Subido por Jessica Romero

CANCER GASTRICO

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Pólipos gástricos
Hasta un 90% de los pólipos gástricos son de origen hiperplásico, que tienen un potencial de
malignización inferior al 1% y limitado además a los pólipos de más de 1 cm. Por otra parte, los
adenomas gástricos son mucho menos frecuentes pero con mayor potencial de malignización,
por lo que se recomienda su resección y seguimiento endoscópico posterior.
Gastrectomía previa
La gastrectomía previa parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de ACG alrededor de 20
años después de la misma. Los tumores suelen aparecer en la vertiente gástrica de la
anastomosis quirúrgica, o cerca de la misma. El origen parece ser multifactorial y se relaciona
con el reflujo biliar, la hipoclorhidria y la atrofia de la mucosa del muñón gástrico por la
disminución de las concentraciones de hormonas antrales, como la gastrina. Es por ello que es
recomendable una revisión endoscópica con una cierta periodicidad en aquellos pacientes con
una gastrectomía parcial o subtotal.
Enfermedad de Ménétrier
La enfermedad de Ménétrier se caracteriza por la formación de pliegues gástricos gigantes e
hiperplasia epitelial. En una revisión de informes de casos, el 15% de los pacientes con
enfermedad de Ménétrier tenían tumores gástricos asociados.
Úlcera gastroduodenal
Anteriormente se creía que había un aumento de incidencia de ACG en los pacientes con úlcera
gástrica, aunque hoy en día esta relación se explica más bien por la infección por HP. Por otro
lado, la úlcera duodenal no es un factor predisponente para el desarrollo de cáncer gástrico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El ACG, cuando es superficial y potencialmente curable, no suele producir síntomas. Sin
embargo, cuando los produce la enfermedad suele estar localmente avanzada. Los síntomas
más frecuentes en el momento del diagnóstico son pérdida de peso (aproximadamente el 60%
de los pacientes) y dolor abdominal (50% de los pacientes). Otros síntomas menos frecuentes
son: náuseas, vómitos (frecuentemente en tumores de antro por cierto componente
obstructivo), disfagia (en tumores de cardias), anorexia, hemorragia digestiva, saciedad precoz
o síntomas de enfermedad ulcerosa. En ocasiones pueden aparecer síndromes paraneoplásicos
que, en general, son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis, acantosis
nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito. El examen físico es, usualmente, normal.
En el momento del diagnóstico, el ACG avanzado suele haber ocasionado metástasis en el 33%
de los casos, siendo los principales órganos diana el hígado (40%), peritoneo y ganglios linfáticos.
También se han publicado casos de metástasis gástricas en pulmón, médula ósea, riñón, vejiga,
cerebro, corazón, tiroides, glándulas suprarrenales y piel.
DIAGNÓSTICO
La prueba diagnóstica de elección ante la sospecha de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva
alta (EDA) combinada con la biopsia. Por otro lado, y una vez diagnosticada la enfermedad,
existen otras técnicas que se utilizan
fundamentalmente en la estadificación.
Endoscopia digestiva alta
La EDA es hoy en día la prueba de elección
para el diagnóstico del ACG, con una
sensibilidad superior al 95% para la
detección de ACG avanzados (fig. 2). La
sensibilidad de la prueba para la detección
de tumores gástricos precoces es muy
operador dependiente y puede no
sobrepasar el 50-60%, cifra que podría
elevarse si se utilizan colorantes vitales.
Cuando se identifica una úlcera gástrica que no cicatriza, se recomienda obtener como mínimo
6-8 biopsias del borde y la base de la misma para descartar un cáncer gástrico. El diagnóstico
endoscópico de la linitis plástica puede resultar dificultoso, dado que estos tumores tienden a
infiltrar la submucosa y la muscular propia. De hecho, cuando se sospechan se deben tomar
biopsias profundas de la pared gástrica (biopsia sobre biopsia). La American Gastroenterological
Association (AGA) recomienda realizar una EDA a los pacientes mayores de 55 años con
dispepsia de reciente aparición y a los menores de 55 años que presentan síntomas de «alarma»
(pérdida de peso, vómitos repetidos, disfagia, indicios de hemorragia y anemia). Aquellos
pacientes dispépticos en los que fracasa el tratamiento empírico deben someterse también a un
estudio endoscópico precoz. Estas recomendaciones de la AGA se basan en el bajo índice de
cáncer de estómago observado en los pacientes menores de 55 años.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Generalmente, la analítica sanguínea suele ser normal hasta que el tumor está muy avanzado.
