Subido por Gabriela Cuarán

Manifestaciones clinicas del LES

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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus
eritematoso sistémico
Maria Dall’Era • David Wofsy
PUNTOS CLAVE
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
autoinmune multisistémica que se caracteriza por un curso
de remisiones y reagudizaciones y un pronóstico muy variable.
El LES se caracteriza por la producción de una serie amplia
de autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares muestran
la mayor sensibilidad para el diagnóstico, y los anticuerpos
anti-ADN bicatenario y anti-Smith, la mayor especificidad.
Las mujeres en edad fértil y las poblaciones afroamericana,
asiática e hispana tienen la mayor incidencia y prevalencia
de la enfermedad.
Los síntomas generales, el exantema, las úlceras mucosas,
la poliartritis inflamatoria, la fotosensibilidad y la serositis son
las manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad.
La nefritis lúpica se encuentra entre las más frecuentes
de las manifestaciones que ponen en peligro la vida.
La ateroesclerosis, una complicación del LES de larga duración,
requiere una modificación importante de los factores de riesgo.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune sistémica prototípica, caracterizada por una afectación
multisistémica diversa y por la producción de una serie de
autoanticuerpos. Las manifestaciones clínicas en pacientes
individuales pueden ser muy variables, y van desde una afectación articular y cutánea leve a una enfermedad de los órganos
internos grave y peligrosa para la vida. Los criterios para la
clasificación del LES los elaboró por primera vez el American
College of Rheumatology (ACR) en 1971, los revisó en 1982 y
los revisó por segunda vez en 19971,2 (tabla 80-1). Una persona
debe cumplir 4 de los 11 criterios para ser clasificada como
enfermo de LES, tras haber excluido otros diagnósticos razonables. El paciente no tiene que tener los 4 criterios simultáneamente; de los 11 criterios los 4 requeridos pueden cumplirse
durante un período de semanas o años. Los criterios del ACR
se elaboraron como una forma de clasificar a los pacientes con
LES con el objetivo de incluirlos en estudios clínicos y epidemiológicos. Estos criterios se citan a menudo en la clínica en
apoyo de un diagnóstico de LES. Sin embargo, debe subrayarse
que el cumplimiento de estos criterios de clasificación no es un
requisito absoluto para el diagnóstico. En cambio, el diagnóstico suele apoyarse en el juicio de un médico con experiencia
que reconozca una constelación característica de síntomas y
signos en el marco de unos estudios serológicos que lo apoyen,
tras excluir posibilidades diagnósticas diferenciales alternativas. A pesar de la aceptación amplia de los criterios del ACR,
varias limitaciones afectan a su utilidad. Los criterios del ACR
incluyen solo un subgrupo de las diversas manifestaciones que
podrían estar presentes en un paciente con LES. Por ejemplo, a
pesar de la variedad de síndromes neurológicos que se han descrito en el LES, solo se incluyen las convulsiones y la psicosis
en los criterios del ACR. La proteinuria y los cilindros celulares
urinarios son los únicos dos criterios renales. Es notable que no
se haya incluido la biopsia renal positiva entre los criterios.
Sobre este trasfondo, las Systemic Lupus International
Collaborating Clinics (SLICC) realizaron un esfuerzo para
revisar los criterios del ACR.3 Mediante una revisión de más de
700 escenarios de pacientes con LES y controles, y de la validación en una muestra distinta, se identificaron 17 elementos
que debían incluirse en los criterios revisados (11 clínicos y 6
inmunológicos). A un paciente se le clasificaba como afectado
por LES si: 1) tenía una nefritis lúpica demostrada con biopsia
con un anticuerpo antinuclear (ANA) o anti-ADN bicatenario
(bc) positivo, o 2) cumplía cuatro de los criterios, incluidos al
menos un criterio clínico y uno inmunológico. Al contrario
de los criterios del ACR, los criterios de SLICC no permitían
clasificar a un paciente con LES solo en función de las manifestaciones clínicas. Los criterios revisados comprenden más
manifestaciones dermatológicas y neurológicas, así como concentraciones bajas del complemento y una prueba de Coombs
directa positiva sin anemia hemolítica. Aunque la revisión
de SLICC proporciona criterios alternativos para estudios de
investigación, queda por ver si finalmente sustituirán a los
criterios del ACR.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia y la incidencia del LES varían ampliamente
en la literatura médica. La prevalencia publicada va de 20 a
240 por 100.000 personas, y la incidencia publicada de 1 a 10
por 100.000 personas-año.4 Esta variación se debe en parte a
diferencias metodológicas entre los estudios (p. ej., diferentes
definiciones de caso del LES y métodos de confirmación de los
casos) y a la diferente composición racial/étnica de las poblaciones de estudio. Para determinar estimaciones epidemiológicas
más precisas y actuales del LES en EE. UU., los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) fundaron cinco registros poblacionales de lupus a gran escala para realizar una vigilancia extensa de la enfermedad. Los registros cumplimentados
de Georgia y Michigan, compuestos sobre todo de pacientes de
raza blanca y de raza negra, revelaron incidencias de 5,6 por
100.000 personas-año y prevalencias de 72,1 a 74,4 por 100.000
personas. Las mujeres estadounidenses de raza negra tuvieron
las cifras más altas. La incidencia máxima de la enfermedad
tuvo lugar durante los años reproductivos; la mediana de edad de
comienzo de la enfermedad fue menor en los sujetos de raza
negra que en los de raza blanca.5,6 Los registros de California,
Nueva York y el Indian Health Service están próximos a completarse y proporcionarán estimaciones sólidas de la incidencia
y la prevalencia en las poblaciones asiática, hispana y nativa
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Descargado para Lorena Matta (lmatta@javerianacali.edu.co) en Pontifical Xavierian University de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 17, 2020.
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PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
Tabla 80-1 Actualización de 1997 de los criterios de clasificación del lupus eritematoso sistémico del American College
of Rheumatology revisados de 1982*
Criterio
Definición
Exantema malar
Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, con respecto de los pliegues nasolabiales
Exantema discoide
Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas adherentes y tapones foliculares; puede aparecer una cicatriz
atrófica en las lesiones antiguas
Fotosensibilidad
Exantema cutáneo como resultado de una reacción inusual a la luz solar, determinada por lo referido por el paciente
o la observación del médico
Úlceras orales
Úlcera oral o nasofaríngea, habitualmente indolora, observada por un médico
Artritis
Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor, tumefacción o derrame
Serositis
Antecedente de dolor torácico pleurítico o roce compatible con pleuritis escuchado por un médico o signo de derrames
pleurales o
pericarditis demostrada con electrocardiograma o roce o signo de derrame pericárdico
Trastorno renal
Proteinuria persistente > 0,5 g/día, > 3+ si no se realiza una cuantificación o
cilindros celulares: pueden ser de eritrocitos, de hemoglobina, tubulares granulares o mixtos
Trastorno neurológico
Convulsiones: sin fármacos causales ni alteraciones metabólicas conocidas (p. ej., uremia, acidosis, desequilibrio electrolítico) o
Psicosis: sin fármacos causales ni alteraciones metabólicas conocidas (p. ej., uremia, acidosis, desequilibrio electrolítico)
Trastorno hematológico
Anemia hemolítica con reticulocitosis o
Leucopenia < 4.000/mm3 o
Linfopenia < 1.500/mm3 o
Trombocitopenia < 100.000/mm3 sin fármacos causales
Trastorno inmunitario
Anti-ADN: anticuerpos frente a ADN natural en título anómalo o
anti-Smith: presencia de anticuerpos frente a antígeno nuclear Sm o
Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolipídicos en función de: 1) concentración alterada en el suero de anticuerpos
anticardiolipínicos de tipo inmunoglobulina (Ig) G o IgM; 2) resultado positivo de prueba de detección de anticoagulante
lúpico usando un método estándar, o 3) falsa prueba serológica positiva de sífilis que se sabe que es positiva durante
al menos 6 meses y confirmada con la prueba de inmovilización de Treponema pallidum y la prueba de absorción de
anticuerpos antitreponémicos fluorescentes
Anticuerpos antinucleares
positivos
Título anómalo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o análisis equivalente en algún momento y sin
fármacos que se sabe que se asocian a síndromes lúpicos inducidos por fármacos
*Es necesaria la presencia de cuatro o más criterios para la clasificación como lupus eritematoso sistémico. Excluya todos los demás diagnósticos razonables.
americana. Los estudios anteriores sugieren una mayor prevalencia de LES en las poblaciones asiáticas e hispanas.
La mayoría de los pacientes con LES manifiestan la enfermedad cuando tienen entre 15 y 64 años de edad.7 Los pacientes con LES de inicio pediátrico (< 16 años de edad) tienen
más probabilidades de ser estadounidenses de raza negra que
los pacientes con LES de inicio tardío.7 El LES tiende a ser
más grave en los hombres y en los pacientes pediátricos. El
LES de inicio tardío (> 50 años de edad) se caracteriza por un
comienzo más insidioso, con una mayor aparición de serositis
y afectación pulmonar, y una menor incidencia de exantema
malar, fotosensibilidad, alopecia, fenómeno de Raynaud, enfermedad neuropsiquiátrica y nefritis.7
de peso), las manifestaciones cutáneas (p. ej., exantema malar)
y las manifestaciones articulares (artritis o artralgias). Cada una
de estas manifestaciones parece presente al menos en el 50%
de los pacientes con lupus en el momento del diagnóstico. Las
otras manifestaciones clínicas del LES son mucho menos probables como manifestaciones iniciales, aunque casi cualquiera
podría ser el primer indicio para un correcto diagnóstico. Es
más frecuente que estas manifestaciones aparezcan mientras la
enfermedad evoluciona. Tomados en su conjunto, varios estudios
descriptivos de la literatura médica1,8-12 apoyan la frecuencia
acumulada de síntomas y signos que se resume en la tabla 80-2.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La afectación mucocutánea es muy frecuente en el LES. Gilliam
et al. han clasificado las lesiones cutáneas del lupus eritematoso
(LE) como «específicas del lupus» o «no específicas del lupus»
en función del hallazgo histopatológico de la dermatitis de la
interfase13,14 (tabla 80-3). En un paciente con lupus, la presencia
de lesiones específicas del lupus confirma el diagnóstico de LE
cutáneo; las lesiones no específicas del lupus pueden aparecer en
otras enfermedades diferentes al lupus. Las lesiones específicas
del lupus se subdividen a su vez en lesiones de lupus eritematoso
cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo
(LECS) y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) en función de información clínica e histopatológica adicional. El
lupus discoide es el subtipo más frecuente de LECC. El LECS
y el LECC pueden aparecer como entidades aisladas distintas o
como una de las diversas manifestaciones del LES. El riesgo de
El LES tiene manifestaciones clínicas diversas que pueden
diferir de forma importante de un paciente a otro. Igual que
pueden variar ampliamente los signos y síntomas del LES entre
los pacientes, puede hacerlo la gravedad de la enfermedad.
Algunos pacientes tendrán una enfermedad relativamente leve,
que no supone amenaza para ningún órgano vital; la enfermedad
de otros pacientes progresará rápidamente a una situación de
riesgo vital.
La gran variabilidad en la expresión y gravedad del LES
constituye un problema importante para hacer un diagnóstico
preciso. Aunque es difícil puntualizar sus frecuencias exactas,
está claro que la mayoría de las manifestaciones de presentación
frecuentes son los síntomas generales (fiebre, astenia o pérdida
Afectación mucocutánea
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
Tabla 80-2 Frecuencias de varias manifestaciones del lupus
eritematoso sistémico*
Manifestación
Frecuencia
(%)
Síntomas generales (astenia, fiebre, pérdida de peso)
90-95
Afectación mucocutánea (exantema malar, alopecia,
úlceras mucosas, lesiones discordes, etc.)
80-90
Afectación osteomuscular (artritis/artralgias, necrosis
avascular, miositis, etc.)
80-90
Serositis (pleuritis, pericarditis, peritonitis)
50-70
Glomerulonefritis
40-60
Afectación neuropsiquiátrica (deterioro cognitivo,
depresión, psicosis, convulsiones, accidente
cerebrovascular, síndromes desmielinizantes,
neuropatía periférica, etc.)
40-60
Citopenia autoinmune (anemia, trombocitopenia)
20-30
*El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad heterogénea que puede
afectar a casi cualquier sistema orgánico de forma variable.
1347
Tabla 80-3 Clasificación de Gilliam de las lesiones cutáneas
asociadas al lupus
A. Lesiones cutáneas específicas del lupus eritematoso (LE)
1. LE cutáneo agudo (LECA)
LECA localizado
LECA generalizado
2. LE cutáneo subagudo (LECS)
LECS anular
LECS papuloescamoso
3. LE cutáneo crónico (LECC)
LE discoide (LED) clásico: a) localizado; b) generalizado
LED hipertrófico/verrugoso
Lupus de tipo paniculitis/profundo
LED mucoso
LE tumidus
LE pernio
LED liquenoide (solapamiento LED-liquen plano)
B. Lesiones cutáneas inespecíficas del LE
1.Enfermedad vascular cutánea
Vasculitis
Vasculitis leucocitoclásica
De tipo panarteritis nudosa
Vasculopatía
Similar a enfermedad de Degos
Similar a atrofia blanca
Telangiectasia periungueal
Lividez reticular
Tromboflebitis
Fenómeno de Raynaud
Eritromelalgia
2. Alopecia no cicatricial
«Pelo del lupus»
Efluvio telógeno
Alopecia pelada
3.Esclerodactilia
4.Nódulos reumatoides
5. Calcinosis cutánea
6. Lesiones ampollosas inespecíficas del LE
7. Urticaria
8.Mucinosis papulonodular
9. Piel laxa/anetodermia
Figura 80-1 Lupus eritematoso cutáneo agudo localizado (exantema
malar, exantema en mariposa). Esta lesión se caracteriza por un eritema
macular o papular en una distribución malar que respeta los pliegues nasolabiales.
10. Acantosis pigmentaria (resistencia a insulina de tipo B)
11.Eritema multiforme (síndrome de Rowell)
12. Úlceras en las piernas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
13. Liquen plano
LES varía con cada subgrupo cutáneo. Un estudio de 161
pacientes con lesiones específicas del lupus mostró que estaban
presentes los criterios de clasificación del LES en el 72% de los
pacientes con LECA, el 58% con LECS, el 28% con cualquier
forma de lupus discoide y el 6% con lupus discoide localizado
limitado a la cabeza y el cuello. Muchos pacientes mostraron
más de un tipo de lesión cutánea.15
Lupus eritematoso cutáneo agudo
El LECA puede ser localizado o generalizado. La manifestación
característica de la lesión del LECA se localiza en la región
malar («exantema en mariposa») y se caracteriza por un eritema
confluente, macular o papular que dura días a semanas y aparece
de forma simétrica en las mejillas y el puente de la nariz. No
aparece en los pliegues nasolabiales, que son zonas protegidas
del sol (fig. 80-1). Puede haber induración y descamación.
El eritema es también frecuente en la frente, los párpados, el
mentón y el cuello. El exantema malar del LES puede simular
varios exantemas faciales, como el acné, la rosácea, la dermatitis seborreica, la dermatitis perioral, la dermatitis atópica
y la erisipela. Si el diagnóstico sigue sin estar claro tras una
evaluación clínica y serológica extensa, la biopsia del exantema
puede ayudar a distinguir el lupus cutáneo de otros trastornos
dermatológicos. Es importante recordar que otras formas de
lesiones cutáneas específicas del lupus, como el lupus discoide,
pueden tener también una distribución malar.
