columna lumbar CLC

REHABILITACION DE
COLUMNA LUMBAR
Rodrigo Jordán Díaz
Kinesiólogo Centro Rehabilitación Kinex
Magíster en Terapia Manual Ortopédica (Mg TMO)
Certificación © en Terapia Manual Ortopédica, Universidad San
Agustin , Florida, USA.
Resumen
El síndrome de dolor lumbar crónico
está asociado a una serie de
disfunciones
neuromusculares,
neuromecánicas
y
trastornos
emocionales, siendo de consenso
mundial que el abordaje terapéutico
debe
basarse
en
el
modelo
biopsicosocial,
donde
el
factor
emocional es el más relevante.
Desde el punto de vista neuromecánico,
estudios biomecánicos de correlación y
electrofisiológicos
de
elevada
confiabilidad, señalan que la columna
vertebral es inherentemente inestable y
que su estabilidad depende tanto de la
integridad del sistema sensorio motriz
como de la indemnidad de los tres
subsistemas de control espinal, siendo
los mecanismos de respuesta aferentes
(feedback) y eferentes (feedforward)
indispensables para el control motor
articular.
Desde el punto de vista neuromuscular,
toda activación muscular asociada a un
movimiento de un segmento corporal se
acompaña de un patrón motor y de
movimiento específico para dicha
acción, donde cada patrón de
movimiento posee un patrón secuencial
de activación muscular tipo, el cual
puede variar en presencia de disfunción.
Se postula que la co-contracción de la
musculatura abdominal y paravertebral
es fundamental para lograr la
estabilidad espinal al aumentar la
rigidez vertebral. Esta actividad
muscular debe ser coordinada en
intensidad, tiempo y frecuencia para
desencadenar
los
mecanismos
protectores de la estabilidad espinal.
La disfunción del sistema muscular
estabilizador local y global está
asociada al síndrome de dolor lumbar
crónico, donde la reeducación de la
contracción muscular a través de
respuestas motoras voluntarias, reflejas
e involuntarias del sistema muscular
estabilizador es fundamental para evitar
recidivas y reagudizaciones. Es decir, el
objetivo final y esencial en un proceso
de rehabilitación espinal es convertir el
control consciente del movimiento
correcto a un nivel inconciente.
El objetivo de esta revisión es entregar
conceptos
neurofisiológicos
y
neuromecánicos de avanzada según
medicina
basada
en
evidencia,
fundamentales para el desarrollo de
estrategias terapéuticas esenciales en el
manejo del síndrome de dolor lumbar
crónico. De igual forma, se pretende
entregar a los profesionales que integran
el grupo interdisciplinario que abordan
a los pacientes con dolor lumbar crónico
de información relevante en relación a
conceptos, conductas y procedimientos
terapéuticos necesarios para el correcto
desarrollo de un programa de
rehabilitación en pacientes con dolor
lumbar crónico.
Summary
The chronic lumbar pain syndrome is
associated to a series of neuromuscular
neuro-mechanic
dysfunctions
and
emotional disorders, being world-wide
known that the therapeutic approach
must be based in the bio-psychosocial
model, where the emotional factor is the
most relevant.
From the neuro-mechanic point of view,
bio-mechanic studies of correlation and
highly reliable electro-physiologic
studies indicating that the vertebral
column is inherently instable and that its
stability depends both of the sensor
motor system integrity as well as of the
three spinal control subsystems
indemnity, being the feedback response
and feed-forward mechanism essential
for the articular motor control.
From the neuromuscular point of view,
all muscular activation associated to a
corporal
segment
movement
is
accompanied of a motor pattern and of
specific movement for said action;
where each movement pattern has a
sequence of muscular type activation,
which may vary when there is a
dysfunction.
It is assumed that the abdominal
muscular and para-vertebral cocontraction is fundamental to achieve
the spinal stability when increasing the
vertebral rigidity. This muscular activity
must be coordinated in intensity, time
and frequency to generate the protective
mechanism for the spinal stability.
The muscular system dysfunction of the
local and global muscular stabilizer is
associated to chronic lumbar pain,
where the reeducation of the muscular
contraction by means of voluntary,
reflex and involuntary motor responses
of the muscular stabilizer system is
fundamental to avoid relapsing and
acute exacerbation. Likewise, the final
and essential objective in a spine
rehabilitation process is to convert the
conscious control of the correct
movement to an unconscious level.
The objective of this review is to deliver
advance neurophysiologic and neuromechanical concepts according to
medicine
based
on
evidence,
fundamental for the development of
essential therapeutical strategies in the
management of chronic lumbar
syndrome. Similarly, the idea is to
deliver to interdisciplinary group
professionals treating patients with
chronic lumbar pain the relevant
information related to necessary
concepts, conducts and therapeutical
procedures for the correct development
of a rehabilitation program in patients
with chronic lumbar pain.
I. Introducción
La patología de columna lumbar es uno
de los motivos de consulta más
frecuente en los centros de salud y
conlleva
un
elevado
costo
socioeconómico (1, 2). Se estima que un
70%-85% de la población en algún
momento de su vida sufrirá un cuadro
de dolor lumbar (3-4), con una
prevalencia que varia entre un 14% a
80% de la población (1,2). Se ha
señalado que alrededor de un 80%90% de los episodios de dolor lumbar
tendrían una resolución espontánea, sin
intervención médica, dentro de las 4-6
primeras
semanas posterior a un
episodio agudo de dolor lumbar(5), un
15% se resolverá entre 6-8 semanas y
se estima que un 2-5% desarrollará
discapacidad y dolor lumbar crónico
(SDLC) luego de haber sufrido un
episodio agudo (5, 6). La recurrencia de
un cuadro de dolor lumbar posterior al
primer episodio es bastante frecuente.
