Revista-Felanpe-Año-I-Vol-1

FE L A N P E
R
E
V
I
S
T
A
Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional,
Nutrición Clínica y Metabolismo
ISSN (En Trámite)
Año I - Nº 1
FISIOPATOLOGIA
DEL METABOLISMO
QUIRURGICO. LO QUE
HEMOS
APRENDIDO.
Efecto de la enfermedad sobre la composición
corporal. Desnutrición calórico-proteica.
Tamizaje Nutricional
VALORACIONES DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS DE DESNUTRICIÓN EN
PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS
EN EL IESS CUENCA 2011
Desnutrición Hospitalaria. Mini Nutritional
Assessment (MNA). Valoración Global Subjetiva
Febrero, 2013
W W W. F E L A N P E W E B . O R G
Revista
REVISTA FELANPE
FELANPE
AÑO I - Nº 001
Di r e c t o r i o
JUNTA DIRECTIVA
Presidente
Dr. Gustavo Kliger
(Argentina)
Presidente Saliente
Dr. Alfredo A, Matos
(Panamá)
Vicepresidente Región Sur
(Presidente Electo)
Dr. Ricardo Rosenfeld
(Brasil)
Vicepresidente Área Norte
(México, Centroamérica y Caribe)
Lic. Angela Kimura Ovando
(México)
Vicepresidente Área Bolivariana
Dr. Sergio Echenique Martinez
(Perú)
Secretaria
Dra. Adriana Crivelli
(Argentina)
Tesorero Permanente
Dr. André Nunes
(Brasil)
Secretario Permanente
Dr. Odery Ramos Júnior
(Brasil)
Pag 1
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Editor en Jefe
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Editores Asociados
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Alfredo Matos (Panamá)
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Consejo Editorial
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Nicolás Velasco (Chile)
Fernando Carrasco (Chile)
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Di r e c t o r i o
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Per io do 2010 - 2012
Dr. Alfredo Matos
Panamá
Per io do 2008 - 2010
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Paraguay
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República
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Per io do 2006 - 2008
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Uruguay
Bolivia
Honduras
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Cuba
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Paraguay
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Perú
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Puerto Rico
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Dr. QF Javier Restrepo
(Colombia)
Directora Comité de Enfermería
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INTERNACIONALES
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Lic. Gertrudis Baptista
(Venezuela)
Embajador ante ESPEN
Dr. Mario Perman
(Argentina)
Representante ante SOLAMI
Dra. María Cristina Jiménez
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Representante ante FELAC
Directora Comité de Pediatría
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(Argentina)
Director Comité Médico de Adultos
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Director Comité de Comunicaciones
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Director Comité de Investigación
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Director Comité de Educación
Nicolás Velasco
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
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Revista
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FELANPE
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Co n t e n i d o s
04
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Editorial
Lanzamiento Revista FELANPE
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Instrucciones a los Autores
Artículos Originales
Fisiopatología del Metabolismo Quirúrgico. Lo Que Hemos Aprendido.
Dr. Vásconez A., Játiva H.,Vásconez A.
Artículo de Revisión
Prebiotico Y Sistema Inmune: ¿ Cómo Influyen?
Dra. Vargas de Velázquez M.
Trabajos Científicos
Valoración de Pruebas Diagnósticas de Desnutrición en Pacientes Adultos
Hospitalizados en el IESS Cuenca. 2011.
Autores: Dra. Quiroga E., Dr. Vásconez A., Dr. Celis G.
Evaluación del estado nutricional de pacientes críticos, en sala de terapia
intensiva del Hospital ¨Hermanos Ameijeiras¨.
Autores: Dr. León D., Dr. Molina Y., Dra. Gutiérrez A., Dra. Larrondo H.
Historia de FELANPE
Primera Entrega
Congresos
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Revista
REVISTA FELANPE
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Ed i t o r i a l
LANAZMIENTO
REVISTA FELANPE
C
on el lanzamiento de este primer número de la
Revista Electrónica FELANPE damos inicio a una
nueva etapa en las comunicaciones dentro de nuestra
Federación, este instrumento servirá de ventana
para que todos los integrantes de FELANPE puedan
publicar sus experiencias, trabajos y revisiones
contribuyendo a la educación en el campo de la
nutrición clínica.
S
i bien es cierto que todas las sociedades y
asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica
ofrecen Congresos y Jornadas, también es cierto que
no todos los integrantes de estas asociaciones tienen
la oportunidad de asistir a las mismas, igual podemos
decir de los grandes eventos internacionales como los
congresos de ASPEN y ESPEN, ricos en información
pero de difícil acceso por los costos elevados de
participación, es por ello que uno de los objetivos
de la revista es poder llevar a todos los miembros de
FELANPE a través de las diferentes sociedades que
integran esta gran familia parte de la información
más relevante de estos eventos. Pero el objetivo
fundamental es que la revista se convierta en el medio
de difusión de las experiencias latinoamericanas en
este campo tan fascinante de la nutrición y terapia
nutricional, de tal manera que los protagonistas
fundamentales del proyecto son Ustedes
Dr. Jesús Velázquez Gutiérrez
Editor Jefe
e-mail: felanpe.revista@gmail.com
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Revista
REVISTA FELANPE
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A Los Autores
L
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científico oficial de la Federación Latinoamericana
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Toda colaboración se enviará a dos consultores, en forma
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de la Revista, ceñido siempre a las normas trazadas por las
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Cada trabajo vendrá acompañado de una carta del autor
principal en la que se exprese que ha sido leído y aprobado
por todos los autores. Así mismo, se informará si ha sido
publicado previamente en forma parcial, e incluirá los
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en el campo de la nutrición clínica o temas relacionados.
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servicio o departamento de una institución. Trabajo especial
de investigación, temas de revisión y artículos de opinión. Así
mismo se aceptan informes de casos clínicos.
La revista tendrá circulación internacional a través de las
diferentes sociedades o asociaciones de nutrición clínica en
Latinoamérica en formato digital, se publicará en la página web
de FELANPE y se efectuará su publicación en físico durante los
Congresos de FELANPE como una edición especial. La revista
ha sido concebida para servir como medio de difusión de
información relacionada, especial pero no únicamente, con la
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son responsabilidad de los autores. El idioma primario de
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Editorial y los autores serán notificados de la aceptación tan
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post-operatorias. Rev. Venez. Cir. 2000; 31:81-88.
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ser enviadas en impresiones de excelente calidad. Si son
tomadas de un libro o articulo deberá anexar el permiso
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SUMMARY.
Action must then be taken to address any deficiency and
In deed, nutritional support techniques have
the need to test the validity of these assertions. The aim
become an estabilished component of surgical care, the
of this article is to evaluate the usefulness of assessing
effects of clinical illness, unlike starvation, are not
nutritional status of surgical patients. Studies about
completely reversed by provision of food. Although
physiological and pathologic metabolic issues in different
nutritional support prevent patients from dying of
settings of disease and the role impact to improve patient
starvation, it has the capacity to overcome the metabolic
outcomes.
effects of critical
INTRODUCCION.
illness. The underlaying problem probably relates to
El efecto de la enfermedad sobre la composición
molecular mechanisms that prevent the assimilation and
corporal y el estado inmunológico está bien reconocido.
effective use of nutrients. Including physiopathology,
La desnutrición calórico-proteica en los pacientes
delivery of appropriate metabolic support begins with
quirúrgicos se asocia con disminución de la masa
adequate assessment of nutritional status. And that
muscular,
allowing a patients’s nutritional state to deteriorate
compromiso de la función inmune y atrofia intestinal.
through the perioperative period adversely affects
Aquellos pacientes con pérdida de 10% de su peso
measurable outcomes related to nosocomial infection,
corporal habitual tendrán retardo en la cicatrización de
multirogan dysfunction, wound healing and functional
heridas y un aumento en la incidencia de complicaciones
recovery.
posoperatorias, per se una pérdida de más del 20%
alteración
de
la
mecánica
respiratoria,
incrementará la morbilidad y mortalidad (1).
El tamizaje nutricional es el proceso de
identificar pacientes quienes están mal alimentados o en
riesgo de desarrollar desnutrición, como los pacientes con
operaciones recientes o víctimas de trauma, ya sea por la
limitación en el consumo de nutrientes o por mala
absorción.
Hay una gran disparidad entre lo que se ha
24horas de la admisión para “evaluación y tamizaje
escrito acerca de la evaluación nutricional del paciente
nutricional”
quirúrgico y que es lo que poneos en práctica en nuestras
expansión de los servicios de tamizaje nutricional pre-
guardias
han
hospitalarios. Un artículo comenta que “nuestros
establecido que “la aplicación de un soporte metabólico
hallazgos indican que el tamizaje nutricional pre
apropiado empieza con la adecuada evaluación del estado
hospitalario, tiene el potencial de mejorar la ingesta de
nutricional”
y que “permitir el deterioro del estado
nutrientes antes de su admisión al hospital, reducir la
nutricional de un paciente a través del período peri
estadía hospitalaria y ampliar la satisfacción del paciente
operatorio ejerce efectos adversos en los resultados
durante su estadía hospitalaria”
medibles
nosocomial,
ponencias tienen un impacto mayor en el costo del
disfunción de múltiples órganos, cicatrización de tejidos
cuidado quirúrgico En especial si ellos se han
y recuperación funcional”
incorporado en la acreditación hospitalaria como ha
quirúrgicas.
(1)
en
Recientes
relación
con
publicaciones
infección
(2)
. También se ha establecido
que “dado el importante papel que juegan los nutrientes
(4)
. Otros creen que debería haber una
(5)
. En verdad, tales
sucedido en Dinamarca (6).
en la cicatrización de heridas, todos los pacientes con
El objetivo de este artículo es evaluar la utilidad
heridas deberían recibir soporte nutricional. Se debe
de realizar la valoración del estado nutricional en
actuar para corregir cualquier deficiencia”
. Se
pacientes quirúrgicos. Fueron identificados lo artículos
establece la necesidad de comprobar estas aseveraciones
empleando los métodos de búsqueda PubMed y Ovid. Se
y su validez.
realizó una combinación del término nutrición con:
(3)
Muchos profesionales en el cuidado de la salud
evaluación, cirugía, riesgo, indicadores nutricionales,
vemos a la evaluación nutricional como una clave que
validez, parenteral y enteral. Se obtuvo información
mejora el cuidado de los pacientes quirúrgicos. Un
histórica a través de referencias de publicaciones. Se
artículo reciente anota que en la Guía de la Comisión
realizó una doble verificación de las referencias para
Conjunta para acreditación de Organizaciones de
identificar aquellas publicaciones que no se encontraban
Cuidado de Salud (JCAHCO), recomienda la evaluación
en la base de datos. Se incluyeron en el estudio artículos
nutricional durante las primeras 24 horas de admisión
originales y publicaciones en inglés.
hospitalaria, con una evaluación nutricional completa
para el paciente en riesgo
(4)
FISIOPATOLOGIA NUTRICIONAL.
. El articulo recomienda que
Los procesos fisiológicos, competencia inmune,
se deben ubicar los sistemas para identificar al paciente
cicatrización de heridas y recuperación del paciente en
quien va a ser llevado a una cirugía electiva luego de
estado crítico depende del adecuado consumo de
nutrientes.
El
conocimiento
de
la
fisiopatología
aminoácidos del músculo, es decir, cae la síntesis
nutricional es un elemento básico en la planificación de
proteica mientras el catabolismo permanece sin cambios.
los regímenes de soporte nutricional.
La gluconeogénesis requiere energía, la cual es aportada
por la oxidación de ácidos grasos libres. El aumento de
glucagon plasmático produce disminución de la insulina
y un aumento del AMPc en el tejido adiposo, esto
estimula una lipasa hormona-dependiente para hidrolizar
triglicéridos
y
liberar
ácidos
grasos
libres.
La
gluconeogénesis y la movilización de ácidos grasos libres
requieren la presencia del cortisol y tiroxina como un
efecto permisivo (1,6).
Durante el ayuno, el cuerpo humano intenta
AYUNO.
conservar el substrato reciclando los intermediarios
Al día siguiente de una noche de ayuno, el
metabólicos. El sistema hematopoyético utiliza la glucosa
glucógeno hepático se repleta con rapidez debido a la
en forma anaerobia y aumenta la producción de lactato
caída
de
insulina
y
aumento
del
glucagon;
que es reciclado a glucosa en el hígado mediante el ciclo
concomitantemente,
hay
un
aumento
de
la
de Cori. El glicerol librado durante la hidrólisis periférica
gluconeogénesis hepática de aminoácidos derivados de la
de triglicéridos se convierte en glucosa mediante la
degradación de proteínas musculares. La producción de
gluconeogénesis. La Alanina y Glutamina son el
glucosa
hepática
puede
satisfacer
las
demandas
substrato
preferidos
para
la
gluconeogénesis
de
energéticas del sistema hematopoyético y nervioso
aminoácidos y contribuye al 75% de los hidratos de
central, en particular del cerebro que es dependiente de la
carbono para producción de glucosa. La Alanina y
oxidación de glucosa durante el ayuno agudo. La
glutamina también constituyen cerca del 75% de
liberación de aminoácidos del músculo es regulada por la
aminoácidos liberados del músculo esquelético durante el
insulina, lo cual estimula la captación de aminoácidos, la
ayuno por ser secretados por el hígado durante el ayuno y
formación poliribosomal y síntesis proteica. El aumento
son oxidados por el músculo cardíaco o esquelético para
y disminución periódica de insulina debido al consumo
apoyar una porción de los requerimientos de energía de
de nutrientes estimula la síntesis proteica muscular y su
estos tejidos estimulando la síntesis de proteínas e
degradación. Los niveles bajos de insulina durante el
inhibiendo el catabolismo. Los grupos amino que son
ayuno crónico dan como resultado una pérdida neta de
derivaos de la oxidación de Aminoácidos de cadena
formar más alanina que es liberada en la circulación
ramificada o transaminación de otros aminoácidos se
portal. Estos aminoácidos además de la glucosa
transfieren a piruvato o alfa cetoglutarato para formar
participan en el ciclo Glucosa-Alanina/Ciclo de ACR-
alanina y glutamina. La glutamina es tomada del intestino
Glutamina que extrae los grupos amino y carbono del
delgado, transamiada para formar alanina adicional y
músculo hacia en hígado para ser convertido en glucosa
liberada hacia la circulación portal. Así los aminoácidos
(3)
mas la glucosa participan en el ciclo Glucosa-Alanina /
glutamina-aminoácidos
de
cadena
ramificada
.
