ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO FACULTAD DE SALUD PÚBLICA ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA I NEUMOLOGÍA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO ESTUDIANTES: BARRERA GUAÑUNA HEYDI GONZALEZ ROSILLO YAZMIN LARA DOMINGUEZ KAREL POVEDA CASTILLO DAYANA RHEA ANDRADE MARÍA JOSÉ VILLARREAL JIMÉNEZ ALEXIS NIVEL: SÉPTIMO “C” DIRIGIDO A: DR.TERRUEL ROLANDO RIOBAMBA – ECUADOR 2019 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente masculino de 66 años de edad, el cual ingresa al servicio de emergencias del hospital, por padecer fiebre más escalofríos, tos con expectoración y dificultad respiratoria intensa. HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIÓN NOMBRE: E.J.E.R EDAD: 66 años SEXO: Masculino ETNIA: Mestizo ESTADO CIVIL: Viudo NACIONALIDAD: ecuatoriano PROFESIÓN: No refiere RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba DIRECCIÓN: Barrio “La Dolorosa” OCUPACIÓN: Ninguna TELÉFONO: ----- LUGAR DE NACIMIENTO: : Riobamba Chimborazo INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta FECHA DE NACIMIENTO: 13/ Nov./1954 TIPO DE SANGRE: B+ RELIGIÓN: Católica 2. MOTIVO DE CONSULTA Fiebre Tos con flema Dificultad Respiratoria 3. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 65 años de edad, sexo masculino refiere hace aproximadamente 7 días presenta de fiebre no cuantificada y escalofríos de comienzo súbito, indica como causa aparente la exposición al sol por lo que acude a un médico particular el cual le prescribe Loratadina (10mg) más betametasona (4mg), que mejora el cuadro durante 48 horas. Sin embargo, hace 72 horas recurren los síntomas con mayor intensidad y tos productiva acompañada de fiebre y disnea de medianos esfuerzos que progresó a pequeños esfuerzos, motivo por el cual acude al servicio de emergencias. 4. ANTECEDENTES PERSONALES 4.1 ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS 5.1.1 ALIMENTOS 5.1.2 MICCIÓN • 3 veces al día, dieta equilibrada. • 6 veces al día 5.1.3 DEFECACIÓN • 1 vez al día. 5.1.4 SEDANTES Y OTROS MEDICAMENTOS • No refiere 5.1.5 SUEÑO • Duerme 8 horas diarias, sueño reparador. 5.1.6 TABAQUISMO 5.1.7 ALCOHOLISMO 5.1.8 DROGADICCIÓN • Negativo • Negativo • Negativo 5.1.9. ACTIVIDAD FÍSICA • No realiza 4.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS No refiere 4.2.1 ALERGIAS Paciente refiere no tener alergias. 4.2.2 INFANCIA Esquema de vacunación completo 4.3 ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚGICOS No refiere. 5.ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES ABUELOS • Abuelo Materno: fallecida de Ca de Pulmón. PADRES • Padre (+): HTA • Madre (+):Fallece, no recuerda la causa. • Dg de Diabetes Mellitus Tipo II. HERMANOS • (1): Aparentemente sano. 6. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS SÍNTOMAS GENERALES APARATOS RESPIRATORIO Y CIRCULATORIO APARATO DIGESTIVO APARATO UROGENITAL Refiere debilidad general, niega pérdida o ganancia de peso. CARDIOCIRCULATORIO RESPIRATORIO CARDIACO: No refiere disnea, palpitaciones ni precordialgia. CIRCULATORIO: No refiere edema, síncopes ni lipotimias. Ya mencionado en enfermedad actual. Niega náusea, vómito, disfagia, epigastralgia, diarrea, anorexia ni dolor abdominal, no refiere melenas. URINARIO URINARIO: Orina de color amarillo, transparente, no presenta mal olor, niega oliguria, polaquiuria o disuria. GENITAL: Conservados. SISTEMA ENDÓCRINO LOCOMOTOR Y HEMOLINFÁTICO ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS ENDOCRINO METABÓLICO No refiere pérdida de cabello, cambios bruscos de temperatura, no refiere aumento ni pérdida de peso, temblores, sudoraciones ni sed. LOCOMOTOR: Refiere mialgia hace aproximadamente 3 días, niega artralgia. No refiere palidez, rubicundez ni adenopatías. APARATO OCULAR No refiere. APARATO AUDITIVO Audición conservada. Gusto, laringe y olfato conservados. EXAMEN FÍSICO 1. EXAMEN FÍSICO GENERAL 1.1. ESTADO GENERAL T: 38,6 ºC PESO: 55 kg TALLA: 1.60 mts IMC: 21 Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional ectomorfo, con decaimiento general, sin alteración en el estado musculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido; facie y marcha sin alteraciones, ropa limpia, sin emisión de olores, Pelos de cantidad y distribución normal, vello no sexual normal; uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales. 2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL 2.1. Cabeza • Cráneo: Normocéfalo, no masas, no cicatrices, no hundimineto presentes, presentes, no alopecia. • Cara: Simetría facial, color acorde a etnia. 