Contra: COOMEVA EPS

Medellín, mayo 08 de 2013
No.3236
Señor
JUEZ PENAL MUNICIPAL (Reparto)
Medellín
Referencia: ACCIÓN DE TUTELAInteresado: ---------------------------Contra:
COOMEVA EPS
Yo, ----------------------------, ciudadana colombiana mayor de edad, vecina de esta ciudad,
identificada con la cédula de ciudadanía, cuyo número y lugar de expedición aparecen con mi
firma, obrando en mi nombre; ante usted respetuosamente acudo para promover Acción de
Tutela, de conformidad con el Artículo 86 de la Constitución Política y el Decreto Reglamentario
2591 de 1991, para que judicialmente se me conceda la protección de los derechos
constitucionales fundamentales a la Vida, Artículo 11 C.P; a la Igualdad, Artículo 13 de la C.P., y
a la Dignidad Humana, Artículo 1 y SS de la C.P, así mismo el derecho a la Salud, Artículo 49
C.P; y a la Seguridad Social Artículo 48 C.P, en conexidad con los anteriores, los cuales
considero vulnerados y/o amenazados por la entidad accionada.
Mi petición se fundamenta en los siguientes hechos y consideraciones.
HECHOS
1. Que soy paciente de 45 años de edad con diagnostico de ESCLEROSIS MULTIPLE,
TRASTORNO DEPRESIVO Y ELEMENTOS CARACTEROLOGICOS IMPORTANTES,
HISTORIA DE MALA ADHERENCIA A LA MEDICION, FACTORES EXTERNOS Y
RELACIONADOS CON SU PAREJA Y FAMILIA QUE CRONIFICAN LOS SINTOMAS,
ABUSO DE LICOS, TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION, y me encuentro
afiliada a la EPS COOMEVA.
2. Que debido a mi condición de salud, mi medico tratante me ordeno tratamiento
indefinido con el medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5
realización
del
examen
ADMINISTRACION
APLICACIÓN
DE
NEUROPSICOLOGICA ADULTOS (CUALQUIER TIPO) SOD los cuales fueron
para mejorar mi condición de salud y mi calidad de vida.
continuo e
MG y la
PRUEBA
ordenados
3. Que fui a solicitar a la EPS COOMEVA la autorización para el suministro del medicamento
RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG y la realización del examen
ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS
(CUALQUIER TIPO) SOD, pero en la EPS me dicen que dicha solicitud tenía que hacerse
frente al Comité Técnico Científico y asi lo hice.
4. Que solicite el suministro del medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5
MG y la realización del examen ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA
NEUROPSICOLOGICA ADULTOS (CUALQUIER TIPO) SOD por medio del Comité Técnico
Científico, pero el CTC de la EPS COOMEVA me niega el medicamento RISPERIDONA TAB,
ORODISPERSABLE 0.5 MG con el argumento que en la evaluación de la historia aportada a la
solicitud y al realizar trazabilidad a las autorizaciones previas no se observa agotamiento de las
alternativas establecidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), su uso a dosis máximas y por
un tiempo determinado, su seguimiento y resultados terapéuticos. No se expone ninguna
contraindicación para el uso de los medicamentos POS alternativos y me niega la realización
del examen ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA
ADULTOS (CUALQUIER TIPO) SOD con el argumento que en la evaluación de la historia
aportada a la solicitud y al realizar trazabilidad a las autorizaciones previas, no se evidencia que
se hayan utilizado las alternativas establecidos en el Plan Obligatorio de Salud
ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PREUBA DE PERSONALIDAD CUALQUIER TIPO
SOD, EVALUACION EN ALTERACIONES EMOCIONALES Y/O DE CONDUCTA,
DETERMINACION DEL ESTADO MENTAL POR PSICOLOGIA SOD, DETERMINACION DEL
ESTADO MENTAL POR PSIQUIATRIA SOD, PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR
PSICOLOGIA, PSICOTERAPIA FAMILIAR POR PSICOLOGIA, por el tiempo adecuado se
seguimiento y resultados terapéuticos. No se expone ninguna contraindicación para el uso de
POS alternativos.