El 80%-90% de los SDL son de causa
inespecífica y sólo a un 10% tendría
una causa específica. Dentro de las
causas específicas de dolor lumbar se
incluyen los procesos degenerativos
(discogénicos,
HNP,
listésis,
osteocondrosis), patologías traumáticas
(fracturas vertebrales, espondilolisis),
procesos congénitos (espondilolistésis
lítica,)
y
procesos
infecciosos
(espondilodicitis).
Es de consenso mundial que el enfoque
terapéutico del SDLC debe tener una
aproximación multifactorial, donde el
modelo biopsicosocial cumple un rol
fundamental (7, 8).
Revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos randomizados señalan que el
ejercicio terapéutico sería útil para el
manejo del dolor lumbar (9-13), reduce
el miedo conductual (14) y mejora la
funcionalidad del paciente con SDLC
(15).
De igual forma, estudios biomecánicos
descriptivos y de correlación (16-22),
con mediciones y resultados de alta
especificidad en vivo e in vitro señalan
que la “estabilidad vertebral” es
dependiente de la integridad del sistema
neuro artro músculo esquelético, es
decir, de la integridad del sistema
sensorio motriz (23-27).
Por décadas se ha señalado que el
SDLC se acompaña de dolor, pérdida
del rango de movimiento,
atrofia
muscular, espasmo y contracturas
musculares, discapacidad funcional y
distress psicológico entre otros. Sin
embargo, estudios recientes señalan que
el SDLC también se acompaña de
atrofia de los músculos estabilizadores
estáticos de columna y sobre actividad
de los erectores espinales superficiales
(8, 9), cambio en el patrón de
reclutamiento neuromuscular (28-31),
retardo en el timing de reacción
neuromuscular (30-33), deterioro en la
capacidad
de
reposicionamiento
vertebral (déficit propioceptivo) (3437), pérdida del balance postural
estático y dinámico (30, 31, 38),
disfunción de la resistencia isométrica
de la musculatura paravertebral y
abdominal (37, 39-41). Estudios
electrofisiológicos (EMG de superficie
o intramuscular) e imagenológicos
(ECO, RNM, TAC) han evidenciado
que la atrofia muscular del multífido
lumbar es segmentaría e ipsilateral en
el mismo nivel de la lesión (42-44), de
resolución no espontánea, a pesar de la
ausencia de dolor y signos inflamatorios
(45). La resolución de la atrofia
muscular tanto del transverso abdominal
como del multífido lumbar son
dependientes de un plan específico de
activación muscular de largo plazo (46,
47). Se ha reportado que en casos de
inhibición prolongada del multífido
lumbar, el tejido muscular es infiltrado
por tejido graso, signo clínico e
imagenológico de atrofia muscular
severa, la cual puede llegar a ser
irreversible
(48,
49).
II. Consideraciones Kinésicas para la
Rehabilitación Espinal
II.1. Patrón
Movimiento
Motor
diferentes en términos de carga y
estabilidad articular (26).
/ Patrón de
Es importante considerar que “la
columna lumbar es una estructura
inherentemente inestable” (26), donde
la estabilidad espinal sería el resultado
de una serie de patrones de activación
muscular altamente coordinados (patrón
motor),
que
involucra
muchos
músculos, donde el patrón de
reclutamiento
puede
cambiar
continuamente dependiendo de las
tareas realizadas, es decir, del patrón de
movimiento solicitado (50, 51)
El patrón motor se refiere a la forma en
cómo los músculos son activados de
manera secuencial durante un patrón de
movimiento específico, que acompaña
una tarea controlada (26, 50-53). Por
ejemplo, la secuencia de activación
muscular durante la extensión de cadera
de un sujeto asintomático es:
isquiotibiales ipsilaterales, glúteo mayor
y paravertebrales contralaterales. Sin
embargo, la secuencia de reclutamiento
motor en presencia de dolor lumbar es:
isquiotibiales ipsilaterales, retardo del
timig de activación del glúteo mayor, y
paravertebrales ipsilaterales (51).
Por otro lado, los patrones de
movimiento se refieren a la descripción
cinemática de los segmentos del cuerpo
(50). Por ejemplo, cuando un sujeto se
eleva de una silla un patrón
de
movimiento similar puede ser alcanzado
con diferentes patrones motores, uno
caracterizado por un torque extensor de
rodilla y otro caracterizado por un
torque extensor de cadera. Dos patrones
motores alcanzan un patrón de
movimiento
similar
pero
con
consecuencias
completamente
II.2 Co-Contracción Muscular
Tronco y Estabilidad Espinal
de
Estudios han evidenciado que la
estabilidad espinal es dependiente de la
integridad de los sistemas neuro artro
músculo esqueléticos, donde el sistema
muscular cumple un rol fundamental
(22-27). El sistema muscular puede
controlar las cargas articulares tanto en
posiciones estáticas como dinámicas
gracias a la capacidad de la musculatura
agonista y antagonista de contraerse en
co-contracción, es decir, en forma
simultánea (16-21).
Ha sido reportado que la co-activación
de la musculatura abdominal en
conjunto con los erectores espinales
superficiales mejorarían la estabilidad
espinal debido a que aumentarían la
rigidez espinal al incrementar la tensión
de los tejidos conectivos vertebrales,
especialmente de la fascia toraco
lumbar (54), por aumento de la presión
de la triada articular y por el incremento
en la presión intra-abdominal ( 54, 55).
