Subido por barbara rincon

Clase gemelar primera parte

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DR. FAUSTO MOISES CORONEL CRUZ MA MMF.
DRA. BARBARA RINCON ALVAREZ. R1 MMF.
OBJETIVOS
Definición
Epidemiología
Embriología
Clasificación
Seguimiento
Resolución
INTRODUCCIÓN
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
EPIDEMIOLOGÍA
• 1% de todos los embarazos
• Doble 1:90
• Triple 1: 902
• Cadruple 1: 903
• Quintuple 1:904
https://www.gob.mx/salud/articulos/embarazo-
Factores de riesgo
Afroamericanas 4.9%, caucásicas 2.3%, asiáticas 1.3%
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
PERIODO EMBRIONARIO
1-4 días
4-9 días
9-13 días
>13 días
Mórula
Blastocisto
Cavidad amniótica
diferenciada
División embrionaria
incompleta
Fase preimplantatoria
Trofoblasto diferenciado
División embrionaria
Monocorial
Separación total de
cigotos
División embrionaria
Monocorial Monoamniótico
Siameses
Bicorial - Bioamniótico
Monocorial - Biamniótica
Cabero LR. Tratado de Ginecología y obstetricia/Medicina Materno-Fetal. SEGO. 2ª Ed. Madrid, Panamericana; 2012
25 %
75 %
100%
30%
70%
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
MONOCORIALES
5 x más
probabilidad de
perderse < 24 SDG
Riesgo de muerte o
secuelas neurológicas en el
superviviente de 25-40%.
2 x más de RCI
selectivo
3 x más tasa de
morbimortalidad
perinatal
STFF grave en el
12% de los casos
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
PREMATUREZ
Gemelares
< 37 semanas: 50%
< 34 semanas: 15-18%
< 32 semanas: 10-12%
< 28 semanas: 5%
Triples
< 35 semanas: 75%
< 32semanas: 25-50%
< 28 semanas: 20-30%
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
2.5 x más de muerte
3 x más de trastornos
hipertensivos
Hiperemesis
2 x más colestasis
Enfermedad tromboembólica
>50% TRA
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Corionicidad (<14 SDG)
Tamizaje de cromosomopatia
Diferencia en LCR-RCIU
Complicaciones tempranas (STFF)
Detección de secuencia TRAP
Amnionicidad (>10 SDG)
Datar edad gestacional: LCC
Datar por gemelo
MAYOR
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
• VPP bajo
M
D
Ecocardiografía
precoz
USG Estructural a
las 16 SDG
(+ pequeño)
USG Estructural a las
16 SDG
(+ pequeño)
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Amniocidad
# de sacos vitelinos ( = amnionicidad)
Medición de membranas interfetal
*No se visualiza es necesario descartar una TFF
TFF: 12% de monocoriales, 1/2000 embarazos
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Espesor de la membrana
• Membrana de <2 mm puede predecir una placenta monocorionica con una S y E 90%.
Dicorionicas
grosor de 2.4 mm.
Monocorionica
grosor de 1.4 mm.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
dsadzzdsd
A: Cavidad amniótica.
Amniocidad
EEC: Espacio extracelómico.
A- Bicorial
Biamniótica.
B- Monocorial
Biamniótica.