5. Que según Corte Constitucional, Sentencia T- 941. Magistrado ponente Dr. Jaime
Araujo Renteria. Noviembre de 2007.
“La jurisprudencia ha considerado que el concepto del médico tratante prevalece cuando
se encuentra en contradicción con el de funcionarios de la EPS: la opinión del
profesional de la salud debe ser tenida en cuenta prioritariamente por el juez.”
“En los casos de confrontación entre el concepto del médico tratante y el CTC, la
jurisprudencia ha seguido la regla general haciendo que prevalezca el concepto del
médico sobre el del Comité.”
Y según Sentencia T-939. Magistrado ponente Dr. Jaime Araujo Renteria. Noviembre de
2007.
“Esta Corporación atendiendo la naturaleza administrativa de los CTC, ha precisado que
su concepto no es indispensable para que el medicamento requerido por un usuario le
sea otorgado y no pueden considerarse como una instancia más entre los usuarios y las
E.P.S.
6. Que según Resolución 3099 de 2008, Artículo 5º. Reuniones. El Comité TécnicoCientífico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las
solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus
decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente suscritas por los
miembros del Comité y foliado, anexando los soportes utilizados como base de la
decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del Comité, se dejará la
respectiva constancia en el libro de actas.
Los jueces de tutela no pueden exigir a los tutelantes que reclaman la provisión de un
medicamento excluido del POS, haber acudido previamente a los CTC de las EPS.”
7. Que en estos momentos me encuentro muy enferma y necesito que la EPS COOMEVA me
autorice de MANERA URGENTE el medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE
0.5 MG y me realice el examen ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA
NEUROPSICOLOGICA ADULTOS (CUALQUIER TIPO) SOD, ya que a falta de estos puede
desmejorar mi salud y mi calidad de vida; además debe prevalecer el concepto de mi medico
tratante que es el que mejor conoce mi historia clínica.
8. Que además se reglamenta el Acuerdo 0260 de 2004, Artículo 6o, parágrafo 2º la
excepción del pago de las cuotas moderadoras para la atención de patologías que
requieran de un control permanente y rutinario, y en el Artículo 7º se regula que las
enfermedades de alto costo o catastróficas están exentas de copagos.
9. Que no me encuentro en capacidad económica de cubrir el costo del medicamento
RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG ni la realización del examen
ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS
(CUALQUIER TIPO) SOD, ni las citas con especialistas, los medicamentos, exámenes
diagnósticos, tratamientos y demás eventualidades referentes a mi condición de salud;
10. Que la no autorizacion de MANERA URGENTE para el suministro continúo del
medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG ni la realización del examen
ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS
(CUALQUIER TIPO) SOD, y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi
enfermedad, vulnera mi condición de salud y por conexidad desmejora mi calidad de vida.
11. Que para el control y manejo de mi enfermedad es necesario garantizar la correcta,
oportuna y continua atención a la misma y garantizar los medicamentos y tratamientos
necesarios según mi estado de salud requiera.
12. Que requiero de MANERA URGENTE la autorización y el suministro del medicamento
RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG y la realización del examen
ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS
(CUALQUIER TIPO) SOD lo mas pronto posible, del cubrimiento del 100% del mismo, y de
toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi enfermedad, pruebas diagnosticas y los
procedimientos, y medicamentos requeridos para el cubrimiento de la misma sin tener en
cuenta que no se encuentren dentro del POS.
13. Que según LEY 972 DE 2005, dice “Artículo 1°.....“El Estado y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y
dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada
uno de ellos.”
14. Que de acuerdo al bloque de Constitucionalidad es importante destacar, la primacía de los
derechos sustanciales del individuo, sobre los derechos procedí mentales.
