Diabetes insípida Magallán Valdovinos Emilia Gpe | 3746 Endocrinología Del latíndiabētes, que deriva de un vocablo griego que significa“atravesar”, ladiabeteses unaenfermedadmetabólicaque ocasiona diversos trastornos, como laeliminación de orina en exceso, lased intensay eladelgazamiento. Existen dos tipos de diabetes que no tienen ningún tipo de relación patológica pero que comparten las manifestaciones clínicas mencionadas: ladiabetes mellitus(el tipo de diabetes más usual) y ladiabetes insípida. El agua = 60% del peso corporal Fisiología de la homeostasis del agua y la osmolalidad Balance hídrico Dependiente de mecanismos hormonales, nerviosos y renales Secreción de ADH, sensación de sed y función renal. Ejemplo: Ingesta y excreción de agua Balance entre ingesta y excreción de cloruro de sodio Regulado por el S-R-A-A Implicada en el control de la osmolalidad plasmática, el volumen plasmático y la tensión arterial Sintetizada en la neurohipofisis N. supraóptico Vasopresina (ADH) Hormona imprescindible para la homeostasis del agua y regulación de la osmolalidad plasmática En el cromosoma 20 (región 20p13) Actúa sobre tres subtipos de receptores de membrana tipo proteína G Mecanismo de acción V1R: Vascular V2R: Renal Túbulo distal y colector V3R: Hipofisiario Aquaporinas (AQP) 1: TP, cerebro, ojos 2: Túbulo colector 3: Estómago, intestino, vejiga. En un paciente normohidratado las [] son bajas. Regulación de la síntesis de vasopresina Su [] se ↑ ligeramente durante el sueño, hay variaciones según la edad, sexo, etnia, factores genéticos. Vida media es de 15 minutos La síntesis, su transporte y secreción son reguladas principalmente por cambios en la osmolalidad plasmática y cambios en el volumen. Activación de los osmorreceptores y barorreceptores (↑) Produce un efecto inhibitorio sobre la secreción de la ADH Seno carotídeo y arco aórtico Aurículas La ingesta de agua está regulada por: Vasopresina y sed Cambios en la osmolalidad plasmática Volumen intravascular Presión sanguínea En centro regulador de la sed está en el núcelo ventromedial del hipotálamo. La sed es estímulada por: ↑ de la osmolalidad (2.3%) (receptores de Varney) Hipovolemia (PA ↓ 4-10%) Efecto antidiurético Enfermedad caracterizada por la incapacidad parcial o total para concentrar la orina, por lo que se excretan grandes volúmenes de orina (POLIURIA) diluida y se produce una POLIDIPSIA compensatoria POLIURIA: 40 ml/kg/24 h- 2.5 litros al día DIABETES INSÍPIDA La DI se debe a: ↓ de ADH, por pérdida de neuronas magnocelulares (DI central) Resistencia de la ADH (DI nefrogénica) Ingesta excesiva de agua con supresión de ADH (polidipsia primaria) ↑ del metabolismo de la ADH durante la gestación (DI gestacional). Epidemiología DIABETES INSÍPIDA Enfermedad rara Prevalencia de 1:25,000 <10% son formas heredables Manifiestan en la niñez Poliuria Nicturia Enuresis secundaria (niños) Manifestaciones clínicas Polidipsia Irritabilidad FOD Deshidratación hipernatrémica Coma Muerte Poco frecuentes: Alteraciones hidroelectrolíticas por hipernatremia Deshidratación hiperosmolar Convulsiones Alteraciones visuales Tumor intracraneal Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Clasificación Polidipsia primaria Diabetes insípida gestacional Diabetes insípida central/ neurogénica/ hipotalámica Desorden de polidipsia y poliuria más común Se origina a partir de lesiones en la neurohipofisis o en la eminencia media del hipotálamo Destrucción/degeneración de neuronas del n. supraóptico o paraventricular