HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN SERVICIO DE NEUROLOGIA HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA I. FILIACIÓN: • • • • • • • • • • • • • II. Tiempo de enfermedad: 6 días Forma de inicio: Súbito Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: o Hemiparesia izquierda. o Disartria. o Mareo. Relato cronológico: Paciente refiere que hace 6 días presentó de forma súbita un mareo intenso y caída en la calle, sufriendo una contusión nasal, sin pérdida de conciencia. Luego del evento presentó imposibilidad para incorporarse con pérdida de fuerza en los miembros inferiores a predominio izquierdo, se reincorporó con ayuda pudiendo dar algunos pasos, horas después presentó disminución de la fuerza del miembro superior izquierdo, dificultad para comer y alteración en su habla (gangosa). Razón por la cual es llevado al hospital de Huaral de donde es referido a Chancay para realizar TAC. Sin embargo, los familiares solicitan alta voluntaria e ingresan al paciente al servicio de emergencia del H.A.S.S. ESTADO BASAL (PRE MORBIDO): Independiente. FUNCIONES BIOLÓGICAS: IV. Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 12/11/1935 Grado de instrucción: Superior Dominancia: Diestro Fecha de elaboración de H.C.: 22/07/19 ENFERMEDAD ACTUAL: III. Nombre: Gonzales Carbajal Aurelio Edad: 83 años Lugar de nacimiento: Huaral Procedencia: Huaral Domicilio: Ex hacienda Fundo Quincha – Huaral Estado civil: Casado Ocupación: Jubilado Raza: Mestizo Religión: católico Fecha de ingreso al hospital: 16/07/19 Fecha de ingreso al servicio: 17/07/19 Tipo de anamnesis: Directo Familiar responsable: Cristina Gonzales Gómez (Hija). Apetito: Conservado. Sed: Conservado. Sueño: Conservado. ANTECEDENTES IV. 1. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS: Nacido de parto: Eutócico. Desarrollo psicomotor: Sin alteraciones. Escolaridad: Sin alteraciones. IV. 2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Depresión: tratado con alprazolam (condicional). Apendicitis. HTA. Orina: Sin alteraciones. Heces: Sin alteraciones. HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN SERVICIO DE NEUROLOGIA IV.3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Hospitalizaciones Quirúrgicas previas: Apendicectomía. Reacciones adversas a medicamentos: Niega Medicinas de uso frecuentes: Ninguno. Alergias: Niega Transfusiones sanguíneas: Niega IV. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Fallecido, no refiere causa. Madre: Fallecida por cáncer de cuello uterino. Hermanos: 4, la menor presenta mareos constantemente. IV. 6. HISTORIA SOCIAL Empleos: Docente. Viajes: Niega. IV.7. HABITOS NOCIVOS Tabaco: Niega. Drogas: Niega. Alcohol: Hace 30 años. Café: Niega. IV.8. EPIDEMIOLOGICOS Vivienda de material: Noble. Agua: Si Luz: Si Crianza de animales: Perro. Alimentación: Normocalórica. V. Socio económico: Media. Condición familiar: Media Desagüe: Si EXAMEN CLÍNICO GENERAL SIGNOS VITALES: FC: 80 x´ T°:36.5°c PA: 120/70mmHg FR: 20 x´ Sat: 98% EXAMEN GENERAL: Estado general: Aparente Buen Estado General (ABEG). Estado de nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición (AREN). Estado de hidratación: Aparente Buen Estado de Hidratación (ABEH). Piel: Tibia, elástica, hidratada, no pálida. TCSC: Sin presencia de edemas, disminución del panículo adiposo. Linfáticos: No se palpan adenopatías. Huesos y articulaciones: Rango de movimiento articular adecuado. EXAMEN REGIONAL: Cabeza: No lesiones, normocéfalo. Ojos: Pupilas isocóricas tamaño, 3 mm y a la luz 2 mm. Reflejo motor: Reactivo bilateral. Oído: No secreciones. Fosas nasales: Permeables. Cavidad oral: Lengua depapilada. Orofaringe: No congestiva. Cuello: Simétrico, móvil y cilíndrico. Tórax y pulmones: No lesiones, amplexación conservada, murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregados. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no se ausculta soplo. Abdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes, no visceromegalias. Genitourinario: PRU superiores y medios negativos, PPL (-) VI. EXAMEN NEUROLOGICO VI.1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES: Examen de Conciencia: Lúcido, Orientado en Tiempo, Espacio y Persona (LOTEP). Glasgow: 15 HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN SERVICIO DE NEUROLOGIA VI.2. Actitud: Decúbito dorsal. Facies: Asimetría facial izquierda (mitad izquierda). Funciones Superiores: o Lenguaje: Conservada. o Praxia: Conservada o Gnosia-Percepción: Conservada NERVIOS CRANEALES: I. Olfatorio II. Óptico o o o o Derecho: Conservado. O. Derecho: Conservado. Izquierdo: Conservado. O. Izquierdo: Conservado. Agudeza Visual Tabla de Snellen: no se evaluó. Visión cuentadedos: Conservada. Campos Visuales: Conservada. Visión de Colores: Conservada Fondo de Ojo: No se evaluó. III, IV, VI Oculomotores: 100% o o o o Ducciones: Normales. Versiones (dextro, levo, supra e infra): Normales. Pupilas: Isocóricas (bilateral), fotorreactivas. Párpados: No ptosis palpebral. 100% OD 100% 100% 100% V. Trigémino o Función motora: Conservado. o Función sensitiva: Conservado. o Función refleja (corneal, conjuntival, ciliar): Conservado. VII. Facial o Función motora: Alterado lado izquierdo (borramiento del surco nasogeniano). o Función sensorial: Conservado. o Función sensitiva: Conservado. VIII. Vestíbulo Coclear o Función vestibular: alterado. o Audición: Conservado. IX. Glosofaríngeo. Conservado. X. Neumogástrico: Conservado. XI. Espinal: Conservado. XII. Hipogloso: Desviación de la lengua hacia el lado izquierdo. **Conclusión: Afectación del VII, VIII y XII par. VI.3. MOTILIDAD FUERZA MUSCULAR I 4/5 4/5 D 5/5 5/5 **Conclusión: Hemiparesia izquierda. o o Movimientos activos: Conservados. Maniobras especiales: Pinzamiento (Sin alteración). Juramento de Barre (Leve alteración izquierdo). Minganzinni (Sin alteración). Santo Toribio: No se evaluó. 100% OI 100% 100% HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN SERVICIO DE NEUROLOGIA TONO MUSCULAR Extensibilidad: Conservado. Motilidad Pasiva: Conservado. Resistencia: Conservado. **Conclusión: Tono conservado. REFLEJOS: Osteotendinosos: Palpebral Mentoniano Bicipital Tricipital Estilorradial Cúbito-Pronador Rotuliano Aquileo Derecha ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ Cutáneos: Abdominal superior: Conservado. Abdominal medio: Conservado. Abdominal inferior Conservado. Mucosos: Conjuntival: Conservado. Corneal: Conservado. Faríngeo: Conservado. Estornutorio: Conservado. Patológicos: Babinski: Ausente. Hoffman: Ausente. Primitivos: Prensión: Ausente. Succión: Ausente. Palmomentoniano: Ausente. **Conclusión: Sin alteraciones VI.4. SENSIBILIDAD: Sensibilidad superficial Térmica: Conservado. Táctil: Conservado. Dolorosa: Conservado. Sensibilidad profunda Batiestesia: Conservado. Palestesia: Conservado. Barestesia: Conservado. Barognosia: Conservado. Nivel sensitivo: Ausente. Disociación: Ausente. **Conclusión: Sin alteraciones. VI.5. EQUILIBRIO Y COORDINACION: a. Equilibrio Estático: De pie: Alterado, aumento de la base de sustentación. Pulsión: Alterado. Ojos cerrados: Alterado. Ojos abiertos: Alterado. b. Equilibrio Dinámico: Marcha en tándem: Alterado. Ojos cerrados: No evaluado. Izquierda ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ ++/++ HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN SERVICIO DE NEUROLOGIA Ojos abiertos: No evaluado. c. Coordinación segmentaria: Metría Índice – Nariz: Talón – Rodilla: Índice – Índice: Derecho Conservado Conservado Conservado Diadococinesia: Alterado d. Coordinación axial (sinergia de tronco): Adiadococinesia. **Conclusión: Equilibrio y coordinación alterado. VI.6. TROFISMO: Inspección: Conservado. Palpación: Conservado. Percusión: Conservado. **Conclusión: Trofismo muscular conservado. VI.7. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausente. VI.8. SIGNOS MENINGORADICULARES: Ausente. VI.9. CONTROL DE ESFÍNTERES: Conservado. VI.10. SISTEMA AUTONÓMICO: Conservado. VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA VIII. Diagnóstico Sindrómico: o Síndrome de déficit motor. o Síndrome cerebeloso izquierdo. Diagnostico Topográfico: o Fosa posterior. Diagnóstico Nosológico: o ECV isquémico. Diagnostico Etiológico: o Lacunar. Otros Diagnósticos: o Depresión. o HTA. PLAN DE TRABAJO • • • • • Exámenes de laboratorio (hemograma, perfil lipídico, perfil de coagulación). Ecografía Doppler. Resonancia Magnética. Control de la HTA. Ecocardiograma. Izquierdo Alterado Alterado Alterado