Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso Laboratorio 6 de Neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A Jefe: Gonzalo Bonilla; Autor: Facundo Villamil E l ángulo pontocerebeloso es una región topográfica intracraneal definida, atravesada por estructuras nerviosas y vasculares que salen del cráneo. Es una cisterna basal grande llena de líquido cefalorraquídeo [LCR] y tapizada por meninges. El ángulo pontocerebeloso se encuentra entre las ramas superior e inferior de la fisura pontocerebelosa formada por la superficie petrosa del cerebelo que se pliega alrededor del puente [protuberancia] y el pedúnculo cerebeloso medio. La fisura pontocerebelosa se abre en dirección medial y tiene ramas superior e inferior que se unen en un vértice lateral. Los nervios craneales IV a XI están cerca o dentro del espacio angular entre las dos ramas que se denomina comúnmente ángulo pontocerebeloso. Los nervios troclear y trigémino se sitúan cerca de la rama superior de la fisura, y los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio se localizan cerca de la rama interior. El nervio abducens [motor ocular externo] se encuentra próximo a la base de la fisura, a lo largo de una línea que une los extremos anteriores de las ramas superior e inferior. El espacio del ángulo pontocerebeloso esta limitado en la parte anterior por la superficie posterior del hueso temporal, en la parte posterior por la superficie anterior del cerebelo, en la región medial por la oliva inferior y en la región superior por el lóbulo anterior del cerebelo, el borde inferior de la protuberancia y el pedúnculo cerebeloso medio. La amígdala cerebelosa constituye el borde inferior. Los nervios facial [VII], intermedio [VII bis] y el vestíbulococlear [VIII], transcurren dentro de este espacio en una dirección superior y lateral hacia el conducto auditivo interno [CAI] y llevan consigo tejido aracnoideo. Otras estructuras importantes en este espacio son el flóculo, el orificio lateral del cuarto ventrículo [foramen de Luschka] y la arteria cerebelosa anteroinferior. Se describen la pared antero-externa, inferior, postero-interna, superior y extremidades anterior y posterior. Es una pared ósea y esta formada por la cara endocraneal posterior de la porción petrosa del temporal [peñasco]. Tiene una inclinación casi vertical, mirando hacia atrás y hacia adentro. La superficie petrosa pontocerebelosa, que forma esta pared, está limitada: -Hacia delante, por una línea vertical que pasa por la extremidad anterior de la incisura trigeminal (generada por la tienda del cerebelo al insertarse en el peñasco). -Hacia atrás, por otra línea vertical que pasa por la abertura externa del acueducto vestibular [fosita ungueal] -Hacia arriba, el borde superior de la porción petrosa del temporal, que presenta por delante la incisura trigeminal [lúnula de Albinus] limitada por sus dos espinas, la anterior y la posterior; por detrás presenta la hendidura del seno petroso superior que discurre a nivel de la inserción que describe en forma de gran circunferencia la tienda del cerebelo - Hacia abajo, la sutura petro-occipital. La superficie petrosa en su área pontocerebelosa presenta diversos accidentes óseos: – Orificio de entrada del CAI. Es circular y está situado en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cara endocraneal posterior del peñasco. Está más cerca del borde superior de esta cara que del inferior. Ocupa en altura la mitad de la cara y está circunscrito por una serie de labios óseos: superior hinchado hacia delante; posterior cortante; inferior redondeado; el anterior está prolongado hacia delante por una hendidura oblicua hacia arriba y hacia delante. El orificio mira hacia adentro del cráneo y su diámetro es de 5 mm. La fosa subarcuata, está situada por encima y por detrás del orificio del CAI, muy cerca de la cresta petrosa. Presenta un orificio de forma variable, líneal o curvilínea concéntrico al CAI que deja paso a algunas vénulas. Constituye el orificio interno del canal petro-mastoideo. La abertura externa del acueducto vestibular [fosita ungueal o endolinfática] está situada en el límite posterior del espacio pontocerebeloso entre el seno lateral por detrás y el orificio del CAI por delante, a mitad de camino entre ambos. En la parte supero-interna de la fosita desemboca el orificio endocraneal del acueducto del vestíbulo. Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 1 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso Esta pared como la superior es también ósea y está formada por la cara superior de la masa o porción lateral del hueso occipital. Ancha hacia atrás. En su borde externo se relaciona con el agujero yugular [agujero rasgado posterior]. Hacia adelante se estrecha. En el centro presenta el tubérculo yugular [occipital], más o menos desarrollado. Es nerviosa, centrada por el ángulo pontocerebeloso y presenta: Vertiente anterior bulbopontina [bulboprotuberancial] que esta formada de arriba abajo por: La porción antero-lateral del puente [protuberancia] con la salida del Trigémino [V], en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores. El pedúnculo cerebeloso medio, oblicuo hacia atrás y un poco hacia abajo prolonga el puente [protuberancia] hacia fuera. El surco bulbopontino [bulboprotuberancial], en su extremo lateral, es el asiento de la fosita lateral de la médula oblongada [bulbo raquídeo] por donde emergen de medial a lateral los nervios VII, VII bis y VIII. La cara antero-lateral de la médula oblongada [bulbo raquídeo] o cordón lateral.es una zona limitada hacia arriba por el surco bulbopontino, hacia adentro por el relieve de la oliva bulbar que la separa de la pirámide anterior y hacia fuera por el surco retroolivar, que la separa del cuerpo restiforme por donde emergen de abajo arriba los nervios glosofaríngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI). Vertiente posterior o cerebelosa. Corresponde a la cara anterior paramedial del Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 2 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso hemisferio cerebeloso, por debajo de la fisura primaria del cerebelo [surco circunferencial de Vicq d'Azyr], y en parte a la amígdala cerebelosa. – En la unión de la vertiente anterior, bulboprotuberancial, con la vertiente posterior cerebelosa se forma el vértice del ángulo pontocerebeloso. En el mismo ángulo se encuentran: El flóculo del cerebelo. Es horizontal y aplastado de arriba abajo; está situado por debajo del pedúnculo cerebeloso medio. El repliegue o doblez del receso lateral del cuarto ventrículo, lugar de penetración del pedúnculo cerebeloso medio. El plexo coroideo del cuarto ventrículo que emerge del receso lateral del cuarto ventrículo y que se interpone con el flóculo entre el origen de los pares VIII y IX. Esta constituida por parte de la cara anterior del hemisferio cerebeloso, es la situada por encima del receso lateral del cuarto ventrículo y de la cara anterior de la fisura primaria del cerebelo [surco de Vicq y de Azyr]. A esta altura el lóbulo anterior del cerebelo hace de tejadillo en forma de pico. Esta prolongación junto con la circunferencia menor de la tienda del cerebelo cierra por delante el agujero que separa el puente [protuberancia] del borde superior de la porción petrosa del hueso temporal [cresta petrosa, peñasco]. Su extremidad anterior es una hendidura comprendida entre el borde lateral de la apófisis basilar del occipital por fuera y la protuberancia por dentro. – Su extremidad posterior se afila al ras de la base del cráneo, entre el pedúnculo cerebeloso inferior por dentro y el reborde del foramen magno por fuera El contenido del espacio ponto cerebeloso se divide en un complejo neurovascular superior, un complejo neurovascular medio y un complejo neurovascular inferior. El complejo neurovascular superior del ángulo pontocerebeloso incluye el puente, el nervio trigémino, la arteria cerebelosa superior (SCA), y las venas petrosas superiores. La arteria cerebelosa superior (SCA), en su trayecto alrededor del tronco del encéfalo, se ubica en frente del nervio trigémino. Las venas pertrosas superiores están entre las grandes y frecuentemente encontradas venas de la fosa cerebral posterior. Las venas petrosas superiores pueden estar formadas por el segmento terminal de una vena simple o por el tronco común formado por la unión de varias venas. Las tributarias mas comunes de las venas petrosas superiores son: las venas pontina transversa y trigémino pontina, las venas de la fisura pontocerebelosa y del pedúnculo cerebeloso medio, y el tronco común de las venas que drenan la parte lateral del hemisferio cerebeloso. Las venas pontinas transversas que pasan cerca del nervio trigémino para alcanzar a las venas que entran al seno petroso superior son las venas que mas frecuentemente comprimen al nervio trigémino. La unión de estas venas que convergen y forman un solo tronco antes de entrar al seno petroso superior se ubican generalmente laterales al nervio trigémino. Esta unión, sin embargo, puede estar localizada medial al nervio trigémino, en cuyo caso el tronco común debe pasar alrededor al nervio trigémino antes de alcanzar el seno petroso superior. Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 3 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso El complejo medio incluye la arteria cerebelosa antero inferior (AICA), el puente, el pedúnculo cerebeloso medio, la fisura pontocerebelosa, la superficie petrosa del cerebelo y los nervios VI, VII, VII bis y VIII. La AICA surge a nivel del puente y en su trayecto se relaciona con los nervios VI, VII, VII bis y VIII para llegar a la superficie del pedúnculo cerebeloso medio donde se va a dirigir a lo largo de la fisura pontocerebelosa para terminar irrigando la superficie petrosa del cerebelo. . El nervio facial goza de una relación constante con la unión de los nervios glosofaríngeo (IX), vago (X) y accesorio (XI) con la médula oblongada. El nervio facial surge 3 mm por debajo de la raíz más rostral que contribuye a estos nervios. Las estructuras relacionadas con el receso lateral del cuarto ventrículo que tienen una relación constante con los nervios facial y vestíbulococlear son la abertura lateral del cuarto ventrículo (foramen de Luschka) con su plexo coroideo, y el flóculo. La abertura lateral del cuarto ventrículo esta situada en el margen lateral del surco bulbopontino, justo por detrás de la unión del nervio glosofaríngeo con el tronco del encéfalo, e inmediatamente posteroinferior a la unión de los nervios facial y vestíbulococlear con el tronco del encéfalo. Otra estructura relacionada con el receso lateral, el flóculo del cerebelo, se proyecta desde el margen del receso lateral y de la abertura lateral del cuarto ventrículo hacia el ángulo pontocerebeloso, inmediatamente posterior a Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 4 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso donde los nervios facial y vestíbulococlear se unen al surco bulbopontino. puede pasar por arriba o entre estos nervios en su trayecto por el tronco del encéfalo. En su trayecto la aica da las arterias laberíntica, perforante recurrente y subarcuata. Las arterias que cruzan el ángulo pontocerebeloso, especialmente la AICA gozan de una relación constante con los nervios facial y vestíbulococlear, la abertura lateral del cuarto ventrículo, y el flóculo del cerebelo como se describió anteriormente. En la mayoría de los casos la AICA pasa por debajo de los nervios facial y vestíbulococlear mientras rodea el tronco del encéfalo, pero Las venas que rodean el tronco del encéfalo que tiene una relación predecibles con los nervios facial y vestíbulococlear son la vena del surco bulbopontino [bulboprotuberancial], las venas de la fisura cerebelomédular , la vena del pedúnculo cerbeloso medio y de la fisura pontocerbelosa.. El complejo inferior, que esta relacionado con la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA), incluye la médula oblongada; el pedúnculo cerebeloso inferior; las fisuras bulbocerebelosas; las superficies suboccipital del cerebelo; y los nervios glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso. La PICA se asoma a nivel de la médula oblongada, y la rodea pasando en relación con los nervios glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso, para alcanzar la superficie del pedúnculo cerebeloso inferior. Entonces es cuando se introduce en la fisura bulbocerebelosa y termina irrigando la superficie suboccipital del cerebelo. Los nervios glosofaríngeo, vago, accesorio e hipogloso surgen de la médula oblongada sobre el margen de la oliva inferior. Los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio surgen como una línea de raíces que dejan el tronco del encéfalo a lo largo del borde posterior de la oliva en el surco retro olivar. El nervio hipogloso asoma como una línea de raíces que dejan el tronco del encéfalo sobre el margen anterior de los dos tercios inferiores de la oliva en el surco anterior de la oliva. Los nervios glosofaríngeo y vago surgen a nivel del tercio superior de la oliva . Las raíces del nervio accesorio surgen a lo largo del margen posterior de los dos tercios inferiores de la oliva y del sector mas inferior de la médula oblongada y de los segmentos superiores de la médula espinal cervical. Los nervios glosofaríngeo y vago surgen rostrales al nivel del origen de las raíces del nervio hipogloso. El nervio glosofaríngeo surge generalmente de una raíz, raramente de dos, de la sección superior de la médula, posterior a la oliva justo por debajo del origen del nervio facial. Se dirige ventralmente al plexo coroideo, protruyendo desde la abertura lateral del cuarto ventrículo en su