Subido por Karen Leal

pericarditis

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PERICARDITIS
Pericardio  saco fibroso avascular que rodea al corazón
Capas:
- Visceral: serosa
- Parietal: fibrosa
Espacio virtual: 10-15 ml de líquido  ultrafiltrado del plasma
Muy inervado = su inflamación es dolorosa y activa reflejos de tipo vagal
Reduce al mínimo la fricción entre el corazón y las estructuras adyacentes
Impide el desplazamiento del corazón y el retorcimiento de los grandes vasos
Prob. Retrasa la diseminación de las infecciones desde los pulmones y cavidades pleurales
al corazón
Por sus propiedades físicas (casi inelástico) limita la dilatación cardíaca y potencia las
interacciones mecánicas de las cámaras del corazón
Tensión de larga duración  se dilata permitiendo que lentamente se acumule un
derrame que puede llegar a ser grande sin comprimir las cavidades, y que el VI se
remodele sin que haya vasoconstricción pericárdica
Si este tiene cicatrices o esta engrosado puede limitar el llenado del corazón = constricción
pericárdica
Su ausencia no produce enfermedades clínicamente evidentes
Pericarditis aguda
Inflamación aguda con o sin derrame pericárdico asociado
Puede aparecer como un problema clínico aislado o como manifestación de una
enfermedad sistémica
85% casos son idiopáticos o de origen viral
Px con fiebre >38º, con evolución subaguda o que no responde enseguida al tratamiento
 tienen más probabilidad de presentar esta patología por una enfermedad inmunitaria
sistémica, un trastorno maligno o una infección viral o bacteriana
*aparece 1-3 días después de un IM transmural
*Sx Dressler: se asocia a IM, se produce de semanas a meses después de un IM
Se asocia a signos de inflamación sistémica: fiebre y poliserositis
Manifestaciones clínicas
En algunos casos es asintomática  como cuando acompaña a la artritis reumatoide
La mayoría presenta dolor torácico retroesternal agudo: puede ser intenso y debilitante
- Empeora con la inspiración, en decúbito supino, tos
- Se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante
Se irradia a cuello, brazos y hombro izquierdo y a la cintura escapular  debido a la
irritación de los nervios frénicos que pasan a lado del pericardio
*este dolor debe distinguirse de la embolia pulmonar y de la isquemia o IAM
Roce pericárdico: hallazgo clásico
- Puede tener hasta 3 componentes por ciclo cardíaco
- Coincide con los momentos de más rápida variación de los volúmenes cardíacos 
eyección ventricular, llenado ventricular rápido al principio de la diástole, sístole
auricular
- Ruido alto, rasposo y áspero
- Algunas veces solo se ausculta cuando se aplica una firme presión en la pared
costal en el borde esternal izquierdo
- Suele oírse durante la espiración, con el px sentado e inclinado hacia adelante sin
respirar tras la espiración completa
- Se distingue del roce pleural  desaparece al aguantar la respiración
ECG: muestra cambios secundarios a inflamación subepicárdica aguda
-
-
Etapa 1: elevación amplia de los segmentos ST, con concavidad superior que afecta
de 2-3 derivaciones estándar en las extremidades y de V2-V6, con depresión
recíproca sólo en aVR, depresión del segmento PR
Etapa 2: después de varios días, el segmento ST regresa a lo normal
Etapa 3: inversión de las ondas T
Etapa 4: semanas o meses después del inicio todo el ECG regresa a lo normal
Diagnóstico
Datos de inflamación sistémica:
- Leucocitosis
- Elevación de la velocidad de sedimentación globular
- Aumento de la [ ] de PCR
Las [ ] de troponina pueden estar un poco elevadas debido la afectación del epicardio por
el proceso inflamatorio, suele volver a la normalidad de 1-2 semanas
Ecocardiograma: puede mostrar un pequeño derrame pericárdico. Si esta normal no
descarta el dx de pericarditis aguda. Puede descartar el dx de taponamiento cardíaco
RM: puede demostrar inflamación pericárdica con realce tardío en el pericardio
Pericardiocentesis diagnóstica: en caso de sospecha de tuberculosis purulenta, pericarditis
maligna o taponamiento cardíaco
Tratamiento
Px muy graves y con fiebre o que se sospecha de IAM, derrames abundantes, indicios de
compromiso hemodinámico inminente o una causa distinta de la pericarditis viral o
idiopática (por riesgo a que se acumule rápidamente y ocasione un taponamiento) 
ingreso al hospital
Si es por una enfermedad subyacente suele responder al tx de esta
La mayor parte de los casos de pericarditis idiopática o viral son autolimitados y
responden al tratamiento con AAS (650 mg cada 6 h) o con otro AINE como el ibuprofeno
(300 a 800 mg cada 6 a 8 h)
La dosis de AINE se reducirá gradualmente cuando se hayan resuelto los si ́ntomas y
cualquier derrame pericárdico, pero la medicación se seguirá tomando durante al menos 3
o 4 semanas para reducir al mi ́nimo el riesgo de pericarditis recidivante.