La Gluconeogénesis de los aminoácidos resulta
que
en una excreción de nitrógeno ureico de 8 a 12gr por día,
transportan grupos amino y carbono del músculo al
predominantemente como urea que es equivalente a una
hígado para la conversión en glucosa (2,7).
pérdida de 340gr por día de tejido magro a este ritmo,
35% de la masa corporal magra se perdería en un mes,
una cantidad mortal (1,4).
La inanición puede ser superada durante dos a
tres meses, siempre y cuando el agua esté disponible. La
explicación es que durante una inanición prolongada el
cuerpo se adapta disminuyendo el gasto energético y
modificando la preferencia cerebral de sustratos. La tasa
de consumo metabólico basal (TMB) disminuye al
Los aminoácidos de cadena ramificada (ACR)
son únicos porque son secretados en lugar de ser
asimilados por el hígado durante el ayuno; son oxidados
por el músculo esquelético y cardíaco para proporcionar
una parte de los requerimientos energéticos de estos
tejidos y estimulan la síntesis proteica inhibiendo el
catabolismo. Los grupos aminos que están derivados de
la oxidación de los ACR o la trasaminación de otros
aminoácidos son donados al piruvato o al alfa ceto
glutarato para formar alanina y glutamina. La glutamina
es absorbida por el intestino delgado y transaminada para
disminuir la frecuencia cardiaca, mientras que la
actividad voluntaria disminuye por la debilidad y fatiga,
el coeficiente respiratorio (CR) no proteico, que al inicio
de la inanición es de 0.85 (es un reflejo de la oxidación
mixta de grasa y carbohidratos), disminuye a 0.70-0.73.
Los niveles de las cetonas sanguíneas se incrementan
rápidamente acompañados de un incremento en la
oxidación de las cetonas cerebrales. La utilización de la
glucosa cerebral disminuye de 140gr diarios a 60-80gr
cada día, disminuyendo la demanda de gluconeogénesis.
Las cetonas también inhiben la gluconeogénesis hepática,
y la excreción del nitrógeno urinario disminuye a 2/3gr al
son trasmitidos por vía espino-talámica, activan el tallo
día. El principal componente del nitrógeno ureico es
cerebral. Los centros talámicos y los centros corticales,
ahora es amoníaco (en lugar de la urea), derivado de la
que a su vez estimulan el hipotálamo. El centro de
transaminación renal y la gluconeogénesis a partir de la
control para el sistema nervioso simpático y los núcleos
glutamina y sirve de tampón de la orina ácida que es una
tróficos de la glándula pituitaria es el hipotálamo,
consecuencia de la cetonuria (8).
consecuentemente, la estimulación hipotalámica estimula
una descarga combinada neurológica y endocrina. La
norepinefrina es liberada a partir de las terminaciones
nerviosas simpáticas, la epinefrina de la médula
suprarrenal, aldosterona de la corteza suprarrenal, la
hormona antidiurética de la pituitaria posterior, insulina y
glucagon del páncreas, y ACTH, TSH y hormona del
crecimiento de la pituitaria anterior, esto provoca
elevaciones secundarias de cortisol, hormona tiroidea y
La inanición aguda o crónica se caracteriza por
somatomedina.
Este
incremento
de
la
secreción
alteraciones hormonales y de combustible provocadas por
neuroendocrina provoca lipólisis periférica, por la
el cambio de los niveles sanguíneos de los sustratos y
activación sinérgica de la lipasa sensible a la hormona
puede considerarse como un proceso “propulsado por el
por el glucagon, epinefrina, cortisol y hormona tiroidea;
sustrato”. En resumen los cambios de adaptación en una
aceleración de catabolismo, consistente en un incremento
inanición no complicada son una disminución en el gasto
de la proteolísis, estimulada por el cortisol; y una
energético un cambio en el tipo de carburante consumido
disminución de la absorción periférica de glucosa debido
(que maximiza el potencial calórico), y la conservación
al antagonismo insulínico por la hormona de crecimiento
de la proteína.
y la epinefrina. Estos efectos periféricos producen un
CIRUGIA ELECTIVA O TRAUMA.
incremento
importante
en
las
concentraciones
Los efectos de cirugías electivas y trauma
plasmáticas de los ácidos grasos libres, glicerol, glucosa,
difieren de los de la simple inanición debido a la
lactato y aminoácidos. El hígado responde mediante un
activación de sistemas endocrinos y neuronales que
incremento en la absorción de sustratos y la producción
aceleran la pérdida del tejido magro e inhibe la
de glucosa, debido a la glucógeno lisis estimulada por el
adaptación. Luego de un trauma los impulsos nerviosos
glucagon y a una gluconeogénesis aumentada inducida
por el cortisol y el glucagon. Esta producción acelerada
de glucosa, conjuntamente con la absorción periférica
inhibida, produce la intolerancia de la glucosa al trauma.
El riñón ávidamente retiene agua y sodio debido a los
efectos de la hormona antidiurética y la aldosterona. La
excreción urinaria de nitrógeno se incrementa a 15-20gr
por día en un trauma severo equivalente a una pérdida de
tejido magro de 750gr/día. Sin nutrientes exógenos, la
sobreviva media bajo estas circunstancias es de
SEPSIS.
aproximadamente 15 dias. La diferencia en la respuesta
Los cambios metabólicos durante la sepsis son
metabólica al trauma accidental y una cirugía electiva
algo diferentes la TMB se incremento 50-80% sobre los
guarda
estímulo
valores control y la excreción de Nitrógeno Urinario
neuroendocrino. El gasto energético basal (GEB) se
alcanza 20 a 30gr al día, equivalente a una sobreviva
incrementa únicamente 10% en pacientes posoperados,
media de 10 dias sin alimentos. La glucosa plasmática,
comparado con un 25 al 30% después de un trauma
los aminoácidos, y los niveles de los Ácidos grasos
severo. El uso libre de analgésicos y la inmovilización de
Libres, se incrementan más que en el trauma, mientras
las extremidades traumatizadas disminuyen la intensidad
que existe un enorme incremento en el catabolismo de la
desestímulo neuroendocrino, contribuyendo la disminuir
proteína muscular conjuntamente con una profunda
la pérdida del tejido magro corporal. La respuesta
disminución de la síntesis proteica. La síntesis de la
neuroendocrina al trauma provoca una movilización
proteína hepática es estimulada tanto con el incremento
exagerada de sustratos metabólicos y una pérdida de la
de la secreción de proteína de exportación y acumulación
disminución de la adaptación del GEB y la excreción
de proteína estructural. El CR no proteico disminuye a
urinaria que se ve en la inanición. En contraste a la
0.69/0.71, lo cual es indicativo de una intensa oxidación
dependencia de sustratos en el caso de una inanición no
de los ácidos grasos libres. Este incremento en la
complicada, tanto la cirugía como el trauma son procesos
oxidación de AGL no responde a nutrientes exógenos.
“impulsados de manera neuroendocrina” (1,3,8).
Durante una terapia Nutricional los pacientes sépticos no
relación
con
la
intensidad
del
presentan un incruento del coeficiente respiratorio a un
valor de uno o mayor, lo cual indica síntesis de ácidos
grados libres a partir de glucosa. Esta falta de respuesta
del CR puede provocar incrementos importantes en el
pacientes con cánceres avanzados. La descripción de
vCO2 e inclusive puede provocar falla respiratoria
Leyton de prisioneros aliados durante la Segunda Guerra
cuando estos pacientes reciben soporte de terapia
Mundial describe en detalle el proceso(9,10). Observó
Nutricional total con base en glucosa. Los pacientes
que “luego de una falta contínua de alimentos, los
sépticos también presentan un patrón anormal de
hombres comenzaron a verse muy delgados, y que todo el
aminoácidos plasmáticos (es decir niveles aumentados de
tejido adiposo celular subcutáneo aparentemente estaba
aminoácidos aromáticos y disminución de ACR) igual a
siendo consumido antes de cualquier disminución
lo que ocurren en pacientes con insuficiencia hepática. La
significativa en el tamaño de masa muscular”. También
Sepsis terminal provoca un mayor incremento en los
constató que los prisioneros no presentaron problemas en
aminoácidos plasmáticos y una disminución en la
la cicatrización de sus heridas, y que úlceras, e
concentración de glucosa a medida que el aclaración
infecciones agudas “no eran anormalmente comunes”.
hepático de AA disminuye y la gluconeogénesis se
detiene (9).
En
1935,
Cicely
Williams
subalimentación proteica en África
describió
(8,11)
la
. Era la
TIPOS DE MALNUTRICION.
consecuencia de la depravación que experimentaban
El término malnutrición es empleado en muchos
niños pequeños de la leche materna y que recibían en su
contextos. En el sentido literal, significa “mala nutrición”
lugar una dieta basada en maíz que contiene abundantes
e incluye situaciones en las cuales existe ya sea una sub
calorías pero escasa proteína. Esta forma de desnutrición
alimentación o una sobre alimentación de pacientes, con
se caracteriza por una baja concentración de albúmina
base en nutrientes. La malnutrición que se observa en
sérica, la presencia de edema y una lata prevalencia de
pabellones quirúrgicos ha sido relacionado íntimamente a
infecciones agudas. En 1930, Thompson y colaboradores
una sub alimentación calórico proteica y a una sub
informaron que la desnutrición proteica estaba asociada
alimentación proteica. La distinción entre estos dos tipos
con la dehiscencia de incisiones de laparotomía en
de sub alimentación es importante.
animales (12). Rara vez se ve en la práctica clínica, en su
Personas que presentan una subalimentación
forma más pura, pero puede ocurrir después de cirugía
calórico-proteica como resultado de la inanición, tienen
bariátrica si el paciente consume una dieta con base en
una mejor capacidad de cicatrización de heridas, y menor
bebidas y alimentos de alto contenido calórico (13).
tasa de infecciones que personas que presentan una
EL ESQUELETO EN EL ARMARIO.
subalimentación proteica. El cuadro típico de un paciente
El interés por el cuidado nutricional en paciente
que padece de inanición es similar al que se observa en
quirúrgico se intensificó con la introducción de la
nutrición parenteral a comienzos de 1970. Muy pronto,
antígenos como medición de la inmunocompetencia, las
aparecieron varios estudios que emplearon indicadores de
tasas de excreción de la creatinina urinaria, la
desnutrición para evaluar a pacientes quirúrgicos
(14)
.
determinación urinaria de 3-metil-histidina (degradación
Reportaron tasas de desnutrición que oscilaban entre el
de actina y miosina) prolina urinaria (conversión de
35 y 50%, observaron que en pocos casos se comentó
colágeno), fuerza muscular, los niveles secretorios
acerca del estado nutricional de los pacientes. Esto dio
séricos
lugar a un cambio de mentalidad que buscaba deshacer el
evaluaciones subjetivas globales (16,20).
(albúmina,
pre-albúmina,
transferrina.)
y
concepto del “esqueleto en el armario del hospital”. Hubo
El empleo de indicadores tradicionales de
la preocupación de que muchos pacientes estaban
desnutrición o subalimentación, conllevaron a problemas
recuperándose en forma inadecuada después de la cirugía
relacionados con la precisión de las mediciones y el
debido a la falta de alimentación, situación que fue
empleo de los adecuados estándares de referencia.
atribuida a la depravación de alimentos mientras
Técnicas sencillas que han sido utilizadas con éxito en
permanecían en el hospital, y a la enfermedad en general.
países del Tercer Mundo no tienen la capacidad de
Estos estudios realizados en paicentes quirúrgicos
detectar con la adecuada confiabilidad cambios menores
dependían del empleo de indicadores de desnutrición
en ciertos grupos de pacientes. Por ejemplo estudios de
desarrollados en el Tercer Mundo (15). Estos últimos
variación en las mediciones demuestran la limitada
fueron desarrollados para evaluar la magnitud de la
aplicación clínica de determinaciones antropométricas en
inanición dentro de las poblaciones, y luego observar los
el miembro superior1
beneficios de los programas de recuperación. Las
se determinó que los valores calculados para la
mediciones antropométricas incluían varias relaciones
circunferencia muscular del brazo tendrían que variar en
entre la altura y peso y mediciones relacionadas con
un valor superior a 2.7cm antes de que exista más del
pinzamiento de pliegues cutáneos. Los tipos más
90% de posibilidades de que los cambios observados
frecuentes de técnicas de pinzamiento estimaban el
fueran reales y no simplemente el resultado de una
espesor de la grasa subcutánea empleando calibradores
variación subjetiva de los observadores. Existe un
de pliegues cutáneos, y el diámetro de los miembros se
cambio importante y los autores comentan que “es
determinaba empleando mediciones con cinta métrica.
inapropiado tratar de discriminar en un paciente, en
Otros
incluyeron
diferentes momentos en el tiempo, o ente grupos de
estimaciones de la pérdida de peso, historiales de terapia
pacientes, cuando la variación en las mediciones se
dietética, pruebas cutáneas para evaluar la respuesta a
aproxima al cambio esperado”. Este principio es válido
métodos
de
medición
clínica
(17,21)
. Para pacientes individuales,
para cada forma de evaluación nutricional. En ocasiones
El programa de Evaluación Tecnológica de la
puede ser difícil estimar con precisión la ingesta calórica.
Agencia Para la Investigación en la Atención y Calidad
Kaaks y cols.