2.2. Cuello Cilíndrico, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y forma, no adenopatías palpables, IVY (-), ISE (-), cuello flexible a los movimientos activos y pasivos. 2.3.Tórax • Simétrico, normodinámico, expansibilidad disminuida, sin retracciones intercostales ni subcostales. • Región axilar sin tumoraciones. • Mamilas normales. 2.4.Abdomen • Inspección: Plano, simétrico, no circulación colateral, piel con coloración normal, no presenta cicatrices. • Auscultación: A la auscultación: RHA normales 9 por minuto • Percusión: Timpanismo abdominal normal. • Palpación: Suave, depresible no doloroso a la palpación superficial , ni profunda; no masas ni visceromegalias. • Regiones inguinales: Ausencia de hernias, no adenopatías ni otras tumoraciones. 2.5. Extremidades Extremidades Superiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de ganglios, no tumoraciones, . Extremidades Inferiores: Simétricas, no deformaciones, no visualización de varices, no se observa edema, sin varices, no tumoraciones. 2.6. Columna Vertebral Aparente situada en línea media, movimientos de flexión y extensión conservados. 3. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS 3.1 Aparato Respiratorio: • Sat.O2: 85% • INSPECCION: Disminución de expansibilidad torácica de lado derecho, Aleteo nasal. F.R: 21 rpm • PALPACIÓN: Expansibilidad torácica disminuida, aumento de vibraciones vocales de lado afectado. • PERCUSIÓN: Disminución de sonoridad pulmonar de pulmón izquierdo. (matidez) • AUSCULTACIÓN: Estertores húmedos crepitantes y soplo tubárico en centro de foco. Disminución de MV de lado afectado. 3.2.Aparato Cardiovascular: • Inspección: Área cardíaca normal, ápex no visible • Palpación: No frémito pericárdico, no Thrill, ápex no palpable. • Auscultación: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles, ritmo regular, ruidos cardiacos de tono e intensidad adecuada. • F.C.C: 84 Lat./min. • SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80 Lat./min. • TA: Brazo derecho: 125/85 mm de Hg. • SVP: No circulación colateral, ausencia de varices. 3.3. Sistema Digestivo: • Boca: Labios simétricos, mucosa oral semihúmeda, arca dentaria incompleta, lengua normoglosa y amígdalas hipertróficas. • Hígado: No presenta hepatomegalia, superficie lisa. 3.4. Sistema Genitourinario: • Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las maniobras de Glenard, Guyon y peloteo. • PPRU Anteriores: • Sup.: No dolorosos • Med.: No dolorosos • Inf. : No explorado porque el paciente se niega. • PPRU Posteriores: • Costomusculares: No dolorosos • Costovertebrales: No dolorosos 3.5. Sistema Hemolinfopoyético: • Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. • No manifestaciones purpúricas nihemorrágicas. 3.6. Sistema Neurológico: • Conciencia: paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona. Memoria remota y reciente conservada, responde al interrogatorio con un lenguake claro y coherente. • Facies: No característica de procesos neurológicos. • Marcha: Conservada Conservado, No kerning, no brudsinzky, no rigidez de nuca, no hay lesiones aparentes de pares craneales. 3.6.1 GLASGOW:15/15 • Oral: 4/4 • Verbal:5/5 • Motor:6/6 3.6.2 Motilidad activa: El paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que le solicitan, no presenta parálisis, hemiplejía, paresias, hemiparesias. 3.6.3 Motilidad pasiva: El paciente presenta movilización a los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el músculo le ponga al movimiento. No presenta hipotonía, hipertonía, rigidez. También no presenta resistencia a los movimientos pasivos (elasticidad). 3.6.4 Motilidad refleja: Conservados AGUPACIÓN SINDRÓMICA SÍNDROME FEBRIL NO INFECCIOSAS INMUNOLÓGICAS Y/O INFLAMATORIAS Tóxicos, proteínas, rechazo injertos/transplantes, colagenosis, etc. NECROSIS TISULAR IAM, TEP/infarto pulmonar, traumatismos extensos, hematomas y/o sangrado. HEMOPATÍAS Leucemia, aplasia medular, perniciosa, crisis hemolíticas. NEOPLASIAS Sobre todo linfomas y carcinomas. ENDOCRINOMETABÓLICAS GASTROINTESTINALES anemia Gota, porfiria, fiebre mediterránea familiar, alteraciones metabólicas agudas, etc Apendicitis, colecistitis, gastroenteritis. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO. hepatitis, INFECCIOSAS BACTERIAS Meningitis, neumonía, faringitis, amigdalitis, rinitis, tuberculosis. PARASITOS Malaria HONGOS Candida VIRUS Rotavirus, influenza. dengue, SINDROME CARDIOVASCULAR SINDROME TUMORAL SINDROME PULMONAR PRESENTE PRESENTE EXPECTORACION MALESTAR GENERAL - - PRESENTE FIEBRE - ESCALOFRIOS - - PRESENTE PRESENTE - - - - PRESENTE OPRESIÓN TORÁCICA PRESENTE PRESENTE - TAQUICARDIA PRESENTE PRESENTE PRESENTE TAQUIPNEA PRESENTE - PRESENTE EXPACIBILIDAD T. DISMINUIDA . PRESENTE PRESENTE VIBRACIONES VOCALES ↑ - - PRESENTE SOPLO TUBARIO - - PRESENTE MURMULLO VESICULAR↓ - - PRESENTE CREPITANTES - - PRESENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS TOS DISNEA DOLOR TORÁCICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SÍNDROME FEBRIL NEUMONÍA TUMOR NO INFECCIOSA EMBOLIA PULMONAR INSUFICIENCIA CARDIACA SINDROME FEBRIL VIRUS BACTERIAS INFECCIOSA HONGOS PARASITOS NO INFECCIOSA Aspectos a tomar en cuenta: Fiebre, disnea, tos, Rx tórax, A. Pulmonar, probabilidad. EMBOLIA PULMONAR Descarta: • No presentar fiebre, tos leve, disnea subita. • Rx tórax presencia Atelectasias planas en bases. • Auscultación presencia de Estertores localizados o sibilancias. Probabilidad baja INSUFICIENCIA CARDIACA Descarta: • No presentar fiebre y tos. • Rx tórax presenca de cardiomegalia, vasos sanguíneos prominentes y patrón “Alas de mariposa”. Probabilidad baja TUMOR Descarta: No presentar disnea, tos, fiebre y además la auscultación pulmonar es normal. Probabilidad Baja NEUMONÍA Asume: • Presenta fiebre, tos productiva, disnea leve. • Rx tórax presencia condensacion , broncograma aéreo y derrame pleural. • Auscultación presenta crepitantes, roncus y sibilancias. Probabilidad muy alta INFECCIOSA Fiebre origen desconocido. VIRUS • Adenovirus: Rinitis, infección de oído, conjuntivitis (1-2 semanas), diarrea(sitio de mayor replicacion Intestino). No causa brotes de enfermedad en la comunidad • Dengue: Dolor articular, hemorragia encías y nariz, nausia y vomitos, erupciones en la piel, hepatomegalia. Transmisión por vector (mosquito), clima tropical. PARASITOS • Malaria: Común en areas endemicas. S/S: Anemia, hipoglucemia, dolores en articulaciones y músculos, s. gastrointestinales, esplenomegalia, hemorragias espontáneas, fallo renal. HONGOS • Histoplasmosis: Rx tórax: Adenopatía hiliar, focos de neumonitis y fibrosis de estructuras mediastínicas. Común en areas endemicas. • Coccidioidomicosis: Rigidez cuello y hombros, hepatoesplenomegalia. Común en areas endemicas. Compromiso cutáneo , ganglionar, óseo y del sistema nervioso central. BACTERIAS • Streptococcus pneumoniae: Rx tórax: opacidades parenquimatosas S/S: ↑ FR, matidez percusión, crepitantes(localizados) sibilancias, roce pleura. Fiebre ≻39∘ Brusca. Dolor pleural, espectoración mucopurulenta. S. Asociados: herpes labial (raro). Prevalencia >3 sem – 3 mes/ todas las edades DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO Criterios de Fang • • • • • • • • Mayores: Temperatura mayor 37.8°C Tos Expectoración Menores: Dolor pleurítico Disnea Leucocitosis mayor 12000 Alteración estado mental Signos consolidación Infiltrado pulmonar + 1 criterio mayor ó 2 criterios menores EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HEMOGRAMA BIOQUÍMICA SANGUÍNEA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (AP) RADIOGRAFIA La delimitación en las fisuras intralobares. Broncograma aéreo Afectación pulmonar del lóbulo superior Las áreas de opacidad son relativamente homogéneas En su porción más medial (central) se ven los signos del broncograma aéreo. HEMOGRAMA Se reporta un cultivo de esputo purulento Positivo por Streptococcus pneumoniae, sensible a claritromicina, trimetropin/sulfametoxasol, vancomicina y meropenem. DIAGNOSTICO DEFINITIVO NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE De acuerdo a la clínica tenemos una tos productiva desde hace 72 horas, mas alza térmica de 38.6 y disnea. Al Examen Físico el paciente presenta: • • • • Inspección: Expansión torácica disminuida de lado derecho. Palpación: Frémito de lado derecho del pulmón. Percusión: Presenta Matidez lado derecho del pulmón. Auscultación: Presenta crepitantes , soplo tubarico en centro de foco y murmullo vesicular disminuido en lado derecho del pulmón. Resultados de examen de laboratorio: • HEMOCULTIVO: Positivo Streptococcus pneumoniae • HEMOGRAMA: Recuento total de leucocitos es de 29.09k /ul , valores normales de 4-11 k/ul paciente esta con leucositosis. • Neutrofilos 81.7 (neutrofilia). Resultados de exámenes radiológicos • RADIOGRAFIA: La radiografía (Rx) de tórax se considera como el mejor método diagnóstico en esta patología. o Se observa afectación del ápice del pulmón derecho. o Broncograma aéreo en la porción media central. PRONÓSTICO CURB 65 CURB- 65 Existen diversas escalas de pronósticos con objetivo de estimar la probabilidad de muerte en los individuos que tienen una NAC. FACTOR CLÍNICO PUNTUACION CONFUSION 0 UREA >7 mmol/l (4.66) 0 FRECUENCUA RESPIRATORIA >=30 rpm (21) 0 PRESION SITOLICA < 90 mmHg y Diastolica <= 60 mmhg (125/85) 0 EDAD >65 (66) 1 TOTAL = 1 punto Esta escala estratifica a los pacientes en tres grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo (mortalidad 1,5%), 2 riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto riesgo (mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuacion es > 1, sobre todo si existen otros factores asociados de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar en la radiografia de torax. Nuestra paciente tiene un índice bajo de mortalidad del (1.5%) , debido a que se encuentra en el grupo de bajo riesgo según la escala de CURB.65 TRATAMIENTO • El paciente es tratado de manera ambulatoria , el tratamiento antimicrobiano debe cubrir las etiologías principales, es decir, S. pneumoniae, M, pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila. • Se sospecha q el paciente tiene una infección bacteriana causada por el Streptococcus neumoniae. • Los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactamico mas un macrolido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica. • Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina con acido clavulanico mas azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino. • El protocolo utiliza en el ecuador para combatir el streptococcus neumoniae es la amoxicilina 1g. Amoxicilina 1g 1 Tableta, vía oral, cada 8 horas Duración 7 días Paracetamol 500mg 1 Tableta, vía oral, cada 8 horas Duración 7 días EVOLUCIÓN • De acuerdo a la evolución del paciente este debe regresar en 7 días luego de realizar el tratamiento sugerido. • Paciente Ingresa por consulta externa , con resultados de examen hematológicos y radiológicos sin novedades y una respuesta favorable al tratamiento dado en la sala de emergencia. • Resultados Hematológicos: HB: 13 , HTO: 40.1, LEUCO :12 300, PLAQUETAS : 416000 , PCR: 0.89, CREATININA : 0.72. • Radiológicos : Sin novedad alguna. PREVENCION - Aportar lactancia materna y darle atención especializada a niños prematuros, con bajo peso al nacer y malnutrición a cualquier edad. - Aplicar el esquema de vacunación vigente, la vacuna anti Hib es efectiva en la disminución de las enfermedades causadas por este microorganismo. - Garantizar una nutrición balanceada con aporte adecuado de vitaminas y minerales. Vacunas contra polisacáridos de neumococo, en personas mayores de 65 años en especial en aquellos con enfermedades crónicas., - Limitar la transmisión de infecciones respiratorias mediante el lavado de manos tanto en casa como en los círculos infantiles y escuelas. - Incrementar la inmunización contra los virus influenza y el neumococo, particularmente en grupos de riesgo. En los países en los que se administra de forma sistemática, se ha reducido la incidencia de enfermedad por neumococo BIBLIOGRAFÍA 1. Rozman Borstnar, Ciril ; Cardellach F. Farreras-Rozman. Medicina Interna, 17a. ed. 2012;17(La dirección y los colaboradores de Medicina Interna han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Ante eventuales cambios sobre el particular y la posibilidad de):3111. 2. Dr. Reinaldo Roca Goderich y otros. Roca Goderich: Temas de Medicina Interna. Retos y perspectivas. 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