La colchicina (0,6-1,2 mg/di ́a durante 3 meses) se administra a todos los pacientes con
pericarditis aguda, para reducir la tasa de si ́ntomas persistentes a las 72 h y la
probabilidad de pericarditis recidivante a 18 meses del 55 al 24%, y para disminuir la tasa
de hospitalizació n subsiguiente
*efecto secundario al principio: diarrea
*evitarse en px renal o con función hepática anómala y en los que reciben tx con
antibióticos macrólidos (alteran su metabolismo)
Evitar el uso de warfarina y heparina para reducir al mínimo el riesgo de hemopericardio
Evitar el ejercicio hasta que desaparezca por completo el dolor torácico
Si reaparece la pericarditis, el paciente puede volver a recibir colchicina y ketorolaco (20
mg) por vi ́a intravenosa, y pasar luego a un AINE y colchicina por vi ́a oral durante 3 meses
como mi ́nimo
En pacientes que no toleran la colchicina o que presentan episodios recidivantes a pesar
del tratamiento con colchicina y AINE en dosis elevadas (p. ej., indometacina 50 mg tres
veces al di ́a o ibuprofeno 800 mg cuatro veces al di ́a) se suelen recomendar los esteroides
orales (p. ej., prednisona 0,2-0,5 mg/kg/di ́a durante 2 a 4 semanas, reduciendo la dosis
lentamente a lo largo de varios meses)
Derrame y taponamiento cardíacos
Cualquier enfermedad que ocasione pericarditits aguda puede producir derrame
pericárdico
La mayoría de las veces se debe a trastornos distintos de la pericarditis viral o idiopática
Biopatología
Las consecuencias clínicas de este derrame depende de la velocidad a la que se acumula el
líquido
- Rápido  hemopericardio causado por traumatismo o disección aórtica: puede
haber fisiología de taponamiento con solo 100-200 ml de líquido
-
Lento  uremia e hipotiroidismo: puede que el pericardio se distienda
gradualmente, con derramen asintomáticos o apenas con síntomas de 1.500 ml o
más
Fisiología de taponamiento  cuando el líquido acumulado es suficiente para comprimir
el corazón, alterando el llenado cardíaco
Inspiración normal  aumenta el llenado del VD, el tabique interventricular se desplaza
hacia el VI y disminuyen el llenado VI y el volumen de latido resultante.
Debido a las menores presiones del VD, este es muy vulnerable a la compresió n por un
derrame pericárdico, y la anomali ́a del llenado del VD es el primer signo de un derrame
pericárdico significativo desde el punto de vista hemodinámico
En el taponamiento, el llenado del corazó n izquierdo se produce principalmente en la
espiració n, en la que el llenado del corazó n derecho es menor.
El pequeñ o aumento respiratorio normal del volumen VD, con una disminución
simultánea del volumen latido del VI y de la PAS, se acentú a notablemente en el
taponamiento cardi ́aco, y da lugar al pulso paradójico. Este fenómeno se exagera y la PA
sistémica cae más de 10 mmHg en la inspiración
*El pulso paradójico es el descenso anormal de la presión sistólica >10 mmHg y
de la amplitud de pulso durante la inspiración.