(18, 22)
ha señalado que un problema
de Salud (AHCRQ) ha adoptado un marco de trabajo en
importante en la epidemiología de la nutrición “consiste
seis niveles para evaluar las técnicas de diagnóstico
en las imprecisiones relativas en las estimaciones de las
(21,25). El modelo hace énfasis sobre la necesidad de
ingestas dietéticas de los sujetos en lo relacionado a
examinar el impacto de la prueba en los resultados
determinados grupos de alimentos y nutriente”. El
relacionados con la salud. Sugieren que estas pruebas
problema ha sido los suficientemente importante como
diagnósticas deberían ser evaluadas con el mismo rigor
para considerar realizar ajustes para errores en la
que las intervenciones terapéuticas para determinar si el
medición, mediante la incorporación de sub estudios para
empleo de la tecnología mejora el pronóstico de los
la
de
pacientes. En esencia, el uso indiscriminado, de
cuestionarios de frecuencia alimentaria, en el caso de
indicadores del estado nutricional sacados “debajo de la
validación
y
calibración
ingesta calórica. Blanck y cols.
indicadores
biológicos
del
de
(19,23)
evaluaciones
observaron que los
estado
manga”, reduce la confiabilidad de las conclusiones que
nutricional
pueden ser obtenidas de tales estudios. Este problema no
proporcionaban mediciones adicionales de la ingesta
puede ser resuelto de forma simple con la tecnología.
calórica. Comentaron que “el error y la variación”
Pruebas que evalúan la composición corporal, como el
asociados on mediciones de ingesta calórica, que la
nitrógeno corporal total o los niveles de potasio,
magnitud y el impacto tanto de la variabilidad biológica
absorción radiográfica dual o métodos de impedancia
(pre-analítica), y de laboratorio (analítica) tenían que
bio-eléctrica son difíciles de realizar en paciente
considerarse al emplear marcadores o indicadores
críticamente enfermos, son costosos y poco prácticos
biológicos”. Los autores comentan que “el reducir el
fuera del contexto de la investigación (22,26).
error es extremadamente importante en la epidemiología
de la nutrición donde la asociación con débiles
MALOS RESULTADOS CLINICOS
ASOCIADOS CON SUBALIMENTACION.
conclusiones son poco frecuentes”. Las causas en las
Existe una clara relación entre inadecuada
variaciones pueden tener relación con diferencias
ingesta alimentaria y malos resultados clínicos en
genéticas entre los individuos, modificaciones diurnas, el
pacientes quirúrgicos. En 1932, Cuthberson (23,27,28) puso
efecto de la enfermedad o del trauma y errores de
atención en la relación entre cicatrización de heridas y
recopilación y de procesamiento (20,24).
balance nitrogenado negativo de pacientes después de
trauma, Casi al tiempo, Studley
(24,28)
notó que pacientes
con
úlceras
pépticas
crónicas
quienes
habían
malos pronósticos. Cuando Reinhardt y sus colegas
experimentado una pérdida demás del 20% de su peso
evaluaron a 509pacientes admitidos al hospital de
corporal presentaban un riesgo10 veces superior a la
Veteranos, encontraron que el 25% de pacientes con una
media de morir después de cirugía (25,29,30).
concentración de albúmina sérica inferior a los 34gr/litro
Ningún indicador nutricional por si solo tiene el
murieron, cuando se comparó con el 2% de pacientes que
suficiente valor para permitir una evaluación nutricional
presentaban niveles normales de albuminemia. El Estudio
satisfactoria en pacientes con enfermedad crítica
(26,27,31)
.
del Riesgo Quirúrgico en el Instituto Nacional de
Esta observación ha llevado al uso de combinación de
Veteranos, determinó que la concentración pre operatoria
indicadores, de distintas categorías, para medir el estado
de
nutricional
(32)
. Buzby y cols., desarrollaron un Indice
albúmina
sérica,
no
constituye
un
elemento
pronosticador de la morbilidad y mortalidad operatorias
multiparámetro del estado nutricional (Indice Nutricional
(34)
Pronóstico), basado en la evaluación de 161 pacientes
difícil atribuir este riesgo únicamente a la desnutrición.
sometidos a cirugía electiva. Luego lo aplicaron de
Las
manera prospectiva, en otro grupo de pacientes y llegaron
influenciadas por redistribuciones de líquidos durante
a la conclusión que “este índice proporciona una
enfermedades críticas y con la fase de respuesta aguda
estimación cuantitativa precisa de riesgo operatorio,
(25,34)
permite una selección racional de los pacientes que
la concentración de albúmina sérica que tiene una vida
habrían de recibir una aporte nutricional pre operatorio”.
media de 28 días, no pueden ser atribuidas en forma
Otras mediciones combinadas, como el Indice de
exclusiva a una privación nutricional (27,34).
. En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos es
concentraciones
de
albúmina
sérica
están
. En consecuencia, las fluctuaciones a corto plazo en
Subalimentación y la Mini Evaluación Nutricional han
LA BUSQUEDA DE UNA REGLA DE ORO.
producido resultados similares. Se han realizado intentos
Un punto importante en todos los estudios
para simplificar estas mediciones. En 1987, Detsky y
relacionado con la nutrición tiene que ver con la
colegas introdujeron el concepto de la Evaluación Global
determinación de una adecuada regla de oro. Hasta aquí
subjetiva del estado nutricional. Un estudio reciente
la revisión ha comentado tres aspectos de este problema.
informó acerca del empleo de una pérdida no
En primer lugar, existen discrepancias acerca de la
intencionada de más del 10% y de la estimación global
precisión de mediciones para todos los indicadores
subjetiva, como mediciones adecuadas para identificar a
nutricionales. En segundo lugar, existen preocupaciones
los pacientes mal alimentados que estaban en riesgo
(33)
.
acerca de la falta de especificad y precisión de todas las
Frecuentemente, se le asocia a la hipoalbuminemia con
mediciones no antropométricas del estado nutricional. En
tercer lugar, existe una necesidad imperiosa de
manera indirecta. Sin embargo constituye una abstracción
determinar adecuados estándares de referencia –niveles
útil por que personas privadas de alimentos presentan
de corte- que son representativos para poblaciones de
cambios medibles que son revertidos mediante el aporte
pacientes quirúrgicos. A pesar de que el empleo de
de alimentos. En poblaciones que se encuentran en
Índices con múltiples variables muchas veces ha sido
inanición, es posible establecer la validez y valores de
considerado como una solución para estos problemas, en
corte para varios marcadores. La pregunta que surge es
realidad solo constituye una solución parcial. Los
cuál es su aplicación en pacientes quirúrgicos. La
resultados clínicos constituyen la base para establecer la
subalimentación en pacientes quirúrgicos también es una
validez de las evaluaciones nutricionales. Uno de los
abstracción y al igual que en el caso de la inanición,
problemas relacionados con esto, ya ha sido mencionado
depende en los resultados de estudios de re alimentación
–una falta de especificad- carece de la suficiente lógica
para establecer su validez. La literatura sobre la nutrición
biológica para sugerir que la respuesta durante la fase
está llena de estudios experimentales en animales y
aguda y la disminución energética asociada con la
ensayos clínicos que promueven la aplicación de estas
enfermedad crítica podrían revertirse mediante una mejor
intervenciones en nutrición. Estos experimentos solo son
provisión de nutrientes. La falta de una respuesta a corto
útiles para la generación de hipótesis. El verdadero
plazo en estos indicadores sugiere que no siempre
impacto de la intervención nutricional puede ser
reflejan el estado nutricional. Esto genera un problema
determinado
puesto que la validez de una prueba usualmente está
randomizados prospectivos en los cuales los pacientes en
relacionada con la capacidad de pronosticar un evento
estudio son comparados con sujetos de grupos de control
adverso o una comparación con el mejor estándar
quienes no reciben ninguna terapia nutricional.
vigente. Este artículo argumenta que ambos enfoque son
inapropiados al intentar establecer estándares para la
únicamente
en
ensayos
clínicos
ENSAYOS CLINICOS QUE EVALUAN EL
SOPORTE NUTRICIONAL.
evaluación nutricional de pacientes quirúrgicos. El
En el año 2001, Heyland y colegas (28)
primero carece de la adecuada especificidad, mientras
realizaron un meta análisis de la relación entre nutrición
que el último involucra la comparación de grupos de
parenteral, complicaciones y tasas de mortalidad.
pacientes quirúrgicos con poblaciones que no se
Identificaron 27 ensayos randomizados en pacientes
encuentran en inanición. Un punto clave es que la
quirúrgicos comparando el uso de la NPT con algún otro
inanición representa una abstracción. No constituye una
tipo de cuidado estandarizado. Con la excepción de tres
entidad concreta puesto que solo puede ser medida de
ensayos, estos evaluaron pacientes sometidos a algún tipo
de cirugía gastrointestinal mayor. No hubo un efecto
números de pacientes para ensayos clínicos que evalúen
global sobre la mortalidad (relación de riesgo=0.97; 95%
intervenciones nutricionales, la consecuencia directa de
de intervalo de confianza, 0.76-1.24). A pesar de que
evaluar a grupos relativamente pequeños de pacientes es
hubo menor número de complicaciones en pacientes que
la poca confiabilidad. Esto implica que existe una
recibieron NPT, se notó que existía una marcada
necesidad de realizar meta análisis de soporte nutricional
heterogeneidad en la estimación global (relación de
que sirvan de control para los factores principales que
riesgo =0.81; 95% intervalo de confianza, 0.65-1.01). Un
son responsables de pobres resultado clínicos, es decir
meta análisis examinó la relación entre la NPT,
edad avanzada y comorbilidades severas. Además,
complicaciones y tasas de mortalidad en pacientes
Herbert y Bo
críticamente enfermos
(17,
20,
22)
(23)
han indicado que con intervenciones
, hubo 26 ensayos
complejas de salud, como la nutrición se pueden
randomizados 2211 pacientes que compararon la utilidad
administrar en forma adecuada o incorrecta. La variación
de NPT con un cuidado estandarizado (dieta oral usual
en lo referente a la calidad de la administración del
mas dextrosa intravenosa) en pacientes quirúrgicos y en
soporte nutricional pudiera explicar una parte de la
pacientes críticamente enfermos. Nuevamente, la NPT no
variabilidad que se observa en las estimaciones de los
tuvo ningún efecto sobre la mortalidad (rr=1.03; 95% IC,
efectos entre ensayos clínicos al realizar revisiones
0.81-1.31). A pesar de que la NPT no influye sobre la
sistemáticas.
mortalidad global en pacientes quirúrgicos o críticamente
El estudio más grande, el Estudio Cooperativa
enfermos, si puede reducir la tasa de complicaciones,
de Asuntos de Veteranos ( Veterans Affaire Cooperative
especialmente en pacientes mal nutridos, sin embargo los
Study) (23, 24), fue diseñado para substanciar el empleo
resultados de los estudios están influenciados por otros
transoperatorio de la NPT. Fue realizado en 395
factores. Existe una controversia por que cualquiera de
pacientes
las diferencias observadas entre grupos de pacientes se
sometidos a procedimientos de cirugía torácica o
presumen que son exclusivamente el resultado de una
abdominal. De manera sorprendente, el grupo que recibió
intervención nutricional. Es posible que la randomización
NPT presentó un porcentaje mayor de complicaciones
conduzca a grupos que difieren en relación a importantes
infecciosas comparado con el grupo de control de sujetos
factores
no alimentados (14.1% vs. 6.4%; p=0.01).
de
riesgo,
determinaciones al azar
es
(21, 22)
decir
confusiones
por
desnutridos
(principalmente
hombres),
. La posibilidad de que esto
Los pacientes que estuvieron limítrofes o
ocurra es inversamente proporcional al tamaño del
moderadamente mal nutridos no exhibieron ningún
estudio. A pesar de que es difícil reclutar grandes
beneficio demostrable luego de recibir NPT. Únicamente
un sub conjunto de pacientes severamente mal nutridos
disminución
que recibieron NPT presentaron menor incidencia de
infecciosas (rr=0.64; 95 IC, 0.47-0.87), pero no hubo
complicaciones no-infecciosas al compararlo con sujetos
diferencia en la tasa de mortalidad (rr=1.08; 95%IC,
del grupo de control (5% vs. 43% p=0.03), Las
0.70-1.65), además, no hubo diferencia en lo relacionado
complicaciones relacionadas con la cicatrización de
al número de dias de permanencia conectados a
heridas (fugas anastomóticas, fístulas broncopleurales) y
ventilación mecánica o la duración o permanencia
el mantenimiento de una función orgánica normal.
hospitalaria. Otro meta análisis comparó NE y NPT en un
La experiencia con la NPT posoperatoria no ha
significativa
en
las
complicaciones
grupo heterogéneo de pacientes críticamente enfermos
(27)
sido halagadora en un ensayo clínico de pacients
que incluían a pacientes clínicos y quirúrgicos
sometidos a una resección pancreática importante por
Ambos meta análisis concluyeron que la NE precoz
neoplasia el empleo de la NPT posoperatoria fue
estuvo relacionada con una incidencia significativamente
asociado con una mayor incidencia de complicaciones
menor de infecciones. No hubo otras diferencias
importantes comparadas con el grupo que no recibió
apreciables con relación a los resultados entre los
terapia (45% vs. 23%)
(24)
.