del hipotálamo ↓ En la síntesis de ADH Manifestaciones clínicas Poliuria, polidipsia, nicturia, enuresis nocturna. Cefaleas, defectos visuales, fatiga. Diabetes insípida central ETIOLOGÍA DI central del origen genético Diabetes insípida familiar Sx. De Wolfram Defectos congénitos asociados con DI Defectos congénitos como la displasia septo-óptica, holoprosencefalia, agenesia hipofisiaria 5-10% se asocian con DI >55 mutaciones que originan a una prohormona defectuosa Herencia autosómica dominante Conjunto de trastornos autosómicos recesivos. Cursan con DIC, DM, atrofia óptica y ceguera La RM cerebral puede ser normal. MC en la primera década, los síntomas son graduales El gen WFS1 (wolframina) sufre mutaciones en la región 4p16.1 y 4q22-24 La acumulación intracelular de la vasopresina mutada provoca la apoptosis progresiva de las neuronas magnocelulares La DIC se debe a atrofia de ls n. supraópticos y paraventriculares. Diabetes insípida central ADQUIRIDA TCE NEOPLASIAS HISTIOCITOSIS DE C. DE LANGERHANS 30-40% de los px. Con hipopituitarismo postraumático (fracturas temporoparietales, base de cráneo y silla turca) Germinomas 41-95% se relacionan con DIC Infiltración, cicatrización, en el área hipofisis.-hipotálamo. (gland. Pineal, supraselares, neurohipofisiarios) Proceso autoinmune relacionado con la histiocitosis. DX.: Determinación de la subα de la hGC en una muestra de LCR. RM.: Engrosamiento total o completo del tallo hipofisiario. 3-6 meses (2años) Tienen más riesgo a largo plazo de enfermedad neurodegenerativa del SNC HIPOFISITIS LINFOCITIARIA Proceso autoinmune infrecuente. Causado por infiltración linfocitiaria de la neurihipofisis, adenohipófisis o el infundíbulo = ENGROSAMIENTO DEL TALLO Alteraciones de la visión, cefalea. 85% presentan déficit de la adenohipófisis parcial. Biopsia Anticuerpos contra la α enolasa. Rmcerebral: Agrandamiento hipofisiario con una masa supraselar asimétrica que desplaza el quiasma óptico CAUSA VASCULAR Por daño vascular cerebral. Ya sea por pobre desarrollo congénito del sistema vascular pituitaria posterior o por mecanismos que afectan la irrigación sanguínea de esta región. Diabetes insípida nefrogénica Se caracteriza por poliuria, polidipsia, baja osmolalidad urinaria. El inicio de las manifestaciones es G R A D U A L La polidipsia y poliuria rara vez superan los 4 litros. La incapacidad para concentrar la orina se debe a la resistencia renal a la acción de la ADH circulante, aunque la filtración, la excreción de solutos y la capacidad para obtener orina hipertónica son normales. Diabetes insípida nefrogénica ETIOLOGÍA Ligada al cromosoma X DI nefrogénica CONGÉNITA Causa congénita más frecuente Mutaciones en el receptor V2 (Xq28). Tres tipos de mutaciones: Se manifiesta desde la 1ª semana de vida con vómitos, estreñimiento, hipertermia, hipernatremia Autosómica congénita Expresión del receptor pero con baja afinidad a la ADH Tráfico intracelular defectuoso del receptor Reducción de la transcripción del gen codificador. 