la determinación del agente etio
observándose macroscópicamente un moho blanco, algodonoso, y microscópicamente dependiendo del agente en
delTrichophyton mentagrophytes, al realizar un examen directo del cultivo (con azul de lactofenol) se van a obser
características hifas en espiral, además el daño al cabello ectotrix o endotrix, si se trata de Microsporum canis se obs
al realizar el examen directo del cultivo las macroconidias características con espículas, pared gruesa, con tabiques
interior (8 a 12 tabiques).
Cultivo de dermatofito
Macroconidia de Microsporum canis
Hifas en espiral de Trichophyton mentagrophytes
Tinea barbae, Tiña de la barba o del bigote
Lesión en área del bigote
Definición: dermatofitosis localizada en área de la barba o el bigote ocasionada por dermatofit
género Trichophyton.
Epidemiología: la población habitualmente afectada es hombre adulto del área rural.
Manifestación clínica: se caracteriza por una lesión inflamatoria, descamativa, pruriginosa, también puede pres
como pústulas, abscesos foliculares supurativos.
Diagnóstico: orientación clínica, toma de muestra por raspado con bisturí, se obtienen las escamas y se pro
examen directo, para observar la forma parasitaria característica (hifas hialinas, delgadas, artrosporadas) luego se re
cultivo para identificar la forma infectante del agente etiológico.
Examen directo
Tinea corporis, Tiña del cuerpo
Lesión en área desprovista de vello
Definición: corresponde a aquellas lesiones producidas por hongos dermatofitos del género Trichophyto
caracteriza por presentar una lesión en la piel desprovista de vello de tipo eritematosa, pruriginosa, descamativa, de
activo circinado.
Epidemiología: es de distribución mundial, puede atacar a adultos y niños.
Manifestación clínica: la lesión se presenta en la piel lampiña, se observa eritematosa, el paciente refiere pru
acompaña con descamación.
Diagnóstico: Se realiza toma de la muestra con el bisturí mediante raspado de la lesión, se procede a realizar e
directo con KOH ó NaOH al 10 a 20%, entre lámina y laminilla, y se observa la forma parasitaria característica de las le
causadas por dermatofitos como son las hifas hialinas, delgadas, artrosporadas, segmentadas.
Examen directo
Luego continua con el cultivo en el cual se coloca la muestra dentro de los medios de cultivo espe
(Agar Sabouraud, Lactrimel ambos con antibiótico), se dejan en crecimiento en el laboratorio a temperatura ambie
a 30°C), tubos con tapón de algodón, dentro de un gabinete que puede proporcionar condiciones para un ad
crecimiento en el laboratorio, durante dos a cuatro semanas hasta observar la aparición de un moho blanco algodono
especie aislada con más frecuencia en este caso es el Trichophyton rubrum, en el cultivo se puede observar el pi
característico que produce este agente de color rojo vino que difunde al medio de cultivo, además se pueden aisla
agentes.
Cultivo de Trichophyton rubrum
Tinea cruris, Tiña inguinal o crural
Lesión en región inguinal extendida a cara interna de muslo
Definición: Corresponde a aquellas lesiones producidas por hongos dermatofitos del género Trichophyt
caracteriza por presentar una lesión en la piel desprovista de vello de tipo eritematosa, pruriginosa descamativa de
activo circinado.
Epidemiología: generalmente afecta a la población de sexo masculino, personas obesas, diabéticos, entre otros
mayoría de los casos están involucrados agentes antropofilicos por lo que es transmisible de persona a persona.
Manifestación clínica: la principal manifestación clínica es la lesión eritematosa, descamativa, pruriginosa localiz
el área inguinal, y puede extenderse a las áreas adyacentes.
Diagnóstico: comienza con la limpieza con alcohol 70 ° del área para tratar de eliminar cualquier agente de
normal que pueda contaminar la muestra, luego con el bisturí se realiza raspado superficial de la lesión para obte
escamas superficiales, debe tomarse una cantidad adecuada para realizar el examen directo, y el cultivo, luego se pro
realizar el extendido con el Hidróxido de sodio o de potasio al 10 - 20 % , se lleva al microscopio con un aumento de
se observa la estructura característica de la forma parasitaria de los dermatofitos como son las hifas hialinas, de
artrosporadas.
Examen directo
Luego se procede a realizar cultivo en medios Agar Sabouraud, medio casero o Lactrimel, ambos con antibiótico d
dos a cuatro semanas, hasta obtener el crecimiento de un moho blanco algodonoso característico de los dermatofitos,
se observará al microscopio con un aumento 4X directamente del tubo de cultivo, y se evidenciarán las estructu
fructificación características, dependiendo de la especie.
Cultivo de Trichophyton rubrum
Tinea pedis, Tiña del pie
Lesión en espacio interdigital
Definición: es una infección producida por dermatofitos que se caracteriza por producir lesión en la piel tanto del
interdigital, o planta del pie, es húmeda, dolorosa, pruriginosa.
Epidemiología: se establece posterior al contacto con lugares u objetos contaminados como suelo de duchas o p
públicas, calzado, calcetines entre otros, los agentes etiológicos frecuentemente aislados son Trichophyton r
Trichophyton mentagrophytes, variedad interdigitale, Epidermophyton floccosum,.
Manifestación clínica: en este tipo de lesión se observan variedades como intertriginosa la cual afecta los es
interdigitales y se observa maceración con mal olor y un aspecto blanquecino, la forma seca sin secreción, la
queratósica la cual se presenta como una descamación acentuada en el sitio afectado.
Diagnóstico: en este caso es importante realizar limpieza adecuada con alcohol 70 º para eliminar los microorganism
puedan estar presentes y contaminar la muestra, luego se realiza raspado con el bisturí, se toman las escamas de la
para realizar examen directo con hidróxido de sodio o potasio, y llevarlo al microscopio para observar la forma par
característica como lo es hifas delgadas, hialinas, artrosporadas, luego se procede a cultivar las escamas en los
habituales como Casero o lactrimel, Agar Sabouraud y para dejarlo en condiciones ambientales por un período de
cuatro semanas hasta obtener el crecimiento del agente causal el cual se caracterizará por ser un moho blanco algodo
Cultivo de Trichophyton rubrum
Tinea unguium, Tiña de las uñas
Lesión en uñas del pie
Definición: la micosis de las uñas se caracteriza por daño a la lámina ungueal la cual se torna opaca, aume
grosor y hasta puede desprenderse sin causar dolor o molestias.