Estudios biomecánicos han evidenciado
que la estabilidad espinal en posición
neutra requiere de bajos niveles de coactivación
de
la
musculatura
paravertebral y abdominal en forma
mantenida (17, 55-58). De esto se
desprende que la disfunción vertebral
puede ser consecuencia de un déficit en
la resistencia muscular y del control
sensorio motriz, más que un déficit en la
fuerza muscular (55-58).
II. 3 Rol del Control Sensorio Motriz en
la Estabilidad Espinal
El control sensorio motriz coordina la
interacción de los inputs aferentes,
desde los mecanoreceptores periféricos
(capsulares, ligamentosos, musculares)
estáticos / dinámicos y otros sistemas
sensoriales (25), con un modelo interno
de la dinámica del cuerpo, desarrollado
a nivel suprasegmentario (output o
respuestas eferentes), que consigue
generar una respuesta coordinada de la
musculatura del tronco, de tal modo que
ocurra en el momento, dirección y
amplitud correcta (26, 38,). Por lo tanto,
la actividad coordinada de los inputs
aferentes propioceptivos (feedback) con
los outputs eferentes provenientes de
niveles suprasegmentarios (feedforward
o
respuestas
anticipatorios
preprogramadas por el SNC) generarían
los mecanismos periféricos y centrales
necesarios para lograr un control motor
vertebral óptimo (23-25).
Evidencia clínica señalan que la
estimulación eléctrica del anillo fibroso
induce respuestas reflejas en el
multìfido lumbar en múltiples niveles,
ipsilateral y contralateral (25, 59). Por
otro lado, lesiones discógenas inducidas
reportan que el multífido lumbar del
mismo nivel y lado de la lesión presenta
un estado de inhibición muscular con
disminución en el diámetro de sección
cruzada del multífido lumbar (44). Sin
embargo, en presencia de lesiones
compresivas inducidas del ramo dorsal,
se evidencia una inhibición con
disminución del diámetro de la sección
cruzada del multífido lumbar en tres
niveles (44).
La estimulación capsular de las
articulaciones cigoapofisiarias induce
reacciones musculares reflejas de los
erectores espinales predominantemente
sobre el mismo lado y nivel segmentario
(25), manifestándose a través de un
estado de sobre actividad paravertebral
y espasmos musculares reflejos de
protección. Procesos inflamatorios
capsulares
estarían
asociados
a
inhibición refleja del multífido lumbar
del mismo lado y nivel de la lesión,
dado a que ambas estructuras están
inervadas por la rama medial del ramo
dorsal (25, 42, 43).
La articulación sacroilíaca también ha
sido señalada como fuente de origen de
dolor lumbo pélvico (25, 60-62).
Receptores
sensoriales
y
mecanoreceptores han sido encontrados
en está zona. La estimulación del área
ventral de la articulación sacroilíaca
genera respuestas reflejas a nivel del
glúteo mayor y cuadrado lumbar. La
estimulación
capsular
produce
respuestas reflejas predominantemente a
nivel del multífido lumbar (25).
El sistema ligamentoso espinal cumple
un rol fundamental en la estabilización
vertebral, dado ha que se ha
evidenciado ser fuente generadora de
respuestas reflejas musculares de
protección (25, 63). Lo que se ha
denominado “sinergismo ligamentomuscular” (63). Los mecanoreceptores
sensoriales localizados a nivel de los
ligamentos espinales cumplirían un rol
propioceptivo
fundamental en la
transmisión de los inputs aferentes
desde las estructuras espinales al SNC.
III Inestabilidad Vertebral
III.1 Modelo de
Transducción Neural
Subsistemas
/
Panjabi (22-24) propone la existencia
de tres subsistemas controladores de la
estabilidad espinal (subsistema pasivo,
activo y neural), la cual sería
dependiente de la integridad de estos
tres subsistemas (fig. 1). En este modelo
de control espinal, la columna vertebral
tiene dos funciones; una estructural y
otra de transducción (64). La función
estructural entrega rigidez a los
segmentos vertebrales. La función de
transducción entrega la información que
necesita la unidad de control
neuromuscular para caracterizar en
forma precisa la postura de la columna,
los movimientos vertebrales, y las
cargas
espinales
a
través
de
innumerables
mecanoreceptores
localizados a nivel de los ligamentos de
la columna vertebral, cápsula facetaria,
y anillo discal (64). El sistema de
control neural recibe información
desde los mecanoreceptores del
sistema pasivo y activo y determina los
requerimientos específicos para la
estabilidad espinal (23, 24, 64). La
unidad de control neuromuscular
evalúa las señales y produce un patrón
de respuesta muscular normal,
basándose en varios factores, tales
como, la necesidad de estabilidad
espinal, control postural, equilibrio,
estrés / tensión mínima en los
componentes espinales (64). Esto es
posible lograrlo a través de los
mecanismos de retroalimentación que
existe entre los husos musculares y los
órganos tendinosos de Golgi de los
músculos , así como también los
mecanoreceptores localizados a nivel
ligamentoso.
Si la estabilidad es reducida en el
subsistema pasivo, el sistema activo
compensará el déficit en la estabilidad
espinal y viceversa. Si la disfunción del
sistema
pasivo
no
puede
ser
compensada por el sistema activo,
debido
a
lesiones
severas
o
degenerativas, puede generarse un
cuadro de inestabilidad vertebral (2224, 64).
Cuando nos referimos a inestabilidad
vertebral es importante diferenciar entre
“inestabilidad clínica y mecánica”. La
inestabilidad clínica fue definida por
White y Panjabi (65) como la pérdida
de la capacidad de la columna para
mantener
los
patrones
de
desplazamientos
bajo
cargas
fisiológicas, por lo tanto no hay déficit
neurológico inicial o adicional, sin
deformaciones mayores y sin dolor
incapacitante.