La forma generalizada de LECA se refiere al eritema macular o maculopapular generalizado que se produce en una distribución fotosensible en una zona del cuerpo. Se afectan con
frecuencia las superficies palmares, el dorso de las manos y las
superficies extensoras de los dedos de las manos. Al contrario
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PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
Figura 80-2 Lupus cutáneo subagudo (variante papuloescamosa). Las
lesiones aparecen de forma característica en la espalda, el cuello, los hombros
y las superficies extensoras de los brazos, y suelen respetar la zona central
de la cara. Las lesiones curan sin cicatriz.
que las pápulas de Gottron de la dermatomiositis, el eritema
del LECA respeta las articulaciones metacarpofalángicas y
suele localizarse entre las articulaciones interfalángicas. En las
formas graves de LECA puede darse una erupción ampollosa
generalizada similar a la necrólisis epidérmica tóxica (NET). Las
lesiones de LECA curan sin cicatriz, aunque puede observarse
una hiperpigmentación postinflamatoria temporal.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo
El lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) se caracteriza
por la presencia de lesiones fotosensibles no cicatriciales que
pueden adoptar dos formas distintas: 1) lesiones papuloescamosas que recuerdan a la psoriasis, o 2) lesiones anulares
policíclicas con escamas periféricas y aclaramiento central
(fig. 80-2). Ambas formas pueden aparecer a la vez en el mismo paciente. El LECS muestra predilección por la espalda, el
cuello, los hombros y las superficies extensoras de los brazos,
y suele respetar la zona central de la cara. Las lesiones suelen
durar semanas a meses y curan sin dejar cicatriz. De forma muy
inusual puede producirse una erupción similar a la NET a partir
de las lesiones de LECS tras la exposición al sol.16 El LECS,
en particular el subtipo anular, se asocia estrechamente a la
presencia de anticuerpos anti-SS-A/Ro.17 Se sabe que varios
fármacos inducen el LECS: los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, la terbinafina, la hidroclorotiacida y
los antagonistas del calcio son culpables frecuentes. Finalmente,
se ha considerado que el LECS puede ser un síndrome paraneoplásico.18
Lupus eritematoso cutáneo crónico
El LECC se refiere a una variedad de subtipos de lesiones fotosensibles que pueden llevar a la atrofia cutánea y a la cicatriz,
y que pueden persistir varios meses o años. El lupus discoide
(LED) es el subtipo más frecuente de LECC. El LED se sub­
divide en el lupus discoide localizado (limitado a la cabeza y al
cuello) y el discoide generalizado (que se produce por encima
y por debajo del cuello) (figs. 80-3 y 80-4). El término «discoide» se refiere a la aparición en forma de disco muy bien
delimitada de las lesiones, que son placas elevadas eritematosas
Figura 80-3 Lupus eritematoso discoide en la cara y el cuello cabelludo. Las
lesiones discoides son una forma de lupus cutáneo crónico y se encuentran
con frecuencia en el cuero cabelludo, la cara y los pabellones auriculares. Si
no se tratan, estas lesiones pueden conducir a una alopecia y desfiguración
permanentes.
Figura 80-4 Lupus eritematoso discoide en el dorso de las manos. Las
lesiones respetan las articulaciones interfalángicas proximales, una manifestación característica de los exantemas específicos del lupus.
con escamas adherentes que con frecuencia aparecen en el
cuero cabelludo, la cara y el cuello del paciente. Las mejillas,
la nariz, los pabellones auriculares y el labio superior son localizaciones clásicas de las lesiones. El borde eritematoso elevado
denota el componente en expansión activo. El taponamiento
folicular es un hallazgo característico. Si no se trata, el LED
puede dar lugar a una alopecia y desfiguramiento permanentes.
Se ha descrito el carcinoma epidermoide como secuela del LED
de larga duración; por ello, son cruciales la vigilancia activa de
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
las lesiones conocidas y la evaluación de cualquier lesión que
cambie.19 Otros subtipos de LED son el LED mucoso (descrito
en un apartado posterior) y el LE hipertrófico. El LE hipertrófico
consiste en lesiones crónicas e induradas que se cubren de escamas hiperqueratósicas en múltiples capas. Estas lesiones pueden
ser origen de confusión diagnóstica, porque pueden parecerse,
a simple vista y en el estudio histológico, a un carcinoma epidermoide.20
Otras formas de LECC son el lupus de tipo paniculitis/
profundo, el lupus pernio y el lupus tumidus (hinchado). El
lupus de tipo paniculitis es una paniculitis lobular que muestra
predilección por el cuero cabelludo, la cara, los brazos, las nalgas
y los muslos. Las lesiones pueden dar lugar a zonas deprimidas y
contraídas. Cuando una lesión discoide cutánea se sitúa sobre
la paniculitis, la entidad se llama lupus profundo.21 A menudo
es necesaria la biopsia para asegurar el diagnóstico, porque se
han descrito casos de linfomas T que simulan una paniculitis.
Sin embargo, la biopsia debe hacerse con cuidado, porque las
lesiones tienden a romperse. El lupus de tipo paniculitis es una
de las pocas paniculitis que pueden aparecer por encima de la
cintura. La paniculitis del lupus se asocia a un bajo riesgo de
LES concomitante. El lupus pernio se manifiesta como pápulas
o placas dolorosas, eritematosas o violáceas que aparecen en las
zonas acras, especialmente en los dedos de las manos, los dedos
de los pies, los talones, la nariz y los pabellones auriculares. Las
lesiones se producen por el aire frío y húmedo. El lupus pernio
es más probable que los sabañones idiopáticos, incluso en los
climas cálidos.
Las lesiones del lupus tumidus se caracterizan por placas
edematosas y eritematosas con una superficie lisa. Estas lesiones
son muy fotosensibles y muestran predilección por la región
cigomática de la cara. La epidermis no se ve afectada; por ello
no hay escamas por encima ni tapones foliculares.
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Otras lesiones cutáneas del lupus eritematoso sistémico
En los pacientes con LES pueden aparecer lesiones cutáneas
no específicas del lupus, como la vasculitis leucocitoclásica
cutánea, las lesiones ampollosas, el eritema periungueal y la
lividez reticular. La vasculitis leucocitoclásica cutánea se presenta con mayor frecuencia como una púrpura palpable en
las extremidades inferiores. El lupus eritematoso ampolloso es
una manifestación cutánea inusual caracterizada por cambios
cutáneos vesiculoampollosos subepidérmicos que se manifiestan
en forma de una erupción ampollosa no cicatricial22 (fig. 80-5).
El LES puede asociarse a otros trastornos ampollosos, como el
penfigoide ampolloso y la dermatitis herpetiforme. El hallazgo
en la exploración física del eritema periungueal representa una
dilatación de los capilares en la base de la uña. El médico puede
visualizar estos capilares en la cabecera del paciente con un
dermatoscopio o un oftalmoscopio. Otros trastornos asociados
al eritema periungueal son la esclerodermia y la enfermedad
mixta del tejido conjuntivo (EMTC). Al contrario que la
esclerodermia y la EMTC, el LES no se asocia a la fuga capilar.
La lividez reticular se caracteriza por un patrón reticular de
eritematoso a violáceo de la piel. Se asocia mucho al síndrome
de anticuerpos antifosfolipídicos.
Fotosensibilidad
La fotosensibilidad aparece con frecuencia en el LES. En un
estudio, las pruebas de fotoprovocación revelaron una reacción
anómala de la piel a la luz ultravioleta A, ultravioleta B o visible
1349
Figura 80-5 Lupus eritematoso ampolloso. Estas lesiones son una manifestación inusual del lupus y se caracterizan por lesiones ampollosas no
cicatriciales.
en más del 90% de los pacientes con lupus.23 La mayor parte
de las reacciones cutáneas anómalas se produjeron 1-2 semanas
después de la exposición a la luz, y persistieron durante semanas
a meses. Los pacientes fotosensibles pueden referir un empeoramiento de sus síntomas sistémicos, como la astenia y el dolor
articular, tras la exposición al sol. Durante la evaluación de
un paciente fotosensible, la erupción solar polimorfa (ESPM)
y los medicamentos fototóxicos son consideraciones diagnósticas importantes.24 La diferenciación aguda entre la ESPM y
el lupus es esencial, porque la ESPM se trata con fototerapia a
base de radiación ultravioleta, pero este tratamiento empeoraría
el lupus. La ESPM puede aparecer también en pacientes con
un LES conocido.
Alopecia
La alopecia cicatricial es una complicación frecuente del lupus
discoide. Las lesiones discoides del cuero cabelludo suelen aparecer en el vértice y las zonas parietales.25 La alopecia no cicatricial en los pacientes con LES puede tomar varias formas. El
«pelo del lupus» se caracteriza por un cabello corto y de forma
irregular en la línea frontal del pelo, y se asocia a enfermedad
sistémica activa.26 El efluvio telógeno se manifiesta como un
adelgazamiento difuso del pelo. Finalmente, se cree que la
incidencia de alopecia areata (zonas delimitadas desprovistas
de pelo) está aumentada en los casos de LES.27
Úlceras mucosas
Las lesiones nasales u orales que representan los correlatos
mucosos del lupus cutáneo son frecuentes en los pacientes con
LES.28 Las lesiones lúpicas orales agudas debutan como máculas
rojas, eritema palatino o petequias, erosiones o úlceras. Estas
lesiones suelen ser indoloras. Las lesiones orales subagudas
son inusuales, y se caracterizan por placas rojas, redondas y
bien delimitadas. Las lesiones discoides orales se presentan
como lesiones dolorosas, bien demarcadas, redondas y rojas con
estrías hiperqueratósicas radiantes blancas. La mucosa yugal
es la zona más frecuentemente afectada. Cuando las lesiones
evolucionan, pueden tomar un aspecto en panal de miel. El
lupus discoide oral afecta con frecuencia al labio y se propaga
al borde libre de los labios. Las lesiones discoides mucosas
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PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
también pueden darse en la conjuntiva y las zonas genitales.
En general, las úlceras orales lúpicas tienen un comienzo gradual y pueden aparecer en cualquier lugar de la mucosa oral,
aunque las localizaciones más frecuentes son el paladar duro, la
mucosa yugal y el borde libre del labio.29 Estas lesiones suelen
ser unilaterales o asimétricas. La relación entre la presencia de
lesiones orales y la actividad sistémica de la enfermedad sigue
sin estar clara. Observe que la candidiasis oral y el liquen plano
oral pueden adquirir un aspecto similar a las úlceras orales del
LES. El aspecto histopatológico y la inmunopatología de las
lesiones mucosas son similares a las alteraciones observadas en
la piel. No hay vasculitis.
Anatomía patológica de la piel e inmunopatología
Una biopsia cutánea es útil en el diagnóstico del lupus cutáneo
en el marco de una presentación clínica atípica. Siempre hay que
hacer un estudio de inmunofluorescencia, junto con un estudio
histológico tradicional. Las lesiones «específicas del lupus» se
caracterizan por una dermatitis de interfase que consiste en un
infiltrado celular mononuclear en la unión dermoepidérmica. Otras observaciones anatomopatológicas presentes en las
lesiones cutáneas del lupus son la degeneración vasculopática
de la capa basal de queratinocitos, la inflamación perivascular
y perianexial, los tapones foliculares, el depósito de mucina y
la hiperqueratosis. Estas observaciones se producen en diferentes grados en varias lesiones cutáneas específicas del lupus; las
lesiones discoides muestran cambios más profundos.30 Por el contrario, las lesiones tempranas del LECA pueden tener mínimos
signos histopatológicos y solo un infiltrado linfocítico escaso.
El estudio de inmunofluorescencia muestra un depósito granular de inmunoglobulinas y componentes del complemento
a lo largo de la unión dermoepidérmica. La inmunoglobulina
(Ig) G y la IgM son los subtipos de inmunoglobulina que con
más frecuencia se depositan. También se han identificado varios
componentes del complemento, incluidos C3, C1q y el complejo de ataque a la membrana. La inmunofluorescencia directa
(IFD) de la piel sin lesiones expuesta al sol se denomina «prueba
de la banda lúpica». Aunque a menudo se ve una prueba de
la banda lúpica en los pacientes con LES, esta también puede
verse en los pacientes con otras enfermedades reumáticas, así
como en personas sanas. En un estudio, el 20% de los adultos
jóvenes sanos tenían una IFD positiva en la piel expuesta al
sol.31 Es importante señalar que las pruebas serológicas con
ANA, anti-ADNdc y anti-Smith (anti-Sm) han sustituido
en gran medida al uso de la prueba de la banda lúpica para
confirmar el diagnóstico de LES. Se cree que la IFD de la piel
sin lesiones protegida del sol es más específica del LES.
Afectación osteomuscular
Artritis
La artritis y las artralgias son manifestaciones muy frecuentes
del LES, presentes hasta en el 90% de los pacientes en algún
momento durante el curso de su enfermedad.32 La gravedad de la
afectación puede ir desde un dolor articular leve hasta una artritis deformante. Aunque puede afectarse cualquier articulación,
la artritis lúpica se caracteriza por una artritis inflamatoria simétrica que afecta predominantemente a las rodillas, las muñecas
y las pequeñas articulaciones de las manos. 33 Los derrames
sinoviales suelen ser pequeños y no tan inflamatorios como los
presentes en la artritis reumatoide (AR). Pueden producirse
Figura 80-6 Artropatía de tipo Jaccoud. Estas deformidades en las manos
se parecen a las de los pacientes con antecedentes de fiebre reumática y se
deben a una laxitud ligamentosa, articular o de ambos tipos. Las deformida­
des en las manos, como la desviación cubital en las articulaciones metacarpo­
falángicas, las deformidades en cuello de cisne y en ojal, y la hiperextensión
en la articulación interfalángica del pulgar se parecen mucho a las deformidades que se ven en la artritis reumatoide. La falta de erosiones en las
radiografías y su carácter reducible distinguen este trastorno de la artritis
deformante de la artritis reumatoide. (Por cortesía del Dr. D. Vassilopoulos.)
deformidades en las manos debido a una laxitud ligamentosa
o de la cápsula articular y a una subluxación articular. Esta
manifestación se denomina artropatía similar a la de Jaccoud,
porque se parece a la artropatía que aparece en los pacientes
con fiebre reumática (fig. 80-6). Estas deformidades suelen ser
reducibles, aunque en ocasiones pueden ser fijas y asociarse a
incapacidad. La artropatía similar a la de Jaccoud aparece a
veces también en el pie.34
Aunque la artritis lúpica no se asocia de forma clásica a erosiones en la radiografía simple, se ha descrito una afectación erosiva
en un pequeño subgrupo de pacientes.35 Además, los estudios de
RM han demostrado erosiones ocasionales en algunos pacientes
con artritis lúpica.36 Un subgrupo de los pacientes con LES que
también cumplen criterios de la AR se ha denominado históricamente rhupus. Un estudio demostró la presencia de erosiones
articulares marginales en la radiografía simple en el 60% de tales
pacientes.37 La artritis erosiva suele ser una característica de la
EMTC. Algunos estudios han demostrado una asociación entre
la artritis lúpica erosiva y la presencia de anticuerpos antiproteína
citrulinada (ACPA).35 Además de la artritis, con frecuencia se
observa la tendinitis o la tenosinovitis en los pacientes con LES.38
La ruptura tendinosa es muy frecuente.