. En un ensayo clínico de 300
distintos grupos de pacientes, aparte de la morbilidad
pacientes que fueron sometidos a procedimientos
relacionada con la infección de accesos venosos
quirúrgicos agudos o electivos mayores, no se observó
centrales. Estudios recientes han hecho énfasis sobre la
ningún beneficio clínico en aquellos que recibieron NPT
necesidad de utilizar aminoácidos específicos
posoperatoria cuando fueron comparados con sujetos del
aminoácidos como la glutamina, arginina, cisterna y
grupo de control quienes recibieron solo glocusa (25,32). La
taurina, son “esencialmente condicionales” para pacientes
Nutrición Enteral Transoperatoria (NET) ha sido
críticamente enfermos por que constituyen los substratos
asociada con mejores resultados clínicos a pesar que los
para los procesos anabólicos en el sistema inmunológico
ensayos tienden a ser más pequeños y con poblaciones
y para la cicatrización de heridas
menores. Granlich y colegas
(25)
(25-30)
(28)
. Los
. Sin embargo, su
realizaron un meta-
papel todavía es controvertido. No se ha podido
análisis de 3 ensayos clínicos randomizados que
identificar ventajas claras asociadas con la administración
compararon la NE con la NPT en pacientes críticamente
de
enfermos. Se incluyeron a pacientes con Traumatismo
propiedades inmunomoduladoras en ensayos clínicos
cráneo Encefálico, Trauma abdominal, Sepsis, by-pass
De manera general, estas formas de “ inmunonutrición”
cardíaco y pancreatitis. El empleo de la NE, en
pueden disminuir las tasas de complicaciones infecciosas,
contraposición a la NPT, estuvo asociada con una
aunque no se han asociado con una ventaja global en lo
Glutamina,
Arginina
y
otros
substratos
con
(28)
.
relacionado a la mortalidad. También se ha notado que el
significativos en términos de ganancia de peso, habilidad
efecto
funcional, calidad de vida o supervivencia”.
del
tratamiento
depende
en
la
calidad
metodológica del estudio, lo que implica, que los eludíos
Una explicación para tales hallazgos podría
menos consistentes, tienden a llegar a una conclusión
deberse a los efectos negativos de las citoquinas y otros
positiva (29, 30).
modificadores biológicos. Por ejemplo, la atrofia del
músculo esquelético se encuentra comúnmente en
BIOLOGIA DE LA DESNUTRICION.
La
inanición
la
pacientes con cáncer, sepsis, trauma y quemaduras. Se
desnutrición que se observa en pacientes quirúrgicos.
caracteriza por la disminución de las síntesis proteica en
Esto es cierto para pacientes con neoplasias obstructivas
el músculo esquelético que se acompaña de un
de vías aérodigestivas y esofágicos, pacientes añosos con
incremento de la degradación proteica mediante la vía
una fractura del cuello femoral, existe Una falta de
proteolítica. En un artículo reciente, Tiesdale
evidencia de que la desnutrición encontrada en muchos
que esta vía no responde a una simple intervención
pacientes quirúrgicos pueda ser revertida mediante el
nutricional sino que más bien, se encuentra bajo la
simple
pacientes
influencia de agentes como los glucocorticoides, las
quirúrgicos tienen cáncer, la caquexia por cáncer es un
citoquinas, el factor inductor de la proteolísis y el stress
síndrome caracterizado por una marcada pérdida de peso,
oxidativo.
aporte
de
es
un
alimentos.
componente
Muchos
de
(31)
observó
anorexia, astenia y anemia. Involucra una pérdida de peso
En conclusión, a pesar de que las técnicas de
principalmente del músculo esquelético y del tejido
soporte nutricional se han convertido en un componente
adiposo que no es causada simplemente por la anorexia,
integral del cuidado quirúrgico, los efectos de la
Palesty y Dudrick
(30)
han estimado que la caquexia
enfermedad crítica, contrariamente a lo que ocurre con la
eventualmente conduce al 30% de las muertes globales
inanición, no están sujetos a revertirse mediante el simple
relacionadas con el cáncer, del 30-50% de muertes en
aporte de alimentos. A pesar de que el soporte nutricional
pacientes con cáncer gastrointestinal, y hasta el 80% de
evita que los pacientes mueran de inanición, no tiene la
muertes en pacientes con cáncer pancreático avanzado.
suficiente capacidad para sobreponerse por completo a
Los mismos autores comentaron: “a pesar de esquemas
los efectos metabólicos de la enfermedad crítica. El
nutricionales convencionales y/o agresivos mediante
Problema subyacente guarda relación a lo mejor con
distintas técnicas de alimentación, los pacientes con
mecanismos moleculares que evitan la asimilación y el
caquexia por cáncer no han logrado obtener beneficio s
adecuado uso de nutrientes. Esto explicaría la razón por
la cual los estudios que evalúan variaciones en los
regímenes nutricionales, en lo relacionado a la vía de
5.
DeLegge, MH: Enteral Access- The foundation
administración y a la naturaleza de los nutrientes, no han
of feeding, J Parenter Enteral Nutrition 2001;
proporcionado el resultado positivo esperado. El genuino
25:58.
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7.
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42-45.
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influenciar la ecología intestinal.
Introducción
Los prebióticos son sustancias no digeribles
Prebióticos
pero fermentables que afectan beneficiosamente al
El término prebiótico fue introducido por
huésped, estimulando selectivamente el crecimiento y la
Gibson y Roberfroid en 1995, definiéndolo como aquel
actividad de un número limitado de especies de bacterias
componente no digerible de los alimentos que resulta
en el colon, especialmente pero no exclusivamente,
beneficioso para el huésped porque produce estimulación
lactobacilos y bifidobacterias.
selectiva del crecimiento y/o actividad de una o varias
La importancia de los prebióticos radica en sus
bacterias en el colon. En este sentido, los criterios para
efectos fisiológicos que van desde el aumento de la
definir un prebiótico fueron: resistencia a la hidrólisis de
absorción
el
las enzimas digestivas, capacidad de fermentación por la
metabolismo glucídico y lipídico, efectos tróficos de la
flora colónica, y estimulación selectiva del crecimiento
mucosa intestinal, balance hidroiónico intestinal, bajo
de bacterias en el colon. (Gibson y Roberfroid, 1995;
valor energético, sensación de saciedad, hasta la
Boehm y col, 2003).
de
ciertos
minerales,
efecto
sobre
modulación de la inmunidad. Entre las ventajas que
Entre los compuestos con efecto prebiótico en la
ofrecen su uso están: mínimo aumento de los niveles de
práctica
glucosa e insulina en sangre, modificación de la
Fructooligosacáridos
lipidemia disminuyendo el riesgo de enfermedad
(GOS),
coronaria, baja acidificación oral ayudando a la
oligofructosa-inulina y la lactulosa (Oliveira y González,
prevención de la caries dental y sensación de saciedad
2007)
El uso de prebióticos parece ser una posibilidad
clínica
Inulina,
se
(FOS),
pueden
mencionar:
Galactooligosacáridos
Trans-galactooligosacáridos
(TOS),
La inulina y los FOS han sido los prebióticos
interesante para mejorar no sólo la salud intestinal, sino
más
estudiados.
Afectan
significativamente
la
también la función inmune en el organismo debido a su
composición de la microbiota intestinal con un
capacidad de modificar el medio intestinal y de
reconocido efecto bifidogénico (Arslanoglu y col, 2007;
Guarner, 2007; Kolida y Gibson, 2007; Veereman, 2007).
Los prebióticos estimulan selectivamente el
crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos productores
de sustancias inhibidoras del crecimiento y supervivencia
favorecen el crecimiento y la diferenciación de células
de patógenos (Gibson y Roberfroid, 1995; Jenkins y col,
epiteliales in vivo, y constituyen una importante fuente
1999; Gibson y col, 2004). Acidifican el medio colónico,
energética para el colonocito en valores de 1-2,5Kcal/g
inhibiendo el crecimiento de bacteroides, clostridium y
(Gibson y col, 2004; Garcia y Velasco, 2007).
coliformes; favorece la producción de mucina y
El intestino como órgano inmune
disminuye la colonización y translocación bacterianas
El intestino es un órgano que conforma un
(Chirdo, 2011); aumentan la absorción de minerales
complejo ecosistema en donde interactúan el propio
(calcio, hierro y zinc) (Salminen e Isolauri, 2006);
organismo (células, estructuras vasculares, sistema
compiten con las bacterias patógenas por los sitios de
nervioso, sistema inmunológico), los nutrientes y el
unión en el epitelio intestinal (Jenkins y col, 1999) y
ambiente. Es un importante órgano inmunitario que actúa
secundariamemte aumentan la síntesis de vitaminas B6,
como barrera previniendo la entrada de microorganismos.
B12, tiamina, ácido fólico y ácido nicotínico (Ruemmele
Recibe constantemente una enorme carga antigénica y es
y col, 2009).
capaz de distinguir entre patógenos nocivos y antígenos
Los
denominados
prebioticos
de
segunda
inocuos procedentes de los alimentos.
generación, tienen propiedades mejoradas respecto a los
El sistema inmune de mucosas del intestino
ya comercializados, como una elevada supervivencia
presenta propiedades únicas: está expuesto a una gran
intestinal,
carácter
variedad y cantidad de antígenos, desarrolla una actividad
modular
inmunológica permanente y mantiene un microambiente
mayor
multifunctional,
efecto
siendo
bifidogénico
capaces
de
y
positivamente la función inmunológica. Los datos
fisiológicamente
publicados en la revista American Journal of Clinical
antiinflamatorias (Porporato y col, 2007). El sistema
Nutrition demuestran un aumento significativo de los
gastrointestinal, especialmente en el colon, habitan más
niveles de bifidobacterias en siete días (Depeint y col,
de 400 especies bacterianas diferentes, con una población
2008). Inclusive han demostrado reducir los niveles de
de 1014 ufc/ gramo de tejido aproximadamente
patógenos productores de toxinas, que pueden causar
(Sarmiento, 2008)
enfermedades (Tzortzis y col, 2005).
desviado
hacia
respuestas
La microbiota intestinal humana es muy
La fermentación parcial de los oligosacáridos
importante
para
el
huésped
(OS) por parte de las bifidobacterias produce ácidos
incrementa
la
grasos de cadena corta (AGCC), como butirato,
microorganismos potencialmente patógenos que son
propionato, L-lactato y acetato, algunos de los cuales
ingeridos a través del agua y los alimentos; protege
resistencia
a
por
la
varias
razones:
colonización
de
contra
el
sobrecrecimiento
de
microorganismos
estructurados y localizados, en donde los antígenos son
potencialmente patógenos que ya están presentes en el
procesados y presentados para iniciar la respuesta
huésped; posee una alta actividad metabólica; ayuda en
inmune, tales como placas de Peyer (PP), nódulos
el proceso de la digestión y en la síntesis de substancias
linfoides mesentéricos (NLM), apéndice y nódulos
beneficiosas para el huésped tales como las vitaminas del
linfoides solitarios (Kesall y Strober, 1999; McGhee,
complejo B y vitamina K.
1999; Mowat, 2003); y sitios efectores, de organización
Dada la continua exposición a microorganismos,
más difusa, en los cuales se localizan las células
el epitelio intestinal posee diferentes estrategias de
previamente activadas y diferenciadas que cumplen las
defensa: secreción de glucoproteínas que forman el
funciones efectoras como las células dendríticas, célula
mucus y una variedad de péptidos antimicrobianos
M, célula B y T etc. (Kelsall and Strober, 1999).
(defensinas
α
y
β,
lisozima,
lactoferrina,
El mantenimiento de esta barrera requiere la
lactoperoxidasa); secreción de factores solubles como las
actividad conjunta de los sitios inductores y efectores que
citoquinas proinflamatorias (IL-1α, IL-1β, IL-15, TNFα e
generen a nivel de la mucosa y suero una respuesta rica
IL-6), citoquinas antiinflamatorias (TGFβ e IL-10) y
en inmunoglobulinas; una robusta inmunidad celular con
factores de diferenciación de linfocitos T (IL-7 e IL-15)
funciones citotóxicas, regulatorias y de memoria; una
(Artis 2008; Abreu, 2010); liberación de IgA secretora
adecuada producción de mucina; la presencia de una
producida mayoritariamente en forma local cuya función
microbiota simbiótica intacta; la presencia de anticuerpos
más importante es evitar la adhesión de antígenos a la
secretores específicos, así como macrófagos y otras
superficie del enterocito mediante la formación de
células inmunitarias de la lámina propia del intestino y de
complejos inmunitarios de gran tamaño que son retenidos
los ganglios linfáticos mesentéricos que contribuyan a la
en la capa de mucus y de esta manera neutraliza toxinas,
homeostasis intestinal y al control de respuestas
virus y microorganismos (Fagarasan, 2010; Chirdo y col,
inflamatorias locales (Chirdo y col, 2005; Smith y col,
2011). Este fenómeno natural representa una forma
2005; Smythies y col, 2005).
fisiológica, segura e inocua de manipular las respuestas
inmunes,
para
el
tratamiento
de
enfermedades
La disrupción de esta barrera puede seguirse de
translocación de bacterias y sus endotoxinas en el sistema
autoinmunes, inflamatorias o alérgicas (Porporato y col,
portal y linfático,
2007).
síndrome
En el tejido linfoide asociado al intestino
(GALT)
se
distinguen
sitios
inductivos,
más
de
favoreciendo el desarrollo de un
respuesta
inflamatoria
sistémica,
especialmente en pacientes críticos. Este fenómeno está
bien documentado en modelos animales y existen
evidencias indirectas en humanos (Deng y col, 1999;
Los lactobacilos también presentan efectos
Gómez y col, 2002; Rushdi y col,2004). La disrupción
saludables como: inhibición de patógenos, función
del equilibrio del ecosistema intestinal
antibiótica, disminución del pH intestinal y prevención
(disbiosis
intestinal) está asociada con la diversidad de patologías
del
humanas,
Pseudomonas, Estafilococos y E. coli durante tratamiento
incluyendo
autoinmunes,
cáncer
enfermedades
colorectal,
alérgicas
y
enfermedades
metabólicas e infecciosas (Sherman, 2010; Prakash y col,
sobrecrecimiento
bacteriano
por
Cándidas,
antibiótico (Guarner , 2002).