Sin
embargo,
la
inestabilidad mecánica es la pérdida del
control motor de un segmento articular
con desplazamiento de su superficie
articular más allá de la zona neutra
vertebral, que puede o no estar
acompañada de signos y síntomas
neurológicos( 23, 24).
Fig.1. Sistemas interdependientes de estabilización de
columna vertebral (Panjabi, 1992)
III. 2 Zona Neutra Vertebral
Posteriormente, Panjabi (24) redefine la
inestabilidad espinal en términos de una
región de laxitud alrededor de la
posición neutra de un segmento espinal
llamada “zona neutra”. En presencia de
lesiones de cualquiera de los
subsistemas o en presencia de procesos
degenerativos de la triada vertebral, se
ha evidenciado un aumento en la “zona
neutra” vertebral (22-24).
Cholewicki y McGill (17) han reportado
que la columna lumbar es más
vulnerable a la inestabilidad en su zona
neutra cuando se aplican cargas de baja
intensidad en presencia de disfunción de
la
musculatura
estabilizadora
segmentaría. Bajo estas condiciones la
estabilidad lumbar es mantenida in vivo
por un aumento de la actividad
musculatura
segmentaría
lumbar
(sistema muscular local).
El reclutamiento coordinado del sistema
muscular local y global durante las
actividades funcionales aseguran que la
estabilidad espinal se mantenga. Bajo
estas condiciones ellos sugieren que
contracciones musculares de baja
intensidad, 1-3% de la contracción
máxima voluntaria, son suficientes para
mantener la estabilidad espinal (17).
IV. Control Espinal a Través del
Sistema Muscular
La musculatura ha sido clasificada
según su función en músculos
estabilizadores
y
movilizadores.
Sarhmann (50) y Janda (51) han
diferenciado el sistema muscular en
estabilizadores monosegmentarios y
multisegmentarios.
Los
músculos
estabilizadores
descritos
como
monoarticulares o segmentarios, son de
localización profunda, tienen un rol de
mantención postural estática, y trabajan
excéntricamente para controlar el
movimiento (glúteo mayor y medio,
subescapular, transverso abdominal y
multífido). Los músculos movilizadores
son descritos como biarticulares o
multisegmentarios, de localización más
superficial, trabajan concéntricamente
con la aceleración del movimiento y son
capaces de generar fuerzas.
Bergmark (66) describe el concepto de
músculos locales y globales. En el
sistema local todos los músculos tienen
su origen o inserción en la vértebra y
proveen rigidez para mantener la
estabilidad mecánica de la columna
vertebral (multífido y semiespinal
cervical). El sistema global esta
formado
por
músculos
más
superficiales, multisegmentarios que
están relacionados con el tórax y pelvis,
son los encargados de producir grandes
torques.
Basado en estos conceptos, Comerford
y Mottran (52, 53) han propuesto un
nuevo
modelo
de
clasificación
muscular. Este modelo incluye a los
músculos
estabilizadores
locales,
estabilizadores globales y músculos
movilizadores globales. Los músculos
estabilizadores locales de columna
lumbar, por ejemplo,
transverso
abdominal y
multífidos lumbares
Profundos y los fascículos posteriores
del Psoas mayor tienen la función de
mantener la estabilidad segmentaría.
Los músculos estabilizadores globales
de columna lumbar, por ejemplo,
oblicuo interno (OI), oblicuo externo
(OE) y erectores espinales (EEs)
generan fuerzas externas para controlar
el rango de movimiento. Estas fuerzas
no son constantes, sino que se generan
dependientes del movimiento solicitado.
Un tercer grupo esta conformado por los
músculos movilizadores globales de
columna
lumbar,
iliocostalis,
iliolumbar, y recto anterior del
abdomen. Estos músculos generalmente
trabajan concéntricamente para producir
fuerza y velocidad, y trabajan
excéntricamente para desacelerar las
cargas elevadas.
V. Rol de la Propiocepción en el
Control Espinal (Mecanismos de
Feedback)
La
propiocepción
entrega
tres
sensaciones claves: I. sensación de
posición y de movimiento articular II.
sensación de fuerza, esfuerzo, torpeza y
pesadez en trabajos pesados y III.
sensación de percibir el timing de
contracción muscular (34-37).
Se ha reportado que el disco
intervertebral,
cápsula
articular
facetaria, músculos,
y ligamentos
poseen mecanoreceptores esenciales
para la transmisión de input aferentes,
los
cuales
llevan
información
propioceptiva desde estas estructuras al
SNC (Fig.2) (34).
La capacidad de percibir el movimiento
y orientación de un segmento del cuerpo
en el espacio es conocida como sentido
de posición o
capacidad de
reposicionamiento (36), la cual permite
medir la capacidad propioceptiva de un
segmento articular.
El déficit propioceptivo puede conducir
a un retardo de los reflejos de
protección
y
coordinación
neuromuscular destinados a proteger la
mecánica articular y reposicionar los
segmentos espacialmente, generando
una mayor sobrecarga de las superficies
articulares, teniendo como consecuencia
dolor, inflamación articular o en casos
más severos derrame articular (64).
La acción coordinada de la musculatura
agonista
y antagonista
requiere
estrategias
neuroanatómicas,
neuromecánicas, y neurofisiológicas de
procesamiento
motor
altamente
integradas y coordinadas en tiempo,
amplitud, dirección, sentido y duración
correcta a nivel de SNC (26, 38).
El déficit propioceptivo asociado a un
deterioro en el reposicionamiento
articular también ha sido asociado a un
deterioro en el reclutamiento muscular
(55), a fatiga muscular y dolor (37-41).