15. Que solicito al señor juez enviar copia del fallo a la Superintendencia Nacional de Salud,
para su respectiva vigilancia y control, y su eventual sanción.
CONSIDERACIONES
Que la no autorización de MANERA URGENTE por parte de la EPS COOMEVA, para el
suministro continúo del medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG ni la
realización
del
examen
ADMINISTRACION
APLICACIÓN
DE
PRUEBA
NEUROPSICOLOGICA ADULTOS (CUALQUIER TIPO) SOD, el no cubrimiento del 100% del
mismo, de los medicamentos y de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi
enfermedad; me vulneran derechos fundamentales consagrados en la Constitución Política.
Que según LEY 972 DE 2005, dice “Artículo 1°..... “El Estado y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, garantizará el suministro de los medicamentos, reactivos y
dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
ruinosas o catastróficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender cada
uno de ellos.”
Que es indispensable la atención de manera inmediata.
Que en Sentencia No. T-328/98 de la Corte Constitucional en su aparte "III,
CONSIDERACIONES DE LA CORTE. En su segunda consideración ¨ La materia. Reiterar la
constante jurisprudencia sentada por esta Corporación, relacionadas con el tema de personas
afiliadas o beneficiarias de los servicios inherentes al Plan Obligatorio de Salud, cuando no han
cotizado las semanas suficientes para, según la reglamentación legal sobre la materia, acceder
a tratamientos y medicamentos considerados de alto costo, adecuados para responder a
enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV en el plan, cuando de ellos
depende su existencia o el mejoramiento de esta y no pueden sufragar directamente sus
costos.
La Legislación sobre el tema y la jurisprudencia constitucional. En vista de que
constitucionalmente…..
No cabe duda, de que los derechos fundamentales de las personas, priman sobre cualquier tipo
de derecho y cuando el conflicto anteriormente se presenta, esta Corporación ha sido enfática y
clara, en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y
ordenando la prestación de los servicios excluidos, pues ni siquiera la Ley puede permitir el
desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando sopretexto de su
cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla sino que es un deber
hacerlo."
Igualmente en Sentencia T-148/99 de la Corte Constitucional, Sala de Revisión de Tutelas se
declara: "Se reitera la jurisprudencia de la Corte Constitucional según la cual, los beneficiarios
del Sistema de Salud no tienen que padecer los inconvenientes de tipo presupuestal afrontados
por las entidades encargadas de prestar el servicio. Los pacientes que, como en el presente
caso, están sometidos a riesgo, no pueden ver obstaculizado o impedido su tratamiento médico
por razón de los trámites internos adelantados entre las entidades de salud. Estos
procedimientos burocráticos deben ser ajenos a la prestación del servicio y, por tanto, no deben
afectar la protección ofrecida por el Estado en esta materia.
Además ha dicho la jurisprudencia, quien presta un servicio de salud no debe efectuar acto
alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del
mismo. Es obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que
participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar su continuidad.".
En Sentencia No. T-013 de enero 17 de 1995, la Corte Constitucional, señalaba:" ... El derecho
a la salud por estar en inmediata conexión con el derecho a la vida, como un derivado
necesario, es, esencialmente, un derecho fundamental que tiene toda persona humana desde el
momento mismo de su concepción hasta su muerte, derecho que implica conservar la plenitud
de sus facultades físicas, mentales y espirituales; y poner todos los medios ordinarios al alcance
para la prevención de las enfermedades, así como para la recuperación...".
Según fallo de tutela T-27 de 2000 del Juzgado Treinta y Siete Penal Municipal "Es que la
EFICIENCIA es un principio que tiene como destinatario a los propios organismos responsables
de la prestación del servicio público de la Seguridad Social, el estado y los particulares. Ella es
reiterada por el Artículo 209 de la Carta como principio rector de la gestión administrativa.