Entre los mecanismos que contribuyen a alterar
2011)
in vivo la función inmune están: modulación de la
Efectos de los prebióticos sobre el sistema inmune
microbiota misma, mejorar la función de barrera y
El efecto prebiótico de un carbohidrato suele
efectos directos de bacterias sobre las diferentes células
valorarse en función de su capacidad de estimular la
epiteliales e inmunes tipo monocitos/macrófagos, células
proliferación de bacterias “saludables” o deseables
B, T y Natural Killer (NK) (Hart y col, 2009; Romeo y
(bifidobacterias, lactobacilos) en detrimento de las no
col, 2010). Algunos estudios en animales han sugerido
deseables (bacteroides, clostridia, E. coli) (Marteau,
que la inducción de la regulación de las células T por
2001).
ciertos microorganismos puede prevenir o aliviar algunas
Las bifidobacterias constituyen el 25% de la
enfermedades (Elliott y col, 2004).
población bacteriana intestinal del adulto. Este grupo de
La disminución del pH intestinal a <5.0 por la
bacterias ha mostrado efectos beneficiosos, tales como:
liberación de AGCC previene el crecimiento de
síntesis de vitamina B, inhibición del crecimiento de
patógenos y promueve la proliferación de lactobacilos y
gérmenes patógenos, disminución del pH intestinal,
bifidobacteras (Nicholson y col, 2005); favorece la
disminución del colesterol, protección de infecciones
producción de mucina, lo que disminuye la colonización
intestinales, estimulación de la función intestinal y
y translocación bacterianas (Chirdo y col, 2011); estimula
mejora de la respuesta inmune (Guarner, 2006). Estudios
interferencias entre célula epitelial y bacteria (antígenos
en humanos con GOS han demostrado que su
bacterianos) sobreregulando la expresión a través de
administración reduce la concentración de amonio en
mediadores moleculares bacteria-epitelio en la superficie
sangre, probablemente debido a la asimilación del
de la célula epitelial como la expresión de los TLR
amonio producido en el colon por las bifidobacterias e
(Zapolska-Downar y col, 2004; Forchielli y Walker,
inhibición, a su vez, de las bacterias productoras de
2005a) y promueven el mantenimiento de la barrera
amonio (bacteroidaceas) (Guarner, 2000).
intestinal (Forchielli y Walker, 2005b).
El butirato estimula la producción de moco, la
(Swidsinski y col, 2002; Fric, 2007). Una alternativa
absorción de iones y la formación de bicarbonato.
para conservar la homeostasis intestinal es a través del
Asimismo, ejerce acciones antiinflamatorias especificas
uso de oligosacáridos prebióticos.
en el colon disminuyendo la producción de algunas
citoquinas proinflamatorias (TNF) y modulando la
Los estudios de Bode (2004) y Kannagi (2002),
actividad del factor de trascripción NF-KB en células
muestran que mediante el reconocimiento del tipo
colónicas in vitro (Inan y col, 2000). Por otra parte se
lectina-carbohidrato, los oligosacáridos de la leche
sabe que el butirato puede actuar como regulador de la
humana (OLH) son capaces de modular la adhesión de
expresión de genes involucrados en la proliferación y
leucocitos, monocitos, linfocitos y neutrófilos, ejerciendo
diferenciación del colonocito (Velázquez y col, 1996a),
un efecto antiinflamatorio que posiblemente contribuya a
siendo distinta esta estimulación según sean células
la disminución de la incidencia de enfermedades
normales
inflamatorias en el infante (Kunz y col, 2000).
o
neoplásicas.
Igualmente,
inhibe
la
proliferación del compartimiento superficial de las criptas
colónicas,
que
es
considerado
un
Los FOS y GOS están capacitados para
fenómeno
mimetizar a los receptores naturales de los patógenos. El
paraneoplásico (Velázquez y col,1996b), por tanto podría
principio se basa en el reconocimiento proteína-
ejercer un papel importante en los mecanismos de
carbohidrato que se establece entre las lectinas
defensa en contra de la carcinogénesis en el intestino
microbianas y los glicoconjugados de la superficie
grueso.
celular
permitiendo
a
la
bacteria
adherirse
y
El mal uso y el abuso de los antibióticos, ha
posteriormente colonizar e invadir al epitelio intestinal
provocado el aumento de la resistencia bacteriana. De allí
(Heithoff y col, 1997). Varios enteropatógenos poseen
la importancia de buscar alternativas para prevenir y/o
adhesinas en su superficie las cuales reconocen a los
tratar las infecciones. Una opción prometedora se basa en
oligosacáridos de las células intestinales (Ofek y Sharon,
la modulación de la microbiota intestinal a través de la
1990; Sharon, 2006). Este reconocimiento permite que el
dieta (Dominguez-Vergara, 2009). Al romperse la
patógeno pueda adherirse al intestino para posteriormente
relación del hospedador con su microbiota benéfica, ante
infectar a la célula (Morrow y Rangel, 2004). Si el
una infección gastrointestinal o después del uso
prebiótico mimetiza a los oligosacáridos de las células
prolongado de antibióticos, se producen cambios
intestinales, podrá ser reconocido por las adhesinas,
patológicos importantes que se relacionan con procesos
evitando la unión patógeno-intestino y previniendo
inflamatorios, autoinmunes e infecciosos, entre otros
subsecuentemente,
la
infección
(Figura
1).
Un
oligosacárido puede mimetizar a otro cuando existe
La microbiota intestinal está involucrada en la
similitud en sus estructuras químicas (Sharon y lis, 2001;
inducción de endotoxemia metabólica, inflamación del
Shoaf y col, 2006).
tejido adiposo y desordenes metabólicos, de las dietas
altas en grasas (Cani y col 2007a; Cani y col, 2007b;
Cani y col, 2008). El enlace entre la inflamación inducida
por las dietas altas en grasas, el estrés oxidativo, los
desórdenes metabólicos y la microbiota intestinal, pueden
ser dependiente de los lipopolisacáridos (LPS) (Shi y col,
Fuente: ALAN 2009; 59 (4):358-68.
2006; Cani y col, 2007a; Tsukumo y col, 2007). Altas
En el año 2000, se introdujeron en la Unión
Europea
fórmulas
infantiles
que
contienen
concentraciones plasmáticas del LPS podrían resultar de
una
un aumento de la producción de endotoxinas por cambios
combinación prebiótica (0.8 g/100 mL) de 10% inulina (o
en la microbiota intestinal (Cani y col, 2007ab).
FOS), 90% GOS. Los resultados indican un considerable
Normalmente, el epitelio intestinal actúa como una
aumento en la bifidogénesis y en la producción de AGCC
barrera continua para evitar la traslocación de LPS pero
de los bebés, después de 28 días de consumo de la
algunos eventos endógenos o exógenos pueden alterar
fórmula. Con el consumo de estas fórmulas se reporta en
esta función protectora.
el lactante una reducción de las alergias y de la incidencia
La modulación de las bacterias del intestino
de infecciones intestinales y respiratorias (ESPGHAN
después de una dieta alta en grasas aumenta fuertemente
,2004; Moreno, 2008). En otras investigaciones se
la permeabilidad intestinal, mediante la reducción de la
demostró además, una disminución en el contenido de
expresión de genes que codifican para dos proteínas de
patógenos, del pH intestinal y un mayor nivel de IgA
estrecha unión ZO-1 y occluding (Cani y col, 2008).El
secretora (Moore y col, 2003; Bakker-Zierikzee y col,
alto consumo de grasas produce cambios en la microbiota
2006). En otros estudios se observó una disminución en
intestinal (Cani y col 2007b; Turnbaugh y col ,2008)
la incidencia de alergias como la dermatitis atópica;
hacia una disminución del número de bífidobacterias,
sibilantes
grupo de bacterias que se ha demostrado reducen los
y
urticaria
alérgica
en
infantes
que
consumieron fórmulas con prebióticos (Arslanoglu y col,
niveles de LPS intestinales en ratones y
2008; Gruber y col, 2010).
function de barrera mucosa ( Griffiths y col, 2004; Wang
Prebioticos y endotoxemia metabólica
y col, 2004; Commane y col, 2005; Wang y col 2006;
Ruan y col, 2007)
mejoran la
Ratones obesos
alimentados con prebióticos,
La actividad del sistema immune y el desarrollo
aumentaron el número de bifidobacterias intestinales y
de la respuesta inmune mucosal a nuevos antígenos
redujeron el impacto de la endotoxemia metabólica y los
declina con la edad (Cunningham-Rundles, 2004; Nova y
desórdenes inflamatorios inducidos por una dieta alta en
col, 2007). Así mismo, en la población anciana que
grasas ( Cani y col, 2006; Cani y col, 2008) La hipótesis
muestra habitualmente un nivel bajo de bifidobacterias,
de que el control de la permeabilidad del intestino a
se ha demostrado que 2,5 g/día de GOS son suficientes
través de la modulación selectiva de la microbiota
para aumentar la cantidad de bifidobacterias. La
intestinal por los prebióticos participa en la mejora de
combinación de FOS y GOS ha mostrado un mayor
enfermedades metabólicas en ratones ob / ob. Estos datos
efecto prebiótico sobre bifidobacterias y lactobacilos que
sugieren fuertemente que la modulación de la microbiota
el que se produce para FOS y GOS de forma individual.
intestinal con prebióticos en ratones obesos, podrían
Se recomienda comenzar con una dosis baja e ir
actuar favorablemente en la barrera intestinal, reduciendo
incrementándola lentamente para reducir las reacciones
así la endotoxemia sistémica y la inflamación del hígado,
adversas en el TGI. Es poco probable que dosis inferiores
con consecuencias beneficiosas en
los trastornos
a 3 g/día causen modificaciones significativas en la
metabólicos asociados por exhibir una disminución de los
microecología del TGI (Smiricky-Tjardes y col 2003)(
niveles de lipopolisacáridos plasmáticos (LPS) y
Vulevic y col, 2004).
citoquinas, y disminuye el estrés oxidativo y la expresión
Conclusión
de marcadores inflamatorios hepáticos. Esta disminución
Muchos han sido los reportes de los beneficios
del tono inflamatorio ha sido asociado con baja
de los prebióticos, pero se requieren más estudios
permeabilidad y mejora de la integridad de las uniones
enfocados a conocer mejor los mecanismos bioquímicos
epiteliares de la mucosa intestinal. Los prebióticos
de su acción; tipo, dosis, grado de polimerización y
inclusive elevan los niveles de GLP-2 (Cani,2009)
efecto inmunomodulador sistémico, para ser empleados
Dosificación de prebióticos
en como medida terapéutica en diferentes patologías.
Los
estudios
han
demostrado
un
efecto
bifidogénico en dosis de entre 4 y 40 gramos al día de
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el IMC fijó el 7,9% de desnutrición, el AMCB 36%, el
RESUMEN
Se definió la Valoración Global Subjetiva como
Gold
Estándar
en
comparación
con
porcentaje de masa magra 51% y la CP 7,2%.
pruebas de
Se encontró hipoalbuminemia en el 31,8% de
diagnóstico nutricional (Mini Nutritional Assesment
pacientes y linfopenia en el 32,4%. Ninguna de estas
(MNA), Índice de Masa Corporal (IMC), área muscular
pruebas fue más sensible - específica que la VGS, se
corregida del brazo (AMCB), porcentaje de masa magra,
identificó relación estadísticamente significativa entre la
circunferencia de la pantorrilla (CP), Albúmina, recuento
VGS, MNA, AMCB, % de masa magra, IMC y CP. La
de linfocitos) mediante el cálculo de Sensibilidad -
CP se correlaciono con el AMCB, IMC Y el MNA (p
Especificidad, se identificó relación estadísticamente
<0,05). Se encontró un predominio de diagnósticos
significativa entre variables con énfasis en la CP.
clínicos:
Se realizó la VGS, MNA; los valores de
Diabetes,
Hipertensión
Enfermedades Neurológicas,
Arterial
Esencial,
Infecciones, Neoplasias
laboratorio y diagnóstico se tomaron de la historia clínica
Malignas con un comportamiento homogéneo en ambos
de
géneros.
138
pacientes
hospitalizados;
las
medidas
antropométricas fueron tomadas de forma directa al
Se recomienda la utilización de pruebas
momento de la encuesta, después de 48 horas del ingreso.
diagnósticas sensibles - específicas para diagnóstico
La VGS diagnosticó Desnutrición - Riesgo de
nutricional y así tomar las medidas respectivas para la
Desnutrición en el 52% de los pacientes, el MNA 48%.
intervención y evitar complicaciones hacia la enfermedad
Las medidas antropométricas:
base.
ABSTRACT
Was
defined
as
the
Subjective
Global
Assessment Standard Gold versus nutritional diagnostic
tests (Mini Nutritional Assessment (MNA), Body Mass
Index (BMI), arm muscle area corrected (AMCB),
percentage of lean mass, calf circumference (CP),
realizados recientemente, reflejan que la prevalencia de
albumin, lymphocyte count) by calculating Sensitivity -
desnutrición entre los pacientes se sitúa entre un 45% si
Specificity
la valoración se realiza siguiendo parámetros físicos, un
was
identified
statistically
significant
relationship between variables with emphasis on CP.