Manifestaciones clínicas
Si es de acumulo lento y aislado  asintomático
La EF puede ser normal pero los ruidos cardíacos pueden estar amortiguados
Dx con radiografía de tórax donde se ve cardiomegalia con un corazón con silueta
redondeada
Taponamiento inminente o precoz  ansiedad y taquicardia sinusal con hipotensión,
escasa presión del pulso, se pueden quejar de disnea, ortopnea y dolor torácico. Hay
distensión yugular venosa por el aumento de la presión venosa. Los ruidos cardíacos
sueles ser suaves o estar amortiguados
Si es de rápida aparición  (hemorrágico) puede que no haya distensión de las venas
yugulares porque no ha dado tiempo a que se produzca un aumento compensador de la
presión venosa.
Lo que lo distingue es el pulso paradójico
Diagnóstico
Taponamiento cardíaco  si no se detecta puede ser mortal, por eso debe ser un dx
diferencial de cualquier px en shock o con disociación electromecánica
- ECG: puede observarse un voltaje bajo y alternancia eléctrica cuando el corazón se
balancea rodeado por un derrame abundante
- Radiografía de tórax: silueta cardíaca dilatada y redondeada
- Ecocardiograma: prueba dx clave, permite apreciar los derrames como un espacio
libre de ecos en torno al corazón, demuestra su cantidad y refleja sus
consecuencias hemodinámicas, La vena cava inferior aparece dilatada casi
siempre, el colapso de la auri ́cula y el ventri ́culo derechos indica que hay
compresión cardi ́aca
- Evaluación de función renal, medición de [ ] troponina, hemograma completo,
recuento de plaquetas, medición de parámetros de coagulación y prueba de
tuberculina.
- Hemocultivo si se sospecha origen infeccioso
Tratamiento
Derrame sin taponamiento: muchas veces se debe a una pericarditis aguda con una
enfermedad subyacente. Estos derrames responden al tratamiento de la enfermedad
causante.
Taponamiento cardíaco: drenaje urgente, especialmente si hay compromiso
hemodinámico
Los derrames pericárdicos malignos recurren con frecuencia y, al igual que otros derrames
pericárdicos recidivantes, pueden precisar de la creació n quirú rgica de una ventana
pericárdica que permita al derrame drenar al espacio pleural, impidiendo que se repita el
taponamiento cardi ́aco  creación percutánea de una ventana pericárdica mediante
dilatación con baló n
Constricción pericárdica
Resultado de una inflamación pericárdica de larga duración
Producido cuando un pericardio con cicatrices, engrosado o calcificado altera el llenado
cardiaco y limita el volumen cardiaco total
Causas más frecuentes:
- Cirugía previa
- Pericarditis crónica, idiopática o viral
- Radiación del mediastino
En países en vías de desarrollo  más común pericarditis tuberculosa
Causas menos frecuentes:
- Tumores malignos: cáncer de pulmón, cáncer de mama o linfoma
- Histoplasmosis
- Artritis reumatoide
-
Uremia
En la mayoría de los casos no se identifica una causa concreta
Con la constricción crónica, el pericardio puede aumentar de grosor (normal ≤ 2 mm),
calcificarse y adherirse al epicardio
Los ventri ́culos no pueden llenarse por las limitaciones fi ́sicas que impone un pericardio
engrosado, ri ́gido y en ocasiones calcificado. La caracteri ́stica fisiopatoló gica de la
constricción del pericardio es el aumento de la dependencia interventricular y de la
diferencia del llenado ventricular con la respiració n.