trayecto al foramen yugular. El nervio vago surge debajo del nervio glosofaríngeo en una línea de 5 mm de raíces prolijamente compactadas posterior al tercio superior de la oliva. Las fibras vagales de ubicación más rostral surgen adyacentes al origen del glosofaríngeo, de las cuales se separan por una distancia que puede llegar hasta 2 mm. El nervio vago pasa ventral al plexo coroideo , protruyendo desde la abertura lateral del cuarto ventrículo en su trayecto al foramen yugular. El nervio accesorio surge como una serie de raíces considerablemente separadas originándose de la médula olongada al nivel de los dos tercios inferiores de la oliva y de el sector superior de la médula cervical. Las raíces superiores de la porción médular del nervio accesorio se originan varios milímetros caudalmente a las fibras más inferiores de la porción craneal del nervio accesorio. Las fibras espinales del nervio accesorio pasan supero-lateralmente desde su origen para alcanzar el foramen yugular. Las raíces que forman el nervio hipogloso surgen de la médula oblongada a lo largo de una línea que se continúa inferiormente con la línea a lo largo de la cual surgen las raíces ventrales de los nervios espinales. Estas raíces surgen en un núcleo cuya parte rostral se asienta profundamente al triangulo del hipogloso en el piso del cuarto ventrículo, y dejan la médula oblongada a lo largo del margen anterior de los dos tercios caudales de la oliva. Las raíces del hipogloso se dirigen antero-lateralmente a través del espacio subaracnoideo y pasan por detrás de la arteria vertebral para llegar al conducto del Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 5 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso hipogloso. Antes de entrar al conducto del hipogloso las raíces se unen formando dos paquetes que se unen y el nervio descansa medial a la vena yugular interna y a los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. La arteria vertebral tiene una ubicación anterior a los nervios en el complejo neurovascular inferior. Las raíces del nervio hipogloso generalmente pasan por detrás de la arteria vertebral, aunque infrecuentemente algunas raíces pueden pasar anteriores a la arteria. La PICA tiene unas relaciones mucho más complejas con estos nervios. El sector proximal de la PICA pasa alrededor o entre las raíces de los nervios del complejo inferior y a veces puede estrecharlas o distorsionarlas. En la región antero-lateral de la médula oblongada, la PICA pasa alrededor o entre las raíces del nervio hipogloso. En el margen postero-lateral de la médula oblongada pasa entre la fila de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. La cisterna pontocerebelosa se encuentra entre la superficie antero-lateral del puente y el cerebelo y la membrana aracnoidea que se encuentra en la superficie posterior de la porción petrosa del temporal. Superiormente, al nivel de la tienda del cerebelo, esta cisterna esta separada de la cisterna ambiens por la membrana pontomesencefalica lateral. Esta membrana se encuentra adherida al tronco del encéfalo en la unión pontomesencefalica y la membrana aracnoidea externa cerca del borde libre de la tienda del cerebelo. Anteriormente, intersecta al nervio oculomotor. Esta membrana se encuentra en el espacio entre la arteria cerebral posterior y la SCA. Inferiormente, la cisterna pontocerebelosa esta separada de la cisterna cerebelomedular lateral por la membrana pontomedular lateral [bulboprotuberancial], que cruza el espacio subaracnoideo entre los nervios vestíbulococlear y glosofaríngeo. La última membrana se extiende desde la unión entre el puente y la médula oblongada hasta la membrana aracnoidea externa. Medialmente, la cisterna pontocerebelosa esta separada de la cisterna prepontina por la membrana pontina anterior. Lateralmente, la cisterna pontocerebelosa se extiende hasta el borde de la superficie del cerebelo que se envuelve alrededor del puente para formar la fisura pontocerebelosa. El nervio trigémino surge de la región media del puente y se encuentra en la porción superolateral de la cisterna. El nervio abducens surge al nivel del surco bulbopontino y asciende justo lateral a la membrana pontina anterior. Los nervios facial y vestíbulococlear surgen en la parte inferior de la cisterna pontocerebelosa justo por debajo de la pontomedular lateral. La membrana aracnoidea externa se introduce en el conducto auditivo interno y envuelve el sector intra petroso de los nervios facial y vestíbulococlear. El flóculo del cerebelo sobresale en la cisterna pontocerebelosa detrás de los