Las biopsias sinoviales de los pacientes con artritis lúpica han
mostrado varias anomalías, como depósito de material similar a
la fibrina, proliferación focal o difusa del recubrimiento celular
sinovial, congestión vascular, infiltrado perivascular de células
mononucleares, vasculitis y obliteración de la luz de los vasos.39
Los estudios radiográficos de los pacientes con LES han revelado
cambios como lesiones óseas quísticas, tumefacción de tejidos
blandos periarticulares, desmineralización, esclerosis acras,
subluxaciones articulares y erosiones.40,41
Necrosis avascular
La necrosis avascular (NAV), también llamada necrosis aséptica
y necrosis isquémica, es un trastorno doloroso e incapacitante
que se produce en algunos pacientes con LES.42 La NAV es
el resultado final de una interrupción del aporte sanguíneo
al hueso, lo que conduce a una hiperemia reactiva del hueso
adyacente, a la desmineralización y después al colapso. Los luga-
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
res afectados con mayor frecuencia son las cabezas femorales, las
mesetas tibiales y los cóndilos femorales, pero también pueden
afectarse las articulaciones pequeñas. La NAV es a menudo bilateral, y puede haber derrames articulares. La NAV de la cabeza
femoral debe sospecharse en un paciente con LES que tenga
dolor inguinal que empeore con el apoyo del peso y el movimiento de la cadera. El dolor puede irradiarse hacia abajo por la
cara lateral del muslo, y puede ser evidente la cojera. Aunque las
radiografías simples y la RM pueden ser útiles para hacer el diagnóstico de la NAV, la RM es la prueba más sensible. Un estudio
prospectivo con RM de 45 pacientes con LES en tratamiento
con glucocorticoides demostró que aparecía una osteonecrosis
silente de la cabeza femoral en el 34% de los pacientes.43 Sin
embargo, los estudios de RM pueden ser demasiado sensibles
como indicador, en el sentido de que algunos pacientes con
lupus y signos indicativos en la RM nunca progresan hasta los
síntomas clínicos de NAV. Por lo tanto, los hallazgos de la RM
siempre deben interpretarse en el contexto del marco clínico.
El uso de dosis altas de glucocorticoides es un factor de riesgo
bien conocido de NAV, pero esta también se ha descrito en
pacientes con LES que nunca tomaron glucocorticoides. Un
estudio de RM de 72 pacientes recién diagnosticados de LES
demostró que la NAV suele aparecer en los primeros 3 meses
que siguen al inicio de dosis altas de glucocorticoides. 44 Los
estudios epidemiológicos han mostrado que la actividad elevada
de la enfermedad, medida con el Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index (SLEDAI), y el uso de los medicamentos
citotóxicos se asocian también a la NAV.45,46
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Miositis
Aunque las mialgias son frecuentes en el LES, la verdadera miositis
es relativamente infrecuente. Un estudio de pacientes con LES en
los National Institutes of Health (NIH) encontró una prevalencia
de miositis del 8%.47 En la mayoría de estos pacientes, la miositis
fue una manifestación inicial del LES. La miositis suele afectar a
la zona proximal de las extremidades superiores e inferiores. Los
hallazgos histológicos en la miositis del LES son a menudo menos
pronunciados que los observados en la polimiositis.
Un estudio con biopsias de 55 pacientes no seleccionados
con LES demostró que varias alteraciones anatomopatológicas,
como la atrofia de las fibras de tipo II, la vasculitis linfocítica
y la miositis, estaban aumentadas en los pacientes con LES
comparados con los pacientes control.48
Es importante distinguir la miositis secundaria al LES de las
miopatías inducidas por fármacos causadas por glucocorticoides, fármacos antipalúdicos, colchicina o estatinas, porque el
tratamiento es muy diferente. Las enzimas musculares, como la
creatina fosfocinasa (CPK) y la aldolasa, suelen ser normales
en los pacientes con miopatía inducida por glucocorticoides e
hidroxicloroquina. Las muestras de biopsia suelen revelar datos
característicos, como cambios vacuolares en la miopatía por
hidroxicloroquina y atrofia de las fibras de tipo II en la miopatía
por glucocorticoides sin signos de inflamación. La colchicina
puede dar lugar a una miopatía o a una neuromiopatía con
elevación de las concentraciones séricas de CPK. El estudio histológico del músculo revela una miopatía vacuolar. Finalmente,
es importante pensar en términos generales sobre las posibles
causas de la miopatía y la miositis en los pacientes con LES,
incluidas la enfermedad tiroidea, las anomalías de los electrólitos y la miositis infecciosa. También debemos considerar
la posibilidad de una EMTC, porque la miositis puede ser una
manifestación destacada de este trastorno.
1351
Afectación renal
Consideraciones generales
La afectación renal es frecuente en el LES y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad.49,50 Se calcula que hasta el
90% de los pacientes con LES tendrán signos anatomopatológicos de afectación renal en la biopsia, pero solo aparecerá una
nefritis con relevancia clínica en el 50%. La presentación clínica
de la nefritis lúpica es muy variable, desde una hematuria asintomática con o sin proteinuria hasta un síndrome nefrótico claro o
una glomerulonefritis rápidamente progresiva con pérdida de la
función renal. La nefritis lúpica suele aparecer en los primeros 36
meses de enfermedad, aunque hay excepciones. De este modo,
el cribado periódico en busca de la presencia de la nefritis es un
componente crucial de la evaluación activa y del tratamiento de
los pacientes con LES. Las técnicas de cribado habituales comprenden el inicio de una poliuria, la nicturia o la orina espumosa,
y la exploración del paciente en busca de hipertensión o edema
en las extremidades inferiores. Es importante buscar a intervalos
regulares la presencia de proteinuria o hematuria y un cambio en
la creatinina sérica. En los pacientes con LES activo es prudente
realizar un estudio de cribado cada 3 meses.
Tipos de afectación renal en el lupus eritematoso
sistémico
Se han descrito varias formas de afectación renal en el LES,
como la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos (la
forma más frecuente), la enfermedad tubulointersticial y la
enfermedad vascular. La glomerulonefritis se caracteriza por
el depósito de inmunocomplejos y la infiltración de células
inflamatorias en el glomérulo. El patrón de lesión glomerular
se relaciona sobre todo con el lugar de depósito de los inmunocomplejos. La enfermedad tubulointersticial y vascular puede
producirse con o sin la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos. La enfermedad tubulointersticial se ha observado
hasta en el 66% de las muestras de biopsia renal en el LES,51 y se
caracteriza por infiltrados celulares inflamatorios, daño tubular
y fibrosis intersticial. La presencia de enfermedad tubulointersticial es un factor predictivo fuerte de mal pronóstico renal a
largo plazo.52
Las lesiones vasculares renales en el LES comprenden la
«vasculopatía del lupus», la microangiopatía trombótica (MAT),
la vasculitis y la esclerosis vascular inespecífica.53,54 La vasculopatía del lupus se define como la presencia de trombos que
contienen inmunoglobulinas y complemento dentro de los
capilares glomerulares o de la luz arteriolar. No hay cambios
inflamatorios en la pared vascular. La MAT se caracteriza por la
presencia de trombos de fibrina dentro del capilar glomerular o
la luz arteriolar, y puede asociarse a la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos. El hallazgo de la MAT debe hacer considerar
la nefropatía del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos
(NSAF). La frecuencia de MAT fue del 24% en un estudio de
148 pacientes con nefritis lúpica demostrada con biopsia.55 En
la mayoría de los pacientes con MAT demostrada se pensó que
tenían una MAT limitada al riñón, dado que no había ningún proceso morboso identificable alternativo que explicara
la MAT, como un síndrome urémico hemolítico con púrpura
trombocitopénica trombótica (SUH-PTT), hipertensión maligna ni anticuerpos antifosfolipídicos. Los pacientes con nefritis
lúpica demostrada con biopsia y MAT tenían mayores grados
de proteinuria, mayores concentraciones séricas de creatinina
y un peor pronóstico renal. Aunque sumamente inusual, puede
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1352
PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
producirse una verdadera vasculitis caracterizada por infiltración
leucocítica y necrosis fibrinoide de las paredes arteriales. Se
observan con frecuencia lesiones vasculares escleróticas inespecíficas caracterizadas por un engrosamiento fibroso de la
íntima. La presencia de tales lesiones vasculares se asocia a
un descenso de la supervivencia renal.56 En un estudio de 341
pacientes con nefritis lúpica se identificaron lesiones vasculares
renales en el 82% de los pacientes. Los depósitos inmunitarios
vasculares fueron la lesión más frecuente observada (el 74% de
los pacientes).57 Además de las lesiones renales relacionadas
con el lupus descritas antes, pueden surgir anomalías renales no
relacionadas en los pacientes con LES. Tales lesiones anatomopatológicas comprenden la glomeruloesclerosis segmentaria focal
(GESF), la nefroesclerosis hipertensiva, la nefropatía diabética y
la enfermedad de la membrana basal fina.58 En un paciente con
LES en que se sospeche una enfermedad renal, la biopsia renal
es crucial para distinguir entre estas posibles causas y guiar las
decisiones terapéuticas apropiadas.
Evaluación analítica
Análisis de orina
Un análisis de orina con estudio microscópico es esencial
en el cribado y vigilancia de la nefritis lúpica.59 Puede haber
hematuria, piuria, eritrocitos dismórficos, cilindros de eritrocitos y cilindros de leucocitos. Los cilindros de eritrocitos
son muy específicos, pero no sensibles, del diagnóstico de glomerulonefritis. Las primeras muestras de orina de la mañana,
que tienden a estar concentradas y a ser ácidas, son ideales para
detectar cilindros de eritrocitos. Los leucocitos, los eritrocitos
y los cilindros de leucocitos pueden indicar la presencia de
afectación tubulointersticial. La hematuria sin proteinuria
podría ser el resultado de una urolitiasis, de una contaminación menstrual o de alteraciones vesicales, en particular del
carcinoma de células transicionales en un paciente expuesto
antes a la ciclofosfamida.
La medición precisa de la proteinuria es crucial, porque la
proteinuria es un indicador muy sensible del daño glomerular.
Además, los estudios de enfermedad renal crónica han demostrado que la magnitud de la proteinuria es un potente factor
predictivo de reducción del filtrado glomerular.60 La excreción
normal diaria de proteínas es menor de 150 mg. Aunque la
herramienta de referencia es la proteína en la orina de 24 h
recogida de forma precisa, esta prueba puede ser engorrosa
para los pacientes y tiende a los errores, en el sentido de que
se recoja demasiada orina o una cantidad insuficiente. Por
ello, muchos médicos están usando en la actualidad la relación
proteína:creatinina en una muestra de orina recogida al azar,
dada su comodidad. El uso de la relación en una muestra es
polémico, porque los datos sugieren que no es representativa
de los hallazgos obtenidos en la muestra de 24 h, especialmente
en el intervalo de 0,5 a 3 (el intervalo de la mayoría de las
reactivaciones de la nefritis lúpica).61 Sin embargo, la relación en una muestra puede ser una prueba de cribado útil para
detectar la presencia de proteinuria, y es útil para diferenciar la
proteinuria nefrótica de la que no lo es.62 No debe usarse una
tira de orina para cuantificar la proteinuria, porque refleja las
concentraciones de proteínas y varía dependiendo del volumen
de la muestra. Muchos expertos recomiendan actualmente
calcular la relación proteína:creatinina de una muestra de
orina de 12 o 24 h como medida de referencia para evaluar la
proteinuria.63
Medida de la función renal
Aunque fácil de medir, la creatinina sérica es un indicador bastante insensible de la reducción temprana de la velocidad de
filtración glomerular (VFG). La creatinina se filtra libremente a
través del glomérulo y también se secreta en el túbulo proximal.
Cuando la VFG disminuye, el aumento de la creatinina sérica es
contrarrestado mediante un aumento de la secreción tubular de
creatinina. Además, los cambios hemodinámicos, como los causados por el tratamiento con inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina o los antiinflamatorios no esteroideos, son
una causa frecuente de cambios en las concentraciones séricas
de creatinina sin que la enfermedad renal subyacente progrese.
Sin embargo, la tendencia de la creatinina sérica durante un
tiempo es un método razonable con el que seguir la función renal
de un paciente. Muchos médicos prefieren utilizar ecuaciones
que estimen la VFG, como las ecuaciones de los estudios Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) o Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). La ecuación
del CKD-EPI es más precisa que la del MDRD en los pacientes
con VFG más altas. Cualquiera que sea el método elegido, la
detección de cambios en la función renal durante un período es
más importante que el valor absoluto cuando se sigue a pacientes
con nefritis lúpica en la práctica clínica.
Biopsia renal
Cuando un paciente con LES tiene manifestaciones clínicas
o analíticas que sugieren la presencia de una nefritis, hay que
realizar una biopsia renal para confirmar el diagnóstico, evaluar
el grado de actividad de la enfermedad y determinar un curso
apropiado de tratamiento. La importancia de la biopsia renal
se subrayó en el documento del ACR para la identificación del
caso, el tratamiento y la vigilancia de la nefritis lúpica.64 De
acuerdo con este documento, la biopsia se recomienda mucho
en pacientes que cumplen cualquiera de los siguientes criterios:
1) incremento de la creatinina sérica sin causas alternativas
convincentes; 2) proteinuria confirmada mayor o igual de
1 g/24 h; 3) proteinuria mayor de 0,5 g/24 h más hematuria, o
4) proteinuria mayor de 0,5 g/24 h más cilindros celulares. La
proteinuria puede medirse en una muestra de 24 h o en una
relación proteína:creatinina en una sola muestra.
Antes de la biopsia renal se recomienda hacer una ecografía para evaluar el tamaño y la estructura renal, y excluir
la trombosis de la vena renal. Un riñón de tamaño inferior al
75% de lo normal es una contraindicación relativa para la biopsia.65 La International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society (ISN/RPS) clasifica la glomerulonefritis del LES en
seis categorías en función de las observaciones obtenidas en
el microscopio óptico, el estudio de inmunofluorescencia y el
microscopio electrónico66 (tabla 80-4 y fig. 80-7).
Una sola biopsia podría mostrar solo una de las clases anatomopatológicas de la ISN/RPS o una combinación de clases.
La clase I se caracteriza por glomérulos de aspecto normal al
microscopio óptico y depósitos inmunitarios mesangiales en el
estudio de inmunofluorescencia. La clase II se caracteriza por
una proliferación mesangial al microscopio óptico y depósitos
mesangiales en el estudio de inmunofluorescencia. Las lesiones
de nefritis lúpica de clases III y IV son muy inflamatorias, y se
caracterizan por el depósito de inmunocomplejos en el espacio
subendotelial. Se las ha descrito tradicionalmente como «proliferativas», debido a la presencia de células endocapilares en
proliferación dentro de los glomérulos. Se cree que son lesiones
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
Tabla 80-4 Clasificación de la nefritis lúpica de la International
Society of Nephrology/Renal Pathology Society
Tipo de la OMS
Clase I
Nefritis lúpica mesangial mínima
Glomérulos normales en microscopia óptica, pero depósitos
inmunitarios mesangiales por inmunofluorescencia
Clase II
Nefritis proliferativa mesangial
Hipercelularidad puramente mesangial de cualquier grado o
expansión de la matriz mesangial por microscopia óptica,
con depósitos inmunitarios mesangiales
Pueden ser visibles pocos depósitos subepiteliales o
subendoteliales aislados por inmunofluorescencia o
microscopia electrónica, pero no por microscopia óptica
Clase III
Nefritis lúpica focal
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar focal,
segmentaria o global activa o inactiva que afecta a
< 50% de todos los glomérulos, habitualmente con
depósitos inmunitarios subendoteliales focales,
con o sin alteraciones mesangiales
Clase IV
Nefritis lúpica difusa
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar focal,
segmentaria o global activa o inactiva que afecta a ≥ 50%
de todos los glomérulos, habitualmente con depósitos
inmunitarios subendoteliales focales, con o sin alteraciones
mesangiales. Esta clase se subdivide en la nefritis lúpica
segmentaria difusa (IV-S) cuando ≥ 50% de los glomérulos
afectados tienen lesiones segmentarias y en nefritis lúpica
global difusa (IV-G) cuando ≥ 50% de los glomérulos
afectados tienen lesiones globales. Segmentario se define
como una lesión glomerular que afecta a menos de la
mitad del copete glomerular. Esta clase incluye casos con
depósitos difusos en asa de alambre, pero con poca o
ninguna proliferación glomerular
Clase V
Nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o
segmentarios o sus secuelas morfológicas por
microscopia óptica e inmunofluorescencia
o microscopia electrónica, con o sin alteraciones
mesangiales
La nefritis de clase V puede darse combinada
con las clases III o IV, en cuyo caso se diagnostican
ambas
La nefritis de clase V puede mostrar lesiones escleróticas
avanzadas
Clase VI
Nefritis lúpica avanzada esclerótica
≥ 90% de los glomérulos esclerosados de forma global
sin actividad residual
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
OMS, Organización Mundial de la Salud.