Lo que lo diferencia del taponamiento es el signo de la raíz cuadrada:
- La alteración del llenado ventricular es mi ́nima en protodiástole hasta que el
volumen cardi ́aco alcanza el li ́mite anató mico que fija el pericardio no distensible,
momento en el que la presió n diastó lica sube de repente y permanece elevada
hasta el inicio de la si ́stole
Manifestaciones clínicas
-
Distensión venosa yugular
Congestión hepática
Ascitis
Edema periférico
Reducción del gasto cardíaco
Tienen probabilidad de presentar DP izquierdo o bilateral
Hallazgo auscultatorio: knock pericárdico  sonido agudo al principio de la diástole,
correspondiente al cese repentino del llenado ventricular diastólico rápido
*ruido de alta frecuencia, que cronoló gicamente se ubica un poco antes del tercer ruido,
depende de las vibraciones originadas en el pericardio engrosado y ri ́gido que trata de ser
distendido durante la fase de llenado ventricular rápido, es de timbre seco y de alta
frecuencia
Diagnóstico
Pensar en esta patología en todo px con congestión venosa sistémica no explicada
- Ecocardiografía  presentan un pericardio engrosado >2mm
- TC
- RM
Confirmación: cateterismo cardíaco
Tratamiento
Px con constricción pericárdica de < 3 meses de duració n, los si ́ntomas y la constricción
pueden resolverse en varias semanas con tratamiento médico a base de AINE (p. ej.,
ibuprofeno 300 a 800 mg cada 6-8 h), colchicina (0,6 mg una o dos veces al di ́a) y el uso
cuidadoso de diuréticos
Si  grave afectación hemodinámica : esteroides (p. ej., 0,5-1 mg/kg hasta un máximo de
60 mg reducidos gradualmente durante 3 meses, segú n la respuesta cli ́nica y la
normalizació n de la PCR
Constricció n pericárdica más cró nica o los casos que no respondan al tratamiento médico:
decorticación pericárdica quirú rgica, con una amplia resecció n del pericardio visceral y
parietal
Formas específicas
Sx poscardiotomía:
Pericarditis aguda semanas o meses después de una intervención a corazón abierto
Síntomas típicos de pericarditis aguda + Ac antimiocardio
Tx  pericarditis aguda: Un mes de tratamiento con colchicina (0,5 mg dos veces al di ́a
para pacientes de 70 kg o más; la mitad para pacientes de menor peso o con efectos
secundarios)
Pericarditis postinfarto de miocardio:
Debido a la extensión transmural del infarto a la superficie del pericardio
Se debe suspender temporalmente la anticoagulación para evitar un derrame
sanguinolente que puede evolucionar a un taponamiento
Si ́ndrome de Dressler  aparece semanas o meses después de un IM con onda Q
Dx y tx igual que en la pericarditis aguda
Pericarditis urémica:
En px con insuficiencia renal grave, sobre todo si reciben diálisis
En ocasiones precisa de drenaje o incluso de pericardiectomía
Pericarditis infecciosa:
- Bacteriana: por extensión directa de una neumonía bacteriana, empiema pleural o
raramente por peritonitis o un absceso subfrénico
La > de los px están muy graves con sepsis sistémica y desarrollan taponamiento
agudo
Más frecuente por estreptococo, neumococo y estafilococo
Dx con pericardiocentesis urgente: leucocitosis y pus franco, [ ] reducida de
glucosa
Tx: drenaje persistente o recidivante con una catéter implantado o intervenciones
repetidas combinado con antibióticos
- Tuberculosa: más frecuente en px inmunodeprimidos (VIH)
Síntomas inespecífcos
La > presenta fisiología de derrame-constricción o constricción pericárdica
Obligatorio hacer una pericardiocentesis a su sospecha
Tx antituberculoso agresivo
- Miocótica: más frecuente histoplasmosis. Se resuelve en varias semanas y puede
tratarse con AINE
Tx antifúngico específico si es diseminada
Pericarditis maligna
Pericarditis postirradiación  más frecuente meses o hasta años después. Suelen
resolverse de manera espontánea pero pueden evolucionar
Pericarditis autoinmunitaria:
Px con lupus eritematoso sistémico  en una exacerbación
Puede haber pericarditis aguda asintomática en px con artritis reumatoide avanzada,
esclerodermia o conectivopatía mixta
Miopericarditis  por una pericarditis que tiene una extensión directa del proceso
inflamatorio
Anomalías congénitas  ausencia total del pericardio, es asintomática y carece de
importancia. Ausencia parcial o localizada del pericardio que rodea a la AI puede causar
herniación focal y dar lugar a la estrangulación, dx con TC o RM, tx reparación quirúrgica
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