VI. Disfunción de los Mecanismos de
Feedforward Asociados a Trastornos
Espinales
Los mecanismos de feedforward han
sido
definidos
como respuestas
anticipatorias de algunos músculos,
preplanificadas por el SNC que actúan
como mecanismos protectores del
sistema articular. Este mecanismo de
respuesta anticipatorio del sistema
muscular es desencadenado por una
Fig. 2. Hipótesis esquemática del sistema reflejo de control
espinal . Notese que tanto el disco intervertebral, cápsula
articular cigoapoficiaria, músculos, piel y ligamentos
contienen mecanoreceptores cuya función principal es
enviar los input sensoriales aferentes desde estas estructuras
al SNC para regular la información propioceptiva vertebral.
respuesta eferente (output) proveniente
del SNC (38, 67-70).
Los mecanismos de feedforward pueden
ser desencadenados por: I. Mecanismos
de ajustes posturales de cuello y cabeza
II. Por el movimiento del centro de
masa previo al desplazamiento de los
miembros III. Para mantener
la
estabilidad del sistema vestibular y
campo visual durante los movimientos
del cuello IV. Para preparar el cuerpo
ante fuerzas reactivas anticipatorias y
actuar sinérgicamente para mantener la
estabilidad muscular local alrededor de
las articulaciones espinales durante la
generación de torques de movimiento
articular amplios (67, 68).
Como consecuencia del deterioro en el
timing de activación de la musculatura
estabilizadora, el sistema muscular debe
compensar el déficit de control motor.
Este déficit es compensado por patrones
motores que se caracterizan por sobre
actividad de la musculatura superficial
(8, 9, 28-31).
A nivel de columna lumbar, se ha
reportado sobre actividad de la
musculatura erectora espinal como
consecuencia de la inhibición de la
musculatura estabilizadora estática local
(8, 9,), presencia de patrones motores y
de movimiento aberrantes (51-53),
fatigabilidad tanto de los flexores como
de los extensores de tronco y pérdida de
la resistencia muscular (39-41).
Estudios clínicos han reportado que la
reactivación de los mecanismos de
feedforward del transverso abdominal y
del multífido lumbar reducen los riesgos
y recidivas en sujetos con SDLC (6770).
VII.
Modelos
Actuales
de
Rehabilitación y Estabilidad Espinal
Hoy en día, a nivel mundial existen dos
escuelas que se han dedicado con gran
esmero al desarrollo de pautas
terapéuticas destinadas al manejo del
dolor lumbar agudo y crónico. Ambas
escuelas cuentan con un amplio
respaldo de investigación clínica, de
electrofisiología
muscular
y
biomecánica articular (26, 67-73).
Ambas proponen que la co-contración
de la musculatura abdominal y
paravertebral lumbar es útil para el
control espinal. La escuela de la
Universidad
de Otawa (Canada)
liderada por Stuart McGill, propone que
la co-activación de toda la musculatura
del tronco es necesaria para lograr la
estabilidad espinal (26, 70), modelo
conocido como “Abdominal Bracing”
(26, 70-73). Ellos postulan que muchos
músculos participan en el control
espinal, donde la participación de cada
uno de ellos es dependiente del
momento requerido para sostener una
postura o crear un movimiento
determinado
(26,
71-74).
La
contribución relativa de cada músculo
cambia continuamente a través de las
tareas solicitadas, por lo tanto
determinar que músculo es más
importante en la estabilidad espinal
depende del momento transitorio en
curso, de la dirección, amplitud y
velocidad
de
los
movimientos
corporales (26, 70, 73).
Por otro lado, el grupo de Queensland
(Australia) de Richardson y col. a
través de múltiples estudios sistemáticos
en los últimos 17 años (67-70 ),
sostienen que la actividad coordinada y
específica de baja intensidad del
transverso abdominal en co-contracción
con el multífido lumbar son el
mecanismo principal de la estabilidad
espinal, modelo conocido como
“Abdominal Hollowing”. La técnica de
Abdominal Hollowing se realiza
solicitando una expiración y llevando la
zona lumbar en sentido posterior, es
decir, hacia la camilla, sin retroversión
pélvica para solicitar una contracción
específica del transverso abdominal y
aislar la acción del recto anterior del
abdomen.
Estudios randomizados de nivel 1 de
evidencia han reportado que la
realización de pautas en co-contracción
de baja carga e intensidad durante
periodos prolongados reduce el dolor
lumbar, mejora el movimiento vertebral,
reducen las reagudizaciones y mejora la
funcionalidad del paciente con SDLC
(9-11).
VIII. Intervención Terapéutica en
Síndrome de Dolor Lumbar Crónico
Es de consenso mundial que el enfoque
terapéutico del SDLC debe tener una
aproximación
multidisciplinaria,
teniendo como norte principal el
modelo biosicosocial, siendo el
componente psicológico el más
importante (7, 8)
En esta revisión se dará énfasis en el
manejo kinésico de los componentes
biológicos, específicamente mecánicos,
que están asociados al SDLC según
medicina basada en evidencia.
Debemos tener en consideración que un
paciente con un SDLC, independiente
de la causa de su dolor, presentará una
serie de disfunciones neuromuscuclares
tales como: atrofia de la musculatura
estabilizadora estática y local (8, 9),
alteración en el timing de activación
neuromuscular (30-33), patrones de
reclutamiento muscular alterados (2831), fatigabilidad muscular (39, 41),
espasmos musculares, y deterioro en el
reposicionamiento vertebral (34-37)
entre otros.