Modificado de Weening JJ, et al: The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 15:241, 2004.
interrelacionadas que difieren en su distribución del depósito
endocapilar de inmunocomplejos. La clase III denota que menos
del 50% de los glomérulos están afectados, y la clase IV, que lo
están el 50% o más de los glomérulos. Las lesiones de clase IV
se subclasifican en función de si la mayoría de los glomérulos
muestran afectación focal (< 50% de los copetes glomerulares)
o global (≥ 50% de los copetes glomerulares). Estas lesiones se
describen además como activas (A), crónicas (C) o una combinación de ambas (A/C). Las lesiones activas y crónicas se toman en
consideración cuando se determina si la designación de la clase
III o IV es más apropiada. Los depósitos inmunitarios subendoteliales gruesos forman las clásicas lesiones en «asa de alambre».
A veces hay lesiones en asa de alambre sin proliferación celular.
La nefritis lúpica de clase V se caracteriza por el depósito de
inmunocomplejos en el espacio subepitelial, lo que da lugar a un
1353
engrosamiento generalizado de las asas capilares. Estas observaciones son similares a las observadas en la nefritis membranosa
idiopática. Sin embargo, la presencia de depósitos mesangiales
concomitantes, el depósito de C1q en la inmunofluorescencia
o los cuerpos de inclusión tubulorreticulares favorecerían el
diagnóstico de lupus. Esta lesión suele manifestarse en forma
de proteinuria en el intervalo nefrótico. La nefritis de clase V
puede darse en una forma histopatológica pura o combinada
con características de la nefritis de clases III o IV. La nefritis
de clase VI se define por la presencia de más del 90% de glomérulos escleróticos de forma global. Además del tipo de trastorno
glomerular, el sistema de clasificación del ISN/RPS dicta que
debe anotarse en la línea diagnóstica la enfermedad tubulointersticial o la enfermedad vascular. Sin embargo, es importante
señalar que la clase de nefritis lúpica se basa completamente en
el estudio anatomopatológico glomerular.
Los estudios de inmunofluorescencia son un complemento importante de las observaciones de la microscopia óptica.
La inmunofluorescencia revela el tipo y patrón de depósito
de inmunocomplejos. La nefritis lúpica se caracteriza por un
patrón granular de inmunofluorescencia a lo largo de la membrana basal glomerular, el mesangio y/o las membranas basales
tubulares. Los hallazgos característicos de la nefritis lúpica se
denominan a veces patrón «completo», porque en los depósitos
se encuentran IgG, IgM, IgA, C3 y C1q. La microscopia electrónica es útil para localizar de forma más precisa los lugares
de depósito de inmunocomplejos. La observación de cuerpos de
inclusión tubulorreticulares dentro de las células endoteliales es
muy indicativa del diagnóstico de nefritis lúpica. Sin embargo,
como los cuerpos de inclusión tubulorreticulares se asocian a
mayores concentraciones de interferón (IFN) α, hay que excluir
infecciones víricas crónicas, como la hepatitis B/C y el VIH.
La biopsia renal es especialmente importante, porque parámetros urinarios como la hematuria y el grado de proteinuria
predicen de forma imperfecta el trastorno renal subyacente.67,68
Por ejemplo, la hematuria podría faltar en los pacientes con una
nefritis grave de clase IV, y la proteinuria puede ser modesta
en los pacientes con nefritis de clase V. Puede estar indicado
repetir la biopsia renal en ciertas situaciones clínicas (p. ej.,
si un paciente no está respondiendo apropiadamente al tratamiento, si un paciente empeora de forma inesperada tras haber
alcanzado una buena respuesta al tratamiento o para determinar si la proteinuria residual tras un ciclo de tratamiento es el
resultado de una nefritis lúpica activa o de una glomeruloesclerosis). La biopsia renal repetida puede ser útil para detectar
la transformación de clase que se produce en el 15-50% de los
pacientes con nefritis lúpica durante el curso de su enfermedad.
La transformación de clase puede producirse espontáneamente
o como resultado del tratamiento.
Evolución
Todas las clases histopatológicas del ISN/RPS conllevan un
pronóstico renal distinto. Los pacientes con nefritis de clases
I y II tienen un excelente pronóstico renal y no precisan ningún
tratamiento específico. Por el contrario, el pronóstico renal a
largo plazo de la nefritis de clases III o IV es malo sin un
tratamiento inmunodepresor. Aunque el pronóstico renal a
largo plazo de la nefritis de clase V es más favorable que el
de la nefritis de clases III o IV, los pacientes de clase V tienen
más probabilidades de sufrir las complicaciones mórbidas del
síndrome nefrótico, incluidas la enfermedad cardiovascular,
la enfermedad tromboembólica y la hiperlipidemia. Varios
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1354
PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
Figura 80-7 A a D. Tipos de lupus de la Organización Mundial de la Salud. (Véase una descripción detallada de las observaciones histológicas en la tabla 80-4.)
A. Glomérulo normal (tipo I). B. Mesangial proliferativa (tipo II). C. Nefritis proliferativa. Un incremento llamativo de la celularidad mesangial y endocapilar
produce un aspecto lobular del copete glomerular y afecta a la permeabilidad de la mayoría de las asas capilares. Cuando se afectan menos del 50% de los
glomérulos, la nefritis se denomina focal (tipo III). Cuando se afectan más del 50% de los glomérulos, la nefritis se denomina difusa (tipo IV). D. Nefropatía
membranosa (tipo V). En la nefropatía lúpica membranosa, las paredes capilares del copete glomerular son prominentes y ampliamente permeables, y
recuerdan a estructuras «rígidas» con menor distensibilidad. E a H. Características histológicas de riesgo alto que sugieren nefritis grave. E. Necrosis fibrinoide
con cariorrexis en un paciente con glomerulonefritis proliferativa focal. F y G. Medias lunas celulares con capas de células endoteliales proliferativas y recubrimiento de monocitos en la cápsula de Bowman junto con un infiltrado intersticial de predominio mononuclear. H. Fibrosis intersticial grave y atrofia tubular.
Obsérvense el engrosamiento de las membranas basales tubulares y la degeneración epitelial tubular con separación de los túbulos residuales causada por
el depósito de tejido conjuntivo colagenoso entre los túbulos.
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
estudios epidemiológicos han definido los factores demográficos,
clínicos e histopatológicos asociados al resultado renal en los
pacientes con nefritis lúpica. Algunos estudios han mostrado
que los estadounidenses de raza negra y los hispanos o latinos
experimentan generalmente un peor pronóstico renal que las
poblaciones blanca y china. Las razones de esta disparidad
tienen que ver probablemente con una combinación de factores
génicos y socioeconómicos.
Afectación pleuropulmonar
Las manifestaciones pleuropulmonares del LES son diversas y
pueden afectar a cualquier aspecto del pulmón (tabla 80-5).
1355
pueden ser asintomáticos y detectarse en una radiografía de
tórax hecha por otro motivo. Los derrames pleurales masivos
que exigen pleurocentesis o pleurodesis son infrecuentes, pero
se han descrito.70 La presencia de pleuritis suele corresponder
con un LES activo en otros sistemas orgánicos.71 La evaluación
toracoscópica ha demostrado nódulos en la pleura visceral con
depósitos de inmunoglobulinas detectados en la inmunofluorescencia. El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales en un
paciente con LES incluye la infección, las neoplasias malignas y
la insuficiencia cardíaca. Además, los derrames pleurales son una
manifestación frecuente del lupus inducido por fármacos. Sin
infección, se ha visto que las concentraciones séricas elevadas
de proteína C reactiva (CRP) se correlacionan bien con la
presencia de pleuritis y otras formas de serositis en el LES.71,72
Pleuritis
Se producirá una pleuritis hasta en el 50% de los pacientes
con LES. Los derrames pleurales con repercusión clínica suelen ser pequeños, bilaterales y exudativos.69 La pleuritis suele
manifestarse con dolor pleurítico, pero los derrames pleurales
Tabla 80-5 Manifestaciones pleuropulmonares del lupus
eritematoso sistémico
Manifestación
Características clave
Pleuritis
Puede producirse con o sin derrame
Puede correlacionarse con elevación de proteína C
reactiva en el suero
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Derrame pleural Puede ser asintomático
Suele ser pequeño, bilateral y exudativo
Manifestación frecuente del lupus inducido
por fármacos
Deben excluirse infección, neoplasia maligna
e insuficiencia cardíaca
Neumonitis
aguda
Enfermedad respiratoria grave con fiebre, tos,
infiltrados pulmonares, hipoxemia
Puede haber derrame pleural
Elevada mortalidad
Puede ser necesaria la broncoscopia con lavado
broncoalveolar para excluir la infección
Enfermedad
pulmonar
intersticial
crónica
Puede producirse tras una neumonitis aguda
o de forma más lenta
Se presenta como disnea con el esfuerzo, dolor
torácico pleurítico, tos seca
La tomografía computarizada de alta resolución es
más sensible que la radiografía para detectar la
enfermedad
Deben excluirse la infección, el edema pulmonar
y las neoplasias malignas
Hemorragia
alveolar
difusa
Se presenta con disnea y tos, infiltrados alveolares,
reducción de la concentración sanguínea de
hemoglobina
Puede haber o no hemoptisis
La capacidad de difusión del monóxido de carbono
suele estar aumentada
La broncoscopia con lavado broncoalveolar confirma
el diagnóstico y excluye la infección
Elevada mortalidad
Hipertensión
arterial
pulmonar
Se presenta con disnea con el esfuerzo, astenia, dolor
torácico, tos seca
El diagnóstico debe confirmarse con un cateterismo
cardíaco derecho
Excluya causas secundarias de hipertensión
pulmonar, como la enfermedad tromboembólica
Síndrome
del pulmón
contraído
Disnea, volúmenes pulmonares bajos, elevación de
los hemidiafragmas sin afectación del parénquima
pulmonar
Neumonitis lúpica
La neumonitis lúpica aguda es una manifestación inusual del
LES que se presenta como una enfermedad respiratoria aguda
grave con fiebre, tos, infiltrados pulmonares e hipoxemia. La
radiografía de tórax suele revelar infiltrados acinares bilaterales
en los lóbulos inferiores que aparecen a menudo junto con un
derrame pleural. Las observaciones histopatológicas son inespecíficas y comprenden el daño alveolar difuso, los infiltrados
celulares inflamatorios, las membranas hialinas y la hemorragia
alveolar.73 Los estudios de inmunofluorescencia han demostrado
depósitos granulares de IgG y C3 dentro de los tabiques alveolares.74 Como las características clínicas y anatomopatológicas
de la neumonitis lúpica aguda son inespecíficas, es crucial hacer
una evaluación cuidadosa para excluir otros posibles procesos
pulmonares, como la infección. Si los cultivos de sangre y esputo
habituales no son diagnósticos, la broncoscopia con lavado
broncoalveolar puede ser útil para detectar microorganismos
patógenos pulmonares. Un patrón de «árbol y brotes» en la TC
de alta resolución (TCAR) puede sugerir la presencia de una neu­
monía atípica. La neumonitis lúpica aguda se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas. Una serie de 12 pacientes
publicó una mortalidad del 50%, y las muertes se debieron a
insuficiencia respiratoria, infecciones oportunistas y complicaciones tromboembólicas. Tres de los pacientes supervivientes
progresaron a una neumonitis intersticial crónica.75
Enfermedad pulmonar intersticial crónica
La enfermedad pulmonar intersticial crónica es una manifestación inusual del LES. Se produce con más frecuencia en otras
enfermedades del tejido conjuntivo, como la esclerosis sistémica, la AR y la polimiositis/dermatomiositis. La enfermedad
pulmonar intersticial en el marco del LES puede aparecer tras
uno o más episodios de neumonitis aguda, pero puede hacerlo
de forma lenta.75 Los síntomas son similares a los vistos en los
pacientes con enfermedad pulmonar intersticial idiopática, y
son la disnea con el esfuerzo, el dolor torácico pleurítico y la
tos seca crónica. El diagnóstico de la enfermedad pulmonar
intersticial se hace a menudo en función de las observaciones
clínicas y radiográficas; no se realiza la biopsia pulmonar de
forma habitual. Los resultados de la radiografía de tórax podrían
ser normales al principio de la enfermedad, pero pueden mostrar opacidades reticulares. Los estudios de la función pulmonar
muestran un patrón restrictivo con reducción de la capacidad
pulmonar total y de la capacidad de difusión del monóxido de
carbono (DLCO). La TCAR es más sensible que la radiografía
de tórax para detectar la enfermedad pulmonar intersticial y
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1356
PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
distinguir las lesiones reversibles (opacidades en vidrio deslustrado) de la lesiones fibróticas irreversibles. La neumonía
intersticial inespecífica y la neumonía intersticial habitual
son los patrones más frecuentes detectados en el estudio histo­
patológico y la TCAR. Antes de hacer el diagnóstico de en­
fermedad pulmonar intersticial, es importante excluir la in­
fección, el edema pulmonar y las neoplasias malignas.
Hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa (HAD) es una manifestación
del LES peligrosa para la vida que se produce en menos del
2% de los pacientes. Se caracteriza por el comienzo agudo o
subagudo de disnea y tos en el marco de nuevos infiltrados
alveolares en la radiografía de tórax, y por una reducción de
la concentración sanguínea de hemoglobina. Como en otras
causas de HAD, no siempre hay hemoptisis. Aunque la mayoría
de los pacientes están demasiado afectados para realizar pruebas formales de función pulmonar, la DLCO está aumentada
de forma característica en el marco de la HAD debido a la presencia de hemoglobina extravascular dentro de los alvéolos.
La broncoscopia con lavado broncoalveolar (BAL) es importante para excluir la infección y confirmar el diagnóstico. Los
hallazgos característicos son la visualización de sangre en las
vías respiratorias y un líquido del BAL serosanguinolento que
no se aclara con el lavado continuado. Puede haber macrófagos
cargados de hemosiderina en el líquido del BAL. Se han descrito varios patrones histopatológicos en la HAD del lupus,
como la hemorragia pulmonar blanda, la capilaritis, el daño
alveolar difuso y la vasculitis de las arteriolas pequeñas y de las
arterias pulmonares musculares pequeñas. La HAD suele producirse en el marco del LES con actividad clínica y serológica,
y la nefritis lúpica es la manifestación concurrente del LES
más frecuente. Sin embargo, la HAD puede ser en ocasiones
la primera manifestación del LES. A menudo es necesaria la
ventilación mecánica,76 y son frecuentes las complicaciones
infecciosas. A pesar de un tratamiento intensivo, la mortalidad
por HAD continúa siendo del 50%.
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar (HP) es una complicación inusual y
devastadora del LES que se define mediante una presión arterial
pulmonar media superior a 25 mmHg en reposo en el cateterismo del lado derecho del corazón. La HP puede ser secundaria
a varios trastornos, como la enfermedad pulmonar, que lleven
a la hipoxemia, la enfermedad tromboembólica crónica, la
enfermedad venooclusiva pulmonar o la cardiopatía izquierda.
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) es un subtipo de
HP que se define por una presión de enclavamiento capilar
pulmonar normal y una resistencia capilar pulmonar elevada
en el cateterismo del lado derecho del corazón. Los síntomas
de HP son la disnea de esfuerzo, la astenia, el dolor torácico
y la tos seca. Las observaciones de la exploración física pueden incluir un segundo tono cardíaco pulmonar pronunciado,
una elevación paraesternal izquierda y signos de un estado de
sobrecarga de volumen. La radiografía de tórax y la TCAR son
importantes para excluir la neumonitis lúpica. La radiografía de
tórax puede mostrar una cardiomegalia y un segmento arterial
pulmonar prominente. El electrocardiograma muestra a menudo
una desviación del eje a la derecha. Los estudios de función
pulmonar muestran una reducción de la DLCO. Aunque la
ecocardiografía Doppler transtorácica es una prueba de cribado
adecuada para la HP, el diagnóstico debe confirmarse mediante un cateterismo del lado derecho del corazón. Como en la
enfermedad pulmonar intersticial, la HAP es más frecuente en
la esclerodermia y en la EMTC.