C- Monocorial
Monoamniótica.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Cigocidad
Gestación
Gemelar
MONOCORIALES
BICORIALES
100%
MONOCIGOTOS
MONOCIGOTOS ó
DICIGOTOS
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
CORIONICIDAD
Monocorial
Bicorial
< 11 sdg
2 sacos amnióticos
2 vesículas vitelinas
1 espacio
extracelómico
2 sacos amnióticos
2 vesículas vitelinas
2 corion envolvente
11-15 sdg
Signo de T
Signo de delta o
lambda
> 15 sdg
Sexo fetal discordante
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
www.fetalmedicine.org
Cigocidad
VPP 95%
Seguimiento
VPP 90%
www.fetalmedicine.org
Placentas
Placentas separadas
Bicorial-biamniótica
Monocorial-biamniótica
Placentas fusionadas
Bicorial-biamniótica
Placentas compartidas
Monocorial-monoamnióti
Riesgos de complicaciones
FR
DICIGOTO
MONOCIGOTO
MUERTE FETAL
2
12
PARTO PRETERMINO
5%
10%
DEFECTOS MAYORES
MAYORES
1%
4%
ABORTO
BICORIAL 2%
MONOCORIAL 10%
MUERTE PERINATAL >23 2%
4%
RCIU
30%
20%
www.fetalmedicine.org
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Detección de aneuploidias
MONOCORIAL
BICORIAL
Sin corion, amnios fusionados
2 corion y 2 amnios
30% discordancia y 25% RCIU selectivo
T21 cercana al 90%
T F.P. 5-6% de las gestaciones
El riesgo mayor de los fetos
Cada uno tiene un riesgo
< TD T21 (75%)
< TD T21 (75%)
TN + Edad:
F.P. 8.4% por feto y 14 % por embarazo
HUESO NASAL
TN + Edad:
F.P. 5.4% por feto y 10% por embarazo
- MARCADOR INDEPENDIENTE -60% T21 VS 1%
NL
TN MEDIA DE LOS DOS FETOS
TN CADA FETO
> T. FP de 15% en una gestación triple
MC
1.75
El riesgo se toma del mayor,
el 100% son monocigoto
Emergentes: NO
MARCADOR
BIOQUIMICO
PAPPA- MoM´S
(+ Gemelo evanescente)
www.fetalmedicine.org
DC
2.25
Bicorial, el cálculo es individual pude se
monocigoto o dicigoto
Emergentes: SÍ
* CASOS ESPECIALES
• Gestación multifetal (3 o más fetos) con
CRL 45-84
• Bioquímica materna no es aplicable…
• USG (TN) + edad materna. *
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
* CASOS ESPECIALES
• Gemelar LCC entre 80-84 mm.
• Sin posibilidad bioquímicos de primer
trimestre ( sin tamizaje 1T).
• USG (TN) + edad materna.*
• < TD T21 (75%) y > T. F.P.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
* CASOS ESPECIALES
• Gemelar, inicia el control > 14.0 semanas (LC > 84 mm).
• Realizar bioquímico de segundo trimestre, de preferencia el
test cuádruple ( fß-hCG, AFP, uE3 e inhA + edad materna*
• Preferencia: 15-18 semanas
• Permite el cálculo de riesgo de trisomía 21 y trisomía 18/13
de toda la gestación**.
< Sensibilidad 65% y > T. F.P 10%.
No es aplicable en gestaciones > 2 fetos.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Invasivos?
Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (Test Combinado del 1T) en uno o ambos fetos.
Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (Test Combinado del 2T).
Riesgo ≥ 1/250 para T 21/18/13 (TN + EM) en uno o diversos fetos.
Tamizaje 1T o 2T con riesgo ≥ 1/250 en uno o ambos fetos.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Cuál invasivo?
Biopsia corial
DC: 2 muestras.
MC: única muestra.
• Primera opción
• Riesgo elevado discordante en el
cribado 1T en emb DC, obtener
el cariotipo
• *cariotipo anómalo discordante,
el feticidio selectivo….
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Cuál invasivo?
Amniocentesis
• ≥16 semanas
• DC: 2 muestras mediante 2 punciones
o punción única.
• MC (especialmente si se realiza por
riesgo gestacional de aneuploidía):
punción única.
* 2 muestras (sospecha de gestación
heterocariocítica) se deberá realizar
siempre una doble punción.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
A
¿Cribado?