nervios facial y vestíbulo coclear. La arteria cerebelosa superior [SCA] y la AICA cursan dentro de la cisterna pontocerebelosa. La SCA entra a la cisterna pontocerebelosa pasando entre la unión de la membrana pontina anterior y el nervio oculomotor [III]. Se encuentra por debajo del nervio troclear [IV] y de la membrana pontomesencefalica lateral, y abajo del nervio trigémino en su pasaje por esta cisterna. La bifurcación de la SCA en un tronco rostral y otro caudal puede ubicarse tanto en la cisterna prepontina como en la cisterna pontocerebelosa. La AICA entra por la parte más inferior de la cisterna pontocerebelosa pasando entre o por debajo de la membrana pontina anterior. Generalmente se divide en sus troncos rostral y caudal dentro de esta cisterna. Las venas de esta cisterna convergen en el área alrededor del nervio trigémino [V], donde se unen para formar las venas petrosas superiores, que desembocan en el seno petroso superior. La cisterna premedular se encuentra entre la superficie anterior de la médula oblongada y la membrana aracnoidea que cubre la parte más inferior del clivus. Su borde superior se encuentra en la unión del puente con la médula oblongada. Está separada de la cisterna prepontina por la membrana pontomedular medial. Lateralmente, su límite con la cisterna cerebelomedular lateral se encuentra en el borde dorsal de la oliva inferior en frente de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. Inferiormente se continúa con la cisterna espinal anterior. Las raíces que forman el nervio hipogloso surgen en la pared posterior de la cisterna entre las pirámides de la médula oblongada y las olivas inferiores. Las arterias vertebrales entran en la cisterna atravesando el foramen magno. Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 6 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso 5 1 3 4 2 7 8 La cisterna cerebelomédular lateral se encuentra caudal a la unión del puente con la médula oblongada. Esta separada de la cisterna pontocerebelosa por la membrana bulbopontina lateral y de la cisterna premedular por el trabeculado aracnoideo que esta enfrente a los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. Su borde inferior se encuentra al nivel del foramen magno. La cisterna se extiende hacia atrás desde el borde dorsal del margen de la oliva inferior alrededor de la región dorso-lateral de la médula olbongada hasta el lóbulo digástrico del cerebelo. Los nervios glosofaríngeo, vago y la porción bulbar del nervio accesorio surgen y cursan dentro de esta cisterna para alcanzar el foramen yugular. La porción espinal del nervio accesorio asciende desde la cisterna espinal posterior para alcanzar la cisterna cerebelobulbar. El receso lateral del cuarto ventrículo se comunica con esta cisterna a través de la abertura lateral del cuarto ventrículo. El plexo coroideo que proyecta desde la abertura lateral del cuarto ventrículo descansa sobre la superficie posterior de los nervios glosofaríngeo y vago. La arteria vertebral entra en la duramadre por el borde inferior de esta cisterna e inmediatamente la deja para entrar en la cisterna premedular. La arteria PICA entra a esta cisterna alcanzando la superficie anterior de los nervios glosofaríngeo, vago y accesorio. Desde aquí, la arteria pasa dorsalmente entre las raíces de estos nervios y sigue un trayecto posterior alrededor de la médula oblongada para entrar en la cisterna magna. Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 7 Anatomía del Ángulo Pontocerebeloso Albert L. Rhoton, Jr., M.D.; The Cerebellopontine Angle and Posterior Fossa Cranial Nerves by the Retrosigmoid Approach. Neurosergury, Vol. 47, No. 3, 2000. Albert L. Rhoton, Jr., M.D.; The Posterior Fossa Cisterns; Neurosurgery, Vol. 47, No. 3, 2000. Dr. Franz Luis Ramirez Muñoz, Dr: Pedro Ledesma Miranda, Dra. Hilda Garcia Perez; Ángulo pontocerebeloso: descripción anatómica; Revista instituto medico sucre LXXI: 128 (7276) 2006. Nicholas C. Bambakidis, Cliff A. Meggerian, Robert F. Spetzler; Surgery of the cerebellopontine angle, People´s medical publishing house, India, 2009. Carlos Suárez Nieto , Luis María Gil-Carcedo García , Jaime Marco Algarra , Jesús E. Medina , Primitivo Ortega del Álamo , Juan Trinidad Pinedo; Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Segunda edición, Ed. Panamericana, México, 2009. Jannetta PJ, Møller MB, Møller AR, Sekhar LN: Neurosurgicaltreatment of vertigo by microvascular decompression of the eighth cranial nerve. Clin Neurosurg 33:645–665, 1986. Laboratorio 6 de neurociencias, Facultad de Medicina U.B.A. 8