57% si utilizamos como medida un índice de riesgo
VGS was performed, MNA, and laboratory
nutricional que considera además de la pérdida de peso,
values were taken from diagnostic medical history of 138
el nivel de albúmina, y por último de un 62% si el índice
patients hospitalized anthropometric measurements were
de la valoración se basa en el nivel de transferrina y el
taken directly at the time of the survey, after 48 hours of
recuento de linfocitos. Esta situación no es exclusiva de
admission.
los países pobres, sino que se encuentra también en los
The VGS diagnosed Malnutrition - Malnutrition
Risk in 52% of patients, the MNA 48%. Anthropometric
países más desarrollados, aunque en muchas ocasiones
no esté diagnosticada y consecuentemente, no tratada.
measurements: BMI set at 7.9% of malnutrition, AMCB
Es un hecho conocido que la incidencia de
36%, the percentage of lean mass and 51% CP 7.2%.
complicaciones en pacientes desnutridos comparados con
Hypoalbuminemia was found in 31.8% of patients and in
pacientes bien nutridos es significativamente mayor,
32.4% lymphopenia. Neither test was more sensitive - the
debido a que en los primeros, la estadía hospitalaria se
VGS specific, statistically significant relationship was
prolonga, disminuye la resistencia a la infección, se
identified between the SGA, MNA, AMCB,% of lean
retrasa la cicatrización de las heridas y los índices de
mass, BMI and CP. The CP was correlated with AMCB,
morbimortalidad aumentan. (1)
BMI and MNA (p <0.05). There was a predominance of
Una detección temprana de este tipo de
clinical diagnoses: Diabetes, Essential Hypertension,
situaciones mediante un método altamente eficaz y
neurological diseases, infections, malignancies, with a
eficiente, seguida de una intervención nutricional
homogeneous behavior in both genders.
adecuada reduciría estas complicaciones, el tiempo de
We recommend the use of sensitive diagnostic
hospitalización de pacientes intervenidos y el coste
tests - specific nutritional diagnosis and thus take
sanitario que conlleva. Hasta el momento se han
respective measures for intervention and prevent disease
desarrollado más de 70 herramientas para detectar
complications to base.
situaciones de desnutrición, basadas en distintos criterios
INTRODUCCIÓN
y utilizando diferentes puntos de corte, entre todos ellos,
La desnutrición hospitalaria no es una realidad
el cuestionario Mini Nutritional Assessment (MNA) y la
nueva, pero en los últimos años fue adquiriendo mayor
valoración global subjetiva parecen ser los más adecuado
relevancia resultado de avances médicos. Estudios
para detectar situaciones de desnutrición en personas
mayores en cualquier entorno (hospitalario, residencias o
osteomusculares y articulares, pacientes con cirrosis,
ambulatorio), ya que desde sus validaciones en 1994 ha
ausencia
sido traducido a más de 20 idiomas y utilizado en
hematológicos y bioquímicos.
numerosos estudios. (2)
en
la
historia
clínica
de
resultados
Los datos se obtuvieron mediante una entrevista
Los cambios en la composición corporal
individual previamente estructurada más la encuesta
asociados a la edad, incluidas las etapas más avanzadas,
MNA Y VGS. Los datos antropométricos se tomaron en
son distintos en varones y mujeres, lo que se refleja
la fecha de la entrevista mediante balanza con tallimétro
directamente en las medidas antropométricas. Las
marca heath o meter (peso y talla), con un caliper digital
medidas antropométricas directas más empleadas para
(fattrack II) se obtuvieron los valores de pliegues
detectar situaciones de desnutrición en este grupo de
cutáneos, los distintos perímetros se midieron mediante
población son peso, talla, IMC, perímetros corporales
una
dentro de ellas, la circunferencia braquial y de la
diagnostico de los pacientes se obtuvieron de su historia
pantorrilla, indicadores del tejido muscular y graso,
clínica correspondiente; toda esta información se
parecen tener un papel valioso en la determinación de la
comunicó
composición corporal en personas adultas, aunque esta
firmado por los investigados, paciente y un testigo
última todavía no está muy estudiada. Por
técnico.
otro lado
cinta
métrica.Los
mediante
un
valores
de
laboratorio
consentimiento
y
informado
existen métodos para predecir la cantidad de masa magra
La base de datos fue exportada al programa
y masa grasa en personas adultas como la fórmula del
SPSS 20.0 y al programa R Commander versión 2.12.2
área muscular braquial y la sumatorias de distintos
versión libre de programa estadístico de la Universidad
pliegues cutáneos. (3)
de Harvard, donde se obtuvieron los resultados
MATERIALES Y MÉTODOS
descriptivos de variables cualitativas y cuantitativas y sus
Este estudio es de diseño no experimental, tipo
respectivas correlaciones. En el análisis bivariado se
transversal. Participaron 138 pacientes internados en el
obtuvieron resultados de acuerdo al cruce, y finalmente
periodo de estudio edades entre 18 – 25 años, con
se calculó la sensibilidad y especificidad de cada prueba
diagnóstico definido, historia clínica abierta y que hayan
diagnóstica demostrativa en curvas ROC: (característica
firmado el consentimiento informado. Se excluyeron
operativa del receptor).
pacientes
con
discapacitantes
orgánica
diagnóstico
adultos
cerebral,
de
mayores
población
entidades
con
con
clínicas
enfermedad
enfermedades
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El estudio incluyó 138 pacientes 72 (52,1%)
hombres y 66 (47,8%) mujeres; el promedio de edad fue
49,9 en hombres y 52,8 en mujeres.
Tabla N° 1. Media (X) y valores máximos y mínimos (Máx - Min)
de las características generales medidas antropométricas y valores
de laboratorio en la población del estudio, por género
Figura Nº1. Curva ROC valoración global subjetiva vs puntuación
MNA. Valor de P: 0,00.Punto de corte puntuación MNA: 17.
Sensibilidad: 25 %. Especificidad: 83 %.
El Mini Nutricional Assesment, las mediciones
antropométricas y los valores de laboratorio no resultaron
ser más sensibles ni específicas que la Valoración Global
Subjetiva.
Figura Nº2. Curva ROC valoración global subjetiva vs albúmina .
Valor de P: 0,338. Punto de corte albúmina: 3,5. Sensibilidad: 50%.
Especificidad: 32%.
Figura Nª3. Curva ROC valoración global subjetiva vs recuento
linfocitario.Valor de P: 0,163. Punto de corte recuento de linfocitos:
846,4. Sensibilidad: 81%. Especificidad: 87%
Figura Nª 4. Curva ROC valoración global subjetiva vs AMCB.
Valor de P: 0,00. Punto de corte: 27,3 cm2. Sensibilidad: 50%.
Especificidad: 86%
Figura Nº 6. Curva ROC VGS vs IMC. Valor de P: 0,00. Punto de
corte IMC: 18,4 kg/m2, Sensibilidad: 56%. Especificidad: 97%
Figura Nº 7. Curva ROC VGS vs CP. Valor de P: 0,00. Punto de
corte: 31 cm. Sensibilidad: 12%. Especificidad: 70%
Se establece un predominio de diagnósticos
clínicos:
Diabetes,
Hipertensión
Arterial
Esencial,
Enfermedades Neurológicas, Infecciones, Neoplasias
Malignas. Con un comportamiento epidemiológico
homogéneo en ambos géneros.
Figura N ª5. Curva ROC VGS vs % de masa magra. Valor de P:
0,00. Punto de corte 80% . Sensibilidad: 75. Especificidad: 45.
de desnutrición del 48.1 %, mientras que en el estudio de
Chile la prevalencia global fue del 37 %. (19)
Se
verificó
relación
estadísticamente
significativa con la variable circunferencia de la
pantorrilla al área muscular corregida del brazo, al IMC,
y a la puntuación MNA. (p< 0.05).
DISCUCIÓN
La valoración subjetiva global (VGS) fue
Figura Nº 8. Histograma comparativo genero vs diagnóstico
definitivo de la población estudiada
desarrollada por Detsky y cols. en 1987 para hacer una
estimación del estado nutricional mediante la historia
La
prevalencia
de
desnutrición
en
pacientes
hospitalizados en el hospital José Carrasco Arteaga del
IESS de Cuenca de acuerdo a cada prueba diagnóstica
clínica y la exploración física; valora la pérdida de peso,
ingesta, síntomas digestivos de enfermedad, capacidad
funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea
o masa muscular, edema y ascitis. La VGS clasifica los
fue:
Según las estimaciones nutricionales: la VGS
diagnosticó desnutrición o riesgo de la misma en el 52%
de los pacientes y el MNA determino 48%. Según las
medidas antropométricas: el IMC fijó el 7,9% de
desnutrición, mientras que el AMCB 36%, el porcentaje
de masa magra estableció 51% y la CP 7,2%. Con
respecto a las pruebas de laboratorio se determinó
hipoalbuminemia en el 31,8% de los pacientes y
depleción en el recuento de linfocitos en el 32,4%. Estos
resultados concuerdan al ser comprobados con otros
estudios en diferentes países donde se utilizaron como
métodos de diagnóstico estimaciones nutricionales, La
prevalencia global de desnutrición hospitalaria en
Argentina es del 47.3 %, en el estudio realizado en Brasil
con igual metodología, se observó una prevalencia global
resultados
en
tres
grupos
como
se
ha
hecho
anteriormente; los parámetros más importantes en el
resultado final son la pérdida de peso, la ingesta y la
pérdida de grasa subcutánea o músculo. (3)
La VGS ha sido validada en pacientes
intervenidos quirúrgicamente o sometidos a trasplante y
está siendo empleada en pacientes infectados por VIH.
Por otro lado se han validado otras estimaciones
nutricionales como
el Mini NutritionalAssessment
(MNA) pero solo en adultos mayores, obteniéndose en
otros estudios una sensibilidad = 96%, especificidad =
98%, (17) esta encuesta consta de 18 preguntas que van
desde parámetro antropométricos como el Índice de Masa
Corporal (IMC), Circunferencia del brazo (CB) y
circunferencia de la pantorrilla (CP) hasta una valoración
psicológica, el cual sumados dan un puntaje donde una
valoración < 17 indica desnutrición entre 17 y 23,5 riesgo
indicador poco sensible del estado nutricional en
de desnutrición, ≥ 24 puntos un estado nutricional
comparación con el criterio clínico basado en la historia y
normal. En pacientes oncológicos se ha comprobado que
el examen físico, lo cual se pudo comprobar en este
la VGS presenta una sensibilidad el 96-98% y una
estudio pues solo se encontró relación estadísticamente
especificidad del 82-83%, según los estudios, en
significativa entre las estimaciones nutricionales VGS,
pacientes con cáncer y una correlación inversa (r = –
MNA con las mediciones antropométricas como en área
0,55) entre la variación en la VGS y la calidad de vida de
muscular corregida del brazo (AMCB), índice de masa
estos pacientes. (3)
corporal (lMC) y la circunferencia dela rodilla (CP).
La utilización de medidas antropométricas para
Otro aspecto muy importante es valorar la
evaluar el estado nutricional ha sido muy extendida. Sin
malnutrición por exceso o por déficit, tanto de macro
embargo, existen múltiples variables que pudiesen alterar
como de micronutrientes, factores de riesgo para
los resultados de las mediciones, sobretodo en pacientes
morbimortalidad. La obesidad se asocia a desarrollo de
con comorbilidades; aun así, la practicidad, rapidez y el
enfermedades crónicas degenerativas, incremento de
bajo coste son cualidades que aún no se han podido
costes y de tiempo de hospitalización. Todo esto refleja
superar por métodos más elaborados, como la impedancia
que la evaluación de la calidad en el proceso asistencial
eléctrica y los métodos de imagen corporal. Actualmente
de los métodos aplicados para realizar el diagnóstico del
no existen estudios que demuestren la sensibilidad y
estado nutricional de la población tanto a nivel
especificidad da medidas antropométricas, aunque se ha
institucional como comunitario, demuestra que un
demostrado que el IMC tiene una sensibilidad del 93% y
diagnóstico oportuno y una atención nutricional temprana
especificidad del 89% para diagnosticar bajo peso en
permiten una mejor recuperación de la salud así como
preadolescentes. (4)
también la prevención de complicaciones.
Las proteínas plasmáticas como la albúmina se
En resumen: con este estudio se establece que la
han utilizado como marcadores de desnutrición. Las
Valoración Global Subjetiva es la prueba estándar para
concentraciones séricas de albumina y otras proteínas
diagnóstico de desnutrición hospitalaria, las pruebas de
séricas se alteran de acuerdo a la cantidad de agua
diagnóstico comparadas con esta estimación nutricional
corporal, función hepática y renal. Estas proteínas se
no fueron más sensibles ni más específicas. Además de
deberían consideran marcadores de la salud del paciente
verificó
y no marcadores nutricionales verdaderos. Algunos
significativa entre las medidas antropométricas, el Mini
estudios han demostrado que la albumina sérica es un
Nutricional Assesment, con la Valoración Global
que
existe
correlación
estadísticamente
Subjetiva. Esto concluye que se confirma la hipótesis
3.
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Resumen:
La frecuencia de malnutrición en las salas de
los pacientes, como variables bioquímicas, mientras que
terapia es elevada y oscila entre 30-50 % de los ingresos.
la
Para conocer este estado es necesario aplicar un conjunto
pantorrilla, fue la más representativa para evaluar el
de variables en el que se utilizan cuatro indicadores:
estado nutricional del crítico. No se demostró asociación
dietéticos,
e
de las variables nutricionales con el estado al egreso.
inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de
Conclusiones: Las variables de mayor utilidad para
monitoreo. Objetivo: Evaluar el estado nutricional de los
evaluar el estado nutricional en el
pacientes críticos en las primeras 48 horas de su
circunferencia de la pierna, la albúmina, la excreción de
recepción en la sala. Método: Se aplicaron las variables
nitrógeno, el colesterol y el conteo total de linfocitos; no
edad, sexo, estadía, estado al egreso, necesidad de
se encontró asociación de las mismas con el estado al
ventilación mecánica, procedencia, circunferencia del
egreso.
antropométricos,
bioquímicos
brazo y la pantorrilla, albúmina, triacilglicéridos,
colesterol, creatinina, conteo total de linfocitos. Para el
análisis estadístico se obtuvieron valores absolutos y
relativos expresados en porcentajes, media aritmética y
desviación estándar de la media. Se aplicó la prueba de ji
cuadrado (p= 5%).