En un paciente con LES que ha sido diagnosticado de HP
debe realizarse una evaluación en busca de causas secundarias.
La gammagrafía de ventilación y perfusión (V/Q), la TC helicoidal o ambas son útiles para excluir la enfermedad tromboembólica crónica. La ecocardiografía puede excluir la insuficiencia
cardíaca izquierda y el cortocircuito intracardíaco. Puede ser útil
un estudio del sueño para excluir la apnea del sueño obstructiva. Es necesaria una evaluación en busca de una enfermedad
pulmonar intersticial. Algunos estudios sugieren que la HAP
es más frecuente en los pacientes con fenómeno de Raynaud.
Los hallazgos de la necropsia sugieren que la patogenia de la
HAP en el marco del LES es probablemente multifactorial, y
que incluye mecanismos vasculares primarios e inflamatorios/
inmunitarios. Hay macrófagos y linfocitos dentro de las lesiones
plexiformes vasculares. Además, la IgG y el complemento se
depositan dentro de las paredes arteriales pulmonares.
Otros
El síndrome del pulmón contraído aparece en un pequeño
subgrupo de pacientes con LES y debe considerarse cuando se
evalúa a un paciente con LES que tiene disnea y dolor torácico
pleurítico inexplicados.77,78 El síndrome se caracteriza por una
reducción de los volúmenes pulmonares en el marco de un
parénquima pulmonar normal. La causa del trastorno sigue
siendo discutida. Se han señalado como posibles factores la
miopatía diafragmática, la expansión anómala de la pared
torácica, la neuropatía frénica y la inflamación/fibrosis pleural.
El pronóstico de este síndrome parece bueno, y es infrecuente
la insuficiencia respiratoria progresiva.
Aunque la enfermedad bronquiolar sintomática es infrecuente en el LES, se han descrito anomalías en los estudios de la función pulmonar hasta en dos terceras partes de los pacientes con
LES.79 Un estudio de pacientes no fumadores con LES encontró
que el 24% de ellos tenían estudios de función pulmonar compatibles con una enfermedad de la vía respiratoria pequeña. Se
han descrito casos clínicos inusuales de bronquiolitis obliterante
con neumonía organizativa en el marco del LES.80
Finalmente, se ha observado un síndrome conocido como
«hipoxemia reversible aguda» en pacientes con LES activo. Este
síndrome se caracteriza por hipoxemia y un gradiente alveolararterial de pO2 alterado sin ninguna enfermedad pulmonar
parenquimatosa. Se cree que podría deberse a la lesión de la
célula endotelial vascular pulmonar y la leucoaglutinación
secundaria a la activación del complemento.
Afectación cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es una complicación frecuente
del LES y puede afectar al pericardio, el miocardio, las válvulas
y las arterias coronarias.
Pericarditis
La pericarditis, con o sin derrame, es la manifestación cardíaca
más frecuente del LES, y se produce en más del 50% de los
pacientes con LES en algún momento durante el curso de su
enfermedad.81 Los derrames pericárdicos suelen ser pequeños
y asintomáticos, y suelen detectarse en una ecocardiografía
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
realizada por otro motivo. Compatible con esta observación, los
estudios de necropsia han mostrado que los signos histopatológicos de pericarditis son mucho más frecuentes que la enfermedad
clínica sintomática durante la vida.82 La pericarditis sintomática
se presenta de forma clásica con un dolor torácico precordial
agudo que mejora cuando el paciente está en posición erguida.
Pueden detectarse un roce pericárdico y una taquicardia en la
auscultación cardíaca. El electrocardiograma demuestra una
elevación difusa del segmento ST. De forma análoga a la pleuritis, la pericarditis suele aparecer en el marco del LES activo
en otros sistemas orgánicos. Aunque infrecuente, se ha descrito la pericarditis del LES complicada con derrames grandes
y la fisiología del taponamiento. Se han comunicado derrames
purulentos que necesitan pericardiocentesis, pero son inusuales.
El diagnóstico diferencial del dolor precordial en un paciente
con LES incluye la costocondritis, la enfermedad por reflujo
gastroesofágico, la embolia pulmonar, la isquemia miocárdica,
la pleuritis, la neumonitis y la hipertensión pulmonar.
Miocarditis
La miocarditis, una manifestación infrecuente del LES, debe sospecharse en un paciente que acude con varias combinaciones de
las siguientes manifestaciones clínicas: insuficiencia cardíaca o
cardiomegalia inexplicadas, taquicardia inexplicada y alteraciones
electrocardiográficas inexplicadas. La ecocardiografía puede confirmar la presencia de una disfunción sistólica o diastólica o una
hipocinesia global. Si se sospecha una miocarditis, puede ser útil
una biopsia endomiocárdica para confirmar el diagnóstico y excluir
otras causas de miocardiopatía, como la toxicidad por hidroxicloroquina. La observación anatomopatológica discriminadora de
la toxicidad por hidroxicloroquina es la vacuolización del miocito
sin una miocarditis activa. Las observaciones histopatológicas de
la miocarditis por LES incluyen el infiltrado mononuclear perivascular e intersticial, y en ocasiones la fibrosis y la cicatriz.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anomalías valvulares
Se han descrito varias anomalías valvulares en los pacientes con
LES, como la endocarditis de Libman-Sacks (también conocida como «endocarditis verrugosa atípica»), el engrosamiento
valvular, la insuficiencia valvular y la estenosis valvular. Un
estudio con ecocardiografía transesofágica (ETE) demostró una
prevalencia de anomalías valvulares del 61% en los pacientes
con LES comparada con el 9% en los controles, y hubo vegetaciones en el 43% de los pacientes con LES comparados con
ninguno de los controles.83 El engrosamiento valvular con
predilección por las válvulas mitral y aórtica fue la anomalía
más frecuente, que ocurrió en el 50% de los pacientes con LES.
La insuficiencia y estenosis valvulares se detectaron en el 25 y
el 4% de los pacientes, respectivamente.83 En este estudio, la
presencia y progresión de la enfermedad valvular no se asoció
a la actividad del LES ni a su tratamiento. Durante un período
de seguimiento de hasta 5 años, algunas anomalías valvulares
se resolvieron, y se produjeron algunas lesiones nuevas. La
incidencia combinada de accidente cerebrovascular, embolia
periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, endocarditis infecciosa, necesidad de sustitución valvular y muerte fue del 22%
entre los pacientes con enfermedad valvular, comparada con el
15% en los pacientes sin enfermedad valvular.83
La endocarditis de Libman-Sacks se ha reconocido en múltiples estudios anatomopatológicos como una anomalía valvular
característica en el LES. Las verrugas del Libman-Sacks suelen
1357
mostrarse como lesiones granulares en forma de pera, planas o
elevadas, que aparecen con más frecuencia en las caras ventriculares de la valva posterior de la válvula mitral.84 Las verrugas
se extienden a menudo hasta el endocardio parietal ventricular
izquierdo adyacente y pueden llevar a la adherencia de la valva
y las cuerdas tendinosas al endocardio parietal ventricular, lo
que provoca una insuficiencia valvular. Pueden afectarse las
cuatro válvulas, pero estudios recientes sugieren un predominio
de las lesiones en el lado izquierdo. Las lesiones no producen
con frecuencia ningún síntoma, porque suelen encontrarse en
la superficie inferior de las valvas, rodeadas de tejido fibroso.
Desde el punto de vista histológico se han descrito dos tipos de
verrugas: 1) lesiones activas que consisten en aglomeraciones
de fibrina con linfocitos y células plasmáticas infiltrantes, y
2) lesiones cicatrizadas que consisten en un tejido fibroso vas­
cularizado denso con o sin calcificación. También hay combinaciones de lesiones activas y cicatrizadas. Las verrugas no suelen
contener de forma característica células polimorfonucleares; por
ello, la presencia de tales células debe llevarnos a considerar una
endocarditis infecciosa. Los estudios inmunopatológicos han
demostrado un depósito de inmunoglobulinas y complemento
en un patrón granular en la base de la válvula, a lo largo de la
valva, y dentro de la propia verruga. Con frecuencia se escuchan
soplos cardíacos en los pacientes con LES. Pueden deberse simplemente a estados de flujo elevado como la fiebre y la anemia,
o reflejar trastornos cardíacos como el prolapso de la válvula
mitral o la endocarditis infecciosa. Cuando se evalúa un soplo
nuevo, la primera prueba adecuada es un ecocardiograma transtorácico (ETT). Sin embargo, debe usarse una ETE en el caso
de que la ETT no sea diagnóstica o en un paciente con sospecha
de complicación tromboembólica. La ETE ha resultado superior al ETT para detectar la endocarditis de Libman-Sacks.85
Aunque se cree que las complicaciones tromboembólicas
son inusuales en la endocarditis de Libman-Sacks, un estudio
mostró que la cardiopatía valvular detectada con ETT se asoció
a la presencia de infartos cerebrales en la RM.86 Revisiones sistemáticas han sugerido que la presencia de anomalías valvulares en el LES se asocian a los anticuerpos antifosfolipídicos87,88
Un estudio de 1.656 pacientes con LES determinó que la probabilidad de sufrir una cardiopatía valvular de los pacientes con
LES y anticuerpos antifosfolipídicos era tres veces mayor que
en los pacientes con LES y sin anticuerpos antifosfolipídicos.
El riesgo de cardiopatía valvular fue mayor en los pacientes con anticoagulante lúpico o anticuerpos IgG contra la
cardiolipina.88
Enfermedad arterial coronaria
La enfermedad arterial coronaria intraparietal y extraparietal es
más frecuente en los pacientes con LES. Los estudios de necropsia han demostrado una proliferación fibrosa de la íntima en las
arterias coronarias intraparietales pequeñas y una obstrucción
de estas arterias por material hialino.89 Estas lesiones son análogas a las observadas en estudios anatomopatológicos de tejido
renal y del sistema nervioso central en pacientes con LES. Las
grandes arterias coronarias epicárdicas pueden estar obstruidas
debido a los émbolos arteriales, la trombosis in situ, la vasculitis
o la enfermedad ateroesclerótica. La verdadera vasculitis arterial
coronaria es sumamente inusual. Por el contrario, la enfermedad
ateroesclerótica es una complicación bien reconocida de la LES
prolongada.90 Los estudios de necropsia han demostrado atero­
esclerosis en el 25-40% de los pacientes con LES. Un estudio
epidemiológico demostró que las mujeres jóvenes con LES tienen
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PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
un riesgo 50 veces superior de infarto de miocardio que controles
de la misma edad.91 Una cohorte multicéntrica seguida desde el
nacimiento determinó que el sexo masculino y la edad superior
en el momento del diagnóstico de LES se asociaban de forma
significativa a la presencia de una enfermedad ateroesclerótica.92
Aunque los pacientes con LES tienen más probabilidades de
tener los factores de riesgo clásicos de ateroesclerosis, como la
hipertensión y la exposición a los glucocorticoides, estos factores
de riesgo no son por sí solos responsables del mayor riesgo de
ateroesclerosis observado en los pacientes con LES.93 Aunque no
se conocen del todo los mecanismos precisos de la ateroesclerosis
acelerada del LES, es probable que sea importante una interrelación entre los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales
y los factores relacionados con la autoinmunidad. Un ejemplo
de un factor no tradicional relacionado con la autoinmunidad
es el colesterol lipoproteína de alta densidad proinflamatoria
(piHDL). En el marco de la inflamación, la HDL puede hacerse
proinflamatoria en lugar de antiinflamatoria. Un estudio demostró
una prevalencia de piHDL del 45% en mujeres con LES comparada con el 20% en pacientes femeninas con AR y el 4% de
las mujeres control.94 En otro estudio, piHDL se asoció de forma
positiva a medidas de ateroesclerosis subclínica.95 Se ha realizado
un estudio prospectivo reciente de 210 mujeres con LES para
intentar elaborar una puntuación de riesgo que podría utilizarse
para predecir la presencia y progresión de la placa carotídea.96
Como resultado se creó el grupo Predictors of Risk for Elevated
Flares, Damage Progression, and Increased Cardiovascular Disease
in Patients with SLE (PREDICTS). Este grupo comprende cuatro
nuevos biomarcadores (función de piHDL, concentraciones de
leptina, concentraciones de inductor soluble débil de la apoptosis
similar a TNF [TWEAK], concentraciones de homocisteína) y
dos factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (edad ≥ 48
años, antecedente de diabetes). Una puntuación alta que usó el
grupo PREDICTS se asoció a un aumento de 28 veces del riesgo de placa carotídea basal y progresión de la placa en mujeres
con LES. Queda por determinar cómo pueden usarse perfiles de
riesgo como este en la práctica clínica para ayudar a seleccionar
tratamientos preventivos para los pacientes con LES con riesgo
alto de ateroesclerosis.
La posibilidad de enfermedad arterial coronaria debe considerarse en cualquier paciente con LES al que se vea con dolor
torácico o disnea, y debemos estar dispuestos a realizar con facilidad una evaluación funcional con una prueba de sobrecarga
cardíaca. El cateterismo cardíaco también podría ser necesario
para el diagnóstico y la intervención terapéutica. Es importante
evaluar en estos pacientes la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, porque la trombosis arterial coronaria puede ser
una manifestación del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. La evaluación y el tratamiento de los factores de riesgo
modificables, como la obesidad, el tabaco, la hipertensión y
la hiperlipidemia, son importantes para mitigar el desarrollo y la
progresión de la enfermedad ateroesclerótica.
Afectación neuropsiquiátrica
Consideraciones generales
El lupus neuropsiquiátrico (LESNP) consiste en un amplio abanico de manifestaciones neurológicas y psiquiátricas que pueden
afectar a cualquier aspecto de los sistemas nerviosos central o
periférico. Con la intención de mejorar la terminología y la
clasificación del LESNP, un subcomité del ACR clasificó el
LESNP en 19 síndromes distintos que afectaban a los sistemas
Tabla 80-6 Clasificación de los síndromes neuropsiquiátricos
en el lupus eritematoso sistémico del American College
of Rheumatology
Sistema nervioso central
Sistema nervioso periférico
Meningitis aséptica
Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad cerebrovascular
Trastorno autónomo
Síndrome desmielinizante
Mononeuropatía, simple/múltiple
Cefalea
Miastenia grave
Trastorno del movimiento
Neuropatía craneal
Mielopatía
Plexopatía
Convulsiones
Polineuropatía
Estado confusional agudo
Trastorno de ansiedad
Disfunción cognitiva
Trastorno del estado de ánimo
Psicosis
Véase referencia 97.
nerviosos central y periférico (SNC y SNP)97 (tabla 80-6).
La extensión de este sistema de clasificación subraya la complejidad del LESNP. Los trastornos del SNC van desde procesos
difusos, como un estado confusional agudo, una cefalea, una
psicosis y trastornos del estado de ánimo, a procesos más focales,
como las convulsiones, la mielopatía y la corea. Es notable que
el sistema de clasificación del ACR haya eliminado de la jerga el
críptico término «cerebritis lúpica». Aunque las definiciones
de caso del ACR son muy útiles como plataforma sobre la que
estudiar el LESNP, sigue siendo difícil la atribución precisa de
las manifestaciones neuropsiquiátricas. A menudo es difícil distinguir si los síntomas neuropsiquiátricos son el resultado de un
LES activo o de otros factores como la infección, las anomalías
metabólicas, la hipertensión acentuada, los efectos adversos de
los medicamentos, o problemas neurológicos o psiquiátricos
independientes. Ninguna prueba analítica ni de imagen es suficientemente sensible ni específica para confirmar el diagnóstico
de LES neuropsiquiátrico. En cambio, el diagnóstico se hace
caso a caso y se basa en una evaluación clínica exhaustiva que
se corrobora con las observaciones (o la falta de ellas) obtenidas
en las pruebas de imagen encefálicas, las pruebas serológicas,
la punción lumbar y la evaluación neuropsiquiátrica. La atribución correcta al LES o a causas alternativas es esencial para
asegurar la administración de un tratamiento adecuado.