Implica así mismo la realización del control de los resultados del servicio. En cuanto a la
SOLIDARIDAD, ESTE ES UN PRINCIPIO QUE ASPIRA A REALIZAR EL VALOR JUSTICIA,
QUE TIENE FUNDAMENTO EN LA DIGNIDAD HUMANA. Respecto a la UNIVERSALIDAD,
ésta se relación con la COBERTURA de la Seguridad Social: Todas las personas tienen
derecho de acceder a ella. Ello es natural, por cuanto si la dignidad es un atributo y un fin
inherente de la persona, no es entonces concebible que unas personas gocen de vida digna y
otras no.
Las EPS están obligadas a prestar los servicios medico asistenciales a todos sus afiliados,
OBLIGÁNDOSE ADEMÁS, entre otras, A OBSERVAR TODAS LAS NORMAS DE ÉTICA
MEDICA EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS MÉDICOS Y DISPONER LA PRACTICA
DE LOS PROCEDIMIENTOS Y LA PRESTACIÓN DE LOS CORRESPONDIENTES
SERVICIOS EN SUS INSTALACIONES O FUERA DE ELLAS Y EN LOS CASOS EN LOS QUE
SEA NECESARIO, a través de OTRAS INSTITUCIONES (Públicas y Privadas) con las cuales
podrá subcontratar la atención.
Las autoridades, entonces, están instituidas para proteger toda persona en su vida, entendida
esta en sentido de "VIDA PLENA". La integridad física, síquica y espiritual, la salud, el mínimo
de condiciones necesarias para la existencia digna, son elementos constitutivos de una vida
integra.
Es que "... la seguridad y la previsión social tienen por objeto la protección de la población
contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad económica..." . En forma
general, se define la Seguridad Social como "un conjunto de medidas tomadas por la sociedad
y en primer lugar por el estado, para garantizar todos los cuidados médicos necesarios, así
como para asegurarles los medios de vida en caso de perdida o reducción importante de los
medios de existencia, causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente.
Valga la pena resaltar que el nuevo orden constitucional antepone a las TRABAS, EXIGENCIAS
Y REQUISITOS DESMESURADOS DE LA ADMINISTRACIÓN, LA PRESTACIÓN DE UN
SERVICIO QUE SE DESARROLLE CON FUNDAMENTO EN LOS PRINCIPIOS DE
IGUALDAD, MORALIDAD, EFICACIA, ECONOMÍA, CELERIDAD, IMPARCIALIDAD Y
PUBLICIDAD (C.P. 209). EN ESTE SENTIDO Y CON FUNDAMENTO EN EL CASO
CONCRETO, LAS ENTIDADES ENCARGADAS DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
PÚBLICO DE LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL, DEBEN APORTAR TODOS LOS
MEDIOS QUE HAGAN MÁS ACCEQUIBLE PARA LAS PERSONAS EL ACCESO DE ESTOS
DERECHOS DE ASISTENCIA PÚBLICA Y SOCIAL.
Ahora y sobre la igualdad de oportunidades, nuestra Corte también ha sostenido que:"
... el derecho a la subsistencia, es consecuencia directa de los principios de dignidad humana y
del Estado Social de Derecho. Incluye tal derecho no sólo la facultad de neutralizar las
situaciones violatorias de la dignidad humana, y de exigir asistencia y protección por parte de
personas o grupos discriminados, marginados o en circunstancias de debilidad manifiesta, sino
que, sobre todo pretende garantizar la igualdad de oportunidades en una sociedad que como la
nuestra es injusta y desigual...".