Epidemiología: habitualmente se observa en personas adultas, los agentes etiológicos frecuentemente a
son Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, variedad interdigitale, Epidermophyton floccosum, pueden
tanto las uñas como la piel de los pies y pueden verse afectadas las uñas de las manos.
Manifestación clínica: la uña se observa opaca, muy gruesa, puede desprenderse del lecho y tener u
particular que nos puede orientar al diagnóstico.
Diagnóstico: para el diagnóstico previa limpieza con alcohol 70°, se procede a la toma de la muestra la cual
estar constituida por uña en la que se prefiere utilizar trozos que siguen al borde distal de la misma, el cual ha sido des
con un corte previo, también podemos utilizar los detritos que se encuentran debajo de la lámina ungueal.
Toma de muestra
Luego se realiza el examen directo aplicando a la muestra colocada en la lámina portaobjeto hidróxido de sod
potasio (KOH o NaOH al 10-20 %), y se observa al microscopio con un aumento de 10X en el objetivo, en búsqued
forma parasitaria, la cual se caracteriza por hifas delgadas, hialinas, artrosporadas.
Examen directo
Se procede a realizar el cultivo en los medios de Agar Sabouraud o Lactrimel ambos con antibióticos, se deja
laboratorio en condiciones ambientales temperatura de 25 a 30 °C, tubos con tapón de algodón, durante 2 a 4 se
durante las cuales se observará el crecimiento tipo moho que varía de acuerdo al agente causal, pero que en gen
caracteriza por ser un moho blanco algodonoso macroscópicamente y en el caso de Trichophyton rubrum se puede o
la producción de pigmento difundido al medio de cultivo.
Cultivo de Trichophyton rubrum
http://bibmed.ucla.edu.ve/edocs_bmucla/MaterialDidactico/microbiologia/software%20educativ
o/hongosderma.htm
DRA MAYRA GONZALES
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https://static.docsity.com/documents_pages/2017/12/04/55f0943548cfc440818df538c4d8f402.p
ng
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Técnica de examen directo de la onicomicosis mediante microscopía
con hidróxido de potasioDirect exam technique for onychomycosis
by microscopy using potassium hydroxide
Author links open overlay panelJuan JoséPérez CalongeaIsraelCasado
HernándezbFernandoSantiago Nuñoc
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https://doi.org/10.1016/j.repod.2017.01.001Get rights and content
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open access
Resumen
El tratamiento de las onicomicosis precisa de herramientas necesarias para su
diagnóstico. Una adecuada interpretación de los resultados de los estudios
realizados mediante examen directo micológico nos proporciona la seguridad de
pautar un adecuado tratamiento contra la onicomicosis. El acceso restringido a
métodos precisos de diagnóstico para la onicomicosis ha condicionado la forma
de actuar frente a esta patología tan prevalente, contribuyendo a la cronicidad de
la misma y al empleo de tratamientos prolongados que llevan aparejados
elevados costes y numerosos efectos colaterales, especialmente con el empleo de
antimicóticos por vía sistémica. El objetivo de la nota clínica es ofrecer una
herramienta válida, de bajo coste y fácil accesibilidad para diagnosticar la
onicomicosis.
El diagnóstico de la onicomicosis aborda de principio a fin la toma de muestra y
la técnica de examen directo mediante microscopía utilizando hidróxido de
potasio, así como sus variaciones más comunes.
Pese a que en la actualidad existen técnicas con mayor sensibilidad, la técnica de
examen directo sigue siendo una herramienta diagnóstica válida, de fácil
ejecución y coste-efectiva.
Abstract
Onychomycosis treatment demands the necessary tools for its diagnosis. A
proper interpretation of the results of the studies performed obtained by direct
mycological analysis ensures that the treatment against onycomchosis is right.
The restricted access to methods of diagnosis has conditioned our way of action
to deal with this problem, creating a reputation of incurable diseases or requiring
long-term and costly treatments with many side-effects. This clinical note
provides a scientifically valid tool, low-cost and easy accessibility for the
diagnosis of onychomycosis.
The present paper describes the technique for diagnosis from the beginning to the
end with sample taking and direct exam technique by microscopy using
potassium hydroxide, as well as its most common variations.
Althougth there are techniques of greater sensitivity, the technique described
remains as a valid diagnosis tool, easy to implement and cost-effective.
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Palabras clave
Examen directo
KOH
Hifas
Onicomicosis
Diagnóstico
Uñas
Micosis
Microscopio
Keywords
Direct examination
KOH
Hyphae
Onychomycosis
Diagnosis
Nails
Mycosis
Microscope
Introducción
La realización de un diagnóstico microbiológico correcto resulta imprescindible
para tratar de forma eficaz a pacientes con onicomicosis. El propósito de esta
nota clínica es aportar una herramienta útil para el podólogo en el diagnóstico de
pacientes con infección ungueal por hongos. El diagnóstico de la onicomicosis
debe basarse en el reconocimiento visual clínico y en el diagnóstico de la lesión,
bien mediante una toma de muestra con examen directo al microscopio o
mediante cultivo de la lesión. Un diagnóstico certero de la onicomicosis es clave
para abordar con éxito la patología.
La técnica de examen directo (TED) es un procedimiento sencillo, destinado a
detectar mediante la observación al microscopio las estructuras fúngicas
presentes en la muestra afectada mediante el uso de reactivos como el hidróxido
de potasio (KOH) con o sin colorantes, teniendo una sensibilidad superior al
cultivo en laboratorio1.
Pese a ser una técnica fácil de realizar, requiere de cierta destreza y experiencia
del observador frente al microscopio en la interpretación de los resultados.
Técnica
La TED consta de 4 pasos:
1.
Toma de muestra en el paciente.
