NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________________ GRUPO: ___________ AULA: _________________FECHA: _____________ PROFESOR: LCDA. GRACIELA GIOCONDA VERA CORTÁZAR ASIGNATURA: SOCIEDAD Y ESTETICA CONSENTIMIENTO INFORMADO TRICOLOGIA Y COSMIATRIA DATOS DEL USUARIO Nombres y Apellidos del Usuario: _________________________________________________ Edad: _____________________ Sexo: _____________________________ Cédula de Identidad o pasaporte: ________________________________ DATOS DEL TECNICO SUPERIOR EN TRICOLOGIA Y COSMIATRIA Nombres y Apellidos ______________________________________________ Edad: _______________________ Sexo: _ Cédula de Identidad o pasaporte: ____________________________________________ Ciudad y Fecha: ___________________________________________________________ 1. Yo, ____________________________________________ declaro que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos del tratamiento facial o corporal que se me va a realizar por parte del/la cosmiatra tratante. He sido informado que él tratamiento facial tiene como fin ofrecer mayor cuidado y bienestar a la piel como: limpieza de cutis, hidratación de rostro, tratamiento para el acné, tratamiento para aclarar o eliminar las manchas del rostro, atenuar líneas de expresión y arrugas, reducción de cicatrices, celulitis, reducción de medidas., etc. 2. He informado que no tengo alergias a los productos: cosméticos, cosmecéuticos, o nutrienticos el/la Cosmiatra podría emplear; así como también se me ha instruido sobre posibles reacciones en el empleo no invasivo de los mismos. 3. He sido informado que debo seguir recomendaciones y que, en caso de presentarse agravamiento o persistencia debo informar al/la Cosmiatra tratante para que éste pueda referir a un médico especialista en medicina estética o dermatólogo convencional para que me sean realizados los exámenes de diagnóstico y los tratamientos pertinentes. 4. Doy mi consentimiento para recibir el tratamiento facial o corporal que me ha sido indicado por parte del/la Cosmiatra _____________________________ con Cédula de Identidad o pasaporte No. ______________________ y el personal auxiliar que él/ella precise. 5. En cualquier caso, deseo que se me respeten las siguientes condiciones:___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________ Firma del Usuario: ___________________________ Huella digital____________________ Cédula de Identidad o pasaporte: _______________________________