Todas estas disfunciones alteran el
control motor del o los segmentos
espinales en disfunción (10). Por lo
tanto, es fundamental el desarrollo de
estrategias motoras de tratamiento
diseñadas para reactivar el sistema
estabilizador local y global, para
mejorar la función del sistema neuro
artro músculo esquelético y así evitar
recurrencias y reagudizaciones del
sistema en disfunción (10, 26, 46, 47).
a. Aproximación Terapéutica en HNP
Operada
Esta dependerá del tipo de cirugía
practicada por el cirujano ortopédico o
neurocirujano (abierta, mínimamente
inbasiva, laparoscópica, endoscópica,
nucleotomía), de la magnitud de la
HNP, de la evolución post-quirúrgica
(presencia de dolor radicular residual),
de la condición física y psicológica del
paciente. En presencia de una evolución
satisfactoria post-quirúrgica se sugiere
iniciar la rehabilitación espinal durante
el periodo de hospitalización. En este
periodo (1-2 días) se realizan ejercicios
de movilización de extremidades
inferiores (EEII), se inicia la
deambulación precoz y se deben evitar
las maniobras de valsalva, para evitar el
aumento de la presión intradiscal.
Alrededor de los 20-30 días post-cirugía
se puede empezar el plan de
estabilización lumbo-pélvica y de EEII.
En la fase de estabilización inicial
podemos utilizar la técnica de
“Abdominal Hollowing”
(66-69)
haciendo uso de un biofeedback de
presión (Fig.3a).
Fig. 3a. Sujeto realiza plan de estabilización a través
de la técnica de “Abdominal Hollowing” utilizando
un biofeedback de presión en la zona lumbar.
Está técnica genera una activación
selectiva del transverso abdominal en
co-contracción con el multífido lumbar
asociada a un aumento de la presión
intra-abdominal (PIA) de menor
magnitud. Posteriormente la técnica de
Abdominal Hollowing puede asociarse
a ejercicios de perturbación de las
extremidades en forma simultánea con
el objetivo de iniciar la activación de los
mecanismos de feedforward (38, 67)
(Fig 3b).
Si la sintomatología lo permite, durante
la fase avanzada de estabilización
podemos
utilizar
técnicas
de
“Abdominal Bracing” (72-75), las que
solicitaran un mayor número de
músculos en la estabilidad espinal.
Ejercicios de perturbación del centro de
gravedad en bases inestables son
necesarios para solicitar respuestas
musculares reflejas, integradas a nivel
medular (38, 67) (Fig.3c), y ejercicios
de perturbación del centro de gravedad
a través del movimiento de las
Fig. 3b. Sujeto realiza plan de estabilización a través de la
técnica de “Abdominal Hollowing” utilizando un
biofeedback de presión en la zona lumbar asociada a
elevación de una extremidad inferior para solicitar
mecanismos de feedforward.
extremidades
solicitan
respuestas
feedforward,
integradas
a
nivel
suprasegmentarias (38, 67) (Fig.3d).
intradiscal perpetuando los procesos
neuroquímicos del disco intervertebra
(50, 67, 79). En este caso se sugiere
realizar ejercicios de descompresión
discal posicional.
Si la sintomatología lo permite se
pueden realizar ejercicios de cocontracción del transverso abdominal y
multífido lumbar por medio de
solicitación a distancia.
En presencia de HNP no operadas y en
dolor discogénico debiéramos tener una
aproximación terapéutica similar a si
estuviésemos en presencia de dolor
radicular residual post-quirúrgico.
Fig. 3c. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio
sobre una base inestable sin apoyo de las
inferiores paraha
solicitarevolucionado
respuestas
Si extremidades
el sujeto
reflejas musculares (medulares) tanto de la
satisfactoriamente
alrededor
de los 30musculatura abdominal como paravertebral.
45 días se puede iniciar un plan de
reacondicionamiento físico y de
integración al deporte específico sin
sobrecargar los segmentos vertebrales
(fig. 4).
Por el contrario, en presencia de dolor
radicular residual post-quirúrgico es
necesario evitar todos los ejercicios que
generan aumento de la presión intraabdominal ya que estos producirían un
aumento importante en la presión
Fig. 3d. Sujeto realiza ejercicios de equilibrio
sobre una base inestable para solicitar
respuestas reflejas musculares (medulares)
tanto de la musculatura abdominal como
paravertebral asociada a movimientos de las
extremidades con carga externa para solicitar
mecanismos de feedforward modulados
a nivel supresegmentarios
Fig.4. Esquema de manejo de patología HNP lumbar
Técnicas manipulativas quiroprácticas
han sido reportadas de ser útil para el
manejo de HNP (76, 77). Su efecto
terapéutico sería la disminución de la
presión intra-neural (78).
Tratamientos
de
fisioterapia,
masoterapia y terapias alternativas
pueden ser útiles para el manejo del
componente emocional del dolor, ya
que no hay evidencia de su efectividad
por si solas (79).
b. Aproximación Terapéutica
Síndrome de Dolor Facetario
en
Frente a un síndrome de dolor facetario
(SDF) debemos considerar la presencia
de degeneración facetaria (hipertrofia),
de sinovitis intra-articular segmentaría o
multisegmentaria y la cronicidad de su
evolución. La presencia de hipertrofia
y/o sinovitis facetaria nos conduce a
diseñar un plan de estabilización
estático, evitando al máximo los
movimientos vertebrales en los tres
planos, para evitar el pellizcamiento
capsular y el aumento de la presión
intra-articular. El dolor y la sinovitis
articular son las principales causas de
inhibición muscular (44).
El desarrollo de estrategias motoras que
soliciten el multífido lumbar son
importantes ya que las fibras profundas
del multífido lumbar se insertan a nivel
de la cápsula articular (61, 62). La
contracción del multífido lumbar tensa
la cápsula articular contribuyendo a
evitar el pellizcamiento capsular (78).