Cuando esto ocurre, puede aparecer anemia ferropénica y/o detección de sangre oculta en
heces por sangrado crónico de la lesión. Actualmente, no existen marcadores tumorales séricos
que detecten de forma específica el cáncer gástrico. En casos de enfermedad metastásica, no es
infrecuente encontrar alterada la analítica hepática.
Ecografía abdominal
La ecografía abdominal no suele tener utilidad en el diagnóstico del ACG, ya que la visualización
gástrica se ve dificultada por la interposición de gas. Sin embargo, en determinadas
circunstancias y ocupando el estómago con agua, puede llegar a hacerse el diagnóstico de una
forma sencilla, cómoda y barata. Por otro lado, en caso de sospecha de enfermedad metastásica,
por ejemplo a nivel del hígado, la
ecografía abdominal debe ser la técnica
de elección como primer abordaje
diagnóstico.
Ecografía endoscópica
La ultrasonografía endoscópica (USE)
permite distinguir las cinco capas que
conforman la pared gástrica, lo que
posibilita estadificar la profundidad de la
invasión tumoral (estadio T) en un 80% de
los casos (fig. 3). Especialmente distingue el estadio T1 del T2, criterio fundamental para el
diagnóstico del cáncer gástrico precoz y con importantes implicaciones terapéuticas. También
es útil para estadificar el estadio N (metástasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la
tomografía computadorizada (TC).
Tomografía computadorizada
Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el diagnóstico de ACG son dispares, debido
en gran medida a las diferentes técnicas utilizadas. Actualmente, la modalidad más utilizada es
la TC helicoidal. La TC tiene una sensibilidad del 65-90% para los tumores gástricos avanzados y
del 50% para los precoces. Su exactitud oscila entre el 60 y el 70% para la estadificación T y entre
el 40 y el 70% para la estadificación N. Como todas las demás técnicas de imagen, la TC tiene
problemas para distinguir las metástasis de menos de 5 mm. Actualmente se utiliza sobre todo
para la detección de metástasis a distancia y como complemento a la USE en la evaluación de
los ganglios linfáticos regionales.
Resonancia magnética
Para la estadificación del cáncer gástrico se puede utilizar también la resonancia magnética (RM)
con gadolinio. La RM permite clasificar el estadio T de forma ligeramente superior a la TC, pero
es peor para el estadio N. De esta forma, dado que la RM es más cara, la USE es mejor para la
estadificación T y la TC es mejor para la estadificación N.
Tránsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad para el diagnóstico del ACG que la
gastroscopia, no recomendando su realización de forma rutinaria en estos momentos salvo en
aquellos centros donde no dispongan de las técnicas anteriormente mencionadas, y donde los
pacientes no puedan ser trasladados a un centro de referencia.
CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
La supervivencia global del ACG a los 5 años es
del 27%. Sin tratamiento, la esperanza de vida
para pacientes con metástasis hepáticas es de
4-6 meses y de 4-6 semanas para aquellos con
afectación peritoneal. Actualmente se utiliza
la clasificación TNM (tabla 3), así como la
clasificación de la AJCC (American Joint
Committee on Cancer) (tabla 4) para
diferenciar la enfermedad en estadios clínicos que permiten predecir el pronóstico de los
pacientes con una adecuada exactitud y homogeneidad, así como planificar el tratamiento más
adecuado. Hay datos que sugieren que los tumores grandes (mayores de 5 cm) están asociados
de forma independiente a una menor supervivencia, independientemente de la extensión
linfática o del estadio del tumor.
TRATAMIENTO
El manejo del cáncer gástrico requiere la participación de múltiples especialistas, por ello es muy
recomendable la formación de grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de forma
individualizada. El tratamiento depende tanto de la situación clínica del paciente como del
estadio, tipo histológico y localización del tumor.