2.
Preparación de la disolución.
3.
Preparación de la muestra.
4.
Visualización de la muestra al microscopio.
Toma de muestra en el paciente
Material para la toma de muestra (fig. 1):
•
Alcohol de 70% y gasas.
•
Cucharilla de Martini u hoja de bisturí n.° 15.
•
Placa de Petri.
•
Guantes, mascarillas y gafas.
•
Mango de bisturí, alicates, pinzas y fresa de uña*.
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Figura 1. Material para la toma de muestra.
Material para la disolución y visualización (fig. 2):
•
Microscopio: objetivo 10 aumentos (10×), objetivo 40 aumentos (40×).
•
Guantes, mascarillas, gafas y jeringuilla de 10 ml.
•
Portas, cubre-portas y pipetas.
•
Recipiente de plástico.
•
Agua destilada.
•
KOH - potasa cáustica.
•
Báscula o peso.
•
Mechero Bunsen.
•
Glicerol y tinta Quick Parker.
•
Muestra recogida.
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Figura 2. Material para la disolución y visualización.
Toma de muestra
La preparación previa de los pacientes y una buena obtención de la muestra son
pasos importantes para asegurar el éxito del estudio. Los pacientes deben evitar
el uso de polvos, cremas y esmaltes de uñas en los días previos al estudio y
extremar las medidas de higiene de las uñas utilizando jabones y cepillos con el
objetivo de remover la contaminación existente y acudir al laboratorio con
calzado cerrado2, 3. Es importante descartar que el paciente haya realizado algún
tratamiento para la onicomicosis en las 2-3 semanas previas a la toma de la
muestra.
Previo a la toma de muestra se debe realizar una limpieza y desinfección de la
zona afectada utilizando una gasa estéril impregnada con alcohol de 70°. Es
importante realizar todos estos pasos en condiciones de máxima asepsia. Una vez
limpia la lámina ungueal, se accederá a la zona para la toma de muestra. En el
caso de onicomicosis distrófica total, esta debe ser profunda y superficial en caso
de la onicomicosis blanca. Debe descartarse el primer raspado para evitar el
riesgo de contaminación4 (fig. 3).
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Figura 3. Acceso a la zona más profunda de la lámina ungueal; descartar el primer
raspado.
El tamaño de la muestra debe ser abundante, ya que si es insuficiente podría
provocar falsos negativos en la interpretación del resultado. A su vez, es
importante que la muestra esté lo más fraccionada posible, casi polvo, para que la
disolución elimine la queratina con facilidad (fig. 4).
1. Download : Download high-res image (166KB)
2. Download : Download full-size image
Figura 4. Toma de muestra abundante, lo más homogénea posible, en la placa de
Petri.
La muestra recogida será depositada sobre una placa de Petri3, 5, 6debidamente
identificada con los datos del paciente, la fecha y el número de foto.
Preparación de la disolución
Una vez tomada la muestra, se prepara la disolución a la que se va a someter. La
disolución básica está constituida por agua destilada y potasa cáustica (KOH).
Existe variación en la concentración del porcentaje de KOH, pudiendo ser desde
el 10% hasta el 40%. La diferencia es la rapidez con que el KOH elimina la
queratina. A mayor concentración mayor eliminación de queratina de la muestra,
sin alterar la morfología del hongo gracias a la presencia de quitina en su pared.
El KOH suele presentarse en polvo, escamas o lentejas (fig. 5). Para su
visualización en el microscopio se utilizará KOH al 30%. Para ello se diluirán 3 g
de KOH en 10 ml de agua destilada (3 g KOH + 10 ml agua destilada). Se
aconseja realizar poca cantidad debido a la degradación del compuesto con el
tiempo. El proceso se realizará con la máxima precaución, ya que el KOH es un
material corrosivo. Se utiliza un bote de plástico, no de cristal: el cristal crea una
precipitación del compuesto provocando fallos en la función del mismo. Para
alargar la vida del compuesto se puede utilizar glicerol, siendo la disolución 3 g
de KOH en 8 ml de agua destilada y 2 ml de glicerol (3 g KOH + 8 ml agua
destilada + 2 ml glicerol). La adición de glicerol previene la degradación de los
elementos fúngicos, evitando la formación de cristales y la deshidratación de la
preparación entre porta y cubre-porta, convirtiéndola en semipermanente.
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Figura 5. Presentación de 3 g de KOH en escamas.
Preparación de la muestra
Con una pipeta se echará una gota de la disolución en el porta y se depositará la
muestra. Posteriormente se tapará con un cubre-porta y se extenderá de forma
homogénea presionando suavemente para deshacer las burbujas de aire,
eliminando el exceso de disolución con una gasa. Se esperará a que el KOH
elimine la queratina (fig. 6). Este proceso se puede acelerar calentando la muestra
suavemente con un mechero Bunsen o dejándola en una zona caliente 24 h (fig.
7).
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Figura 6. Muestra en porta sin calentar.
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Figura 7. Muestra acelerada mediante calor, con la desaparición de queratina.
Para una mejor visualización de los hongos se puede utilizar colorante, como
tinta Parker o azul de lactofenol. La preparación de esta disolución se realizará en
una proporción 1:2, es decir, se añadirá una parte de tinta sobre dos partes de la
disolución de KOH. En el caso de no disponer de tinta azul-negra, la
reemplazamos por tinta negra Quink Parker o, en su defecto, otro color de tinta,
pero debe ser permanente. El procedimiento es el mismo que el KOH glicerol
(3 g KOH + 8 ml de agua destilada + 2 ml glicerol + 5 ml tinta). Se debe tener
precaución, ya que esta preparación puede enmascarar el pigmento melánico de
los hongos dematiáceos.
Los errores más comunes que se cometen en la preparación de la muestra suelen
ser: calentar la muestra con un mechero tradicional, ya que habitualmente no se
dispone de un mechero Bunsen; en este caso, se dejará la muestra en zona
caliente 24 h. Impregnar la muestra de huellas digitales y artefactos. No calcular
bien las cantidades de la disolución y utilizar botes de cristal.
