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junio farmacia solicitud de licencia de operacion (1)

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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN NACIONAL DE FARMACIA Y DROGAS
DEPARTAMENTO DE AUDITORÍA DE CALIDAD A ESTABLECIMIENTOS
FARMACÉUTICOS Y NO FARMACÉUTICOS
SECCIÓN DE LICENCIAS DE OPERACIÓN A ESTABLECIMIENTOS FARMACÉUTICOS Y
NO FARMACÉUTICOS
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Versión N°: 01-SLO-19 Fecha de emisión: 7 de Junio de 2019
SOLICITUD DE LICENCIA DE OPERACIÓN DE FARMACIA
I.
DATOS DEL PROPIETARIO, REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Cédula:
Nombre:
En condición de:
Propietario
Representante Legal
Apoderado
Dirección:
II.
Solicito el trámite por:
Inicio
Modificación por:
Cambio de ubicación
Renovación
Otros:
Regente
Razón social
Rep. Legal
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
Licencia N°:
Nombre Comercial del
establecimiento:
Dirección:
Provincia:
Distrito:
Corregimiento:
Correo electrónico (obligatorio):
Teléfono
(obligatorio)
Lunes a Viernes:
Domingos:
Lunes a Domingos y
Feriados
El Establecimiento
Farmacéutico
Horario de atención al público:
Sábados:
Feriados:
24 horas
Maneja sustancias Controladas
Re-envasado de Formulas Oficiales
El establecimiento farmacéutico se dedicará a la adquisición al por mayor, venta al por menor de
productos farmacéuticos y dispensación de medicamentos mediante la presentación de prescripción
médica.
III.
DATOS DEL REGENTE FARMACÉUTICO
Nº de idoneidad:
Nombre del Regente
Cédula:
Dirección
Teléfono:
Correo electrónico:
Horario del regente
Lunes a Viernes
Sábados
Domingos
Feriados
Trabaja en otra empresa
Si
No
Nombre de la empresa:
Farmacéutico de Turno (1)
Nombre:
Horario de lunes
a Viernes
Domingos
Nº de idoneidad:
Sábados:
Feriados:
Farmacéutico de Turno (2)
Nombre:
Horario de lunes
a Viernes
Domingos
Damos fe de lo anterior,
Nº de idoneidad:
Sábados:
Feriados:
Firma del Propietario/Representante Legal/Apoderado
Cédula
Firma del Regente farmacéutico - N° de Idoneidad
Cédula
Firma del Farmacéutico de turno (1) N° de idoneidad
Cédula
Firma del Farmacéutico de turno (2) N° de idoneidad
Cédula
**Ver la Hoja de requisitos previos en la página web del MINSA www.minsa.gob.pa**
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