B
Discordancia de gemelos
PESO MAYOR
PESO MENOR
100
> 25% al PFE del gemelo mayor
PESO DEL MAYOR
Embarazo MC
diagnóstico
precoz
• Síndrome de transfusión
feto-fetal (STFF) (12%)
• Secuencia anemiapolicitemia (TAPS) (5%)
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Seguimiento
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Seguimiento
 Monocoriales (monocigóticas) se solicitará una ecocardiografía fetal 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Gestaciones triples
 Semanal a apartir de las 32 SDG.
 Triples con componente monocorial, seguimientos 15 días y se realizará una ecocardiografía
fetal a partir de las 13-14 semanas por el mayor riesgo de defectos cardíacos y estudio.
 Seguimiento Doppler periódico como en gestación monocorial.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Longitud cervical
Entre 20-24 SDG es 25 mm
< 25 mm, probabilidad de un PP < 32
semanas incrementa 3 veces.
> 25 mm reduce el riesgo de un PP extremo
a más de la mitad (<2%) y aumenta la
posibilidad de parto término hasta 65%.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
* Escenarios clínicos
• Reposo relativo
Progesterona 200 mg vv
Revaloración cervical en 7
días.
*Estable → mantener
progesterona.
*Acortamiento progresivo →
valorar ingreso
• Valorar ingreso
• Individualizando cada caso
Cérvix > 10 mm y/o
EG > 26 semanas
Cérvix <10 mm y EG
< 26 semanas
• Ingreso hospitalario
• Tratamiento antibiótico
• Opción de cerclaje terciario
Dilatación cervical y
exposición de bolsa
amniótica en vagina
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Prevención de PP?
Disminución del
parto < 33 semanas
en las pacientes con
cérvix < 25 mm que
habían recibido
progesterona vaginal
vs el grupo control.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Un gemelo muere?
DC
• Incremento del riesgo de prematuridad.
• Indicar reposo domiciliario y hacer
controles seriados de longitud cervical.
• Conducta expectante hasta llegar a
término
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
¿Un gemelo muere?
MC
• Riesgo elevado de muerte intraútero
(20-25%) o secuelas neurológicas
severas (20- 30%) para el feto
superviviente.
• Descartar anemia aguda en el feto
superviviente.
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Momento y vía de nacimiento
GEMELAR BICORIAL
GEMELAR MONOCORIAL
SIN COMPLICACIONES
MONOAMNIÓTICO
> 37 SDG
< 39 SDG
APP: SIN TX >34 SDG
TRIPLE
> 32 SDG
> 34 SDG
<33 SDG
<35 SDG
C/EMP
C/ EMP
SULFATO DE MG: 24-31.6 SDG
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Vía del parto
Estática fetal
Vía del parto
Cefálica- cefálica
(40-45%)
Vaginal: dos cefálicos o no viables
Cefálica/Podálica/Transversa
(35-40%)
PFE < 1500 g o < 32 SDG
- Cesárea
PFE > 1500 p > 32 SDG
- Vaginal: dos cefálicos o el primero cefálico
(versión externa)
- Cesárea si sospecha segundo gemelo con
mayor peso
Pélvico/ Transverso
(15-20%)
Cesárea: patología materna, fetal o placentaria
Cesárea: >3 fetos
Cesárea: primero no cefálico
PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. Clinic Barcelona. 2017.
Nutrición
• The Institute of Medicine:
– IMC 18.5 a 24.9 Kg/m2  16.8 a 24.5 Kg
– IMC 25 a 29.9 Kg/m2  14.1 a 22.7 Kg
– IMC >30 Kg/m2  11.4 a 19.1 Kg
• The Society of Maternal-Fetal Medicine:
– Ácido fólico 1 mg/24h
– Hierro 30mg/24h primer trimestre, luego 60
mg/24h hasta nacimiento
– Baja ingesta de calcio (<600 mg/día) se recomienda
administrar suplementos de calcio (>1g/d).
Incremento ponderal
16-20 kg
Twin pregnancy: Prenatal issues ,Stephen T Chasen, MD Frank A Chervenak, MD. JUN 2014. UpToDate
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