Visualización de la muestra al microscopio
Una vez colocada la muestra preparada con la disolución en el microscopio, con
el objetivo de 10 aumentos se recorrerá la muestra hasta tener sospecha de
identificar hifas. Una vez que se han localizado, se estudiarán en profundidad con
el objetivo de 40 aumentos4, 7 y se corroborará la sospecha de onicomicosis del
paciente (Figura 8, Figura 9). Para poder visualizar las células epiteliales se
reducirá la iluminación mediante la disminución del condensador. Se necesitará
experiencia para la identificación y diferenciación de los hongos, pudiendo
encontrar en la muestra dermatofitos manifestados como hifas hialinas, tabicadas
y ramificadas de 4 a 6 μm de diámetro. Las levaduras se visualizarán como
elementos esféricos u ovalados (blastosporos), pudiendo presentar brotes y/o
pseudohifas. Los hongos miceliales se verán como hifas hialinas o pigmentadas,
tabicadas o no, de diámetro irregular según el hongo al que corresponda.
1. Download : Download high-res image (225KB)
2. Download : Download full-size image
Figura 8. Visualización al microscopio de artroconidias (T. rubrum) en KOH a 10
aumentos (imágenes cedidas por cortesía de Luis Alou).
1. Download : Download high-res image (766KB)
2. Download : Download full-size image
Figura 9. Visualización al microscopio de artroconidias (T. rubrum) en KOH a 40
aumentos (imágenes cedidas por cortesía de Luis Alou).
Discusión
Los dermatofitos son responsables de más del 90% de las micosis que afectan a
las uñas de los pies, siendo la especie de mayor prevalencia Trichophyton
rubrum, seguida por T. mentagrophytes var. interdigitale, T.
tonsurans, Epidermophyton floccosum y T. schoenleinii2, 5, 8, 9, 10.
Los estudios científicos existentes demuestran una alta sensibilidad en la toma de
muestra directa con microscopio frente al cultivo en laboratorio. Karimzadegan
et al.11 en su estudio reflejan una sensibilidad del 76,5% de la toma de muestra
con microscopía directa, frente al 53,2% de toma de cultivo en laboratorio.
Una muestra escasa, pobre y poco homogénea puede producir un bajo recuento
de elementos fúngicos viables, pudiendo desencadenar un diagnóstico erróneo de
falso negativo. El empleo de medios de siembra que inhiben el crecimiento de
algunos hongos, como es la ciclohexidamina, y la acción inhibitoria sobre el
crecimiento del hongo de la flora bacteriana coexistente pueden ser muestras de
diagnóstico erróneo.
Descrita la herramienta para el diagnóstico de onicomicosis, considerando que el
40-60% de la sospecha clínica de una onicomicosis da resultados positivos, no
debe olvidarse que la TED no muestra una especificidad clara si no se tiene gran
experiencia en su visualización; de lo contrario, solo se limita a indicar si la
muestra está o no infectada12, 13. Sin embargo, la pobreza morfológica que
muestran los hongos en su fase parasitaria hace difícil su identificación; en este
caso, debe complementarse el diagnóstico realizando un cultivo en laboratorio.
En conclusión, el podólogo tiene a su alcance una herramienta de diagnóstico
coste-efectiva, rápida, accesible y aplicable al 100% en clínica. Siguiendo el
protocolo descrito de la toma de muestra, con cierta experiencia en la preparación
y visualización de las muestras, esta herramienta puede ser de gran utilidad para
la práctica clínica diaria.
Financiación
No existen fuentes de financiación públicas o privadas en la realización de la
presente nota clínica.
Conflicto de intereses
Declaro que no presentamos ningún conflicto de intereses relevante en esta nota
clínica.
Agradecimientos
A Luis Alou por la cesión de imágenes.
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*
En la medida de lo posible se intentará no utilizar la fresa de uñas para acceder a la zona
profunda de la lámina, ya que existe la posibilidad de dañar la muestra por aumento de
temperatura debido a la fricción del pulido de la uña.
© 2017 Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos de España. Published by Elsevier
España, S.L.U.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210123817300026
………………
KOH de uñas
EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH DE
UÑAS)
El examen directo para hongos KOH como su nombre lo indica se realiza para
detectar la presencia de hongos en las uñas, consiste en tomar una muestra de
fragmentos de uñas y posteriormente analizar la muestra en el microscopio.
Para la toma de muestra del examen las auxiliares de laboratorio deben raspar las
uñas con una lanceta o bisturí y posteriormente colocar la muestra sobre la lámina
porta objetos.
En el ámbito ocupacional, deben realizarse este examen principalmente los
manipuladores de alimentos o manipuladores de fármacos, teniendo en cuenta la
asepsia con la que deben contar este tipo de personas en el desempeño de sus
labores.
Condiciones para el examen:
1.
No debe tener esmalte en las uñas.
2.
No utilizar cremas, talcos o cualquier sustancia en las manos que interfieran
con el examen.
3.
Si presenta lesiones y se está aplicando algún tipo de medicamento para
hongos debe suspender el medicamento al menos 10 días antes del examen.
4.
Presentar documento de identidad original.
Publicado por Laboratorio Clínico Martinez en Miércoles, 3 de octubre de 2018
http://laboratoriomartinez.com/koh-de-unas/
………………..
Infecciones fúngicas superficiales
1.Introducción
Los hongos están constituidos por células con una estructura de célula eucariota con el material
genetico distribuido en un núcleo y con una membrana celular rígida. Se dividen en dos grupos los
mohos (hongos filamentosos) y las levaduras. Los mohos están constituidos por filamentos
multinucleados denominados hifas que se reproducen continuamente por sus extremos y con
frecuencia se arborizan. Las levaduras se reproducen por gemación y ocasionalmente pueden
formar filamentos o pseudohifas.
Para el diagnóstico de las infecciones fúngicas superficiales se utilizan una serie de métodos que
sirven para confirmar el diagnóstico clínico y que incluyen: 1) examen clínico y con luz de Wood, 2)
examen directo y 3) cultivo.