Cirugía
La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en pacientes de bajo riesgo
quirúrgico con lesiones potencialmente resecables. Además proporciona la paliación más
efectiva de los síntomas, especialmente los derivados de la obstrucción. Se considera que un
cáncer gástrico es irresecable si hay evidencia de afectación peritoneal, metástasis a distancia o
evidencia de enfermedad avanzada localmente, en particular invasión de grandes vasos. Si el
tumor es resecable se intenta conseguir la resección completa con adecuados márgenes libres
de tumor (4 cm o más) considerado el patrón oro en el tratamiento. El tipo de resección
(gastrectomía total o subtotal) y la extensión de la linfadenectomía sigue siendo motivo de
controversia en la actualidad. Por normal general, se recomienda realizar una gastrectomía
subtotal en aquellos cánceres de localización distal, ya que presenta menos complicaciones y los
resultados clínicos son similares. La gastrectomía proximal y total está indicada en los cánceres
gástricos proximales y en el cáncer gástrico difuso. La resección gástrica puede ser clasificada de
acuerdo con la extensión de la linfadenectomía. Anatómicamente, las estaciones ganglionares
que determinan la clasificación N son: N1 (ganglios perigástricos a lo largo de la curvadura mayor
y menor); N2 (nódulos de la arteria gástrica izquierda, arteria hepática, tronco celíaco y arteria
esplénica) y N3-N4 (nódulos distales incluidos paraaórticos). Así la resección linfática se clasifica
en D0, si hay una resección incompleta de ganglios N1, D1 si hay resección de ganglios N1 y D2
si hay ampliación de resección ganglionar. Para evitar la infraestadificación del cáncer de
estómago, el American Joint Committee on Cáncer recomienda actualmente obtener biopsias
de 15 ganglios linfáticos, como mínimo. La resección laparoscópica ofrece ventajas importantes
a los pacientes cuando se compara con la cirugía tradicional: menor número de complicaciones
por sangrado, mejor y más rápida recuperación posoperatoria. Un metaanálisis que incluía 7
estudios y un total de 453 pacientes concluía que, aunque la cirugía laparoscópica conlleva un
mayor tiempo quirúrgico, se asocia con una menor pérdida sanguínea y un posoperatorio más
corto con resultados similares en cuanto a éxito técnico (disección ganglionar) y de
supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores, aunque se necesitan más estudios
en este sentido que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.
Resección endoscópica mucosa y disección submucosa
Los avances en las técnicas endoscópicas han permitido que la resección endoscópica mucosa
(REM) y la disección endoscópica submucosa (DSE) se hayan convertido en alternativas
terapéuticas en pacientes con cáncer gástrico precoz (tumores Tis o T1). Los criterios para llevar
a cabo una REM en cáncer gástrico son:
a) el tumor se localiza en la mucosa y no ha invadido los ganglios linfáticos, según la USE;
b) el diámetro máximo del tumor no supera los 2 cm cuando la lesión sobresale ligeramente, o
1 cm cuando el tumor es plano o ligeramente deprimido;
c) no hay indicios de la existencia de varios tumores gástricos o de tumores abdominales
concomitantes y
d) la neoplasia es de tipo intestinal.
La REM plantea problemas en algunas localizaciones, como la curvatura menor y la pared
posterior del cuerpo del estómago, el cardias y la curvatura menor del antro. Se están
investigando nuevas técnicas, como el uso de endoscopios de múltiples puntos de flexión, que
parecen dar buenos resultados en estas zonas más difíciles, lo que permitiría ampliar el número
de tumores tratables con este tipo de intervención.
Por otro lado, la DSE es una técnica desarrollada en Japón que permite la resección en bloque
de tumores gástricos precoces y determinados tumores con invasión submucosa. Hoy en día se
consideran subsidiarios de DSE: los adenocarcinomas mucosos bien diferenciados de cualquier
tamaño sin ulceración, los menores de 3 cm con ulceración y aquellos con infiltración submucosa
menor de 500 Pm siempre y cuando sean menores de 3 cm y sin infiltración linfovascular.
Radioterapia
El estómago es relativamente resistente a la radioterapia y esta no ha demostrado que reduzca
la mortalidad como tratamiento único o asociado a la cirugía. Sin embargo, en la mayoría de los
ensayos aleatorizados el tratamiento combinado con quimioterapia como tratamiento
adyuvante a la cirugía está obteniendo mejores resultados.
Quimioterapia
Desgraciadamente, parece que el cáncer de estómago es bastante resistente a la quimioterapia
convencional. Todavía no se ha establecido el mejor régimen de primera línea de tratamiento
quimioterápico, ya que mientras que el régimen con tres fármacos parece ser más efectivo,
conlleva muchos más efectos tóxicos no siempre asumibles. La aplicación más prometedora de
la quimioterapia combinada parece ser su uso como coadyuvante de la resección quirúrgica,
habiéndose conseguido un aumento significativo de la supervivencia al cabo de 1 año tras la
cirugía en pacientes con ganglios positivos. En un estudio prospectivo, aleatorizado,
multicéntrico, de dos brazos y de ámbito nacional sobre la quimiorradioterapia posoperatoria
adyuvante se ha podido observar un efecto beneficioso significativo del tratamiento combinado.
El receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) es uno de los principales
biomarcadores en pacientes con cáncer gástrico (se expresa en 7-34% de los ACG). En el ToGA
trial, un estudio multicéntrico y aleatorizado, se demostró un beneficio significativo en pacientes
con cáncer gástrico avanzado, HER2 positivos, a los que se administraba trastuzumab y
quimioterapia en lugar de quimioterapia sola. Por ello, se debería investigar la sobreexpresión
de HER2 en todo paciente con cáncer gástrico para considerar añadir trastuzumab a la
quimioterapia paliativa.
Otros tumores gástricos
Linfoma gástrico
Son tumores que se originan del tejido linfoide de la mucosa y submucosa gástrica. Más del 95%
son linfomas no Hodgkin y representan el 3-6% de todos los tumores gástricos. En el examen
endoscópico, pueden presentar diferentes aspectos, desde engrosamiento difuso de pliegues a
lesiones polipoideas o fungoides y úlceras, siendo en ocasiones difícil de distinguir del ACG. La
endoscopia con biopsia alcanza una sensibilidad cercana al 95%. Normalmente, debido a la
invasión de la submucosa, hay que obtener muestras de biopsia profundas para establecer el
diagnóstico histopatológico.
Tumores carcinoides gástricos
Derivan de células neuroendocrinas del tubo digestivo. Representan el 2% de todos los
carcinoides digestivos y el 0,3% de todas las neoplasias gástricas. Los factores de riesgo son la
anemia perniciosa y la GCA. Esto puede deberse a la hipergastrinemia y a la falta de una
secreción ácida significativa, que dan lugar a una hiperplasia de las células de tipo
enterocromafín. El hallazgo endoscópico clásico es una pequeña depresión eritematosa e
irregular en el centro de una masa submucosa, similar a un páncreas ectópico. Los casos que
midan 1-2 cm pueden beneficiarse de una REM, y cuando son de mayor tamaño se puede optar
por la resección quirúrgica, especialmente si existe invasión de la muscular propia. Tienen, en
general, un pronóstico favorable, con una supervivencia del 95% a 5 años en pacientes con
enfermedad localizada.
Tumores del estroma gastrointestinal
Los GIST son neoplasias mesenquimatosas que derivan de las células intersticiales de Cajal. Se
pueden desarrollar a lo largo de todo el tubo digestivo, pero el estómago es la localización más
frecuente (70% del total). La mayoría de estos tumores expresan la proteína KIT (receptor de
tirosincinasa) o tienen una mutación activadora en un gen del receptor tirosincinasa de clase III.
La mayoría suelen crecer de forma lenta e indolente, y normalmente no dan síntomas hasta que
alcanzan bastante tamaño. El diagnóstico se basa en la gastroscopia y la toma de biopsias,
pudiéndose realizar un estudio de extensión mediante USE. El tratamiento actual se centra en
la cirugía y los inhibidores de la tirosincinasa (Imatinib).
Cribado y prevención del cáncer gástrico
El cribado para el cáncer de estómago ha sido muy utilizado en Japón, un país con una
prevalencia muy alta de cáncer gástrico y con una proporción elevada de tumores gástricos
precoces con un índice de curación del 95%. En países occidentales, sin embargo, la prevalencia
de ACG es mucho menor, así como el índice de detección de tumores gástricos precoces, lo que
hace cuestionar la utilidad del cribado rutinario. Solamente se recomienda cribado endoscópico
en aquellos pacientes con riesgo elevado de cáncer gástrico (pacientes de edad avanzada con
gastritis atrófica o anemia perniciosa, antecedente de adenoma gástrico o de poliposis
adenomatosa familiar, antecedente de gastrectomía parcial previa, historia familiar de cáncer
gástrico o de cáncer colorrectal hereditario no polipósico), aunque todavía no está claro el
balance riesgo-beneficio de dicho seguimiento.
En cuanto a la erradicación de HP como prevención del cáncer gástrico, existen dudas sobre su
efectividad. La ausencia de estudios que demuestren una reducción de la mortalidad por cáncer
gástrico tras la erradicación y la posibilidad de que existan cambios preneoplásicos en la mucosa
gástrica no reversibles a pesar de la eliminación de HP, hacen que actualmente no se acepte la
erradicación poblacional de HP como prevención del cáncer gástrico. No obstante, se considera
beneficiosa la erradicación en ciertos grupos de riesgo: sujetos asintomáticos con familiares de
primer grado afectados de cáncer gástrico, antecedente de gastrectomía parcial por úlcera o
neoplasia gástrica, antecedente de resección endoscópica de neoplasia gástrica precoz,
presencia de GCA, y la existencia de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia. (Cebrián, Concha, &
Férnandez, 2016)
BIBLIOGRAFÍA
Cebrián, A., Concha, G. d., & Férnandez, I. (2016). Cáncer Gástrico, 121-126.
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