Y sobre el PERJUICIO IRREMEDIABLE que puede generar en el accionante la dilación y el no
suministro de lo ordenado por el medico tratante, la Corte cree que el perjuicio que la acción de
tutela debe evitar en forma transitoria puede ser parcial, que no es necesario que la
potencialidad de la causa dañina se haya agotado o pueda agotarse; por esto cuando se hace
evidente la posibilidad de un perjuicio que sólo sea susceptible de compensación mediante un
pago dinerario o cuando tal perjuicio esta en curso, aunque no se haya agotado, es
precisamente cuando cabe la Tutela transitoria, pues se trata cabalmente de impedir que se
cause daño en otra forma irreparable o de que continúe produciéndose.
Cabe resaltar la posición de la corte constitucional, sala cuarta, en Sentencia T-223 del 5 de
Abril de 1997."En los casos en que la (EPS), se niega a suministrar una droga indispensable a
un paciente, aduciendo la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, se dice que la atención
prestada por la mencionada entidad es incompleta ó no se ciñe a las prescripciones del médico.
Así mismo la Ley 100 de 1993, en su "ARTICULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES. ¨
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos
a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos
pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En
el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más
pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso de la población más pobre, tales
pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte
el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud...
PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel
socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud."
Y por último, que según Acuerdo 0260 de 2004, en su "ARTICULO 6º. PARAGRAFO 2º Y
ARTICULO 7o. SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS. Podrán aplicarse copagos
a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente."
PETICIÓN
Con fundamento en los hechos narrados y en las consideraciones expuestas, respetuosamente
solicito al Señor Juez ordenar a la EPS COOMEVA, la autorización para el suministro continuo
del medicamento RISPERIDONA TAB, ORODISPERSABLE 0.5 MG y la realización del
examen ADMINISTRACION APLICACIÓN DE PRUEBA NEUROPSICOLOGICA ADULTOS
(CUALQUIER TIPO) SOD lo mas pronto posible; así mismo me cubra el 100% del mismo, y
de toda la ATENCIÓN INTEGRAL que se derive de mi enfermedad, procedimientos, pruebas
diagnosticas y los medicamentos requeridos para el cubrimiento de la misma sin tener en
cuenta que se encuentren fuera del POS y además no me sean exigidos los pagos de cuotas de
moderadoras y copagos, Y de esta manera, proteger los derechos sustanciales del individuo
sobre los derechos procedí mentales, tal y como se reglamenta el Acuerdo 0260 de 2004,
Artículo 6, parágrafo 2º. la excepción del pago de las cuotas moderadoras para la
atención de patologías que requieran de un control permanente, y en el Artículo 7º. se
regula que las enfermedades de alto costo o catastróficas están exentas de copagos.
Igualmente solicito de manera respetuosa al señor Juez, según el Artículo 7 del Decreto
2591 de 1991, para que en un término prudencial no superior a 5 días y debido a la
urgencia del medicamento INTERFERON BETA 1 B 0.25 MG, emita un fallo precautelativo,
que evite daños o perjuicios mayores en el paciente.
Así también, prevenir a la EPS COOMEVA, que puede repetir por los costos que pueda incurrir
en el cumplimiento de esta tutela, en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en
los términos señalados en esta tutela, y además tomar las medidas que sean del caso para
sancionar a la EPS, según la LEY 972 de 2005.
PREVENCIÓN: A la EPS COOMEVA, para que en adelante continúe prestándome la atención
médica y asistencial que mi salud requiere y además, me dé el tratamiento necesario, según mi
estado de salud.
PRUEBAS
Me permito aportar las siguientes fotocopias
1. Copia de la Cédula de Ciudadanía
2. Copia de la Historia Clínica
3. Copia de Formula Medica
JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que por los mismos hechos y derechos no he
presentado petición similar ante ninguna autoridad judicial.
DIRECCIONES Y NOTIFICACIONES
A la EPS COOMEVA Avenida 33 N° 74 B - 267 Teléfono 415 50 00
Yo recibiré notificaciones en la Secretaria de su despacho ó en los teléfonos: ---------------Con todo respeto le ruego al Señor juez darle el trámite a dicha petición.
Atentamente,
---------------------------C.C.----------------