 El examen clínico nos permite ver la existencia de pequeñas lesiones descamativas en los
márgenes de la lesión cutánea, en ocasiones es posible observar pústulas foliculares en
los márgenes de la lesión. A nivel del cuero cabelludo suelen observarse áreas de alopecia
donde el pelo se puede desprender con facilidad. El examen con luz de Wood confiere a
las áreas afectas una fluorescencia verdosa o rojo coral.
 El examen directo con KOH consiste en la toma de muestras: escamas, pelos o
fragmentos de uñas, su incubación con hidróxido potásico al 10-30% y su posterior
visualización en el microscopio, lo que permite observar la existencia de hifas septadas
(dermatofitosis), formas levaduriformes o pseudohifas (candidiasis) que son suficientes
para confirmar el diagnóstico.
 El cultivo se realiza en medios apropiados como el glucosado de Sabouraud y el agar-urea,
en donde las características de las colonias aisladas, tanto en su morfología, color y su
examen microscópico permite la determinación del agente etiológico.
2.Infecciones fúngicas superficiales, dermatofitosis:
Los hongos dermatofíticos son aquellos que tienen capacidad para colonizar los tejidos
queratinizados. Las infecciones cutáneas producidas por hongos superficiales o dermatofitosis, son
muy frecuentes están producidas por los dermatofitos. Los dermatofitos se clasifican en 3 géneros,
los microsporum, tricofiton y epidermofiton, también se clasifican en relación a cual es su medio
ecológico más importante en dermatofitos geofílicos ( que viven predominantemente en el
suelo), zoofilicos (infectan básicamente a las estructuras queratinosas de los animales)
y antropofílicos (infectan predominantemente a la especie humana). Esta clasificación
epidemiológica es útil pues nos va a permitir intuir el origen de una infección dada.
Los organismos geofílicos solo afectan a los humanos esporádicamente y cuando lo hacen
generalmente se manifiestan clínicamente como una dermatomicosis inflamatoria. Los organismos
zoofílicos pueden trasmitirse a los humanos a partir del contacto con animales, y son frecuentes en
zonas rurales y en los sujetos que tienen animales domésticos. Los hongos zoofilicos aislados con
mayor frecuencia son el Mycrosporum canis y el Tricophyton mentagrophytes var mentagrophytes,
que son huéspedes naturales de los animales domésticos (gatos, perros, roedores) o de granja
(conejos). Estos hongos son capaces de infectar al hombre y frecuentemente producen una
infección inflamatoria.
Los hongos antropofíliocos están adaptados al hombre. Suelen producir infecciones crónicas,
especialmente en los pies e ingle, transmitiéndose bien por contacto directo o a través de fomites.
Los hongos dentro de este grupo incluyen el Trycophytumn rubrum, Trycophyton mentagrophytes
var interdigitale, tricophyton violaceum, Tricophyton tonsurans y Epidermophyton flocosum.
Para el desarrollo desarrollo de una infección fúngica superficial es necesario entrar en contacto
con el organismo etiológico, tras el contacto de este organismo con la piel es necesario para su
inoculación la existencia de un traumatismo y la presencia de un aumento de la hidratación y de la
maceración cutánea. Este medio adecuado es muy importante para el desarrollo de la infección. La
oclusión cutánea con material no poroso, aumenta la temperatura e hidratación cutánea y altera la
función barrera de la piel. Existe un periodo de incubación en el cual el dermatofito crece en el
estrato córneo sin signos clínicos de infección. Una vez la infección esta establecida en el estrato
córneo, hay dos factores que determinan el tamaño y la duración de la lesión y son la velocidad de
crecimiento del organismo y la velocidad de recambio epidérmico. La velocidad de crecimiento del
hongo debe ser equivalente o exceder la del crecimiento epidérmico o de otra manera el hongo
será eliminado en corto tiempo.
Las infecciones dermatofíticas o tiñas se clasifican fundamentalmente según su topografía, así se
clasifican en tiña capitis, barba, corporis, cruris, pedis, manum y tiña ungueal.
2.1.Tiña capitis La tiña capitis es una infección dermatofitica del cuero cabelludo y del pelo
asociado; esta causada por una gran variedad de especies del genero Microsporum y tricofiton. las
especies epidermofiton no se han relacionado con esta enfermedad.
Epidemiología: la incidencia real se desconoce siendo más frecuente en el medio rural y
especialmente en niños de entre 4 y 14 años. El origen de la infección puede ser geofilica, zoofilica
o antropofilica. Los organismos antropofilicos mantienen su virulencia en las transmisiones de
persona a persona. Puede estar producida por cualquier especie de Microsporum o
tricofiton excepto el Tricofitum cincentricum y el E. Flocosum.
Existen 4 formas clínicas de tiña del cuero cabelludo: No inflamatoria, inflamatoria, comedonica y
fávica.
 La forma no inflamatoria esta producida más frecuentemente por el M. Canis. Las lesiones
inicialmente son pequeñas pápulas eritematosas rodeando a una vaina pilosa. Las lesiones
crecen centrífugamente afectando a todos los pelos en su crecimiento. La lesión suele ser
descamativa sin acompañarse de inflamación acompañante. Con frecuencia los pelos se
rompen justo al nivel de la epidermis. Sólo un 2-3% de los casos desarrolla un Querion que representan la respuesta inmune celular a la infección por el organismocaracterizándose por el desarrollo de áreas abscesificadas, inflamatorias, mal olientes y
purulentas alrededor del folículo piloso.
 La forma inflamatoria se acompaña de signos inflamatorios más importantes.
Generalmente estas infecciones están causadas por organismo zoofilicos (vgr M. Canis) o
geofílicos. Clínicamente se pueden observar lesiones de foliculitis pustulosa, o formación
de querion. Estas lesiones se acompañan más frecuentemente de prurito, fiebre o dolor en
las lesiones y pueden asociar linfadenopatia. Generalmente curan dejando una alopecia
cicatricial.
 La forma comedónica generalmente está causada por organismos endotrix tales como el T
tonsuran o T violaceum. Dado que el pelo es muy frágil se rompe al nivel de la piel lo que
da el aspecto de comedón a las lesiones.