Patogenia
Múltiples mecanismos patógenos están implicados sin duda en
los diversos síndromes del LESNP, pero en la mayoría de los
casos se desconoce la patogenia precisa. Además, es probable
que los mecanismos varíen dependiendo de si la manifestación
afecta al SNC o al SNP. Los mecanismos subyacentes de las
manifestaciones del SNC pueden agruparse en dos categorías amplias: lesión primaria de los vasos y lesión primaria del
parénquima encefálico. Puede darse también una combinación
de las dos categorías. La lesión vascular puede tomar varias
formas, como: 1) daño de vasos pequeños y grandes debido a
complicaciones tromboembólicas, a menudo a consecuencia de
los anticuerpos antifosfolipídicos; 2) una vasculopatía blanda
de los vasos pequeños caracterizada por hialinización vascular,
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
inflamación perivascular y proliferación endotelial, y 3) lesiones
ateroescleróticas. Por el contrario, la verdadera vasculitis de
los vasos sanguíneos cerebrales con un infiltrado inflamatorio
dentro de las paredes vasculares es sumamente inusual. La lesión
primaria del parénquima encefálico puede producirse por la
acción de los autoanticuerpos, las citocinas, las quimiocinas y
las células infiltrantes, a menudo en el marco de una barrera
hematoencefálica rota. Se cree que varios subtipos de autoanti­
cuerpos intervienen en algunas de las manifestaciones en el
SNC del LES. Además de su papel bien establecido en las complicaciones trombóticas, que llevan a la isquemia cerebral, los
anticuerpos antifosfolipídicos podrían unirse directamente a las
células neuronales y provocar su lesión. Los anticuerpos antifosfolipídicos se han asociado a un deterioro cognitivo difuso,
incluso sin un acontecimiento isquémico. Los anticuerpos antirribosómicos P se han asociado a las manifestaciones del SNC
de la psicosis, la depresión y los trastornos del estado de ánimo
en algunos estudios. Aunque los anticuerpos antirribosómicos
P solo se detectan aproximadamente en el 14% de los pacientes
con LES, se cree que la especificidad de estos anticuerpos respecto al LES es mayor del 90%.98 Finalmente, un subgrupo de
anticuerpos anti-ADN que reacciona de forma cruzada con el
receptor para N-metil-d-aspartato (NMDAR) podría participar
en la disfunción cognitiva del LES. La unión de estos anticuerpos
a las células neuronales lleva a la muerte celular apoptósica no
inflamatoria. Los estudios histopatológicos realizados en tejido
encefálico humano después de la muerte han mostrado múltiples
anomalías en el SNC, incluidos grandes y pequeños infartos
multifocales, hemorragias, vasculopatías blandas de pequeños
vasos, atrofia cortical, edema encefálico y desmielinización.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Abordaje diagnóstico
La evaluación diagnóstica de un paciente con un posible LESNP
se ajusta a la manifestación neuropsiquiátrica de presentación.
Dependiendo de la manifestación se aconseja consultar con un
neurólogo o un psiquiatra. El primer paso más importante es la
exclusión de una explicación alternativa de los síntomas o signos
neuropsiquiátricos. La punción lumbar con el estudio del líquido
cefalorraquídeo (LCR) es útil para excluir un origen infeccioso.
A veces se observan una pleocitosis linfocítica leve y una elevación
de las proteínas en el LCR en el lupus del SNC, pero no están
siempre presentes. Las observaciones en el LCR no son lo suficientemente sensibles ni específicas para confirmar un diagnóstico de
LES neuropsiquiátrico. Es importante reconocer que la infección
es una causa frecuente de síntomas del SNC en los pacientes
con LES hospitalizados con una alteración del estado mental,99 y
debe excluirse rigorosamente. La leucoencefalopatía multifocal
progresiva (LMP) es una infección infrecuente que también debe
considerarse en un paciente con LES al que se ve con síntomas de
disfunción del SNC. La LMP es más frecuente en los pacientes
con LES que en los pacientes con otras enfermedades reumáticas,
incluso sin tratamiento inmunodepresor significativo.100,101 De
este modo, en un paciente con LES y síntomas neurológicos
inexplicados hay que hacer una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR en busca de la presencia del virus JC. En
situaciones en las que la PCR es negativa, es necesaria una biopsia
encefálica para confirmar el diagnóstico. La electromiografía y los
estudios de conducción nerviosa son importantes en el marco de
la sospecha de una neuropatía periférica. El electroencefalograma
(EEG) es necesario en la evaluación de las convulsiones. Las
pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles en la sospecha de una
disfunción cognitiva.
1359
La RM es la prueba de imagen de elección en los pacientes
con sospecha de LESNP. Las anomalías más frecuentes son las
lesiones focales en la sustancia blanca pequeñas, hiperintensas y
ponderadas en T2 localizadas en la sustancia blanca periventricular y subcortical de las regiones frontoparietales del encéfalo.
Sin embargo, estas observaciones son inespecíficas y pueden
observarse en otros procesos morbosos, como la enfermedad
vascular ateroesclerótica y la esclerosis múltiple. Otras observaciones frecuentes en la RM son la atrofia cortical, la dilatación
ventricular, el edema cerebral, las alteraciones difusas de la
sustancia blanca, las anomalías de la sustancia gris, el infarto, la
leucoencefalopatía y la hemorragia.102 La RM es especialmente
útil para detectar la presencia de infartos, hemorragia y mielopatía, y a veces puede ayudar a excluir trastornos infecciosos
como el absceso cerebral.102 Es más probable que la RM muestre
anomalías en el marco de defectos neurológicos focales, convulsiones, disfunción cognitiva crónica y enfermedad mediada por
anticuerpos antifosfolipídicos, y menos probable que muestre
anomalías en el marco de la cefalea, el estado confusional agudo
y los síndromes psiquiátricos. Un estudio de 74 pacientes con
lupus neuropsiquiátrico de comienzo reciente encontró resultados anómalos en la RM en el 42% de los pacientes.103 Dada la
amplia variedad de posibles observaciones en la RM, es crucial
que las observaciones de la RM (o su ausencia) se interpreten
en el contexto de cada caso individual.
Las estimaciones sobre la prevalencia de LESNP han
variado ampliamente en la literatura médica, en gran medida
dependiendo de la extensión con la que se hayan incluido en el
análisis la cefalea y las anomalías cognitivas leves. Sin embargo, la mayoría de estos estudios sugieren que predominan las
manifestaciones del SNC frente a las del SNP. En los siguientes
párrafos se describen los síndromes y diagnósticos diferenciales
asociados más frecuentes.
Algunos síndromes neuropsiquiátricos lúpicos
Las cefaleas se describen en más del 50% de los pacientes con
LES, pero es sumamente difícil atribuir la cefalea al LES. Se
han descrito cefaleas de tipo migrañoso y tensional. Un meta­
análisis104 determinó que la prevalencia de síndromes primarios
con cefalea no era distinta en el LES y en los pacientes control, y que la cefalea no se relacionaba con la actividad de la
enfermedad. La evaluación de la cefalea en un paciente con LES
debe parecerse a la de un paciente sin LES, y debe estar dirigida
por la presencia o ausencia de manifestaciones preocupantes,
como la fiebre, los signos meníngeos, la alteración del estado
mental y signos neurológicos focales.
Cada vez se reconoce más en los pacientes con LES la disfunción cognitiva, manifestada sobre todo por déficits en el
razonamiento, la memoria y la concentración. Algunos han
estimado una prevalencia hasta del 80%, aunque el deterioro
cognitivo grave es mucho menos frecuente. Algunos estudios
sugieren que la disfunción cognitiva puede asociarse a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, pero no se ha establecido
de forma definitiva ninguna relación causal. El registro de la
presencia y extensión de la disfunción cognitiva a través de
pruebas neuropsiquiátricas puede ser útil para establecer una
situación basal en un paciente en particular que puede seguirse
durante un tiempo, en concreto cuando se está considerando
una intervención terapéutica.
En el LES pueden producirse trastornos psiquiátricos, como la
psicosis, la depresión y la ansiedad, y se recomienda vivamente
consultar con un psiquiatra en la evaluación de los pacientes con
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PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
estos síntomas. Un paciente con LES al que se ve con psicosis
constituye un desafío diagnóstico y terapéutico distinto. El diagnóstico diferencial comprende la infección del SNC, la esquizofrenia
primaria, las anomalías metabólicas sistémicas y la psicosis que
aparece con efecto adverso del tratamiento con glucocorticoides
o drogas. La psicosis inducida por esteroides depende de la dosis y
suele aparecer en las primeras 2 semanas de tratamiento.
Aunque inusual, pueden aparecer síndromes desmielinizantes como la neuritis óptica y la mielitis como parte del espectro del LESNP. La neuritis óptica se caracteriza por dolor con
el movimiento ocular, pérdida del campo visual central y un
curso oscilante.105 La neuritis óptica debe diferenciarse de la
neuropatía óptica isquémica, que suele debutar con una pérdida
indolora y aguda de la visión y una falta de mejoría significativa
de la visión con el tiempo.106 La mielitis se caracteriza por parestesias, entumecimiento y debilidad en las dos extremidades
inferiores, que pueden progresar rápidamente hasta afectar a
las extremidades superiores y los músculos de la respiración.
Suele notarse un nivel sensitivo, y es frecuente la afectación
autónoma del intestino y de la vejiga. El dolor o molestia en
banda alrededor del abdomen es un síntoma característico. Es
importante diferenciar la mielitis de otras causas de mielopatía,
como la infección, las anomalías estructurales de la médula
espinal y la lesión vascular de la médula espinal. La primera
prueba es la RM de la médula espinal. Es importante analizar
el LCR para excluir la infección.
La combinación de neuritis óptica y mielitis constituye un
especial desafío clínico, porque esta combinación de manifestaciones puede darse en el marco del LES, la esclerosis múltiple
(EM) o la neuromielitis óptica (NMO).107 Para complicar el
asunto, la presentación clínica del síndrome de anticuerpos
antifosfolipídicos puede parecerse a la de una enfermedad desmielinizante. Una anamnesis clínica exhaustiva, una RM, el
análisis del LCR y las pruebas serológicas son útiles para distinguir estas entidades. El LESNP y la EM pueden tener lesiones en la sustancia blanca idénticas en la RM encefálica. Las
lesiones de la médula espinal pueden diferir en que las lesiones
medulares de la EM suelen abarcar una zona que mide menos
de dos segmentos vertebrales, pero las lesiones del LES son a
menudo extensas en sentido longitudinal con la afectación
de más de tres segmentos de médula espinal. Aunque puede
haber bandas oligoclonales en el LCR de los pacientes con
LES y EM, la falta de ellas y la presencia de una pleocitosis
reducen significativamente la probabilidad de EM. Aunque se
han descrito ANA positivos hasta en el 27% de los pacientes
con EM,108 estudios subserológicos más específicos, como los
anti-ADNdc y anti-Sm, favorecen el diagnóstico de LES. La
NMO es una enfermedad autoinmune del SNC caracterizada
por episodios de neuritis óptica, mielitis o ambas. En la mayoría
de los pacientes, la NMO es una enfermedad recidivante que
ocurre de forma impredecible.109 El diagnóstico de la NMO
incluye la presencia de neuritis óptica y mielitis junto con dos
de los siguientes tres criterios de apoyo: presencia de anticuerpos
IgG de NMO (anticuerpo frente a la acuaporina 4), ausencia
de lesiones encefálicas diagnósticas de EM y mielitis extensa
en sentido longitudinal en la RM.109 A los pacientes con el
anticuerpo de la NMO y algunas de las manifestaciones de la
enfermedad que no cumplen todos estos criterios diagnósticos
se les considera en ocasiones poseedores de un «trastorno del
espectro de la NMO». El anticuerpo de la NMO está presente
hasta en el 80% de los pacientes con NMO y tiene una especificidad mayor del 90% de diagnóstico de NMO. El LES y la NMO
pueden aparecer de forma concurrente en un paciente dado.
Los pacientes con LES tienen un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular; el accidente cerebrovascular isquémico es
más frecuente que la hemorragia intracerebral.110 Los estudios
han demostrado una asociación entre la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (aPL) y/o la cardiopatía valvular y
el riesgo de accidente cerebrovascular.81 La RM encefálica es
una prueba crucial en el diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, y la angiografía por resonancia
magnética (ARM) puede detectar aneurismas vasculares. La
ecocardiografía, la ecografía carotídea y la electrocardiografía
son pruebas diagnósticas importantes en el marco de una sospecha de enfermedad cerebrovascular tromboembólica.
Un posible simulador del lupus del SNC es el síndrome de
la encefalopatía reversible posterior (SERP). Este síndrome
se describió por primera vez en 1996 en una serie de casos de
15 pacientes.111 Dos de los 15 pacientes originales padecían
LES. El SERP es un síndrome clínico radiológico caracterizado
por cefalea, disminución de la conciencia, cambios visuales
y convulsiones en el contexto de un edema en la sustancia
blanca cerebral posterior. Se ha asociado a varios trastornos,
como la hipertensión, la eclampsia, la enfermedad renal, los
tratamientos inmunodepresores, el trasplante de órganos sólidos
y la enfermedad autoinmune. Cuando el PRES aparece en
el marco de un LES activo, no está claro si el SERP es una
manifestación del lupus del SNC o si es una complicación de un
trastorno concomitante, como el tratamiento inmunodepresor,
la enfermedad renal o la hipertensión.
El LES también se asocia a una neuropatía periférica. Un
estudio extenso de más de 2.000 pacientes con LES demostró
una prevalencia del 6% de neuropatía periférica, y un 67% de
las neuropatías eran atribuibles al LES.112 El tipo más frecuente
de neuropatía era una polineuropatía axónica sensitiva o sensitivomotora. De los pacientes, el 17% tenían una neuropatía
de fibra pequeña demostrada por biopsia. Este es un subtipo
cada vez más reconocido de neuropatía periférica que no se
incluyó en las definiciones del caso de LESNP de 1999 del
ACR. Las neuropatías de fibra pequeña afectan a las fibras C sin
mielinizar, con síntomas de quemazón y parestesias. Los estudios
de conducción nerviosa son normales. El diagnóstico se confirma mediante una biopsia cutánea que demuestra una menor
densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas. En los pacientes
con LES puede aparecer también una neuropatía vasculítica de
fibra grande devastadora que lleva a una mononeuritis múltiple.
También se han descrito neuropatías autónomas, neuropatías
craneales, polineuropatías desmielinizantes inflamatorias y
anomalías de la unión neuromuscular que se parecen a las de
la miastenia grave. Cuando nos encontramos con un paciente
con LES y una neuropatía periférica, es esencial que el médico
considere y excluya causas diferentes al LES, como infecciones
(p. ej., VIH, sífilis, enfermedad de Lyme, lepra), neoplasias
malignas, trastornos endocrinos (p. ej., diabetes mellitus,
hipotiroidismo), toxinas (p. ej., alcohol, metales pesados),
deficiencias de vitaminas (p. ej., vitaminas B12, B6) y fármacos
(p. ej., hidroxicloroquina, colchicina, exceso de vitamina B6).
Afectación digestiva
El LES puede afectar a cualquier parte del aparato digestivo.
Se aprecia disfagia hasta en el 13% de los pacientes, y los estudios manométricos han detectado alteraciones de la motilidad
esofágica.113 Es más frecuente observar una disminución del
peristaltismo en el tercio superior del esófago. Al contrario que
la esclerodermia, la afectación del esfínter esofágico inferior es
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
inusual en el LES.114 Se han descrito varios posibles mecanismos patógenos, como la atrofia muscular, la inflamación del
músculo esofágico y el daño isquémico o vasculítico del plexo
de Auerbach.