Por otro lado, la práctica de técnicas de
estabilización en co-contracción del
transverso abdominal y multífido
lumbar contribuyen a aumentar la
estabilidad espinal por aumento de la
tensión de la fascia toraco lumbar (1621).
La descompresión facetaria posicional o
dinámica es necesaria para disminuir la
presión intra-articular y favorecer los
mecanismos de lubricación facetaria.
La solicitación de ejercicios que
conlleven respuestas reflejas musculares
(Fig. 3c) y de feedforward (Fig. 3d) son
fundamentales, ya que un músculo
inhibido se fatiga con facilidad, es decir,
a perdido su resistencia, y presenta un
Fig.5. Esquema de manejo patología facetaria
timing muscular de protección más
lento. La reeducación de la resistencia y
velocidad de reacción muscular,
específicamente del multífido lumbar,
son necesarias para prevenir los
pellizcamientos capsulares durante la
ejecución de tareas dinámicas (39-41).
En sujetos de edad
avanzada es
conveniente la realización de ejercicios
de fácil aprendizaje y que generen bajas
cargas compresivas a nivel facetario
Técnicas manipulativas quiroprácticas
han sido reportadas de ser útil para el
manejo de los SDLC (76-78). Su efecto
terapéutico sería a
través de la
activación de los mecanoreceptores
capsulares tipo III, los cuales producen
inhibición
de
la
musculatura
paravertebral y a la disminución de la
presión intra-articular (78)
Tratamientos
de
fisioterapia,
masoterapia y terapias alternativas
pueden ser útiles para el manejo del
componente emocional del dolor, ya
que no hay evidencia de su efectividad
por si solas (79).
c. Aproximación
Espondilolisis
Terapéutica
en
El
enfoque
terapéutico de la
espondilolisis
debe
basarse
fundamentalmente en ejercicios de cocontracción muscular del transverso
abdominal y del multífido lumbar, ya
que el aumento de la rigidez espinal
contribuiría a estabilizar el par del
segmento
lesionado
(79).
Es
fundamental el desarrollo de estrategias
motoras que reeduquen la velocidad de
contracción
de
los
músculos
estabilizadores, lo cual ayudaría a
reducir las sobrecargas a nivel del pars
con los movimientos dinámicos. La
elongación de las extremidades
inferiores es relevante en la evolución
dado a que una cadena posterior tensa
restringe los movimientos del ritmo
lumbo pélvico aumentando la presión a
nivel del pars (80). Si la musculatura de
la cadena extensora paravertebral e
isquiotibiales están
más flexible
permitirán la distribución de las cargas
espinales en forma más homogénea.
En presencia de espondilolisis se
sugiere no realizar movimientos de
extensión de columna para evitar la
sobre carga por compresión a nivel del
pars y no realizar movimientos de
flexión de tronco extrema para evitar el
stress por distensión del pars (81).
Tratamientos
de
fisioterapia,
masoterapia y terapias alternativas
pueden ser útiles para el manejo del
componente emocional del dolor, ya
que no hay evidencia de su efectividad
por si solas (79).
d. Aproximación Terapéutica
Patología Vertebral Degenerativa
en
En la patología vertebral degenerativa
están presentes todas las disfunciones
asociadas a los SDLC, tales como:
atrofia
muscular
del
transverso
abdominal y multífido, sobre actividad
de
los
erectores
espinales
superficiales(8, 9), pérdida de la
resistencia isométrica paravertebral (3941), alteraciones propioceptivas (3034), deterioro del balance postural (3031), alteración del timing muscular
(feedforward)
(34-37),
patrones
disfuncionales de movimiento y de
activación muscular (28-31).
Habitualmente la patología vertebral
degenerativa se manifiesta en presencia
de una combinación de lesiones que
aquejan al sujeto. Es frecuente observar
lesiones discales asociadas a procesos
degenerativos
facetarios,
lesiones
discales
asociadas
a
procesos
estenóticos ya sea del canal medular o
foraminales.
Los sujetos que sufren patología
vertebral degenerativa pueden presentar
una gama de síntomas y signos, donde
la combinación de sintomatología
neural y articular es frecuente.
La aproximación terapéutica inicial
consistiría
en
realizar
una
descompresión de las estructuras
vertebrales, ya sea posicional o por
medio del sistema de deslizamiento
dinámico (SDD).
El abordaje del plan estabilizador debe
realizarse con precaución, ya que la
patología vertebral degenerativa puede
tener
un
comportamiento
bien
adaptativo o mal adaptativo (82). El
comportamiento bien adaptativo se
refiere a que los sujetos con patología
vertebral degenerativa toleran las pautas
de
estabilización
aplicadas
sin
reproducir
o
exacerbar
su
sintomatología
y presentan
una
reducción de su dolor y mejoran su
discapacidad funcional (82, 83).
Habitualmente los sujetos con patología
vertebral degenerativa
avanzada,
multisegmentaria, y multicausal que
tienen un comportamiento
bien
adaptativo
evolucionan
satisfactoriamente para la gravedad de
su lesión. Sin embargo, los sujetos que
presentan un comportamiento mal
adaptativo no toleran ninguna de las
pautas de estabilización lumbar,
reproduciendo o exacerbando su
sintomatología (82). Son sujetos que no
tienen ninguna posición indolora,
incluso las posiciones de reposo en
cama les provocan dolor.
Las pautas de estabilización de los
sujetos
con
patología
vertebral
degenerativa deben ser realizadas solo
en
plano
horizontal,
evitando
movimientos dinámicos en los tres
planos, especialmente las rotaciones del
tronco
ya que son altamente
compresivas a nivel discal y articular
(79).