 La forma fávica o favus: en la actualidad no se observa en nuestro medio. Es una infección
micótica, crónica, del cuero cabelludo, que se caracteriza por la formación de costras
amarillentos dentro de los folículos pilosos y que ocasionalmente da lugar a alopecia
cicatricial. El agente etiológico más común es el T Schoenleinii. En los estadios iniciales las
hifas invaden el folículo y dilatan el orificio folicular observándose la formación de la
escutila formada por restos de queratina y de hifas alrededor del folículo piloso.
La confirmación del diagnostico de las tiñas del cuero cabelludo, al igual que en las otras formas de
dermatofitosis, debe realizarse mediante el examen de luz de Wood, el examen con KOH y el
cultivo. El diagnostico diferencial de las tiñas del cuero cabelludo debe realizarse con la dermatitis
seborreica, la dermatitis atópica y la psoriasis. Cuando la alopecia es más importante debe también
realizarse el diagnostico diferencial con la alopecia areata, la tricotilomania, la sífilis secundaria o la
pseudopelada (Tabla I).
Tabla I
Diagnóstico diferencial de las dermatofitosis
Tiña capitis
Dermatitis seborreica, Psoriasis, Tricotilomania,
Alopecia areata, Lupus eritematoso discoide,
Histiocitosis X
Tiña capitis inflamatoria Pioderma, abscesos
Tiña corporis
Impétigo, Psoriasis, eczema numular, Pitiriasis
rosada de Gibert, Granuloma anular, Lupus
eritematoso subagudo
Tiña cruris
Intertrigo candidiasico, eritrasma, psoriasis
invertida, dermatitis atópica
Tiña pedis
Psoriasis, dermatitis, eritrasma (queratolisis
La tiña capitis debe ser
tratada con antifungicos
punctata)
orales como la griseofulvina
(dosis de 1 gr/día en la forma Tinea ungueal
Traumatismo, psoriasis, liquen plano
microcristalina) o terbinafina
(dosis de 250 mg/día). En los
niños se utilizan dosis de griseofulvina de10 a 30 mg/kg/día que debe ser mantenida hasta que se
consigue curación clínica y sé negativizan los cultivos.
2.2.Tiña barba: esta es una infección fúngica limitada a la zona de la barba o del bigote, se
observa casi exclusivamente en varones del ámbito rural generalmente causada por órganos
zoofílicos, las lesiones pueden ser inflamatorias a tipo querion, o no inflamatorias superficiales y
circinadas.
2.3.Tiña corporis: la tiña corporis incluye todas las infecciones dermatofiticas de la piel glabrosa
con excepción de ciertas localizaciones como la ingle, palmas y plantas, la tiña corporis también se
conoce bajo el término de "herpes circinado". Pueden estar producidas por dermatofitos de
cualquier genero. La forma clínica más frecuente de presentación es la forma anular en la que se
observa un borde activo, eritematoso y en ocasiones vesicular. Mientras que el centro de la lesión
presenta curación. La confirmación diagnostica debe realizarse mediante la observación de las
escamas con KOH y el cultivo. El tratamiento de las lesiones aisladas puede realizarse mediante
aplicación de antifúngicos tópicos y sistémicos en los casos más extensos.
2.4.Tiña cruris: Es una infección dermatofitica que afecta la zona inguinal incluyendo los genitales,
región pubica y región perianal. Afecta predominantemente a varones, especialmente en los meses
de verano y en ambientes cálidos. Es frecuente que los varones con esta forma de dermatofitosis
tengan una infección en otra localización que sirva como reservorio de la tiña cruris, siendo la más
frecuente la tiña pedis. Clínicamente las lesiones suelen ser pruriginosas y se suele observa una
placa bien delimitada de bordes elevados compuesta por múltiples pápulas y vesículas en la
periferia.
2.5.Tiña pedis y tiña manum: la tiña pedis es la infección dermatofitica de los pies. La tiña manum
es la infección dermatofitica de la región palmar y interdigital. Las tiñas que afectan a palmas y
plantas con frecuencia tienen un curso crónico que probablemente está influenciado por la
ausencia de glándulas sebáceas cuya secreción contiene sustancias fungiestáticas. La tinea
pedis puede presentarse clínicamente en 4 formas clínicas: forma crónica intertriginosa, forma
papulo escamosa, la forma vesicular o vesiculo ampollosa y la forma ulcerada. El diagnostico debe
incluir el examen con KOH de las lesiones escamosas obtenidas. La tiña pedis puede ser
transmitida por contacto con escamas infectadas en duchas o piscinas así como también en los
vestidos. La forma de tiña pedis interdigital es la más frecuente y se manifiesta clínicamente con
lesiones fisuradas, descamativas y con frecuencia maceradas afectando al espacio interdigital
entre el 4º y 5º dedo.
Con relativa frecuencia los pacientes con tinea pedis pueden desarrollar lesiones inflamatorias a
distancia -reacciones "ide" o dermatofitides- que se caracterizan por ser lesiones eczematosas,
vesiculosas que afectan especialmente a la cara lateral de los dedos de manos y región palmar,
siendo el cultivo de estas lesiones negativas. Estas reacciones inflamatorias a distancia
representan reacciones de hipersensibilidad a la infección fúngica. Es posible observar reacciones
inflamatorias a distancia en en las fases iniciales de la instauración de un tratamiento antifúngico
de una infección de cualquier localización, especialmente si la infección fúngica es de larga
evolución o se acompaña de una reacción inflamatoria local importante.
2.6.Tiña ungueal y onicomicosis: la tiña ungueal se define clínicamente como una infección
dermatofítica de la placa ungueal. Las onicomicosis incluyen cualquier infección de la uña causada
por cualquier hongo, incluyendo levaduras y hongos no dermatofíticos. El organismos aislado más
frecuente es el Trycophyton rubrum. Tienen una prevalencia relativamente alta, afectando al 3-8%
de la población adulta. Su incidencia aumenta con la edad avanzada, en los pacientes
inmunodeprimidos, en zonas de clima cálido y con la utilización de zapatos que produzcan
oclusión. Las onicomicosis son frecuentes e incluyen el 20 % de las enfermedades ungueales. Las
infecciones dermatofíticas pueden presentarse clínicamente en 4 formas (Tabla II)
Tabla II
La forma más frecuente es la
Formas clínicas de onicomicosis
forma distal subungueal y se inicia
por la invasión del estrato córneo
A) Onicomicosis distal y lateral subungueal
del hiponiquio y del lecho ungueal
B) Onicomicosis blanca superficial
distal, posteriormente la infección
afecta proximalmente para afectar
C) Onicomicosis blanca proximal subungueal
la cara ventral de la uña.