Se ha descrito dolor abdominal, en ocasiones acompañado
de náuseas y vómitos, hasta en el 40% de los pacientes con
LES, y puede ser el resultado de causas relacionadas con el LES,
efectos adversos de medicamentos y causas no relacionadas con
el LES, como la infección.115 Cuando se evalúa a un paciente
con LES y dolor abdominal, es crucial que el médico excluya
trastornos que no se relacionan con el LES. Es importante seña­
lar que, cuando a los pacientes se les trata con glucocorticoides,
otros inmunodepresores o ambos, pueden quedar enmascarados
los signos clínicos de un trastorno agudo en el abdomen, como
el dolor de rebote. Por ello es frecuente que el diagnóstico se
retrase. Las causas de dolor abdominal relacionadas con el LES
son la peritonitis, la pancreatitis, la vasculitis mesentérica y la
seudoobstrucción intestinal. Aunque los estudios de necropsia
han revelado signos de inflamación peritoneal hasta en el 72%
de los pacientes con LES,115 la presencia de ascitis es inusual.
Si se ve a un paciente con LES que tiene dolor abdominal y
ascitis, se aconseja realizar una paracentesis para excluir la
infección. La peritonitis también puede darse en el marco de
la isquemia mesentérica, el infarto intestinal y la pancreatitis.
De este modo, las pruebas de imagen abdominales son una parte
importante de la evaluación inicial.
La pancreatitis causada por el LES es infrecuente y suele
asociarse a un LES activo en los órganos. Cuando se considera
el posible diagnóstico de pancreatitis, es importante señalar que
la elevación de la amilasa sérica puede crear confusión: se ha
observado en pacientes con LES sin pancreatitis.116 Aunque los
glucocorticoides y la azatioprina se han asociado al desarrollo
de la pancreatitis en los pacientes sin LES, estos medicamentos
no parecen desempeñar ningún papel en el desarrollo de la
pancreatitis en los pacientes con LES.117 Es importante excluir
causas de pancreatitis diferentes al LES, como la enfermedad
biliar, el consumo de alcohol y la hipertrigliceridemia.
La vasculitis mesentérica es una manifestación muy inusual
del LES. A los pacientes con este trastorno se les puede ver
con una gran diversidad de síntomas, desde dolor cólico, hinchazón y anorexia, hasta un trastorno agudo en el abdomen
con diarrea y hemorragia digestiva. Son esenciales un diagnóstico preciso y un tratamiento rápido para evitar posibles complicaciones catastróficas de la necrosis intestinal, la perforación
y la septicemia. La radiografía abdominal puede mostrar distensión de las asas intestinales, engrosamiento de la pared
intestinal con signo de la huella del dedo, y/o aire libre en el
abdomen. La ecografía puede ser útil para demostrar el edema
y el engrosamiento de la pared intestinal. Se cree que la TC
abdominal es la modalidad de prueba de imagen más útil para
el diagnóstico temprano de la isquemia mesentérica y puede
mostrar una prominencia de los vasos mesentéricos con un
patrón en empalizada que irrigan las asas intestinales dilatadas,
ascitis y engrosamiento de la pared intestinal con un signo
de halo doble.118 La gastroscopia y la colonoscopia pueden
revelar a veces signos de isquemia y úlceras. Como la vasculitis
mesentérica lúpica afecta a los vasos pequeños (arteriolas y
vénulas) de la submucosa intestinal, la angiografía mesentérica
no suele ser diagnóstica. Sin embargo, la angiografía puede ser
útil para excluir causas de isquemia mesentérica radicadas en
vasos más grandes, como la panarteritis nudosa, la enfermedad
ateroesclerótica o la trombosis debida a una enfermedad de
anticuerpos antifosfolipídicos.
1361
Se han descrito anomalías en las pruebas hepáticas hasta en
el 60% de los pacientes con LES en algún momento durante
el curso de su enfermedad, pero la hepatopatía con relevancia
clínica es pocas veces una manifestación directa del LES.119 Por
esta razón, la presencia de hepatopatía debe llevarnos pronto
a buscar causas diferentes al LES, como los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, el metotrexato y la azatioprina. Las
enzimas hepáticas alteradas pueden deberse a una esteatosis
hepática como resultado de la obesidad, una diabetes mellitus
concomitante o un tratamiento con corticoesteroides. También
hay que excluir infecciones como las producidas por el virus de
la hepatitis, el citomegalovirus (CMV) y el virus de EpsteinBarr (VEB). Una vez que los medicamentos y las infecciones se
han excluido como posibles culpables, las anomalías persistentes de las pruebas hepáticas deben llevar a estudiar al paciente
con ecografía abdominal y posiblemente una biopsia hepática.
Se cree que la hepatitis lúpica es una entidad distinta de la
hepatitis autoinmune.120 La hepatitis lúpica suele caracterizarse
por la presencia de inflamación lobular con escasez de infiltrados
linfocíticos. Estas observaciones contrastan con las de la hepatitis autoinmune, en la que predomina la inflamación periportal
(interfase) y los infiltrados linfocíticos densos. Aunque se ven
con poca frecuencia ANA en ambos trastornos, los anticuerpos
frente al músculo liso y anti-LKM son más frecuentes en la
hepatitis autoinmune que en la hepatitis lúpica. Pocas veces
una hiperplasia regenerativa nodular complica el LES. Este trastorno produce una nodularidad difusa en el hígado con escasa
fibrosis y puede dar lugar a una hipertensión portal. La hiperplasia nodular regenerativa también se asocia a la presencia de
anticuerpos antifosfolipídicos en algunos pacientes.121 Se han
descrito trastornos vasculares del hígado, como el síndrome
de Budd-Chiari, la enfermedad hepática venooclusiva y el
infarto hepático, especialmente en el marco de los anticuerpos
antifosfolipídicos.
Otras manifestaciones digestivas inusuales del LES son la
seudoobstrucción intestinal y la enteropatía perdedora de proteínas. La seudoobstrucción intestinal se caracteriza por una disminución de la motilidad intestinal causada por una disfunción
del músculo liso visceral o del sistema nervioso entérico.122
El intestino delgado se ve afectado con mayor frecuencia que el
intestino grueso. Entre los síntomas de presentación se encuentran el dolor abdominal, las náuseas, los vómitos y la distensión
abdominal. Los pacientes con una enteropatía perdedora de
proteínas experimentan dolor abdominal, edema con fóvea
profunda y diarrea en el contexto de una hipoalbuminemia. Hay
que excluir otras causas de hipoalbuminemia, como el síndrome
nefrótico debido a una enfermedad renal.
Afectación ocular
El LES puede afectar al ojo de diversas formas. La manifestación
ocular más frecuente es la queratoconjuntivitis seca (QCS), que
puede producirse con o sin un síndrome de Sjögren secundario.123 Pueden detectarse anomalías retinianas en la exploración
oftalmoscópica en forma de hemorragias retinianas, lesiones de
aspecto vasculítico, manchas algodonosas y exudados duros. Se
cree que la retinopatía del LES es una vasculopatía mediada
por inmunocomplejos, el resultado de acontecimientos microtrombóticos o ambos. Se ha demostrado que la presencia de
alteraciones retinianas se correlaciona con la nefritis lúpica, el
lupus del SNC y la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos.124
En el LES pueden producirse una epiescleritis y una escleritis.
La uveítis es sumamente inusual. El lupus discoide puede afectar
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1362
PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
al párpado inferior y a la conjuntiva. Los glucocorticoides y los
fármacos antipalúdicos, dos medicamentos que se usan con
frecuencia en el tratamiento del LES, pueden afectar al ojo.
Las cataratas subcapsulares posteriores, la presión intraocular
elevada y la maculopatía serosa central son complicaciones bien
descritas del tratamiento glucocorticoide, y la maculopatía es
una complicación inusual, pero grave, del uso de la hidroxicloro­
quina y la cloroquina. El riesgo de toxicidad retiniana es bajo si la
dosis diaria de cloroquina se mantiene por debajo de los 3 mg/kg
del peso corporal ideal y la dosis diaria de hidroxicloroquina en
o por debajo de los 6,5 mg/kg del peso corporal ideal.
Afectación hematológica
La afectación hematológica es frecuente en el LES; pueden
afectarse las tres líneas sanguíneas celulares. Cuando se evalúa
a un paciente con alteraciones hematológicas como las que
se describirán más adelante, siempre es necesario considerar
la posible mielodepresión debida a medicamentos como el
metotrexato, la azatioprina, el micofenolato de mofetilo y la
ciclofosfamida. Además, los glucocorticoides son una causa
frecuente de linfopenia y leucocitosis secundaria a la neutrofilia.
Anemia
La anemia de la enfermedad crónica (AEC) es la anemia más
frecuente en el LES. Es una anemia normocrómica normocítica
caracterizada por hierro sérico bajo, transferrina baja y ferritina
sérica de normal a aumentada. La AEC puede coexistir con
anemias debidas a otros procesos. La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) debe sospecharse en el marco de las siguientes
alteraciones de laboratorio: aumento de la bilirrubina sérica desconjugada, aumento de lactato deshidrogenasa (LDH), aumento
del recuento de reticulocitos y reducción de la haptoglobina
sérica. La prueba de Coombs directa suele ser positiva y suele
estar mediada por anticuerpos IgG antieritrocíticos de reacción
caliente. El frotis de sangre periférica muestra esferocitosis.
Algunos artículos han sugerido una asociación entre la AHAI
y la presencia de anticuerpos anticardiolipínicos.125,126 Puede
darse una prueba de Coombs directa positiva sin hemólisis. La
AHAI puede ser la manifestación de presentación del LES, o
puede anteceder a un LES florido en muchos años.
La anemia hemolítica microangiopática (AHMA), caracterizada por la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
periférica, debe llevar a considerar el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica (SUH-PTT).
La PTT es un síndrome que consiste en AHMA, trombocitopenia, fiebre, síntomas neurológicos y afectación renal, y
puede asociarse al LES. Como la AHMA, la trombocitopenia,
los síntomas neurológicos y la afectación renal pueden darse
también en un síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico (SAFC), siempre deben medirse los anticuerpos antifosfolipídicos como parte de la evaluación. La pérdida de sangre, la
insuficiencia renal, la aplasia pura de eritrocitos y la toxicidad
medular inducida por medicamentos son otras posibles causas
de anemia en los pacientes con LES.
Leucopenia
La leucopenia se produce aproximadamente en el 50% de los
pacientes con LES y puede ser secundaria a la linfopenia o la neutropenia. Un estudio de 158 pacientes recién diagnosticados con
síntomas activos de LES demostró que el 75% de los pacientes
tenían recuentos de linfocitos inferiores a 1.500 células/µl, y que
la linfopenia aparecía finalmente en el 93% de los pacientes.127
La presencia de anticuerpos linfotóxicos en algunos pacientes
con LES se correlaciona con la linfopenia y el agravamiento de
la enfermedad.128 La linfopenia puede ser un efecto adverso del
tratamiento con glucocorticoides u otros fármacos inmunodepresores. La neutropenia debida al LES puede deberse a una
destrucción inmunitaria o a una supresión medular.
Trombocitopenia
Se observa una trombocitopenia leve hasta en el 50% de los
pacientes con LES, pero también puede darse una trombocitopenia acentuada. La trombocitopenia puede ser el resultado
de una destrucción inmunitaria de las plaquetas similar a la
púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI). La principal
diana es el antígeno plaquetario IIb/IIIa. La trombocitopenia
también puede deberse a un proceso de consumo como la PTT
o la esplenomegalia. Se han encontrado anticuerpos contra la
trombopoyetina en los sueros de algunos pacientes con LES, y
se ha correlacionado con los recuentos bajos de plaquetas.129
La trombocitopenia crónica de baja intensidad es una manifestación característica del síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos. Como la AHAI, la PTI aislada puede preceder al
desarrollo de un LES completo en varios años.130
Linfoadenopatía y esplenomegalia
La linfoadenopatía aparece con frecuencia asociada al LES
activo y se caracteriza por la presencia de ganglios linfáticos
aumentados de tamaño, blandos e indoloros. La linfoadenopatía
puede ser focal o generalizada; típicamente se ven afectadas las
regiones cervical, axilar e inguinal. El estudio histopatológico
del ganglio linfático demuestra una hiperplasia reactiva y varios
grados de necrosis coagulativa. La presencia de cuerpos de
hematoxilina es específica del LES. Se han descrito las características histológicas de la enfermedad de Castleman. 131 El
diagnóstico diferencial de la linfoadenopatía en un paciente
con LES comprende la infección, un proceso linfoproliferativo
o ambos; a veces es necesaria la biopsia del ganglio linfático
para el diagnóstico. Puede observarse una esplenomegalia en
pacientes con LES que puede asociarse a una hepatomegalia.
Los estudios histopatológicos demuestran una fibrosis periarterial (lesiones en piel de cebolla). También se han descrito la
atrofia esplénica y la asplenia funcional.132
DIAGNÓSTICO
Establecer el diagnóstico de LES puede ser difícil debido a sus
manifestaciones heterogéneas y a su curso clínico ondulante.
Ninguna manifestación clínica ni prueba analítica puede servir
de prueba diagnóstica definitiva. En cambio, el LES se diagnostica basándose en una constelación de síntomas, signos y hallazgos analíticos característicos en el contexto clínico apropiado.
Aunque no siempre podemos apoyarnos en los criterios de clasificación del ACR (v. tabla 80-1) para llegar al diagnóstico en
pacientes individuales, sirven de recordatorios útiles de la amplia
variedad de manifestaciones clínicas que pueden verse en el LES.
Pruebas serológicas
Las pruebas serológicas desempeñan un papel importante en
el diagnóstico del LES. El LES es la enfermedad autoinmune
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
1363
Tabla 80-7 Autoanticuerpos y significado clínico en el lupus eritematoso sistémico
Prevalencia en el LES
Autoanticuerpo
(%)
Anticuerpo antinuclear
Anti-ADNdc
60
Asociaciones clínicas
Un 95% de especificidad en el LES; fluctúa con la actividad de la enfermedad; asociado a la glomerulonefritis
Anti-Smith
20-30
Un 99% de especificidad en el LES; asociado a anticuerpos anti-U1RNP
Anti-U1RNP
30
Anticuerpo asociado a enfermedad mixta del tejido conjuntivo y a menor frecuencia de glomerulonefritis
Anti-Ro/SS-A
30
Asociado a síndrome de Sjögren, fotosensibilidad, LECS, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito
Anti-La/SS-B
20
Asociado a síndrome de Sjögren, LECS, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito, anti-Ro/SS-A
Antihistona
70
Además, asociado a lupus desencadenado por fármacos
Antifosfolipídicos
30
Asociado a trombosis arterial y venosa, morbilidad en embarazo
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LECS, lupus eritematoso cutáneo subagudo; LES, lupus eritematoso sistémico.
humoral sistémica prototípica. Como tal, se caracteriza por la
producción de una amplia variedad de autoanticuerpos, que
proporcionan a menudo importante información diagnóstica133
(tabla 80-7). Estudios que usan tecnologías de matrices han
demostrado la presencia de unos 100 autoanticuerpos diferentes
en los pacientes con LES. La característica serológica principal
es la presencia de ANA, lo que se refleja por una prueba de
ANA positiva. El método de referencia para detectar los ANA
es la prueba de inmunofluorescencia indirecta usando una línea
tumoral celular epitelial humana (línea celular HEp2). Con este
método, la prueba de ANA es muy sensible; es positiva en más
del 95% de las personas con LES. Debido al deseo de automatización y de ahorro de costes, algunos laboratorios están utilizando un análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA)
o análisis múltiple como método de estudio de los ANA. Sin
embargo, los métodos ELISA y múltiple son menos precisos que
el método de inmunofluorescencia, lo que da lugar a una mayor
frecuencia de falsos negativos. También se producen pruebas
de ANA positivas en muchas otras enfermedades autoinmunes,
como la AR, la esclerodermia, la polimiositis y la tiroiditis
autoinmune, entre otras. Los ANA también son detectables
en bajo título (< 1:80) en muchas personas sin enfermedades
autoinmunes, en especial en los ancianos.134 Por lo tanto, una
prueba positiva no es suficiente para establecer el diagnóstico
de LES. Por otra parte, una prueba negativa puede ser útil para
excluir el LES. Aunque se ha descrito el LES ANA−, es muy
inusual con el método de estudio de la inmunofluorescencia. En
esos casos inusuales, otras pruebas (p. ej., anti-Ro/SS-A) suelen
confirmar la presencia de autoanticuerpos asociados al lupus.135
Una vez que se ha establecido que hay ANA, es importante
determinar qué antígenos nucleares particulares pueden ser el
objetivo de los autoanticuerpos, porque algunas de estas respuestas específicas frente al antígeno proporcionan una gran
especificidad diagnóstica. La prueba más importante entre ellas
es la que detecta anticuerpos anti-ADNdc. Los anticuerpos
anti-ADNdc están presentes en no más del 50 al 60% de los
pacientes con LES, de forma que su ausencia no excluye la posibilidad del LES. Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos
es muy específica del LES y, por tanto, puede ser muy útil para
establecer un diagnóstico definitivo. De forma análoga, los
anticuerpos frente al antígeno Sm tienen una gran especificidad
respecto al LES, pero estos anticuerpos están incluso en menos
pacientes con LES (∼30%). El antígeno Sm es un componente
de los antígenos nucleares extraíbles (ENA), un término que
se refiere a una mezcla heterogénea de antígenos nucleares
diferentes al ADN que pueden «extraerse» de las células en
el laboratorio. Estos antígenos son sobre todo ribonucleopro-
teínas que pueden dividirse en dos subgrupos principales en
función de su sensibilidad a la digestión por una ribonucleasa.