Resultados y discusión: La mortalidad de la nuestra fue
elevada y está relacionada con el tipo de pacientes que se
reciben; un alto porcentaje de los mismos requirió el uso
de ventilación artificial. Se encontró hipoalbuminemia,
variable
antropométrica
circunferencia
de
la
crítico fueron la
Palabras claves: estado nutricional, malnutrición del
formación de edemas, cicatrización defectuosa de
paciente crítico, indicadores bioquímicos, indicadores
heridas, aumento en la incidencia de dehiscencia de
antropométricos.
suturas, retardo en la consolidación del callo de fractura,
INTRODUCCIÓN
hipotonía intestinal, atrofia de vellosidades de la mucosa
La frecuencia de malnutrición en salas de
intestinal, malabsorción, alteración de la eritropoyesis,
Terapia Intensiva a nivel mundial, es elevada, y continua
atrofia muscular, úlceras por decúbito, inmunodeficiencia
siendo una causa frecuente del aumento de la
y aumento en la incidencia de infecciones. (6)
morbimortalidad, solo superada por la sepsis. La
Es imprescindible realizar una evaluación del
desnutrición afecta al 30-50 % de los pacientes
estado nutricional al ingreso en salas de terapia o durante
hospitalizados en diferentes países, tanto por causa
las primeras 48 horas que permita conocer el mismo, y
quirúrgica o médicas, aumentando a medida que se
que aporte suficientes datos sobre la evolución,
prolonga,
los días de hospitalización,
(1)(2)
, mayor
pronóstico de la enfermedad, y las medidas de
número de complicaciones, dificultad para la separación
intervención necesarias para un adecuado manejo
de la ventilación mecánica
nutricional.(7)
y encarecimiento de los
costos hospitalarios. (3)
La
investigación
La evaluación nutricional se define como el
cubana
de
malnutrición
conjunto de parámetros en el que se utilizan cuatro
hospitalaria, aplicada según la Encuesta latinoamericana
indicadores: dietéticos, antropométricos, bioquímicos e
de nutrición hospitalaria (ELAN) durante el periodo
inmunológicos con fines diagnósticos, pronóstico y de
2000-2003 en 12 hospitales detectó un 41,2% de
monitoreo: (8)
pacientes malnutridos, y el 11,1 % fueron considerados
como gravemente desnutrido. (4)
Para la realización de la misma se utilizan
variables ajustadas a las condiciones específicas del
En el hospital “Hermanos Ameijeiras“, según
crítico, o sea, pacientes encamados, en condiciones de
dicha encuesta, aplicada entre 2000-2001, y replicada en
extrema gravedad, con largas estadías, edematosos, mal
2011, la frecuencia de desnutrición intrahospitalaria fue
nutridos al recibirse en las unidades de terapia,
de 35,9% [IC 95%: 31,3 – 40,6%], el 13,4% de ellos
hipercatabólico, un gran porcentaje de pacientes sépticos
calificó como desnutrición energético nutrimental (DEN)
, ventilados , en los que la mayoría de los casos los
grave, y la mayor frecuencia se observó en la sala de
parámetros nutricionales son difíciles de cuantificar y/o
Terapia Intermedia que fue del 60,0%.(5)
su interpretación es ambigua. (9)
La repercusión de la malnutrición hospitalaria es
Los objetivos del estudio fueron evaluar el
conocida, entre ellas se encuentra: hipoalbuminemia,
comportamiento de las variables nutricionales en las
primeras
48
horas
del
ingreso,
describir
el
Variables y puntos de corte:
Normal
Puntos de
corte
H≥23cm
M≥22cm
No desnutridos
≥ 31 cm
Hipercatabolia
>5,1 g/l
Albúmina
Hipoalbuminemia
Triacilglicéridos
Normal
< 35 g/l
0,6-1,7
mmol/l
(Junio/2009-Abril/ 2010),en 219 pacientes (68,9 % del
Colesterol
Hipocolesterolemia
total de pacientes ingresados).La evaluación nutricional
Creatinina
Normal
Conteo total de linfocitos
Linfopenia
Femenino/
Masculino
comportamiento de las variables nutricionales y mostrar
la posible asociación de estas con el estado al egreso.
Material y métodos:
Estudio descriptivo de corte transversal, sala
UCI-8B
del
Hospital
”Hermanos
Ameijeiras”
fue realizada en las primeras 48 horas de su estancia.
Variables nutricionales
Circunferencia media del
brazo(CMB)
Circunferencia de la
pantorrilla(CP)
Excreción de Nitrógeno
urinario
Interpretación
Fueron excluidos aquellos pacientes en los que no se
Sexo
Necesidad de ventilación
mecánica
evaluó la totalidad de las variables, los que presentaban
Estado al egreso
edemas y los que se había utilizado previamente
Estadía
Vivo/ Fallecido
Número de días
ingresados
Edad
En años cumplidos
Procedencia
Clínico /Quirúrgico
albúmina exógena o nutrición parenteral.
< 2,3 mmol/l
46-106
µmol/l
< 2000
cel./mm³
Si/No
Las variables determinadas fueron: edad, sexo,
estadía,
procedencia
(Área
clínica
o
quirúrgica),
ventilación mecánica, estado al egreso, circunferencia
media del brazo y de la pierna, excreción de nitrógeno
urinario en orina de 24 horas, albúmina, colesterol,
creatinina, triacilglicéridos, conteo total de linfocitos.
Para el análisis estadístico se obtuvieron valores
absolutos y relativos expresados en porcentajes, media
aritmética y desviación estándar de la media. Se aplicó la
prueba de ji cuadrado (p= 5%).Se utilizó el paquete
estadístico SPSS versión-11,5.Los resultados se muestran
en forma de tablas.
Discusión y resultados:
En la tabla 1 se muestran las principales características de
la muestra.
15 días (59,8 %); el grueso de los pacientes procedía del
Características de la muestra
área clínica (54,8 %).
Características de la muestra
La mortalidad fue elevada, del 42 %, se asoció
No.
%
con el tipo de pacientes que se reciben: pacientes
Sexo
Femenino
114
52,1
Masculino
105
47,9
< 20 años
3
1,4
20-29 años
15
6,8
30-39 años
15
6,8
40-49 años
35
16
50-59 años
44
24,1
> 60 años
109
48,9
Grupos de edades
oncológicos, con varias comorbilidades, edad avanzada,
estados de malnutrición secundarios, inmunosupresión y
sepsis
adquirida
previamente,
similar
a
estudios
conducidos por otros autores. (11)(12)
El uso de ventilación mecánica asistida (VMA)
es algo distintivo en las UCI, el 62,55% lo requirió, esto
se explica sobre todo por: pacientes con cirugía toraco-
Estadía
3 días y menos
53
24,8
4-15 días
131
59,8
16 y más
35
16
abdominal compleja que predispone a falla respiratoria
aguda, dificultades en el destete precoz en sala de
recuperación;
Procedencia
Servicios Clínicos
120
54,8
Servicios Quirúrgicos
99
45,2
en
el
caso
de
los
pacientes
neuroquirúrgicos, por el proceder empleado, con una
cirugía prolongada y complicada, o que desarrollaron
Estado al egreso
Vivos
127
58
Fallecidos
92
42
Si
137
62,55
No
82
33,45
Total
219
100
Necesidad de VMA
No hubo diferencias significativas en cuanto al
sexo. La edad promedio fue de 57,5 años (DS: 37,54) se
acerca a las tendencias actuales de la población en Cuba,
con un aumento creciente de la longevidad. El porcentaje
más elevado, lo constituye el grupo representado por los
mayores de 60 años con el 48,9% % de la muestra (10).
El grupo con mayor estadía, fue el comprendido entre 4 a
Infección
respiratoria
o
Síndrome
de
Distress
Respiratorio Agudo.(13)(14)(15)
En la tabla 2 se muestra el comportamiento de
las variables que evalúan el estado nutricional.
Tabla 2 :Comportamiento de las Variables nutricionales
Variables
nutricionales
Interpretación
Puntos de
corte
No.
preservación del compartimiento muscular. (16) Una
%
CMB disminuida, se asocia fuertemente con una
reducción del tamaño del compartimento muscular. La
CMB
Normal
H≥23cm
M≥22cm
196
89,5
medición de la CMB es una técnica sencilla y directa,
que permite conocer (en una primera aproximación) la
C. Pierna
No desnutridos
≥ 31 cm
156
71,2
Excreción de
Nitrógeno
urinario
Hipercatabolia
>5,1 g/l
138
63
integridad de la masa muscular esquelética. Bayona
Becerra y col, 2004; evaluaron 86 pacientes a los que se
les midió la circunferencia del brazo y de la pierna. En
Albúmina
Hipoalbuminemi
a
< 35 g/l
198
90,5
Triacilglicéridos
Normal
0,6-1,7
mmol/l
124
56,6
Hipocolesterole
mia
< 2,3
mmol/l
96
Normal
46-106
µmol/l
124
los pacientes mayores de 65 años, se encontró una
correlación significativa, entre las medidas de la
circunferencia del brazo y de la pierna (p<0,0001),(17)
estudio que difiere de la presente investigación. En la
Colesterol
Creatinina
43,8
tabla 2 se muestra la distribución de pacientes en los que
56,6
se midió la circunferencia de la pantorrilla relacionada
con el estado nutricional, en la misma se muestra que un
Conteo total de
linfocitos
Linfopenia
< 2000
cel/mm³
165
75,3
28,8 % estaba desnutrido ,y el 71,2% estaban en rango
normal,
con una Media 32,62 cm (DS: 14,02), esta
medición es más efectiva que la anterior, ya que es una
El 89,5 % de los pacientes, tenían una CMB
normal y en el resto se detectó valores disminuidos, que
sugieren algún tipo de desnutrición.
Estos pacientes
tenían una CMB promedio de 28,3 cm (DS: 19,2),
considerada dentro de un rango normal. El parámetro
antropométrico observado en los resultados que se
presentan, indican que sólo al 10,5% de los pacientes, se
les detectaron cifras disminuidas de pérdida de masa
muscular,
compatibles
con
diversos
niveles
de
desnutrición. La circunferencia media del brazo (CMB),
ha sido propuesta como un indicador del estado de
medida antropométrica directa,(17)(18) que guarda
relación con la masa libre de grasa, y permite evaluar
con mayor fidelidad el estado nutricional de los pacientes
en salas de terapia intensiva.
Diferentes autores como Barrera MP
(18)
(19)
una
Martínez
correlación
Hernández
A
significativa,
han
en
encontrado
sus
,
respectivas
investigaciones (p < 0,001), de la circunferencia de la
pantorrilla, con el estado de desnutrición y su asociación
con mayor estadía, costos hospitalarios y mortalidad. En
esta investigación, y de acuerdo con los puntos de corte
utilizados mundialmente, se observó una correlación con
además, es un predictor importante del riesgo en el
el estado de desnutrición de los pacientes, ya que es una
paciente de complicarse después de conducido el plan
determinación fácil de realizar, que requiere pocos
terapéutico, y un riesgo mayor de fallecer, en caso de
recursos y que es recomendable su uso, con mejores
complicaciones.
resultados, y mayor fiabilidad que la utilizada al medir la
dependerá, en gran medida, de la fase clínica en que se
Circunferencia media del brazo.
encuentre el paciente al momento del diagnóstico
El
(22)
La utilidad diagnóstica de la misma
63 % de pacientes presentaron diversos
nutricional. La medición de las concentraciones séricas
grados de Hipercatabolia, expresados a través de la
de las proteínas secretoras hepáticas, permite evaluar el
excreción de Nitrógeno en Orina de 24 horas, con una
estado
media de 7,0 g/l (DS: 15,1). La determinación del
compartimiento visceral.
nitrógeno ureico puede ser tan útil como la calorimetría
de
la
integridad
Vincent L y col
y
funcionalidad
(23)
, realizaron un
del
estudio
indirecta, en la estimación de las necesidades energéticas
observacional con 3147 pacientes, y determinaron que la
y nutrimentales del sujeto hospitalizado, y también
albúmina es un predictor de riesgo independiente, y
permite valorar la magnitud de la respuesta metabólica a
observaron que cuando era administrada artificialmente,
la agresión y a la terapia nutricional. El porcentaje tan
se asociaba con una disminución de la supervivencia en
elevado de pacientes con Hipercatabolia de esta muestra,
pacientes críticos (Estudio SOAP).
se relaciona con un nivel de desnutrición proteica previa
Para el autor, la medición de la albúmina, de
a su ingreso, asociado a las enfermedades que dieron
forma rutinaria, como método para evaluar el estado
origen a su recepción en terapia, un porcentaje elevado de
nutricional es importante, aunque no debe ser el único
origen tumoral, cirugías complejas, y complicaciones
elemento. En el caso específico del paciente crítico, hay
infecciosas que explicaría el alto grado de desnutrición
muchos factores que influyen sobre la disminución de las
constatado, según las cifras del Nitrógeno (N2), y su
cifras, que dificultan su interpretación y no son de origen
posterior evolución. (20)(21)
nutricional, los elementos a tener en cuenta: pérdida
La hipoalbuminemia se detectó en el 90,5 % de
rápida
en
las
operaciones,
grandes
quemaduras,
los pacientes, con una media de 25,25 g/l (DS: 16,1). La
trastornos gastrointestinales que reducen los niveles
albúmina es el indicador de elección en la evaluación de
plasmáticos por aumento de las pérdidas, entre otros, y
la integridad y la funcionalidad del compartimiento
que no necesariamente implican una reducción de la
visceral, una albúmina disminuida, en un individuo con
masa proteica. (24)
una historia de ingresos dietéticos subóptimos, es
Los niveles de triacilglicéridos estaban en rango
suficiente para establecer el diagnóstico de desnutrición,
normal en el 56,6%, con una media de 1,69 mmol/l (DS:
4,19), según las cifras de referencia utilizadas en el
43,8 % presentaban cifras de colesterol en rangos de
trabajo.
desnutrición.