D) Onicomicosis distrofica total
Inicialmente las lesiones se inicial
como una coloración blanquecina
amarillenta en el borde libre de la
uña y a medida de que la infección
progresa se produce una hiperqueratosis subungueal que puede dar lugar a una separación de la
lámina ungueal del lecho. La existencia de restos ungueales y detritus también sirve para la
sobreinfección oportunistica por bacterias y levaduras. La forma proximal se observa en pacientes
inmunodeprimidos y su desarrollo ha de hacer buscar una inmunosupresión. Cuando se sospecha
una infección fúngica ungueal debe confirmarse el diagnostico antes de iniciar el tratamiento. Esto
es especialmente importante en esta forma de infección ya que por una parte solo un 50% de las
distrofias ungueales son debidas a infecciones fúngicas y por otra parte el tratamiento es largo, de
coste elevado y no está exento de efectos laterales. Los mejores métodos para confirmar el
diagnóstico de onicomicosis son la realización del KOH o una biopsia ungueal ya que los cultivos
pueden ser positivos solo en un 30-50% de los casos. Debe asimismo realizarse diagnóstico
diferencial con otras patologías ungueales incluyendo infecciones bacterianas ungueales,
psoriasis, onicogrifosis, liquen plano, etc.
El tratamiento de las onicomicosis es difícil, pudiéndose utilizar medicación tópica o sistémica
(Tabla II). Las medicaciones tópicas son de escasa utililidad. La inclusión de nuevos agentes
antifungicos sistémicos como la terbinafina (250 mg día/3 meses en uñas de pie), itraconazol (200
mg/día/3 meses en uñas de pie) o fluconazol (450 mg en dosis única semanal durante 6 meses)
parecen disminuir la duración del tratamiento con resultados terapéuticos mejores, que oscilan en
curaciones micológicas de entre el 76% (terbinafina) y del 38% (itraconazol), sin embargo las
curaciones clínicas completas se limitan a valores de alrededor de 30-40%. En los casos en que no
se obtiene la curación tras la administración de antimicóticos orales pueden combinarse con la
asociación de tratamientos tópicos y limpieza quirúrgica de la uña infectada.
Tabla II
Tratamiento recomendado para las onocomicosis de los pies
Tópico
Sistémico
Tioconazol al 28% Terbinafina 250 mgr/dia/3-6 meses
Amorolfina
Itraconazol 200 mgr/día/3-6 meses
Urea al 40%
Griseofulvina 1 gr/día/15-18 meses
Fluconazol 450 mg/semana/6-9 semanas
3.Candidiasis
Las candidiasis representan las infección producida por hongos levaduriformes del genero
Cándida, que incluye varias especies, siendo la más conocida la Candida Albicans, con una gran
variedad de formas clínicas en su presentación (Tabla III). Las infecciones por cándida
generalmente están limitadas a la piel, uñas, tracto gastrointestinal y mucosas pero pueden afectar
de forma sistémica a varios órganos. El organismo candida albicans es un saprófito normal de la
mucosa oral, genital y digestiva del hombre. El desarrollo de infección por Candida
albicans depende de la interacción entre la patogenicidad del organismo y los mecanismos de
defensa del huésped. Los mecanismos de defensa del huésped en las infecciones por cándida
dependen de factores inmunes y no inmunes. Dentro de los no inmunológicos se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
interacción con otros miembros de la flora microbiana
integridad del estrato córneo,
el proceso de descamación,
la opsonización y fagocitosis y
Factores séricos.
Los factores inmunológicos incluyen respuestas inmunitarias humorales y celulares. El desarrollo
pues, de procesos infecciosos producidos por la Candida Albicans son debidas a una disminución
de la capacidad de resistencia del individuo, más que al poder patogénico del organismo. La
infección por candida albicans puede darse en sujetos inmunodeprimidos o en pacientes con otras
patologías como diabetes, obesidad, tratamiento con antibióticos, medicaciones
inmunosupresoras, infecciones por VIH y embarazo. La poca eficacia de un tratamiento instaurado
para una infección por cándida, en un período de 2 semanas o la tendencia a recidivas frecuentes,
indican la necesidad de realizar un examen médico general del paciente para descartar un proceso
sistémico responsable de la mayor facilidad a la infección, esto es especialmente importante en los
niños en los cuales puede diagnosticarse una candidiasis mucocutánea crónica.
Tabla III
3.1.Formas clínicas de candidiasis:Las
Formas clínicas de candidiasis
infecciones por candida son más frecuentes a nivel
oral, pero también pueden desarrollar infecciones
1. Oral
genitales en forma de vulvovaginitis o
a. Pseudomembranosa o muguet
balanopostitis, y pueden desarrollar lesiones
b. Atrofica
cutáneas como la paroniquia, intertrigo, etc.
c. Epidermica o perioral
Las formas clínicas de candidiasis oral
d. Hiperplásica
son: pseudomembranosa o muguet, atrófica,
2. Vulvovaginitis candidiasica
hiperplásica, epidérmica y perioral o perleche y la
3. Balanopostitis candidiasica
forma mucocutánea crónica. La forma
4. Intertrigo candidiasico
pseudomembranosa o muguet se caracteriza por el
5. Dermatitis del pañal
desarrollo de placas blancas a nivel de la mucosa
6. Perionixis candidiasica
oral que se desprenden fácilmente con el rascado
7. Candidiasis cutánea crónica
dejando una superficie hemorrágica. La forma
atrófica o glositis candidiásica atrófica se
caracteriza por un eritema mucoso marcado con atrofia papilar afectando especialmente al dorso
de la lengua. La forma hiperplásica se caracteriza por el desarrollo de placas blanquecinas,
hiperqueratósicas, que no se desprenden con facilidad afectando especialmente a cara lateral de la
lengua y la forma epidérmica perioral o perleche se caracteriza por el desarrollo de placas con
ulceraciones superficiales y fisuración afectando a las comisuras labiales.