Los antígenos sensibles a la ribonucleasa se denominan RNP. Los
antígenos resistentes a la ribonucleasa se denominan Sm (porque estos anticuerpos se detectaron por primera vez en un
paciente llamado Smith). Al contrario que los anti-Sm, los
anti-RNP no son específicos del LES. Sin embargo, los títulos
altos de anticuerpos anti-RNP pueden ser útiles para apoyar el
diagnóstico de EMTC.136
Pueden encontrarse otros numerosos autoanticuerpos en
los pacientes con LES. Pueden encontrarse anticuerpos frente
a antígenos citoplásmicos, como Ro y La (SS-A y SS-B), en
algunos pacientes con LES. Aunque estos autoanticuerpos
carecen de sensibilidad y especificidad respecto al LES, en
ocasiones se asocian a síndromes clínicos particulares. El mejor
ejemplo de tal relación está en la presencia de anticuerpos
anti-Ro en más del 90% de los casos de lupus neonatal.137,138
Los anticuerpos anti-Ro también se ven con mayor frecuencia
en los pacientes con LECS.139 Otros autoanticuerpos pueden
dirigirse contra moléculas de la superficie celular o proteínas
circulantes. Por ejemplo, los anticuerpos frente a componentes
sanguíneos pueden ser responsables de anemia hemolítica, neutropenia o trombocitopenia, y pueden detectarse anticuerpos
frente a fosfolípidos y proteínas ligadoras de fosfolípidos en
algunos pacientes con LES con o sin síndrome antifosfolipídico
(v. capítulo 82). Debe señalarse que puede encontrarse factor
reumatoide (anti-IgG) en el 15-20% de las personas con LES,
haya o no artropatía.140 También puede haber ACPA.
El consumo de complemento debido a la enfermedad por
inmunocomplejos puede conducir a la hipocomplementemia
en los pacientes con LES.141,142 Como la hipocomplemente­
mia es inusual en otras enfermedades, su presencia en un paciente
con LES puede proporcionar pruebas valiosas en apoyo del
diagnóstico. Además, como la hipocomplementemia suele
reflejar una activación del complemento por inmunocomplejos,
su presencia es a menudo un signo de enfermedad activa. Sin
embargo, pueden encontrarse deficiencias hereditarias del complemento en pacientes con LES (C1q, C2, C4), de modo que
la ausencia de un componente particular del complemento
no siempre refleja el consumo.143-145 Por esta razón, a menudo
es necesario medir más de un componente del complemento
(p. ej., C3 y C4) antes de concluir que la hipocomplementemia
es el resultado de la actividad de la enfermedad.
La utilidad de las pruebas serológicas en la evaluación de
la actividad de la enfermedad y en la predicción de sus reactivaciones sigue siendo un tema discutido. Sin una deficiencia
hereditaria del complemento, la hipocomplementemia es un
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1364
PARTE 11
Lupus eritematoso sistémico y síndromes relacionados
indicador fiable de que la enfermedad está activa, pero las
concentraciones normales del complemento no excluyen la
actividad de la enfermedad. Los títulos de anticuerpos antiADNdc se correlacionan con la actividad de la enfermedad en
algunos pacientes, pero no en otros. Un estudio reciente intentó
resolver el largo debate sobre el valor pronóstico de los cambios
en la serología del lupus.146 En este estudio, a los pacientes con
un lupus clínico inactivo se les realizó una vigilancia de las
concentraciones de anti-ADNdc, C3a, C3, C4 y CH50 con
el fin de identificar a los pacientes con una enfermedad activa,
pero sin expresión clínica. A estos pacientes se les asignó después de forma aleatoria al tratamiento con corticoesteroides o
placebo para determinar si el tratamiento de la enfermedad con
actividad serológica podía impedir las reagudizaciones clínicas.
Los resultados fueron dudosos. Algunos pacientes con actividad serológica se reagudizaron, y aparentemente se evitaron
algunas reagudizaciones. Sin embargo, en la mayoría de los
sujetos control, el deterioro serológico no se siguió de ninguna
reagudización clínica, y la mayoría de las reagudizaciones que
se produjeron en la población original de pacientes que habían
sido vigilados no se vieron precedidas de un deterioro serológico. De este modo, no hay ningún sustituto del conocimiento del
patrón de enfermedad de un paciente particular ni hay ninguna
asociación entre las manifestaciones clínicas y serológicas en
tal paciente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido a la afectación de múltiples sistemas orgánicos y a la
falta de especificidad de los síntomas y/o los signos, muchas
enfermedades sistémicas pueden simular un LES. Por ello,
antes de hacer un diagnóstico de LES debe realizarse un estudio
exhaustivo en busca de enfermedades infecciosas, malignas y
autoinmunes de otro tipo.
Varias infecciones víricas pueden producir síntomas y signos
que están presentes en el LES. Además, muchas enfermedades
víricas se asocian a la producción de autoanticuerpos. Una
anamnesis cuidadosa del paciente y las pruebas serológicas en
busca de posibles microorganismos patógenos deberían ayudar a asegurar un diagnóstico correcto. Los pacientes con el
parvovirus B19 clásico presentan exantema, fiebre, poliartritis
inflamatoria simétrica y citopenias. Además, se ha observado
la presencia de ANA, anti-ADNdc e hipocomplementemia en
algunos casos. El citomegalovirus y el VEB pueden parecerse al
LES en que los pacientes tienen a menudo astenia, citopenias,
dolor abdominal y alteraciones en las pruebas hepáticas. A los
pacientes con una infección aguda por el VIH se les ve de
forma característica con fiebre, linfoadenopatía difusa y úlceras
orales. Pueden surgir una artritis inflamatoria y autoanticuerpos
positivos en los pacientes con hepatitis B y C.
Las neoplasias malignas, en particular el linfoma de Hodgkin, puede manifestarse con síntomas inespecíficos, dolor articular, citopenias (incluida la anemia hemolítica autoinmune),
linfoadenopatía, exantema y unos ANA positivos. Los médicos
deben estar particularmente alerta ante la posibilidad de una
neoplasia maligna en pacientes ancianos con síndromes nuevos
que recuerden al lupus. Es importante asegurarse de que los
pacientes se sometan a las pruebas de cribado de neoplasias
malignas adecuadas.
Otras enfermedades autoinmunes como la AR, la dermatomiositis y la enfermedad de Still comparten a menudo manifestaciones clínicas parecidas a las del LES. Podría ser difícil diferenciar estos trastornos en sus primeras fases. Los pacientes con
AR y LES pueden presentar una artritis inflamatoria simétrica
con predilección por las muñecas y las pequeñas articulaciones
de las manos. Los ANA y el factor reumatoide (RF) pueden
estar elevados en ambos trastornos, aunque la ACPA indica
una AR y los anti-ADNdc o los anti-Sm indican un LES. Los
exantemas eritematosos y fotosensibles de la dermatomiositis
y el LES pueden tener un aspecto clínico e histopatológico
idéntico. Una anamnesis cuidadosa del paciente y las pruebas
serológicas de apoyo ayudarán a hacer el diagnóstico correcto.
Los médicos deben considerar además la EMTC cuando evalúen
a un paciente con un posible LES. La EMTC es un síndrome
caracterizado por un título alto de anticuerpos anti-RNP junto
con manifestaciones clínicas que a menudo están presentes en
el LES, la esclerodermia y la polimiositis. A los pacientes se les
ve con frecuencia con unas manos edematosas e hinchadas y
fenómeno de Raynaud. Al contrario que el LES, puede aparecer una artritis erosiva que parece muy similar a la AR en los
pacientes con EMTC.
Debe realizarse una evaluación cuidadosa del lupus inducido
por fármacos en todo paciente nuevo en que se sospeche el
diagnóstico de LES. Esto es especialmente importante en una
persona mayor que presente un síndrome similar al lupus.
Son manifestaciones frecuentes las artralgias, las mialgias, la
fiebre y la serositis. Se ha implicado a una amplia variedad
de fármacos en el desarrollo del lupus inducido por fármacos;
son causas bien conocidas la minociclina, la procainamida, la
hidralacina, la isoniacida, el IFN-α y los inhibidores del TNF.
La hidroclorotiacida se asocia al LECS. Todos estos fármacos
pueden dar lugar a una prueba de ANA positiva. La minociclina se asocia en ocasiones a los anticuerpos anti-ADNdc y a
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos de tinción perinuclear (P-ANCA), y los inhibidores del TNF pueden dar lugar
a una positividad en la prueba de anticuerpos anti-ADNdc.
Hay anticuerpos contra la histona en más del 95% de los
casos de lupus inducido por fármacos, con la excepción de
los casos causados por la minociclina. Sin embargo, los anticuerpos contra la histona no pueden usarse para confirmar un
diagnóstico de lupus inducido por fármacos porque hasta el
80% de los pacientes con LES idiopático producirán este tipo
de anticuerpos.
LUPUS NEONATAL
El lupus neonatal es una enfermedad autoinmune de los recién
nacidos adquirida de forma pasiva que se debe al paso transplacentario de anticuerpos anti-SS-A o anti-SS-B maternos.132
Puede darse en madres con LES, en las que tienen síndrome
de Sjögren o en pacientes en las que no se ha diagnosticado
ninguna enfermedad autoinmune. El lupus neonatal puede
afectar a múltiples sistemas orgánicos, como el corazón, la
piel, el hígado y el sistema hematológico; las complicaciones
más graves son el bloqueo cardíaco congénito completo y la
miocardiopatía.147,148 El término lupus neonatal procede de las
primeras lesiones cutáneas observadas en los recién nacidos
afectados que eran similares a las lesiones del LECS.
El bloqueo cardíaco completo congénito se asocia a una
mortalidad neonatal hasta del 20%, y la mayoría de los pacientes
acabarán necesitando un marcapasos permanente. Esta complicación se produce hasta en el 2% de los niños nacidos de madres
con un resultado positivo en la prueba de detección de anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-LA/SS-B. Por ello, los anticuerpos
maternos son esenciales, pero no suficientes, para producir la
enfermedad. Una vez que una mujer ha dado a luz a un niño
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
con un bloqueo cardíaco completo, el riesgo de recidiva en otro
embarazo es aproximadamente del 17%. Una vez que una mujer
ha dado a luz a un niño con manifestaciones cutáneas de lupus
neonatal (sin bloqueo cardíaco), el riesgo de bloqueo cardíaco
en un embarazo posterior es del 18%.149 Las pruebas procedentes de estudios de laboratorio sugieren que durante el desarrollo
fetal, los cardiocitos fetales sufren una apoptosis que da lugar a
la expresión de Ro/SS-A y La/SS-B en la superficie celular. La
unión de anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B a los cardiocitos fetales
lleva a una lesión inflamatoria y a la consiguiente fibrosis del
nódulo auriculoventricular (AV) y del tejido que lo rodea.
El nódulo sinoauricular (SA) también puede verse afectado. Estudios prospectivos han demostrado que el período vulnerable
para el corazón fetal se sitúa entre las 16 y 24 semanas de gestación. Por ello se recomienda que las madres con anticuerpos
anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B se sometan a una monitorización
con ecocardiografía fetal desde las 16 semanas de gestación.
Se ha puesto esperanza en que la detección de las primeras
fases del bloqueo cardíaco (de primer y segundo grados) pueda
permitir un tratamiento que evite la progresión a un bloqueo
cardíaco de tercer grado. En la actualidad, el tratamiento de
elección es la administración materna de un glucocorticoide
fluorado como la dexametasona. Los glucocorticoides fluorados se prefieren por su capacidad de atravesar la placenta y
entrar en la circulación fetal. Sin embargo, el tratamiento del
bloqueo cardíaco incompleto sigue siendo polémico debido
a que no se han definido con claridad sus beneficios y a que
los glucocorticoides se han asociado a varios efectos adversos
fetales graves, como el retraso del crecimiento intrauterino,
el oligohidramnios y la supresión suprarrenal. El bloqueo cardíaco completo es irreversible incluso con tratamiento, y el
bloqueo de primero o segundo grados puede o no revertir con
tratamiento. Complicando la situación, el bloqueo cardíaco
completo puede darse sin un bloqueo precedente de primer o
segundo grado. Además de los bloqueos de conducción, se han
observados anomalías cardíacas estructurales en el marco del
lupus neonatal, incluidos, entre otros, el conducto arterioso
permeable, el defecto del tabique ventricular, el defecto del
tabique auricular y el agujero oval permeable. También se han
descrito miocarditis y pericarditis.
El exantema, una manifestación frecuente del lupus
neonatal, consiste en lesiones anulares eritematosas que se
parecen al subtipo anular de LECS. El exantema aparece de
forma característica en el cuero cabelludo, la cara, el tronco
y las extremidades, con predilección por la zona periorbitaria;
a menudo aparece después de exponer al recién nacido a la
luz ultravioleta. Las lesiones suelen aparecer en las primeras 4-6 semanas de vida, pero pueden estar presentes en el
momento del nacimiento. El exantema es autolimitado y no
exige tratamiento. Las lesiones tienden a resolverse a los 6
meses de edad, momento en que los anticuerpos anti-Ro/
SS-A y anti-La/SS-B maternos ya no están en la circulación
del niño. Las lesiones aparecen aproximadamente en un 25%
de los niños nacidos de madres con anti-SS-A/SS-B positivos.
Otras manifestaciones menos frecuentes del lupus neonatal
son la afectación hepática, hematológica y neurológica. 150
Entre las manifestaciones hepáticas están la elevación asintomática de las pruebas de función hepática, la hepatitis, la
hepatomegalia, la colestasis y la cirrosis. Entre las manifestaciones hematológicas se encuentran la trombocitopenia,
la anemia hemolítica autoinmune y la leucopenia. Se han
descrito complicaciones neurológicas, como la mielopatía,
las convulsiones y la meningitis aséptica.
1365
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PARTE 11
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CAPÍTULO 80
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CAPÍTULO 80
Manifestaciones clínicas del lupus eritematoso sistémico
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PARTE 11
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CAPÍTULO 80
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