La columna es una entidad mecánica, y
como tal, habitualmente siempre
podemos encontrar la posición de
menor carga articular y de mayor
relajación muscular, donde el sujeto se
sienta más cómodo y con la menor
sintomatología. Es en esta posición
donde se debieran realizar las pautas de
estabilización ya que el transverso
abdominal se activará en forma
automática independiente de la posición
de la columna lumbar e independiente
de la dirección del movimiento de las
extremidades superiores o inferiores
(67-70).
Ejercicios de baja carga externa, de
mantención isométrica de corta
duración, sin movimiento vertebral,
pero si de alta repeticiones son
necesarios de realizar en sujetos con
patología vertebral degenerativa. Las
repeticiones sostenidas de baja carga
externa mejoraran la resistencia
muscular (83), por ende, se reducirá la
fatiga muscular, una de las causas
importantes del dolor lumbar en
presencia de patología vertebral
degenerativa.
La fisioterapia, masoterapia y técnicas
alternativas de relajación son muy útiles
para el manejo del dolor miofascial y
del componente emocional del dolor
(79).
IX. Comentario
Estudios de nivel uno de evidencia
relacionados con el manejo del SDLC
son escasos en la literatura y estos han
reportado información contradictoria
con respecto a las disfunciones
asociadas al SDLC, donde la validez de
dicha información depende del nivel de
rigurosidad de los estudios realizados.
En lo que respecta a la rehabilitación
del dolor lumbar existen múltiples
enfoques y abordajes terapéuticos,
siendo el modelo biopsicosocial el más
relevante en el manejo del SDLC. Sin
embargo, revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos randomizados señalan
que el ejercicio terapéutico sería útil
para el manejo del dolor lumbar (9-13),
reduce el miedo conductual (14) y
mejora la funcionalidad del paciente
con SDLC (15). Estudios biomecánicos
descriptivos y de correlación (16-22),
con mediciones y resultados de alta
especificidad en vivo e in vitro señalan
que la “estabilidad vertebral” es
dependiente de la integridad del sistema
neuro artro músculo esquelético, es
decir, de la integridad del sistema
sensorio motriz (23-27).
Estudios han reportado que el SDLC
esta
asociado
a
disfunciones
neuromecánicas de origen periférico y
central (33, 38), donde los déficit
centrales pueden ser de origen medular,
suprasegmentarios y corticales (33, 38,
63).
La información sensorial aferente
aberrante (déficit propioceptivo) puede
ser un factor importante en el inicio,
mantención, y perpetuación de un
modelo disfuncional (63, 64), dado a
que los input aferentes enviados por los
mecanoreceptores periféricos entregan
información
errática
del
comportamiento de las estructuras
estabilizadoras vertebrales (23, 35-37,
63, 64).
Por otro lado, la disfunción de las
respuestas eferentes (feedforward)
preplanificadas por el SNC, presentes
en el SDLC, entregan información
aberrante de las estrategias motoras
esenciales para el control motor espinal,
favoreciendo la perpetuación del SDLC
(30-33, 38).
Hoy en día el modelo biopsicosocial ha
cobrado gran relevancia en el manejo
del SDLC, donde el manejo del factor
emocional es fundamental para revertir
muchos de los síntomas desarrollados
por los sujetos que padecen de SDLC.
Sin embargo, actualmente a nivel
mundial existen dos modalidades
terapéuticas desarrolladas y estudiadas
en forma objetiva según medicina
basada en evidencia para el manejo del
componente físico (neuro-mecánico) del
modelo biopsicosocial de los sujetos
con SDLC. Un modelo terapéutico es la
técnica de “Abdominal Bracing”, la que
sostiene que la co-contracción de varios
músculos del tronco participan en la
estabilización de la región lumbo
pélvica (71-74). La participación de
cada músculo sería dependiente del
momento requerido para sostener una
postura o crear un movimiento
determinado, donde la contribución
relativa de cada músculo cambia
continuamente a través de las tareas
solicitadas, dependiendo de la dirección,
amplitud
y
velocidad
de
los
movimientos corporales.
El otro modelo desarrollado es la
técnica de “Abdominal Hollowing”, el
que postula que la co-contracción del
transverso abdominal con el multífido
lumbar son el mecanismo principal de la
estabilidad vertebral (67-70). Este
modelo se basa en la solicitación del
transverso abdominal
a
baja
intensidad, evitando la retroversión
pélvica para anular la actividad del recto
anterior del abdomen. La activación
específica del transverso abdominal en
conjunto con el multífido lumbar
contribuiría en la estabilidad espinal, y
reduciría el stress mecánico a nivel
discal y facetario desencadenado por el
movimiento vertebral.
Es importante señalar que algunas
disfunciones tales como: dolor, rigidez
vertebral,
espasmos
musculares,
impotencia funcional revierten parcial o
totalmente una vez resuelto el proceso
doloroso e inflamatorio. Sin embargo,
otras disfunciones asociadas al SDLC
tales
como:
atrofia
muscular
segmentaria, déficit propioceptivo,
alteración del timing neuromuscular
(feedforward), pérdida de la resistencia
paravertebral y abdominal, alteración
del patrón de movimiento vertebral y de
reclutamiento muscular requieren de un
enfoque terapéutico específico, ya que
varias de estas disfunciones son
reguladas a nivel del SNC.
La presente revisión
ha querido
entregar conceptos neurofisiológicos y
neuromecánicos necesarios para el
desarrollo de estrategias terapéuticas
útiles para el manejo de las disfunciones
asociadas al SDLC según medicina
basada en eviencia.
Es necesario el desarrollo de estudios
randomizados para poder validar de
forma más rigurosa el efecto producido
por la kinesiterapia en la rehabilitación
del
paciente
con
SDLC
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