El diagnóstico de candidiasis oral debe ser realizado mediante el examen directo de una muestra
con hidróxido potásico al 10%, o bien, mediante la realización de cultivo o biopsia, observándose
las formas levaduriformes y pseudohifas. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras
entidades que cursan con lesiones blanquecinas de la mucosa oral (Tabla IV).
La vulvovaginitis candidiasica cursa con flujo vaginal blanquecino intenso y a la exploración se
observan placas blanquecinas pseudomembranosas adheridas a la pared vaginal semejantes al
muguet de la cavidad oral. La balanopostitis candidiasica consiste en la infección del glande por
Cándida, clínicamente se observan lesiones eritematosas cubiertas de una membrana blanquecina
con lesiones satélites. El intértrigo candidiasico es la infección de los pliegues por candida. Suele
afectar a personas obesas con factores locales como humedad y maceración observándose
especialmente en el pliegue submamario, inguinal y axilar. Cuando afecta al pliegue interdigital
recibe la denominación de "erosio interdigital blastomicética". La dermatitis del pañal esta
causada o complicada con frecuencia por la infección por cándida, observandose aquí áreas
eritematosas con ulceraciones superficiales y es característico la presencia de lesiones satélites.
La perionixis candidiasicas son las infecciones periungueales con intenso dolor, eritema y
supuración blanquecina, que suele afectar a varios dedos.
3.2.Candidiasis muco cutánea crónica: Es un término utilizado para describir un grupo
heterogéneo de síndromes clínicos, caracterizados por la infección crónica, resistente a
tratamientos por Candida albicans de la piel, uñas y orofaringe. La candidiasis muco cutánea
crónica presenta una sintomatología clínica semejante al muguet, pero de una duración más
prolongada. El desarrollo de candidiasis muco cutánea crónica puede ser debido a un defecto en la
inmunidad celular o humoral, de herencia autosómica dominante o recesiva. Existen formas de
candidiasis crónicas asociadas a alteraciones endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos.
La candidiasis muco cutánea crónica puede presentarse clínicamente en forma de varios
síndromes que pueden ser familiares o esporádicos y están resumidos en la tabla V. Es llamativa la
afectación oral o del pañal recidivante y resistente a tratamientos en los niños menores de 3 años.
En los pacientes adultos es también llamativa el desarrollo de lesiones granulomatosas en cara,
párpados, cuero cabelludo, labios y áreas acrales. La afectación ungueal es frecuente y se
caracteriza por la presencia de uñas distróficas, engrosadas y con gran componente inflamatorios
del tejido periungueal. La candidiasis muco cutánea crónica se ha asociado con diversas
condiciones incluyendo endocrinopatias (hipopartiroidismo, insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo) diabetes, cuadros de mal absorción, timoma y varios defectos inmunológicos.
4.Pitiriasis versicolor: Es una infección fungica superficial de la piel causada por el
hongo Pityrosporum, esta es una levadura residente normal de la piel. El desarrollo de la infección
reprsenta en la mayoría de los casos una alteración en la situación del huesped con un cambio en
el equilibrio que impide la proliferación de la misma. Es más frecuente en la adolescencia,
clínicamente se caracteriza por máculas hipo o hiperpigmentadas descamativas que afectan
principalmente al tronco, dando una descamación furfurea. La causa de la hipopigmentación no
esta clara. El diagnostico se realiza por el examen con KOH en donde es posible observar la
presencia de elementos levaduriformes y filamentos. La pitiriasis versicolor puede ser tratada
mediante la aplicación de antimicóticos tópicos. La administración de ketoconazol a dosis única de
200 a 400 mg también puede ser útil.
5.Agentes antimicoticos:Las medicaciones útiles para el tratamiento de las infecciones fúngicas
superficiales incluyen los azoles, las alilaminas y la griseofulvina.
1. Azoles: Los azoles son fármacos derivados del imidazol que actúan por medio de la
inhibición de la síntesis del ergosterol afectando la sintensis de la membrana celular. Son
fármacos primariamente fungiestaticos. Existen azoles para utilización por vía tópica como
el miconazol y el cotrimazol y para su utilización por vía sistémica como el ketoconazol, el
itraconazol y el fluconazol. El ketoconazol fue el primer azol que se absorbía por vía oral
pero presenta varias interacciones medicamentosas y no atraviesa la barrera
hematoencefálica. El itraconazol es de características similares al ketoconazol pero tiene
una menor toxicidad. El fluconazol presenta una mejor absorción oral y también puede
utilizarse por via parenteral, atravesando la barrera hematoencefálica.
2. Alilaminas (Terbinafina): Este es un fármaco fungicida que actúa por inhibición de la
epoxidasa de escualeno en la membrana celular del hongo. Tiene actividad fungicida
siendo su utilización más fácil y eficaz que otros medicaciones fungiestaticas
3. Antibióticos: La griseofulvina es un agente fungistático que inhibe la mitosis celular. Se
administra por via oral se acumula en la queratina de la piel, pelo y uñas. Es de acción
prolongada por lo que puede administrar en una sola dosis.
Tabla VI
Antimicóticos
tópicos
Azoles
Clotrimazol
Alilaminas
sistémicos
Azoles
Ketoconazol
Miconazol
Itraconazol
Ketoconazol
Fluconazol
Terbinafina
Antibióticos
Griseofulvina
Alilaminas
Terbinafina
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casos per a discusió a classe
bibliografia Clinical review the diagnosis and managemente of tinea BMJ 2012
www.uv.es/derma Dr. Víctor Alegre de Miquel
https://www.uv.es/derma/CLindex/CLdermatofit/CLdermatofit.html
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Dra. Mayra González
Dra. Mayra González
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