El paciente crítico presenta una condición de
hipercatabolia
observándose
colesterol como una variable más del estado nutricional,
importantes del metabolismo lipídico. El
al encontrar estrés metabólico, condición frecuente en el
incremento en la degradación de los lípidos (lipolisis), es
paciente crítico, que se comporta como una proteína
el principal elemento en lo que respecta a este
visceral de vida media corta al igual que la pre-albúmina,
metabolismo, y sus consecuencias son el aumento de los
proteína ligada al retinol o transferrina. La aparición de
ácidos grasos libres y del
bajos niveles de colesterol se ha observado, además, en
alteraciones
e
hipermetabolismo,
Es posible la medición de los niveles séricos de
glicerol circulante, con el
objetivo de intervenir en el ciclo de la neoglucogénesis y
pacientes con insuficiencia hepática, renal,
en el
aumentar la disponibilidad calórica, ya disminuida. La
síndrome de malabsorción intestinal, en los estados de
oxidación de las grasas está disminuida, en menor
desnutrición y se ha relacionado con un aumento
medida que la lipolisis, lo que disminuye el aclaramiento
significativo de la morbimortalidad. (27)
plasmático de los triacilglicéridos, esta característica es
Es interesante conocer la variabilidad de
típica de los casos críticos: niveles de colesterol y
situaciones en las que están involucradas las cifras bajas
colesterol HDL bajos e hipertrigliceridemia. (25)
de colesterol: predictor de morbilidad y mortalidad,
Papadópulos CA y col., (25) realizaron un estudio
asociación con la proteína C en la sepsis severa, en la
a 24 pacientes ingresados en sala de Terapia Intensiva,
desnutrición e incluso, según un estudio mejicano, como
con quemaduras graves, y determinaron un perfil lipídico
marcador temprano de riesgo suicida .Son más
al ingreso en el que encontraron un valor promedio de los
conocidas, por el contrario la relación entre los niveles
triglicéridos de 124.7 (DS ± 67) en el grupo de los que
elevados de colesterol en la formación de la placa de
murieron y de 195.2 (DS± 77) en el de los sobrevivientes,
ateroma y ser un factor de riesgo en la cardiopatía
alcanzando una diferencia significativa (p = 0.02) que no
isquémica y la enfermedad cerebrovascular, a los cuales
se observó en la presente investigación, donde no se
se le ha concedido mayor importancia.(28)(29)(30)
detectó diferencia significativa.
En relación a los niveles de colesterol,
Las cifras promedio de creatinina fueron de
108,3 µmmol/l (DS 510,9).
La creatinina procede
mostrados en la tabla 2, las cifras obtenidas se encuentran
fundamentalmente del músculo y se excreta a través de la
en rango de normalidad en el 51,6 % de los pacientes,
orina, a un ritmo relativamente constante, en presencia
con una media de 2,9 mmol/l (DS: 5,13) mientras que el
de una función renal estable. Con
estados de salud
adecuados, la producción, la excreción urinaria, y la
de inmunocompetencia del ser humano, y mide la
concentración plasmática son estables, sin embargo se
capacidad
alteran en el paciente desnutrido e hipercatabólico, en
inmunoactivas para enfrentar la sepsis y la agresión. Un
estados de deshidratación, con el aumento de la edad y en
conteo total de linfocitos menor de 2000 células/mm³,
condiciones de nefropatías.
(31)
La determinación de la
del
organismo
de
movilizar
células
puede alertar al examinador sobre el riesgo incrementado
creatinina en el momento del ingreso es una de las
del paciente para
variables importantes en la estratificación pronóstica
malnutrición altera la inmunocompetencia y se produce
inicial de los pacientes. (32)
un
Se considera la utilización de la creatinina
número
contraer una sepsis, ya que la
elevado
de
sepsis,
con
un
alta
morbimortalidad siendo la causa más común de
plasmática, como un elemento más en la evaluación
inmunodeficiencia
nutricional, aunque su interpretación está sujeta a factores
desnutrición.(34)(35)
adquirida
secundaria
a
la
ajenos al estado nutricional, una creatinina disminuida,
A pesar de que el conteo total de linfocitos, es
orienta hacia un estado de desnutrición, sin embargo, una
un indicador del estado nutricional fácil de realizar y de
creatinina elevada, no excluye la desnutrición ya que
interpretar, poco costoso y que correlaciona el estado
puede estar alterada por otras condiciones ajenas al
nutricional con los niveles de linfocitos, en muchos
estado nutricional.
hospitales este cálculo no se realiza rutinariamente,
El conteo total de linfocitos (CTL) estaba
aunque
el hemograma, el leucograma y el
conteo
disminuido en el 75,3 %, probablemente secundario a
diferencial son indicado rutinariamente, pero al parecer
desnutrición, para una media de 1521,6 linfocitos/mm³
existe un desconocimiento sobre la importancia de este
(DS: 2581,2).
estudio que ayuda a evaluar el estado nutricional.
La respuesta inmune y el estado nutricional del
paciente
son
entidades
inseparables,
un
paciente
desnutrido se encuentra en riesgo incrementado de sepsis,
debido a la depresión del sistema inmune que acompaña
a la desnutrición, de igual manera, un paciente séptico
está en riesgo de desnutrirse, debido a la cascada de
eventos metabólicos desencadenada por la sepsis, como
el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)
y la Disfunción Múltiple Orgánica (DMO). (33)El conteo
total de linfocitos es un indicador inespecífico del estado
Pedroso W (36), encontró cifras elevadas de Nitrógeno
Tabla 3 : Asociación de variables nutricionales con estado al egreso
Variables nutricionales
Fallecidos
Vivos
Excreción de Nitrógeno
No. %
No. %
Normal
35 (15,98)
46 (21,00)
Desnutrido
57 (26,02)
81 (36,98)
p
urinario en pacientes politraumatizados, sobre todo en los
fallecidos, estudio que difiere de este. A pesar de no
0,78
demostrarse la asociación de esta variable con la
mortalidad, la observación clínica, apoya el hecho de que
Colesterol
Normal
45 (20,54)
68 (31,05)
Disminuido
44 (20,09)
52 (23,74)
Elevado
3 (1,36)
7 (3,19)
Normal
50 (22,83)
74(33,78)
Disminuida
9(4,10)
22 (10,04 )
Elevada
33 (15,06)
31 (14,15)
Normal
52 (23,74)
72 (32,87)
Disminuido
7 (3,19)
7 (3,19)
Elevado
33 (15,06)
48 (21,91)
los pacientes con Hipercatabolia grave (> 15 g/L), tiene
0,49
una evolución desfavorable.
No hubo asociación entre las cifras de colesterol
Creatinina
con el estado al egreso (p=0,49), el 20,09 % tenían cifras
0,09
disminuidas. En un trabajo publicado por López Martínez
y col,(37) en pacientes sépticos se encontró asociación
Triglicéridos
entre la hipocolesterolemia, hipoalbuminemia, elevación
de la Proteína C reactiva y aumento del consumo de O2,
0,81
por lo que los autores sugieren que la hipocolesterolemia
Conteo de linfocitos
puede considerarse como un marcador de respuesta
Normal
19 (8,67)
35 (15,98)
Disminuido
73 (33,33)
92 (42,00)
0,24
inflamatoria sistémica e indirectamente de morbimortalidad.
Albúmina
Normal
11 (5,02)
10 (4,56)
Desnutrición ligera
16 (7,31)
38 (17, 35)
Desnutrición moderada
31 (14,15)
37 (16,89)
Desnutrición severa
34 (15,52)
42 (19,17)
Diferentes autores, como O´Dalya BJ (35), Gui
0,17
y col (38)
han demostrado la asociación de la
hipocolesterolemia, sola, o asociada a hipoalbuminemia
con una elevación de la morbimortalidad, aunque en este
Circunferencia de la
trabajo no coincidió y sería recomendable aumentar la
pantorrilla
No desnutrido
60 (27,39)
96 (43,83)
Desnutrido
32 (14,61)
31(14,15)
0,09
muestra.
Las cifras de creatinina, no demostraron
Circunferencia del brazo
Normal
79 (36,07)
117 (53,42)
Desnutrido
13 (5,93)
10 (4,56)
0,13
asociación (p=0,09).Esta variable puede ser falseada en
las UCI, por diferentes motivos, y cuando la misma esta
disminuida es expresión de pérdida de masa muscular y
No se demostró asociación de la excreción de
de Hipercatabolia.
Nitrógeno urinario con la mortalidad (p=0,78).Hernández
La variable triglicéridos, al igual que el conteo
Las variables de mayor utilidad para la
total de linfocitos, no demostraron asociación con el
evaluación del estado nutricional en el paciente crítico
estado al egreso, ambas con niveles de p=0,81 y de 0,24
fueron la circunferencia de la pierna, la albúmina, la
respectivamente.
excreción de nitrógeno, el colesterol y el conteo total de
Las alteraciones de la albúmina, sobre todo la
linfocitos; no se encontró asociación de las mismas con el
hipoalbuminemia, no mostró asociación en este grupo,
estado al egreso.
(p=0,17) aunque la evidencia clínica y observacional ha
Bibliografía
demostrado que la misma se asocia con un aumento de la
1.
Monti GR. Desnutrición hospitalaria: una
mortalidad y de las complicaciones. Este trabajo difiere
patología
del realizado por otros autores como Hernández G y col,
Asociación Médica Argentina, 2008; 12 (4):25-
(39) O´Dalya BJ (35), Hernández Pedroso W (36) , que han
8.
encontrado desnutrición, hipoalbuminemia y aumento
2.
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Las variables antropométricas medidas, la
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Circunferencia media del brazo, y de la pantorrilla, no
demostraron asociación con la mortalidad, con niveles de
subdiagnosticada.
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3.
Hitzla A, Jörresb R , Heinemanna F, Pfeiferac
p=0,13 y 0,09 respectivamente, aunque la OMS ha
M, Budweisera S. Nutritional status in patients
propuesto la medición de la pantorrilla como un
with chronic respiratory failure receiving home
indicador confiable en los adultos hospitalizados, ya que
mechanical ventilation: Impact on survival.
se encontró correlación significativa de la misma con la
Clinical Nutrition, 2010 February; 29(1): 65-
CMB (p< 0,0001), índice de masa corporal (p<0,001),
71.
masa libre de grasa (<0,0001) con la desnutrición. (40)
4.
Santana Porben S. The state of the provision of
En la literatura revisada, no se demostró el
nutritional care to hospitalized patients-Results
indicador “ideal” para evaluar el estado nutricional del
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paciente crítico; no es recomendable la aplicación de una
2006; 25: 1015-29.
variable aislada, sino, en conjunto, además de la
5.
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Revista
REVISTA FELANPE
FELANPE
AÑO I - Nº 001
Historia de FELANPE
Primera Entrega
F
ELANPE nace como un sueño de un grupo de profesionales con intereses
comunes por la nutrición clínica, hombres como los Doctores José Félix Patiño,
Joel Faintuch, Antonio Carlos Campos, Miguel Riela, Mario Perman, Humberto
Arenas, Eduardo Souchon, quienes conjugaron sus ideas dándole forma a una
Institución que agrupara a todas las sociedades y asociaciones de nutrición clínica
que existían en ese momento.
U
na vez consolidada la idea, el primer congreso se realiza en Caracas,
Venezuela en el año 1987, siendo su primer presidente el Dr. Eduardo
Souchon, es importante destacar que este primer congreso se realiza en conjunto
con el Congreso Nacional de Medicina Crítica ya que FELANPE no tenía para
ese momento la suficiente convocatoria para realizar un evento en solitario, el
segundo congreso de FELANPE se realiza en Sao Paulo Brasil en el año 1989, ya
para este momento nuestra Federación contaba con personalidad jurídica, de ahí
en adelante cada dos años se reúnen los integrantes de todas las sociedades y
asociaciones de nutrición clínica de Latinoamérica para compartir experiencias y
expresar los últimos adelantos en investigación en nutrición, cada vez con mayor
fortaleza, compartiendo con otras sociedades de Europa y Norteamérica.
Autor: FELANPE
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www.FELANPEWEB.ORG
Febrero, 2013
Revista
REVISTA FELANPE
FELANPE
AÑO I - Nº 001
Congresos
Clinical Nutrition Week 2013
Organizado por ASPEN
9 al 12 de Febrero de 2013
Phoenix Convention Center, Phoenix, Arizona,
EEUU.
I Congreso Nacional de Nutrición
Enteral y Parenteral de SODONEP
I Congreso Regional Norte de
FELANPE
17 y 18 de abril de 2013
Hotel Be Live Grand Marien, Puerto Plata,
República Dominicana
XIV Congreso Venezolano de
Nutrición Parenteral y Enteral.
III Congreso Centroamericano y
del Caribe de Nutrición Clínica y
Metabólica
VII Congreso Chileno de Nutrición
Clínica y Metabolismo
I Congreso Regional Sur FELANPE
I Curso de Soporte Nutricional para
Enfermeras
25 y 26 de Abril de 2013
Hotel Tamanaco Intercontinental, Caracas,
Venezuela
29 de mayo al 1 de Junio de 2013.
Hotel Enjoy del Mar, Viña del Mar, Chile.
II Congreso Nacional, VI Curso
Internacional de Terapia
Nutricional, II Curso de Gastronomía
Hospitalaria y I Congreso Regional
Andino de Felanpe. Organizado por
ASPETEN.
35th ESPEN Congress 2013,
organizado por Sociedad Europea
de Nutrición Clínica y Metabolismo
(ESPEN).
31 de Agosto al 3 de Septiembre de 2013
Leipzig, Alemania.
19 y 20 de Julio 2013
Hotel Sonesta, El Olivar, San Isidro, Lima, Perú.
IUNS 20th International Congress of
Nutrition
15-20 de septiembre de 2013.
Palacio de Congresos de Granada, España.
XVI Congreso Argentino y VIII del
Cono Sur de Soporte Nutricional
y Metabolismo. IV Congreso
Argentino de Soporte Nutricional y
Metabolismo en Pediatría.
Organiza: Filial Rosario AANEP.
23 a 25 de Octubre de 2013.
Rosario, Argentina.
XX Congreso Brasilero de Nutrición
Parenteral y Enteral
1-4 de Diciembre de 2013.
Recife, Brasil.
Febrero, 2013
www.FELANPEWEB.ORG
Pag 59