FORMULARIO DE SUCESOS La información procesada por este reporte de suceso voluntario será utilizada con fin de prevención y de mejora continua. Base legal: Ley 29783 Art° 79 Inc. “g” Fecha de reporte: …………………… Lugar exacto de suceso:_________________________________________________ Fecha del suceso:_____________________ Tipo de suceso: SEGURIDAD Hora del suceso:_________________ SALUD MEDIO AMBIENTE Sub tipos: Incidente sin efecto resultante Daño Lesión Incumplimiento personal Pérdida Enfermedad Mala toma de decisiones Otros ________________________ Especifique más sobre tipos o Sub tipos de sucesos: __________________________ ………………………………………………………………………………………………………………………………... FORMULARIO DE SUCESOS Describa completamente la operación anterior al suceso, el evento en sí mismo y la secuencia de eventos que siguieron: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Seleccione e identifique los elementos involucrados en el suceso: Instalaciones Máquinas Equipos Herramientas Materiales Individuos afectados ____________________________________________ Fecha de reporte: / / Nombre de quien reporta (Opcional):__________________________________ FORMULARIO DE SUCESOS La información procesada por este reporte de suceso voluntario será utilizada con fin de prevención y de mejora continua. Base legal: Ley 29783 Art° 79 Inc. “g” Fecha de reporte: …………………… Lugar exacto de suceso:_________________________________________________ Fecha del suceso:_____________________ Tipo de suceso: SEGURIDAD Hora del suceso:_________________ SALUD MEDIO AMBIENTE Sub tipos: Incidente sin efecto resultante Daño Lesión Incumplimiento personal Pérdida Enfermedad Mala toma de decisiones Otros ________________________ Especifique más sobre tipos o Sub tipos de sucesos: __________________________ ………………………………………………………………………………………………………………………………... FORMULARIO DE SUCESOS Describa completamente la operación anterior al suceso, el evento en sí mismo y la secuencia de eventos que siguieron: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Seleccione e identifique los elementos involucrados en el suceso: Instalaciones Máquinas Equipos Herramientas Materiales Individuos afectados ____________________________________________ Fecha de reporte: / / Nombre de quien reporta (Opcional):__________________________________