10% de los casos Mutaciones en el gen de acuaporina 2, en el cromosoma 12q13 Autosómica Dominante Recesiva Diabetes insípida nefrogénica ADQUIRIDA Multiples etiologías, las más comunes son: INDUCIDA POR FÁRMACOS La más común es la causada por el litio Produce una reducción de la expresión acuaporina 2 mediante interferencia en la producción de AMPc. Poliuria y acidosis tubular Hipercalcemia El efecto es reversibe semanas después de suspender el uso del litio. Con menor frecuencia Antibióticos Diabetes insípida nefrogénica ADQUIRIDA Ofloxacina, rifampicina, netilmicina Antimicóticos Anfotericina B Agentes antineoplásicos Ciclofosfamida, metrotexate Antivirales Desencadenan DI nefrogénica, se corrige cuando se suspende el medicamento. Diabetes insípida nefrogénica ADQUIRIDA ALTERACIONES METABÓLICAS Hipercalcemia Hipervitaminosis D → Hipercalcemia Hipokalemia grave (<3 mEq/l) Exagerada ingesta de líquidos, independientemente de las necesidades del organismo, ya sea por POLIDIPSIA PRIMARIA Diabetes insípida dipsogénica un bajo umbral para la percepción de sed, una respuesta exagerada de la sensación de sed frente a un cambio osmótico o por incapacidad de suprimir la sed cuando la osmolalidad plasmática disminuye. La ADH se reduce como consecuencia del descenso del sodio y de la osmolalidad plasmática, por aumento del contenido del agua. MANIFESTACIONES PA por debajo de lo normal ↓ de peso Osmolalidad plasmática normal o elevada Osmolalidad urinaria similar a la sanguínea POLIDIPSIA PRIMARIA Polidipsia psicógena Dx. diferencial Ingesta compulsiva de grandes cantidades de agua, sin que se acompañe de SED Sidrome de secreción inadecuada de ADH Aparece después de semanas o meses Sx. Perdedor de sal de origen central Cirugías Diabetes insípida gestacional La diabetes insípida gestacional ocurre como consecuencia del aumento del metabolismo de la AVP por acción de la aminopeptidasa N-terminal (vasopresinasa) producida por la placenta. Los valores plasmáticos de AVP están más elevados que en gestantes normales. Se manifiesta durante la gestación y cede una o varias semanas después del parto. En algunos casos coexiste con preeclampsia, degeneración grasa hepática y coagulopatías. Integración de las manifestaciones clínicas Hallazgos de laboratorio DIAGNÓSTICO • Confirmar la poliuria • Determinación de volumen urinario de 24 h • Determinar la excreción renal de solutos • Glucosa, calcio, ácido úrico, potasio • Determinación de la osmolalidad plasmática y urinaria Pruebas de imagenología • Evalúa la hipofisis e hipotálamo. Explicar al paciente. Desayuno seco Pesar al paciente Control de U-Osm y peso del paciente cada micción Medición de U-Osm Prueba de deshidratacion Disminución del 3-5% del peso corporal Normal: Polidipsia compulsiva Igual o ligero aumento: Diabetes insípida Medir U-Osm DIABETES INSÍPIDA 5 u de vasopresina acuosa en 1000cc sol salina al 0.9% en una hora Prueba de vasopresina Medir U-Osm Normalización Igual o ligero aumento DI central DI nefrogénico DIABETES ÍNSIPIDA AGUDA Estado hiperosmolar + deshidratación grave Corregir el volumen intravascular Con Líquidos hipotónicos (Dextrosa a 5%) Tratamiento HIPEROSMOLARIDAD CRÓNICA Solución salina 0.9% Corrección de la Osm CON D5W a una tasa de 0.5 a 1 mOsm Sin exceder los 15 mOsm en 24 h Edema cerebral David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL Acetato de desmopresina Como aerosol nasal 0,1 mg/día (10 disparos para hacer 1 ml) Ideal para niños Tratamiento por vía parenteral: 10 veces más potente Administrarse por la tarde = Controlar la nicturia Tab: de 0,1 y 0,2 mg (2-3 veces por día) DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA Abordar la causa subyacente de la resistencia a la ADH Suspender fármacos, corregir anormalidades de electrolitos Administrar de un diurético tiazídico, restricción de sal Reduce la poliuria Amilorida- Para toxicidad por litio. David G. Gardner. (2011). Greenspan. Endocrinología básica y clínica. México, D.F.: McGraw-Hill.
